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Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 1 Prof.ª Ana Ureta HISTÓRICO DE ENFERMAGEM: ANAMNESE ANAMNESE X ENTREVISTA Anamnese: ana = trazer de volta, recordar e mnese = memória; trazer de volta a mente todos os fatos relacionados com a doença e a pessoa doente. Em essência a anamnese é uma entrevista (PORTO, 1992). Instrumento necessário: comunicação Comunicação: instrumento básico para o cuidar em enfermagem ENTREVISTA Encontro entre você e o paciente; É a primeira parte, e a mais importante, na coleta de dados; É onde são colhidos os dados subjetivos – o que uma pessoa diz sobre si mesma – sendo a melhor oportunidade para a pessoa contar como percebe seu próprio estado de saúde. OBJETIVOS DA ENTREVISTA Coletar dados completos e precisos sobre o estado de saúde da pessoa, incluindo a descrição e a cronologia da doença; Estabelecer um vínculo e confiança, de forma que a pessoa se sinta aceita e à vontade para compartilhar todos os dados relevantes. Orientar a pessoa sobre seu estado de saúde, de forma que ela possa participar da identificação dos problemas. Construir um vínculo para uma relação terapêutica persistente, facilitando os diagnósticos, planejamento e tratamentos futuros. Começar a ensinar sobre promoção da saúde e prevenção de doenças. FASES DA ENTREVISTA Introdução: Iniciar a abordagem apresentando-se e citando sua função dentro da Instituição; Chamar o paciente pelo primeiro nome antecedido por “senhor/a ou seu/dona”, evitando o uso de apelidos ou títulos; Solicitar a colaboração do paciente esclarecendo o seu propósito e o sigilo das suas informações. Corpo da entrevista: Aspectos abordados Conteúdo a ser abordado Por que coletar Motivo da internação e/ou queixa principal Expressão do paciente sobre o motivo que o levou a procurar assistência e descrição dos sintomas que apresenta (quando surgiu, localização, intensidade, fatores que agravam e aliviam Conhecer os aspectos principais do elemento causador do desequilíbrio das necessidades humanas. Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 2 Prof.ª Ana Ureta os sintomas. Presença de doenças e tratamentos anteriores; alergias Descrição resumida de doenças crônicas; motivo das hospitalizações e/ou cirurgias anteriores; alergias a medicamentos, ali- mentos, esparadrapo etc. Conhecer o perfil de saúde, possibilitar a associação desse perfil ao estado atual do paciente, prever complicações. Antecedentes familiares Estado de saúde dos familiares diretos do paciente (presença de diabetes, hipertensão arterial, doenças cardíacas, renais, auto-imunes, tuberculose etc.) e causa da morte, desses familiares, se for o caso. Conhecer a herança familiar de saúde e sua relação com o estado de saúde do paciente, buscando os fatores de risco para o mesmo. Uso de medicamentos Relação dos remédios que tomou ou toma (se prescritos por médico ou não) e outras substâncias que ingere para alívio de sintomas. Ampliar os dados relativos ao seu estado de saúde e tratamento. Existência de outros fatores de risco Relato de consumo de álcool, fumo ou drogas (quantidade, freqüência, idade de início e, se for o caso, quando parou). Auxiliar na associação do estado atual e do progresso de saúde, assim como prever complicações. Hábitos e costumes Relato das condições de moradias, hábitos de higiene, alimentação, sono e repouso, atividades físicas, atividade sexual, lazer/recreação e eliminações. Compreender como vive as possíveis repercussões de seus hábitos/costumes no desenvolvimento/restabelecimento da doença na hospitalização e no planejamento da assistência. Fechamento da entrevista: Dar oportunidade ao paciente para que ele exponha algo que ainda não tenha sido abordado; Fazer um breve resumo dos aspectos colhidos assegurando a compreensão e a Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 3 Prof.ª Ana Ureta clareza dos dados coletados; Esclarecer dúvidas quanto ao tratamento e rotinas do hospital; Estabelecer metas, juntamente com o paciente, a respeito do planejamento das ações de enfermagem. FATORES QUE INTERFEREM NA COLETA DE DADOS 1. Habilidade técnica: qualidade na execução de técnicas básicas (observação, comunicação, inspeção, palpação, percussão e ausculta). 2. Conhecimento: capacidade de interpretar o dado coletado e desenvolver o raciocínio clínico. 3. As crenças, os valores e o referencial teórico-filosófico da enfermeira: dar chance para que o paciente possa expressar suas crenças e valores. 4. Habilidade de relacionamento interpessoal: Comunicação verbal: utilizar vocabulário adequado à compreensão do paciente; evitar perguntas tendenciosa e/ou que tenham caráter de julgamento. Não-verbal: expressão facial, posição do corpo, toque, voz, silêncio. Ambiente interno (enfermeira/paciente): ansiedade, pressa, indisposição emocional e física podem dificultar a interação. 5. Ambiente externo: local, tempo, temperatura e iluminação do ambiente, acomodação adequada do paciente e do enfermeiro, evitar barulhos, odores, interrupções e /ou interferências. BIBLIOGRAFIA BARROS A.L.B.L e cols. Anamnese e Exame Físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002. JARVIS C. Exame Físico e Avaliação de Saúde. Rio de Janeiro: Richmann & Affonso, 2002. PORTO C. C. Exame clínico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992. Normas Gerais para Execução do Exame Físico • Solicitar a colaboração do paciente. • Iluminação adequada (homogênea, sem sombra). • Respeitar a privacidade do paciente. • Explicar sobre os procedimentos realizados. • Realizar o exame no sentido céfalo-caudal. • As mãos do examinador devem estar aquecidas e as unhas curtas. • O paciente deve estar relaxado e confortável. • Em órgãos pares (ouvidos, olhos, rins e outros) deve-se iniciar o exame pelo lado não afetado. Instrumentos e Aparelhos Usados para a Execução do Exame Físico • Esfigmomanômetro Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 4 Prof.