Dislipidemias: Classificação e Fisiopatologia

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Dislipidemias 
 
Caracterizam-se pela elevação dos níveis 
plasmáticos de triglicérides ou de alterações dos 
níveis das lipoproteínas que transportam o 
colesterol e as gorduras no sangue. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Podem ser classificadas em primárias (alterações 
genéticas) ou secundárias (uso de medicamentos, 
hábitos de vida inadequados, outras doenças como 
diabetes). 
 
Classificação laboratorial 
 Hipercolesterolemia isolada: aumento do 
colesterol total (CT) e/ou da fração LDL 
(lipoproteína de baixa densidade); 
 Hipertrigliceridemia isolada: aumento dos 
triglicérides (TG); 
 Hiperlipidemia mista: aumento do colesterol 
total e dos triglicérides; 
 Diminuição isolada do HDL (lipoproteína de 
alta densidade) ou associada ao aumento dos 
triglicérides ou LDL 
 
 CT LDL HDL TG 
Muito 
alto 
-- ≥ 190 -- ≥ 500 
Alto ≥ 240 160 a 189 - 
200 a 
499 
Limite 
200 a 
239 
130 a 159 -- 
150 a 
200 
Baixo -- -- 
♀ < 40 
♂ < 50 
-- 
 
Colesterol total > 310 mg/dL há probabilidade de 
hipercolesterolemia familiar. Quando os níveis de 
triglicérides estiverem acima de 440 mg/dL (sem 
jejum) o médico solicitante faz outra prescrição para 
a avaliação de triglicérides com jejum de 12 horas e 
deve ser considerado um novo exame de 
triglicérides pelo laboratório clínico. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Os lipídeos 
 Fosfolipídios: formam a estrutura básica das 
membranas celulares; 
 Colesterol: precursor dos hormônios 
esteroides, dos ácidos biliares e da vitamina D; 
também é constituinte das membranas 
celulares e participa na ativação de enzimas; 
 Triglicérides: são formados a partir de três 
ácidos graxos ligados a uma molécula de 
glicerol e constituem uma das formas de 
armazenamento energético mais importantes 
no organismo, depositados nos tecidos 
adiposo e muscular; 
 Ácidos graxos: são constituídos por uma cadeia 
carbônica não ramificada, de comprimento 
variável, contendo em uma das extremidades o 
grupo carboxílico e, na outra, um grupo metila, 
denominada ômega; podem ser classificados 
como de cadeia curta, média ou longa, ou, 
ainda, pela presença, quantidade e 
configuração de duplas ligações na cadeia 
carbônica e pela posição do ácido graxo na 
molécula de glicerol, da seguinte forma: 
o Saturados: sem duplas ligações entre seus 
átomos de carbono; os mais presentes na 
alimentação variam entre 12 e 18 átomos 
de carbono; 
o Monoinsaturados: com uma dupla ligação: o 
mais frequente na alimentação é o ácido 
oleico, que contém 18 átomos de carbono; 
o Poli-insaturados: com mais de uma ligação 
dupla em sua cadeia, podem ser 
classificados de acordo com a presença da 
primeira dupla ligação entre os carbonos, a 
partir da extremidade ômega como: – 
ômega-3 e ômega-6. 
 
Transporte de lipídeos 
O transporte dos lipídeos no sangue é feito pelas 
lipoproteínas. As lipoproteínas são compostas por 
lipídios e proteínas denominadas apolipoproteínas 
(Apos). As Apos têm diversas funções no 
metabolismo das lipoproteínas, como a formação 
intracelular das partículas lipoproteicas, caso das 
Apos B100 e B48, ligantes a receptores de 
membrana como a Apo B100 e a Apo E, ou co-
fatores enzimáticos, como as Apos CII, CIII e AI. As 
lipoproteínas são classificadas de acordo com sua 
densidade, com as siglas de suas denominações na 
língua inglesa: 
 
 Quilomícrons (Qm): são partículas ricas em 
triglicérides, maiores e menos densas, 
sintetizadas nos enterócitos intestinais. São 
responsáveis pelo transporte no plasma dos 
triglicérides originários da dieta. Os Qm 
possuem Apo B48, Apo C e Apo E. 
 VLDL – lipoproteína de muito baixa densidade. 
Rica em triglicérides, de origem hepática. 
Possui Apo B100, Apo E e Apo C. 
 LDL – lipoproteína de baixa densidade. Rica em 
colesterol. Transporta o colesterol do fígado 
para os tecidos periféricos. Possui Apo B100. 
 IDL – lipoproteína de densidade intermediária. 
 HDL - lipoproteína de alta densidade. Rica em 
colesterol. Responsável pelo transporte 
reverso do colesterol, levando colesterol dos 
tecidos para o fígado. Possui Apo A, Apo E e 
Apo C. 
 
No ciclo exógeno, os lipídios da dieta são absorvidos 
no enterócito e são incorporados aos Qm, que são, 
então, secretados na linfa, atingindo a circulação 
pelo ducto torácico. Após a secreção, os Qm 
interagem com a HDL, recebendo Apo CII, CIII e E e 
colesterol. Nos capilares extra-hepáticos, os Qm, 
por meio de uma enzima presente no endotélio 
(lipoproteína lipase – LPL), liberam ácidos graxos 
para os tecidos adiposo e muscular, reduzindo de 
tamanho e transferindo para a HDL uma parte de 
colesterol e de Apos, sendo, então, chamados 
remanescentes de Qm (RQm). Esses RQm ricos em 
colesterol e Apo E retornam ao fígado, onde são 
captados por receptores específicos, sendo que 
parte do material lipídico é aproveitada e o 
excedente é reorganizado em outra lipoproteína. 
 
No ciclo endógeno, a VLDL é formada no fígado para 
transporte de triglicérides de origem hepática e 
também de colesterol proveniente dos RQm ou da 
síntese de novo, além de fosfolipídios e Apo B100. 
Da mesma maneira que os Qm, as VLDL interagem 
com a HDL, recebendo Apo CII, CIII e E. O processo 
inicial também é mediado pela LPL, de maneira 
análoga aos Qm, transferindo triglicérides para os 
tecidos adiposo e muscular, reduzindo a partícula 
para VLDL remanescentes, mais conhecidas como 
IDL, contendo Apo E e colesterol. A IDL pode então 
seguir dois caminhos: cerca de 40% das IDL são 
removidas pelo fígado em um processo dependente 
de Apo E ou de Apo; e os 60% não removidos e que 
apresentam perda posterior de triglicérides vão se 
transformar em partículas de LDL, as quais perdem 
Apo C e E para a HDL, permanecendo somente com 
a Apo B-100. 
 
As LDL ricas em colesterol e ésteres de colesterol 
são então removidas pelos receptores de LDL na 
superfície dos hepatócitos. A regulação do receptor 
de LDL é o principal fator que controla a 
concentração plasmática de LDL. As partículas de 
LDL não removidas e oxidadas são retiradas da 
circulação por receptores scavenger de macrófagos, 
localizados na camada íntima das artérias, nas 
células endoteliais, contribuindo para o 
desenvolvimento da placa aterosclerótica. 
 
Aterosclerose 
Ou doença cardiovascular aterosclerótica 
(DCVAS), envolve o acúmulo de placas dentro das 
paredes das artérias. Começa com a lesão das 
células endoteliais, com uma resposta inflamatória 
associada que envolve fagócitos e monócitos. Uma 
vez nos tecidos, os monócitos evoluem para 
macrófagos, que ingerem o colesterol oxidado e 
transformam-se em células espumosas e, a seguir, 
em estrias gordurosas nesses vasos. Ocorre 
microcalcificação intracelular, com formação de 
depósitos dentro das células musculares lisas 
vasculares da camada muscular circundante. 
 
 
 
 
Forma-se uma camada protetora de fibrina 
(ateroma) entre os depósitos de gordura e o 
revestimento da artéria. Os ateromas produzem 
enzimas que fazem que a artéria aumente com o 
passar do tempo, compensando, assim, o 
estreitamento causado pela placa. Esse 
“remodelamento” do formato e do tamanho do vaso 
sanguíneo pode resultar em aneurisma. Os 
ateromas podem sofrer ruptura ou fragmentação, 
formando um trombo (coágulo sanguíneo), que 
atraem plaquetas do sangue e ativam o sistema da 
coagulação do corpo. Essa resposta pode resultar 
em bloqueio e restrição do fluxo sanguíneo. Apenas 
as placas de alto risco ou vulneráveis formam 
trombos. As placas vulneráveis são lesões com capa 
fibrosa fina, poucas células musculares lisas, muitos 
macrófagos (células inflamatórias) e um grande 
núcleo lipídico. 
 