ª Ana Ureta • Estetoscópio • Termômetro • Fita métrica • Lanterna • Abaixador de língua/Espátula • Objeto pontiagudo não cortante (agulha), algodão • Balança antropométrica • Martelo de reflexos Delimitação das Linhas e Marcos Anatômicos Tórax – Marcos Anatômicos da Região Anterior Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 5 Prof.ª Ana Ureta Tórax Marcos Anatômicos da Região Posterior Tórax - Técnica de contagem das costelas Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 6 Prof.ª Ana Ureta Tórax – Linhas Verticais na região anterior Tórax – Linhas verticais na região posterior Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 7 Prof.ª Ana Ureta Posições do Paciente para Realização do Exame Físico Posição Ereta Paciente em pé, mantendo a coluna alinhada e os pés ligeiramente afastados Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 8 Posição Sentada Posição Supina • Paciente deitado em decúbito dorsal, braços estendidos ao longo do corpo e pernas estendidas ou ligeiramente fletidas. Pode-se colocar um travesseiro sob a cabeça para aumentar o conforto. Posição Prona • Paciente deitado em decúbito ventral, com a cabeça virada para um dos lados, braços abduzidos para cima com os cotovelos flétidos e pernas estendidas. Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 9Posição de Sims Paciente em decúbito lateral esquerdo, com os braços posicionados de maneira confortável para o paciente, perna direita ligeiramente mais flétida que a esquerda e apoiada sobre a cama. Colocar travesseiro sob a cabeça para aumentar o conforto. Posição de Fowler Paciente em decúbito dorsal, com o tronco elevado em ângulo de 45°. Colocar travesseiro sob a cabeça para aumentar o conforto Posição Litotomia Paciente em decúbito dorsal, com as pernas afastadas, joelhos fletidos e os pés apoiados na cama Posição Genu-peitoral Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 10 Posição Trendelenburg Posição Lateral Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 11 SINAIS E SINTOMAS Sintoma: designa as sensações subjetivas anormais sentidas pelo paciente e não visualizadas pelo examinador, ex. dor, náuseas. Sinais: seriam as manifestações objetivas, reconhecíveis por intermédio da inspeção, palpação, percussão e ausculta ou meios subsidiários, ex. edema, cianose, presença de sangue na urina. SINTOMAS São a “linguagem” das enfermidades. São transmitidos através da linguagem verbal e não-verbal. Conhecer as características dos sintomas relatados é a base do raciocíneo clínico. O mesmo sintoma pode ser a “linguagem” de diferentes órgãos e ter múltiplas causas. DOR Conceito: sensação subjetiva desagradável que pode assumir diferentes formas, indo desde o mais simples desconforto até a mais intensa sensação dolorosa (PORTO, 1992). É considerado o 5º sinal vital. TIPO DE DOR Superficial: é sentida na superfície da pele, no local exato da atuação do estímulo; ex. contusões, queimaduras e processos inflamatórios. Profunda: é sentida nos músculos, tendões e articulações; localização menos precisa e caráter variável. Visceral: ex. inflamação, tração e isquemia. Irradiada: ex. ciatalgia. Dor em queimação: ex. dor da esofagite de refluxo e da úlcera. Dor em pontada ou em fincada: ex. dor pleurítica. Dor pulsátil: ex. enxaqueca. Dor em cólica: ex. cólica intestinal, cólica menstrual e cólica nefrética. SINTOMAS GERAIS Febre: ex. lesões infectadas. Astenia: ex. fase inicial das viroses e hipoglicemia. Alterações do peso: ex. uso de corticóides e tuberculose pulmonar. Sudorese: ex. dor retroperitoneal (IAM), cólicas intensas (renal, intestinal), hipoglicemia. Calafrios: ex. infecções das vias urinárias altas (pielonefrites). REFERÊNCIAS ANDRIS, D. A. e cols. Semiologia: bases para a prática assistencial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. PORTO C. C. Exame clínico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 12 AVALIAÇÃO CLÍNICA E AS TÉCNICAS BÁSICAS PARA O EXAME FÍSICO TÉCNICAS BÁSICAS PARA O EXAME FÍSICO Inspeção Palpação Percussão Ausculta Para realização de cada etapa é preciso utilizar os sentidos: visão, olfato, tato e audição. INSPEÇÃO Consiste no processo de observação. É um exame visual das partes do corpo para detecção de características normais ou sinais físicos significativos (POTTER, 2002). É um método em que se utiliza o sentido da visão na avaliação do aspecto, cor, tamanho e movimento das diversas áreas corporais (POSSO, 2005) TIPO DE INSPEÇÃO Inspeção estática: observa-se apenas os contornos anatômicos, ex. formato do tórax Inspeção dinâmica: o foco de atenção esta nos movimentos próprios do segmento inspecionado, ex. amplitude dos movimentos respiratórios: superficial, normal ou profundo. TÉCNICA DE INSPEÇÃO Boa iluminação e exposição adequada das partes do corpo; Fazer uma inspeção completa e sistemática de cada parte do corpo, observando rigorosamente a região de maior queixa; Comparar cada área com a mesma área do lado oposto; Inspecionar cada área quanto a tamanho, forma, cor, simetria, presença de lesões cutâneas, cateteres e tubos ou outros dispositivos; Para a inspeção de cavidades utilizar a lanterna. PALPAÇÃO Acompanha e freqüentemente confirma os pontos observados durante a inspeção. A palpação concentra o sentido do tato na avaliação dos seguintes fatores: Textura Temperatura Umidade Presença de nódulos Localização e tamanho dos órgãos Dor ou hipersensibilidade TIPOS DE PALPAÇÃO Palpação com as mãos espalmadas Textura e consistência da pele; Percepção de frêmitos. Palpação com polpas digitais Textura da pele; Pulsação; Nódulos. Mão sobrepondo a outra Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 13 Nódulos e massas; Localização e tamanho dos órgãos. Pinça Formato e consistência de um nódulo ou massa; Pregueamento cutâneo. Dorso das mãos e dedos Temperatura Dígito-pressão Dor; Edema. Puntipressão Sensibilidade dolorosa TÉCNICA DE PALPAÇÃO Certifica-se que o paciente esteja relaxado e em posição confortável; Palpar qualquer área sensível por último (observar sinais não-verbais de desconforto); Manter unhas curtas e mãos aquecidas; Fazer sempre uma palpação superficial antes da palpação profunda; Quando há risco de uma costela fraturada, palpar com cuidado; Ao palpar uma artéria, evitar aplicar pressão que possa obstruir o fluxo de sangue. PERCUSSÃO Consiste em golpear a pele da pessoa com toques curtos e firmes, para avaliar tamanho, limites e consistência de órgãos e estruturas subjacentes e para detectar líquido em cavidades (POSSO, 2005). TIPOS DE PERCUSSÃO Direta: é realizada golpeando-se diretamente com as pontas dos dedos a região-alvo; Punho-percussão e percussão com a borda da mão: sensação dolorosa nos rins; Percussão por piparote: pesquisa de ascite. Dígito-digital: a mão que golpeia entra em contato com a outra mão, fixa e parada sobre a pele do paciente. Os sons nela encontrados são: maciço, submaciço, timpânico e claro pulmonar. CARACTERÍSTICAS DOS SONS Maciço: regiões desprovidas de ar como o músculo e o fígado. Ex: tampo de mesa. Submaciço: variação do maciço, tem presença de ar em pequena quantidade; Timpânico: obtido em regiões que contenham ar, recobertas por membrana flexível, como o estômago. Ex: caixa vazia. Claro-pulmonar: obtém-se quando se percute a área dos pulmões. Ex. isopor. TÉCNICA DE PERCUSSÃO Adotar posição correta e confortável para o exame; Não percutir com unhas longas; Realizar 02 golpes seguidos para confirmar o som; Órgão simétrico: realizar comparação; Aplicar a mesma força em cada área para fazer uma comparação precisa entre os sons produzidos pela percussão; Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 14 Treinar em objetos para automatizar o golpe, sua direção e freqüência. AUSCULTA É a audição dos sons produzidos pelo corpo, como os do coração e vasos, pulmões e abdome. A maior parte dos ruídos corporais é muito suave e deve ser canalizada através de um estetoscópio para que possa ser avaliada. TÉCNICA DE AUSCULTA Ouvir em um ambiente tranqüilo com poucos ruídos; Prestar atenção na presença de som, assim como em suas características; Sempre colocar o estetoscópio sobre a pele nua, porque roupas obscurecem o som; Aquecer as terminações do estetoscópio, esfregando-as nas palmas das mãos. Sons fisiológicos: pulmão (murmúrios vesiculares), coração (bulhas cardíacas), intestinos (ruídos hidroaéreos). Sons não-fisiológicos = ruídos adventícios. SENTINDO DO OLFATO Olfato: órgão do sentido que subsidia a coleta dedados e o raciocínio clínico da enfermagem. Avaliação de odores característicos: Hálito de coma hepático: odor de maçã estragada Hálito alcoólico: ingestão de álcool Hálito cetônico: cetoacidose diabética, odor de cetona. Halitose: falta de higiene / doença gengival Odor de suor: falta de higiene corporal Odor genital: processo infeccioso local REFERÊNCIAS BARROS A.L.B.L e cols. Anamnese e Exame Físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002. JARVIS C. Exame Físico e Avaliação de Saúde. Rio de Janeiro: Richmann & Affonso, 2002. POTTER P. A. Semiologia em enfermagem. Rio de Janeiro: Richmann & Affonso, 2002. POSSO, M.B.S. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2005. EXAME FÍSICO CÉFALO-CAUDAL Profª Ana Ureta EXAME FÍSICO Conceito: É o levantamento das condições globais do paciente, tanto físicas quanto psicológicas, no sentido de buscar informações significativas para a enfermagem que possam subsidiar a Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 15 assistência a ser prestada ao paciente. Em conjunto com a entrevista, onde se efetiva a coleta de dados, é parte fundamental da sistematização da assistência de enfermagem. (Barros e cols., 2002) PREPARAÇÃO PARA O EXAME FÍSICO Planejar a sua abordagem e sua conduta; Lavar as mãos; Preparar a bandeja com todo o material necessário; Promover um ambiente adequado e com iluminação correta; Colocar o cliente na posição adequada e com a parte a ser examinada descoberta; Promover privacidade; Nunca inicie o exame por locais ou regiões que possa provocar constrangimento ou vergonha. EXAME FÍSICO GERAL Estado geral Estado emocional/mental Tipo morfológico: brevelíneo, longilíneo e normolíneo Dados antropométricos Postura/Locomoção Expressão facial: Fácies Sinais vitais Pele/Mucosas Anexos Estado geral: bom, regular, mal; resposta do individuo em relação a sua doença, verificando as condições de higiene, a existência da perda da força muscular, peso e o estado psíquico do paciente. Estado emocional/mental: observar nível de ansiedade, tensão, medo e o estado cognitivo do paciente (avaliar a orientação, a memória, a habilidade em cumprir tarefas e a linguagem do paciente). TIPO MORFOLÓGICO Classificados em Brevelíneo, normolíneo e longilíneo; Deve-se fazer a relação de proporcionalidade entre o pescoço, os braços, os ossos frontais, as mãos e os dedos; Muitas patologias estão associadas ao biótipo do paciente. DADOS ANTROPOMÉTRICOS