A evolução clínica do comprometimento da função 
arterial em consequência de aterosclerose depende 
da localização do comprometimento. Nas artérias 
coronárias, a aterosclerose pode provocar angina 
(dor torácica), IAM e morte súbita; nas artérias 
cerebrais, causa acidentes vasculares encefálicos e 
ataques isquêmicos transitórios; e, na circulação 
periférica, provoca claudicação intermitente,isquemia (suprimento sanguíneo inadequado) dos 
membros e gangrena. Por conseguinte, a 
aterosclerose é a causa subjacente de muitas 
formas de doença cardiovascular. 
 
 
 
Principais fatores de risco da aterosclerose: 
Hipertensão arterial, idade (mais de 45 anos para os 
homens, 55 anos para as mulheres), diabetes 
mellitus, TFG <60 ml/min, microalbuminúria, 
história familiar de doença familiar prematura. 
 
DISLIPIDEMIAS GENÉTICAS 
Várias formas de dislipidemia apresentam um forte 
componente genético. 
 
Hipercolesterolemia familiar 
A hipercolesterolemia familiar (HF) (dislipidemia 
tipo IIa) é um distúrbio monogenético. As 
concentrações elevadas de colesterol já estão 
presentes por ocasião do nascimento e resultam em 
doença aterosclerótica precoce. A faixa etária ideal 
para triagem situa-se entre dois e 10 anos. Na 
atualidade, não é considerado razoável iniciar uma 
dieta restrita antes de dois anos de idade, e não há 
dados de segurança para o uso das estatinas antes 
dos oito aos 10 anos. Os homens com HF parecem 
desenvolver DCV antes das mulheres. A 
hipertensão arterial, o tabagismo, o diabetes 
mellitus e as concentrações elevadas de 
triglicerídeos e baixas concentrações de colesterol 
HDL são fatores de risco adicionais bem 
estabelecidos na HF. Defeitos no gene do receptor 
de LDL causam HF; foram identificadas 800 
mutações. O tratamento com estatinas melhora a 
função e a estrutura arteriais. A ultrassonografia do 
tendão do calcâneo para xantomas (depósitos de 
colesterol das LDL) identifica corretamente a 
maioria dos pacientes com HF. 
 
Hipercolesterolemia familiar poligênica 
A HF poligênica resulta de múltiplos defeitos 
gênicos. O alelo E-4 é comum nessa forma. O 
diagnóstico baseia-se na presença de 
concentrações de LDL colesterol acima do percentil 
90 em dois ou mais membros da família, sem 
qualquer xantoma tendíneo. Em geral, esses 
pacientes apresentam concentrações de colesterol 
LDL mais baixos do que pacientes com a forma não 
poligênica; entretanto, continuam correndo alto 
risco de doença prematura. O tratamento consiste 
em mudança do estilo de vida junto com fármacos 
que reduzem o colesterol. 
 
Dislipidemia Combinada Familiar 
É um distúrbio em que dois ou mais membros da 
família apresentam concentrações séricas de 
colesterol LDL ou de triglicerídeos acima do 
percentil 90. Esses pacientes podem apresentar: 
(1) concentrações elevadas de LDL, com 
concentrações normais de triglicerídeos (tipo IIa) 
(2) concentrações elevadas de LDL com 
concentrações elevadas de triglicerídeos (tipo IIb) 
(3) concentrações elevadas de VLDL (tipo IV). 
 
Com frequência, esses pacientes possuem as 
pequenas LDL densas associadas à DCVAS. Em 
consequência, todas as formas de DCF causam 
doença prematura. O defeito na DCF consiste na 
produção hepática excessiva de apo B-100 (VLDL) 
ou em um defeito no gene que produz a lipase 
hepática, a enzima do fígado envolvida na remoção 
dos triglicerídeos da corrente sanguínea. Os 
pacientes com HLCF habitualmente apresentam 
outros fatores de risco, como obesidade, 
hipertensão arterial, diabetes mellitus ou síndrome 
metabólica. Se as medidas de mudança do estilo de 
vida não forem efetivas, o tratamento deverá incluir 
medicamentos. Os pacientes com concentrações 
elevadas de triglicerídeos também precisam evitar o 
consumo de álcool. 
 
Disbetalipoproteinemia familiar 
É relativamente incomum. O catabolismo dos 
remanescentes de VLDL e de quilomícrons é tardio, 
visto que a apo E-2 substitui a apo E-3 e a apo E-4. 
Para que ocorra disbetalipoproteinemia, é 
necessário a presença de outros fatores de risco, 
como idade avançada, hipotireoidismo, obesidade, 
diabetes mellitus ou outras dislipidemias, como 
HLCF. As concentrações de colesterol total variam 
de 300 a 600 mg/dL, enquanto as concentrações de 
triglicerídeos variam de 400 a 800 mg/dL. Essa 
condição está associada a um risco aumentado de 
DCVAS prematura e doença vascular periférica. O 
diagnóstico baseia-se na determinação das 
isoformas da apo E. O tratamento envolve redução 
da massa corporal, controle da hiperglicemia e do 
diabetes mellitus e restrição dietética de gordura 
saturada e colesterol. Se o esquema dietético não 
for efetivo, recomenda-se a terapia farmacológica. 
 
DIETOTERAPIA 
A relação entre DLP e DCV está bem estabelecida, 
assim como a relação das DLP com o consumo 
alimentar. Nesse sentido, a dieta deve ser sempre a 
primeira abordagem no tratamento proposto. O 
desafio é tornar a dieta uma mudança no estilo de 
vida e não apenas uma alteração passageira. 
 
As gorduras consumidas na dieta afetam os níveis 
de lipídios sanguíneos, protegendo ou estimulando 
o processo de aterosclerose. 
 
% 
LDL 
normal 
LDL ↑ 
TG 
limite 
TG ↑ TG ↑ ↑ 
Perda de 
peso 
Manter 
peso 
saudável 
5-10 Até 5 5-10 5-10 
CHO 50-60 45-60 50-60 50-55 45-50 
Açúcar <10 <10 <10 5-10 <5 
PTN 15 15 15 15-20 20 
LIP 25-35 25-35 25-35 30-35 30-35 
AG 
saturado 
<10 <7 <7 <5 <5 
AG mono 15 15 10-20 10-20 10-20 
AG poli 5-10 5-10 10-20 10-20 10-20 
w-6 1,1-1,6 
EPA e 
DHA 
- - 0,5-1 1-2 >2 
Fibras 25g sendo 6g fibra solúvel 
 
 
Alimentos coadjuvantes para a prevenção e 
controle das dislipidemias 
Fibras 
Reduzem o tempo de trânsito gastrintestinal e a 
absorção enteral do colesterol. Um dos mecanismos 
propostos é que as fibras solúveis aumentam a 
excreção dos ácidos biliares, promovendo assim 
maior captação de LDL pelo fígado e 
consequentemente redução do colesterol 
plasmático. O segundo mecanismo de ação é 
estimulado pelas bactérias intestinais. Os 
subprodutos desse processo incluem os ácidos 
graxos de cadeia curta (acetato, butirato e 
propionato), que entram no sistema pela circulação 
portal e são levados ao fígado, limitando a ação da 
HMG-CoA redutase, inibindo a síntese de 
colesterol hepático. As fibras insolúveis não atuam 
sobre a colesterolemia, mas aumentam a saciedade, 
auxiliando na redução da ingestão alimentar. 
 
 
 
Soja 
Sua eficácia é comprovada quanto ao seu efeito em 
reduzir os níveis de colesterol sanguíneo, pela ação 
das proteínas da soja e das isoflavonas. 
 
Fitosteróis 
Desempenham funções estruturais análogas ao 
colesterol em tecidos animais. Os fitosteróis 
reduzem a colesterolemia por competirem com a 
absorção do colesterol da luz intestinal. Uma dieta 
balanceada com quantidades adequadas de 
vegetais fornece aproximadamente 200 a 400 mg 
de fitosteróis, e os níveis plasmáticos variam de 0,3 
a 1,7 mg/dL. No entanto, é necessária a ingestão de 
2 g/dia de fitosteróis para a redução média de 10 a 
15% do LDL-colesterol. Os fitosteróis não 
influenciam os níveis plasmáticos de HDL e de 
triglicérides. A ingestão de 3 a 4 g/dia de fitosteróis 
pode ser utilizada como adjuvante ao tratamento 
hipolipemiante. 
 