É a medida dos seguimentos corporais e suas proporções. Peso Peso ideal: aproxima-se do nº de cm que excede de um metro de altura. Ex. homem de 1.70m = 70kg; mulher: subtrai-se 5% ao valor encontrado. Ex. mulher de 1.60m = 57kg. Peso máximo normal: soma-se 10% ao peso ideal. Peso mínimo normal: subtrai-se 10% ao peso ideal. Ex: Homem: normal – 70kg (63kg a 77kg) Mulher: normal – 57kg (51kg a 63kg) Altura: planta-vértice Relação entre peso/altura = IMC IMC = peso em KG altura (m2) Pregas ou dobras cutâneas: tricipital, bicipital, supra-ilíaca, subescapular. Circunferências: braço, cintura e quadril Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 16 Circunferência abdominal: fita métrica no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. Homem 102cm e mulher 88cm. Circunferência do quadril: fita métrica ao redor do quadril, na área de maior diâmetro (trocânter maior do fêmur), sem comprimir a pele. Relação cintura-quadril (RCQ): < 0,85 cm para mulheres e < 0,95 cm para os homens RCQ = Cintura (cm) Quadril (cm) Relação cintura-quadril: esse índice é determinado para avaliar a gordura intra- abdominal (ou visceral) e prever risco cardiovascular. Postura: posicionamento adotado no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir algum alívio, ex. ortopnéica, antálgica, parkinsoniana, etc. Capacidade de locomoção (marcha): amplitude e natureza dos movimentos, ex. espástica, parética, atáxica. Expressão facial (fácies): sinal indicativo de alguma patologia ou bem como o uso de algumas medicações, ex. fácies de cushingóide ou lua cheia. Pele: cor, umidade, temperatura, textura, turgor e presença de lesões e edemas. Mucosas: inspecionar lábios, boca e língua Pêlos: observar presença de lesões, pediculose do couro cabeludo ou pubiana. Unhas: inspecionar e palpar avaliando a coloração à compressão, forma, resistência, espessura e condições da cutícula. SISTEMATIZAÇÃO PARA O EXAME CÉFALO-CAUDAL Nível de consciência/orientação Estado emocional/higiênico Características da pele Cabeça: crânio e face (olhos, nariz, boca e ouvido) Pescoço Tórax Abdômen Região genital Membros superiores e inferiores Estado nutricional Eliminações (freqüência, quantidade e aspecto) Aferição de sinais vitais EXAME CÉFALO-CAUDAL Crânio: Tamanho: macrocefalia, microcefalia, hidrocefalia. Realizar palpação do crânio e verificar: cisto sebáceo, hematomas e nódulos. • Couro cabeludo: condições higiênicas, aspecto e consistência dos cabelos (quebradiços, secos, alopecia, seborréia, pediculose, implantes). Face: Simetria, mímica facial, alterações da pele. Fácies: redondas, lua cheia ou cushingóidea, mixedematosa, hipocrática. Mucosas da face: palidez, icterícia, cianose. Olhos: Acuidade visual: conservada, diminuída, amaurose; Pupilas: isocóricas, anisocóricas, miose, midríase; Escleróticas: branca ou levemente amarelada, icterícia, placas amarronzadas (negro), Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 17 hemorragia por rompimento de vasos. Olhos: Conjuntivas: róseas, palidez, icterícia, hiperemia; Pálpebras: ptose, placas amareladas (xantelasmas), edema (sinal de romanã), processos inflamatórios periorbital ou palpebral; Órbita e globo ocular: diplopia, fotofobia, alucinações visuais, nistagmo, enoftalmia, exoftalmia (unilateral por tumoração ou bilateral por hipertireoidismo), estrabismo. Nariz e Cavidades Paranasais: Simetria: alterações de tamanho (nariz em sela) lesões traumáticas, infiltrações, desvio de septo; Obstrução nasal, dor, dispnéia; Secreções: serosa (rinorréia), mucopurulenta (sinusite aguda, ITR), epistaxe; Crosta, lesão de mucosa; Diminuição do olfato (hiposmia) ou abolição (anosmia). Ouvidos: Pavilhão auricular externo: posição e alinhamento; Ouvido médio: membrana timpânica, acuidade auditiva, zumbidos; Tamanho, deformidades, cerume, otorragia e otorréia, furunculose, lesões micóticas. Cavidade Bucal e Anexos: Hálito: halitose, cetônico (maçã), urêmico. Gengivas: hiperplasia, lesões, hemorragias, inflamações periodontais, fragilidade e queda dos dentes, presença de próteses. Cavidade Bucal e Anexos: Lábios: lábio leporino, desvio de comissura labial, lesões herpéticas ou neoplasias, rachaduras, leucoplasia; Língua: tamanho (língua volumosa: hipertireoidismo), aspecto (saburrosa, lisa), lesões, mobilidade, protusão. Amídalas (tonsilas): placas de pus, hiperemia, processos inflamatórios; Arcada dentária: integridade, estado de conservação (higiene), uso de próteses; Palato: ulcerações, perfurações, fendas; Mucosa bucal: coloração, umidade, ulcerações, enantemas (manchas brancas – sarampo). Pescoço: Simetria,nódulos, pulsações, rigidez de nuca; Palpar linfonodos cervicais; Inspecionar e palpar o pulso carotídeo; Palpação da traquéia e tireóide; Aumento das glândulas parótidas e submaxilares; Pulsação e turgência jugular; Artéria temporal. SSIINNAAIISS VVIITTAAIISS PPrrooffªª.. AAnnaa UUrreettaa SSIINNAAIISS VVIITTAAIISS SSããoo aaqquueelleess qquuee eevviiddeenncciiaamm oo ffuunncciioonnaammeennttoo ee aass aalltteerraaççõõeess ddaa ffuunnççããoo ccoorrppoorraall.. SSããoo ccoolleettaaddooss dduurraannttee oo eexxaammee ffííssiiccoo ee aa eennffeerrmmeeiirraa ddeevvee aannaalliissáá--llooss ee iinntteerrpprreettáá--llooss,, ttoommaannddoo ddeecciissõõeess aa rreessppeeiittoo ddaass pprreessccrriiççõõeess.. DDeessttaaccaamm--ssee ppeellaa ssuuaa iimmppoorrttâânncciiaa:: PPuullssoo//FFrreeqqüüêênncciiaa ccaarrddííaaccaa PPrreessssããoo aarrtteerriiaall FFrreeqqüüêênncciiaa rreessppiirraattóórriiaa Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 18 TTeemmppeerraattuurraa ccoorrppoorraall PULSO ÉÉ uummaa