Antioxidantes 
Podem potencialmente estar envolvidos na 
prevenção da aterosclerose por inibirem a oxidação 
das LDL, diminuindo sua aterogenicidade e, 
consequentemente, o risco de doença arterial 
coronária. No entanto, não há evidência de que 
suplementos de vitaminas antioxidantes previnam 
manifestações clínicas da aterosclerose, portanto 
esses não são recomendados. Uma alimentação 
variada e rica em frutas e hortaliças fornece doses 
apropriadas de substâncias antioxidantes, que 
certamente contribuirão para a manutenção da 
saúde. 
 
Vinho 
O efeito protetor do vinho é influenciado não só 
pela ação dos flavonoides, mas, segundo alguns 
autores, também pela ação do álcool, cujo consumo 
moderado está relacionado com menores taxas de 
mortalidade por doença coronariana. Mas, 
considerando que o consumo de bebidas alcoólicas 
pode elevar os níveis de triglicérides e glicemia, 
aumentar a pressão arterial e favorecer o ganho de 
peso, não é recomendado o consumo de álcool na 
prevenção da doença aterosclerótica. 
 
Chocolate 
O consumo de chocolate amargo está relacionado 
com a melhora da função endotelial e exerce 
influência sobre vários fatores de risco para DCV. 
Estes efeitosestão associados ao aumento da 
epicatequina no plasma e sua ação antioxidante. 
Estudos sugerem que a diminuição da oxidação de 
LDL pode ser atribuída ao fato de as epicatequinas 
serem incorporados às partículas de LDL ou à Apo 
B. Os efeitos cardioprotetores relacionados aos 
flavonoides do cacau incluem, além da diminuição 
da suscetibilidade de oxidação da LDL, diminuição 
da agregação plaquetária e expressão de moléculas 
de adesão, ativação do óxido nítrico, redução da 
pressão arterial e aumento da sensibilidade 
insulínica. 
 
Manejo nutricional 
✓ Padrão dietético DASH 
✓ Padrão de dieta mediterrânea 
✓ Redução do peso corporal se necessário 
✓ Aumento do consumo de fibras 
✓ Adicionar EPA e DHA 
✓ Adicionar frutas e vegetais 
✓ Coenzima Q10 para pacientes em uso de 
estatinas. 
 
 
 
Terapia nutricional da hipertrigliceridemia 
Os triglicérides são reservas altamente 
concentradas de energia. Excesso de peso, 
sedentarismo, tabagismo, consumo excessivo de 
álcool, diabete, uso de medicamentos e distúrbios 
genéticos são fatores que contribuem para a 
elevação dos triglicérides plasmáticos. 
 
As estratégias para o tratamento da 
hipertrigliceridemia dependem da causa de sua 
elevação e da gravidade. Para valores limítrofes, a 
ênfase deve ser dada para adequação da 
composição corporal, alimentação equilibrada e 
prática de atividade física. 
 
Na presença de intolerância à glicose ou diabetes, 
devem-se restringir açúcares simples e 
carboidratos refinados. Alguns estudos mostram 
efeitos positivos com o consumo de peixe e óleo de 
peixe, fibras alimentares e gorduras poli-
insaturadas. Alguns estudos sugerem a utilização de 
dietas com baixo índice glicêmico para controle dos 
triglicérides, porém duas metanálises não 
demonstraram efeito dessas dietas nas 
concentrações plasmáticas de triglicérides. 
Pacientes com níveis muito elevados de triglicérides 
e que apresentem quilomicronemia devem reduzir a 
ingestão de gordura total da dieta. 
 
Na hipertrigliceridemia secundária à obesidade ou 
diabetes, recomenda-se, respectivamente, dieta 
hipocalórica, adequação do consumo de 
carboidratos e gordura e controle da hiperglicemia, 
além da restrição total do consumo de álcool. 
 
REFERÊNCIAS 
MAHAN L K e ESCOTT-STUMP S. Krause - Alimentos, 
Nutrição e Dietoterapia. 14ª Edição,. Ed. Elsevier, 2018. 
 
ROSSI L.; POLTRONIERI F. Tratado de Nutrição e 
Dietoterapia. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2019. 
 
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. São Paulo: 
Manole, 3ª Ed. 2014.