eelleevvaaççããoo ppaallppáávveell ddoo fflluuxxoo ssaanngguuíínneeoo ppeerrcceebbiiddoo eemm vváárriiooss ppoonnttooss ddoo ccoorrppoo,, ccoonnssttiittuuiinnddoo uumm iinnddiiccaaddoorr ddoo eessttaaddoo cciirrccuullaattóórriioo.. ((PPOOTTTTEERR && PPEERRRRYY,, 22000011)) AAffeerriiddoo ppoorr ppaallppaaççããoo ddee aarrttéérriiaa;; CCoonnttaaggeemm ddooss bbaattiimmeennttooss ppoorr uumm mmiinnuuttoo;; FFrreeqqüüêênncciiaa ccaarrddííaaccaa ddiiffeerreenncciiaaddaa ddoo ppuullssoo eemm ccaassooss ddee aarrrriittmmiiaass.. LOCAIS PARA AFERIÇÃO DO PULSO Temporal: sobre o osso temporal na cabeça; Carotídeo: ao longo da borda do músculo esternocleidomastóideo; Apical: quarto ou quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda; Braquial: sulco entre os músculos bíceps e tríceps na fossa antecubital; Radial: lado radial, ou do polegar, do antebraço, no punho; Ulnar: lado ulnar do antebraço, no punho; Femoral: abaixo do ligamento inguinal; Poplíteo: atrás do joelho, na fossa poplítea; Tibial posterior: lado interno do tornozelo; Dorsal pedioso: ao longo do ápice do pé; Qualquer artéria pode ser avaliada pela freqüência de pulso, mas as artérias radial e carótida são os locais de pulso periféricos facilmente palpados. CARACTERÍSTICAS DO PULSO 1) Quanto à freqüência: Adulto: 60 a 100 batimentos/minuto Freqüência > 100 batimentos/minuto= taquisfigmia Freqüência < 60 batimentos/minuto= bradisfigmia Bebês: 120 a 160 batimentos/minuto 2) Quanto ao ritmo: refere-se ao padrão das pulsações das pausas entre elas. Normalmente ocorre um intervalo regular entre cada pulso ou batimento cardíaco. Irregular Regular 3) Quanto a intensidade (volume): Cheio Filiforme 4) Quanto a amplitude: 0 ausente, impalpável; 1+Pulso diminuído, apenas palpável; 2+ Pulso obliterado com leve pressão digital; +3 Pulso facilmente palpável (normal); 4+Forte e saltitante (hiperdinâmico); Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 19 AAVVAALLIIAAÇÇÃÃOO DDOOSS PPUULLSSOOSS:: CCAARROOTTÍÍDDEEOOSS AAoo aavvaalliiaarr aass aarrttéérriiaass ccaarróóttiiddaass rreeaalliizzaarr lleevvee pprreessssããoo;; EEvviittaarr oobblliitteerraaççããoo//bbrraaddiiccaarrddiiaa;; PPaallppaarr uummaa aarrttéérriiaa ddee ccaaddaa vveezz;; Compare com a artéria oposta. PERIFÉRICOS Inicie avaliando as artérias braquiais e depois as radiais; Palpe as artérias femorais e poplíteas e em seguida as artérias tibial posterior e dorso do pé. FFRREEQQUUÊÊNNCCIIAA CCAARRDDÍÍAACCAA DDiiffeerreenncciiaa--ssee ddoo ppuullssoo ddeevviiddoo aarrrriittmmiiaass.. AAuussccuullttaarr oo ppuullssoo aappiiccaall eennttrree oo 44ºº ee oo 55ºº EEIICC,, nnaa lliinnhhaa hheemmiiccllaavviiccuullaarr EE.. AAdduullttoo:: 6600 aa 110000bbaatt//mmiinn.. BBrraaddiiccaarrddiiaa ssiinnuussaall:: 4400 aa 6600 bbaatt//mmiinnuuttoo.. TTaaqquuiiccaarrddiiaa ssiinnuussaall:: 110000 aa 118800 bbaatt//mmiinnuuttooss.. PPRREESSSSÃÃOO AARRTTEERRIIAALL AAffeerriiddaa pprreeffeerreenncciiaallmmeennttee eemm MMMMSSSS;; NNããoo aaffeerriirr PPAA eemm mmeemmbbrroo ccoomm ffiissttuullaass oouu llaaddoo mmaasstteeccttoommiizzaaddoo;; AAttiivviiddaaddee ffííssiiccaa,, ffuummoo,, aalliimmeennttaaççããoo oouu uussoo ddee bbeebbiiddaass aallccooóólliiccaass nnooss úúllttiimmooss 3300 mmiinnuuttooss ppooddee aalltteerraarr aa lleeiittuurraa;; RReeppoouussoo aanntteess ddaa aaffeerriiççããoo ((55 AA 1100 mmiinn));; NNããoo aarrrreeddoonnddaarr vvaalloorreess;; CCaassoo nneecceessssiittee rreeppeettiirr aa PPAA eessppeerraarr 2200 aa 3300 sseegguunnddooss;; SSee aaffeerriiççããoo eemm MMMMIIII:: mmaanngguuiittoo iinnddiiccaaddoo eemm tteerrççoo mmééddiioo ddaa ccooxxaa,, ddeeccúúbbiittoo vveennttrraall,, aauussccuullttaarr aarrttéérriiaa ppooppllíítteeaa.. PPRREESSSSÃÃOO AARRTTEERRIIAALL:: MMAATTEERRIIAALL IInnssttrruummeennttooss ppaarraa aaffeerriiççããoo ddaa PPAA:: eessffiiggmmoommaannôômmeettrroo ee eesstteettoossccóóppiioo MMaanngguuiittoo:: bboollssaa iinnfflláávveell ccoomm 4400%% ddaa llaarrgguurraa ddaa cciirrccuunnffeerrêênncciiaa ddoo bbrraaççoo ee 8800%% ddoo ccoommpprriimmeennttoo,, eemm aadduullttoo mmeeddiiaannoo 1122 aa 1144 ccmm MMaanngguuiittoo eessttrreeiittoo PPAA aallttaa//llaarrggoo PPAA bbaaiixxaa PPRREESSSSÃÃOO AARRTTEERRIIAALL:: MMÉÉTTOODDOO AAppóóiiee ee ppoossiicciioonnee oo bbrraaççoo aaoo nníívveell ddoo ccoorraaççããoo;; CCoollooqquuee oo cceennttrroo ddoo mmaanngguuiittoo ssoobbrree aa aarrttéérriiaa bbrraaqquuiiaall ((22,,55 ccmm aacciimmaa ddaa ffoossssaa aanntteeccuubbiittaall));; PPaallppee oo ppuullssoo bbrraaqquuiiaall oouu rraaddiiaall ee iinnssuuffllee oo mmaanngguuiittoo aattéé oo ppuullssoo ddeessaappaarreecceerr;; IInnssuuffllee 3300mmmmhhgg aacciimmaa ddaa pprreessssããoo ppaallppaattóórriiaa;; CCoollooccaaççããoo ddoo ddiiaaffrraaggmmaa ddoo eesstteettoossccóóppiioo;; EEssvvaazziiee oo mmaanngguuiittoo eemm ttoorrnnoo ddee 22 aa 44mmmmhhgg ppoorr bbaattiimmeennttoo;; RReeggiissttrree aa pprreessssããoo ssiissttóólliiccaa qquuaannddoo oo11ºº ssoomm ccllaarroo éé aauussccuullttaaddoo ((KKoorroottkkooffff II));; RReeggiissttrree aa pprreessssããoo ddiiaassttóólliiccaa qquuaannddoo ooccoorrrree oo ssiillêênncciioo ((KKoorroottkkooffff VV)).. Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 20 TERMOS RELACIONADOS A PA Nível de PA (mmHg) Classificação < 120 sistólica e < 80 diastólica Ótima < 130 sistólica e < 85 diastólica Normal 130-139 sistólica / 85-89 diastólica Limítrofe 140-159 sistólica / 90-99 diastólica HA estágio 1 160-179 sistólica/100-109 diastólica HA estágio 2 > 180 sistólica / > 110 diastólica HA estágio 3 > 140 sistólica / < 90 diastólica HAS isolada FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA Não permitir que o paciente perceba a contagem; Aferida por um minuto/observar movimentos do tórax; Avaliar ritmo, profundidade e desconforto respiratório. Homem: 14 a 18 incursões por minuto Mulher: 16 a 20 incursões por minuto Adulto: 12 a 20 incursões por minuto TEMPERATURA Temperatura corporal: calor do organismo Auxilio de termômetro clínico Oral: abaixo da língua por3 a 5 minutos. Retal: termômetro ponta curta e grossa, introduzir por 3 a 4 cm, remover após 3 minutos. Temperatura mais precisa. Axilar: evitar áreas umedecidas, permanecer por 5 a 7 minutos. Pavilhão auricular (membrana timpânica): utilizados em UTIs. É a que mais se aproxima da temperatura interna. Temperatura externa: • Afebril ou normotermia: 35.8°c a 37.4°c • Subfebril: 37.5ºc a 37.9ºc • Febre ou pirexia ou estado febril ou hipertemia: superior a 38°c Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 21 • Hipotermia: inferior a 35ºc TEMPERATURA: MATERIAL E PROCEDIMENTO Bandeja, termômetro, algodão, álcool a 70%; Realizar a limpeza do termômetro com álcool a 70% ou lavar com água e sabão do pedúnculo para o bulbo (antes e após o uso); Verificar a coluna de mercúrio igual ou inferior a 35ºc; Colocar o termômetro no local escolhido, retirar pelo lado oposto ao bulbo, área não contaminada; Realizar a leitura e a anotação do sinal vital. FATORES QUE INTERFEREM NA TEMPERATURA Idade, limitação de gordura, metabolismo Sexo: ovulação ou metabolismo hormonal Exercício e atividade: contração muscular Ritmo circadiano: flutuações na temperatura Emoções: afeta a função metabólica Doenças ou lesões: alteram o centro regulador Drogas: taxa metabólica Alterações climáticas SINAIS DE HIPOTERMIA Tremores Apatia Arritmia Intumescimento da pele/pele fria e pálida Redução da sensibilidade/alteração da coordenação motora Bradisfigmia/Bradpnéia Redução da capacidade cognitiva BIBLIOGRAFIA BARROS A.L.B.L e cols. Anamnese e Exame Físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002. JARVIS C. Exame Físico e Avaliação de Saúde. Rio de Janeiro: Richmann & Affonso, 2002. Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH) - V Diretrizes Brasileiro de hipertensão, 2006. AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR Objetivos Identificar as partes anatômicas do sistema cardiovascular; Compreender a fisiologia do sistema cardiovascular; Identificar as principais alterações do sistema cardiovascular; Correlacionar achado, sinais e sintomas com a fisiologia. ANAMNESE DO CARDIOPATA Dor Torácica Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 22 Tipo: aperto, pontada, facada, latejante Localização Irradiação: pescoço, braço esquerdo, região epigástrica,costas Duração e intensidade Fatores desencadeantes: esforço físico Fatores associados: náusea, vômitos, sudorese, palpitação, tontura e síncope Fatores que melhoram: medicação, repouso Fadiga: Início, Com ou sem atividade Dispnéia Início Duração: constante Fatores desencadeantes: aos esforços Ortopnéia, Dispnéia paroxística noturna Tosse Duração Freqüência Tipo: seca, rouca, congesta Eliminação de catarro: mucóide ou purulento/ Hemoptise Cianose ou Palidez: de extremidades Edema Pés e pernas Desaparece com repouso, elevação, hora do dia Atentar para: História familiar positiva para doenças cardiovasculares Tabagismo/álcool/ hipertensão/diabetes/ Sedentarismo Obesidade/Dislipidemia Estresse Idade e sexo Uso regular de medicamentos: beta-bloqueadores, diurético, anticoagulantes Hábitos alimentares Peso e altura TRATAMENTOS ANTERIORES: Clínicos: quimioterapia, radioterapia, pulsoterapia, dieta Cirúrgicos: Qualquer cirurgia no passado Procedimentos invasivos: cateterismo, angioplastia, valvuloplastia, ablação Implantes: marcapasso, desfibriladores EXAME FÍSICO RELACIONADO AO SISTEMA CARDIOVASCULAR INSPEÇÃO Examinar a aparência geral quanto aos sinais de angústia, desconforto respiratório, ansiedade e alteração no nível de consciência Face: icterícia, cianose, palidez Inspecionar e palpar as artérias carótidas com o paciente sentado Comparar a freqüência, o ritmo e a força (enchimento) do pulso de cada lado Examinar a veia jugular e observar quanto a distensão venosa: Estase jugular Auscultar a pressão sangüínea na artéria braquial em ambos os braços Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 23 Aferir sinais vitais Examinar e palpar os pulsos periféricos (radial, ulnar, braquial, femoral, poplíteo, dorsal do pé, tibial posterior) Examinar pele, unhas, extremidades e mucosas: coloração, turgor, hidratação, palidez, cianose, baqueteamento dos dedos. MMII: observar presença de edemas, cicatrizes, hematomas, perfusão periférica e condição da rede venosa EXAME ESPECÍFICO DO TÓRAX INSPEÇÃO Paciente em decúbito dorsal com tórax exposto Observar simetria, musculatura e padrão respiratório Ictus Cordis: situado no 5º espaço intercostal E O Ictus Cordis, ou choque de ponta, corresponde ao ponto mais externo do movimento do coração e que resulta do impacto da ponta do coração a cada sístole ventricular PALPAÇÃO Posição lateral esquerda: acentua os movimentos precordiais e ritmos cardíacos Precórdio: localizar o ponto de impulso máximo ou o impulso apical Frêmitos: mão espalmada no precórdio. Ocorre devido ao fluxo turbulento de sangue pelas válvulas cardíacas. Sopros cardíacos AUSCULTA CARDÍACA Bulhas Cardíacas = Sons Cardíacos Paciente relaxado e tórax descoberto 1ª Bulha Início da sístole, mais audível no ápice: Foco Mitral e Tricúspide. 2ª Bulha Final da sístole e início da diástole, mais audível na base do coração: Foco Aórtico. B1: fechamento das valvas mitral e tricúspide (valvas atrioventriculares - AV). Marca o início da sístole (contração ventricular) B2 fechamento das válvulas pulmonar e aórtica (semilunares). Marca o final da sístole e o início da diástole (enchimento ventricular) FOCOS DE AUSCULTA CARDÍACA Aórtico: 2º espaço intercostal D Pulmonar: 2º espaço intercostal E Mitral: Choque de ponta: cruzamento do 5º espaço intercostal E com a linha hemiclavicular Tricúspide: Base do apêndice xifóide Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 24 REFERÊNCIAS Barros A L B e cols. Anamnese e Exame Físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed; 2002. Jarvis C. Exame Físico e Avaliação de Saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. Potter PA. Semiologia em enfermagem. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso; 2002. Porto CC Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001 SISTEMA RESPIRATÓRIO Prof.ª RAIMEYRE TORRES MECÂNICA RESPIRATÓRIA Funções do sistema respiratório: Suprimento de oxigênio para o corpo para produção de energia; Promoção de trocas gasosas no organismo; Remoção de gás carbônico como produto residual das reações de energia; Manutenção da homeostasia (equilíbrio ácido-básico) do sangue arterial. ANAMNESE Queixas respiratórias mais comuns: Dispnéia, ortopneia, dispnéia paroxística noturna; Tosse: freqüência e aspecto; Hemoptise: expectoração de sangue; Dor torácica: localização, duração e intensidade. História clínica ou pregressa: Alteração dos sintomas respiratórios dos pacientes crônicos, relativos às doenças da infância; Doenças respiratórias pregressas (tuberculose, bronquite, asma, etc.); Alergias, imunizações; Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 25 Internações, tratamentos medicamentosos prévios. Fatores psicológicos de estresse. Intolerância à atividade. Perda / ganho recente de peso. Historia familiar: Asma, fibrose cística, enfisema, DPOC, câncer de pulmão, infecções respiratórias, tuberculose e tabagismo; Historia profissional e estilode vida: Poluentes ambientais e ocupacionais (contato com produtos químicos ou tóxicos, poeira), consumo de álcool e drogas. Outros sintomas relacionados: Rouquidão Febre Perda de peso Anorexia Epistaxe Dor e edema em seios da face e paranasais EXAME FÍSICO O exame deve começar do ápice em direção as bases pulmonares e de um hemitórax para o outro, usando como parâmetro para comparação o lado oposto do tórax. Exame do tórax posterior: posição sentada com os braços cruzados sobre a região anterior e preferencialmente, as mãos sobre os ombros. Exame do tórax anterior: posição de decúbito dorsal ou sentada. INSPEÇÃO ESTÁTICA DO TÓRAX Avaliar condições da pele, coloração, cicatrizes, lesões, pêlos e sua distribuição, circulação colateral, abaulamentos e retrações; Anormalidades da caixa torácica: variável conforme idade, sexo e biótipo. ANORMALIDADES DA CAIXA TORÁCICA Tórax em barril: diâmetro ântero-posterior igual ao transversal, ex. enfisema pulmonar. Tórax em funil ou pectus escavatum: externo deprimido no terço inferior e os órgãos que se situam abaixo dele são comprimidos, ex. raquitismo. Tórax de pombo ou pectus carinatum: o externo projeta-se para a frente, ex. asma. Cifose: acentuação da curvatura torácica (corcunda). Escoliose: curvatura lateral torácica e lombar em forma de S. Tórax instável. INSPEÇÃO DINÂMICA DO TÓRAX Observação da movimentação da caixa torácica durante a respiração (expansibilidade da caixa torácica); A respiração abdominal é mais aparente nos homens e torácica nas mulheres; O uso da musculatura acessória, retrações e a simetria torácica. Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 26 Freqüência respiratória e a relação entre inspiração e expiração. Amplitude da expansão, freqüência e ritmo. ANORMALIDADES NA FREQÜÊNCIA E RITMO RESPIRATÓRIO Taquipnéia: respiração rápida e superficial. Freqüência aumentada. Bradipnéia: respiração lenta e superficial. Freqüência diminuída. Hiperventilação: aumento na freqüência e na profundidade. Hipoventilação: padrão superficial regular causado por uma dose excessiva de narcóticos ou anestésicos. Respiração de Kussmaul: respiração rápida e profunda, sem pausas. Respiração de Cheyne-Stokes: dispnéia periódica, alternando períodos de respiração profunda com apnéia. Padrão regular. Respiração de Biot: respirações rápidas e profundas com pausas (atáxica). Padrão irregular. Apnéia: ausência de respiração. Tiragem intercostal: depressão dos espaços intercostais, podendo ser unilateral ou bilateral. Exame dos dedos e artelhos: baqueteamento: elevação do leito ungueal de 160° para 180º PALPAÇÃO Usada para avaliar traquéia e parede torácica; Traquéia: posicionar o dedo da mão em um lado da traquéia e os demais no outro lado. Mobilize suavemente a traquéia; Investigar massa crepitação e desvio de linha média. Parede Torácica: avaliar simetria, amplitude de movimentos respiratórios, presença de crepitações, massas e edema, dor, tônus muscular, frêmitos; PERCUSSÃO Percutir simetricamente dos ápices em direção às bases; Sons: claro pulmonar, hipersonoridade, timpânico, maciço e submaciço; Claro pulmonar: som normal com timbre grave e oco: tecido pulmonar normal: Hipersonoridade: som mais intenso e mais grave: pneumotórax; Sons timpânicos: sons ocos: amplo pneumotórax; Sons maciços: ruídos surdos e secos: condensação pulmonar = pneumonia, derrame pleural e tumor; Submaciço: sons suaves, alta freqüência: percussão sobre o fígado. AUSCULTA Avalia fluxo aéreo pela árvore traqueobrônquica; Deve ser realizado enquanto o paciente respira com a boca entreaberta e nas regiões simétricas dos dois hemitórax; Sons respiratórios normais Murmúrios vesiculares: timbre grave e suave (inspiração). Som Brônquico: auscultado sobre o manúbrio esternal, nas vias aéreas traqueais. Timbre agudo, intenso e oco (expiração). Mais audíveis na traquéia. Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 27 Som Broncovesicular: tonalidade média. Mais audíveis posteriormente entre as escápulas. AUSCULTA: RUÍDOS ADVENTÍCIOS Crepitações (estertores): audíveis quando ocorre abertura súbita das pequenas vias aéreas contendo líquido. Pode ser reproduzido esfregando-se uma mecha de cabelo entre os dedos. Ex. bronquite; Subcrepitantes: assemelham-se ao rompimento de pequenas bolhas na inspiração e início da expiração; Roncos: passagem de ar em estreitos canais repleto de líquidos/secreções. Ex. pneumonia; Sibilos: ruídos sussurrantes ou musicais na passagem de ar por vias estreitadas (podem ser audíveis sem estetoscópio). Ex. asma; Atrito pleural: audível na inspiração e expiração sob áreas inflamadas. Ruído semelhante a um estalo. Ex. pleurite; Cornagem: respiração ruidosa secundária a obstrução a nível de laringe ou traquéia REFERÊNCIAS BARROS A.L.B.L e cols. Anamnese e Exame Físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002. JARVIS C. Exame Físico e Avaliação de Saúde. Rio de Janeiro: Richmann & Affonso, 2002. EExxaammee ddoo AAppaarreellhhoo DDiiggeessttóórriioo PPrrooff..ªª AAnnaa CCoonncceeiiççããoo UUrreettaa PPrrooffªª.. RRaaiimmeeyyrree TToorrrreess AAPPAARREELLHHOO DDIIGGEESSTTÓÓRRIIOO FUNÇÕES • Suprimento contínuo de água e eletrólitos • Ingestão • Mastigação e movimentação do bolo alimentar • Secreção de enzimas digestivas • Absorção de água e eletrólitos • Eliminação DDiirreettrriizzeess ppaarraa aa rreeaalliizzaaççããoo ddoo eexxaammee ddoo ssiisstteemmaa ddiiggeessttóórriioo • Anamnese • Exame físico da cavidade oral • Exame físico do abdome • Exame físico do fígado e baço • Exame físico do ânus e reto ANAMNESE Hábitos alimentares: tipo, preferência, intolerância, restrições, uso de suplementos alimentares, ingestão habitual de líquidos ao dia Anorexia ou outras alterações no apetite Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 28 Alterações de peso História de cirurgias anteriores: oral, nasal, abdominal ou intestinal. História de problemas relacionados a nutrição: alcoolismo, aumento de colesterol, obesidade, diabetes, úlcera péptica, colite ulcerativa, Doença de Crohn, câncer e paralisias. Fatores de risco: estresse psicológico, fumo, poluentes do ambiente Uso de medicamentos: uso de laxativos, enemas, vitaminas. Alterações do estado abdominal: distensão, rigidez, sensibilidade. Alterações na ingesta oral: disfagia, náuseas, refluxo esofágico, vômitos, eructações. Vômitos: frequência, característica, quantidade, henatêmese. Alteração na eliminação intestinal: diarréia, constipação, evacuação incompleta, flatulência, desconforto anal. Evacuação: frequência, característica, coloração, quantidade, presença de muco ou sangue Soluço: início e evolução dos sintomas Dispepsia: sensação de plenitude gátrica, indigestão, associação de sintoma com ingestão de determinados alimentos, o que favorece o seu alívio Queixas de dor: início, localização, intensidade, irradiação, intensidade ou alívio pela comida (tipo), mudanças de posição, atividade. Presença de: prótese dentária, perda (ou ausência) de dentes, ostomias, hemorróidas DIVISÃO DA TOPOGRAFIA DO ABDOME X EXAME FÍSICO • Facilitar descrição • Localizar órgãos • Pontos de referências de dor/massa • Divisão em quatro quadrantes • Divisão em nove regiões TÉCNICAS DE EXAMEFÍSICO DO ABDOME Seqüência: Inspeção, ausculta, percussão e palpação. Evitar alteração de sons intestinais e estímulos álgicos impossibilitando exame. Observar para fáceis de dor. Solicitar informação de áreas dolorosas ou sensíveis que deverão ser examinadas por último. INSPEÇÃO Quanto ao contorno: Plano ou achatado: bom tônus muscular e peso regular Arredondadoou globoso: musculatura flácida ou excesso de gordura Protuberante ou protuso: obesidade, ascite, gestação ou distensão abdominal Escafóide ou escavado: desnutrição Quanto a forma e simetria Saliências ou protusões localizadas Presença de massas, herniações e viceromegalias Cicatriz umbilical pode apresentar-se plana, evertida ou com sinais de inflamação Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 29 Protusão umbilical: gravidez, ascite, presença de massas Características da pele Estrias, cicatrizes, lesões AUSCULTA Antecede a percussão e palpação Iniciar pelo quadrante inferior direito, identificando a presença e a qualidade dos ruídos intestinais Ruídos intestinais normais: Ruídos Hidroaéreos (RHA+ ou RHA-) Ausculta ineficiente deve ser repetida a cada 2 a 5 min em cada um dos quadrantes Ruídos hipoativos: distúrbios hidroeletrolíticos, íleo paralítico peritonite, obstrução intestinal Ruídos hiperativos: hipermobilidade, diarréia, uso de laxante, fase inicial de obstrução PERCUSSÃO Percussão direta e percussão indireta Início quadrante inferior direito sentido horário Sons timpânicos e maciços Predominância de sons timpânicos (claros de timbre baixo) secundário a presença de gases nas vísceras ocas no trato gastrintestinal. Estômago vazio. Sons com timbre alto de macicez em órgãos sólidos: fígado baço, vísceras com líquidos ou fezes PALPAÇÃO PALPAÇÃO SUPERFICIAL Realizada com os dedos estendidos, fechados entre si pressionando de forma delicada em torno de 1 cm o abdome Observar a resistência muscular voluntária Resistência involuntária: processos inflamatórios PALPAÇÃO PROFUNDA Identificar mais precisamente massas menores, pulsações, sensibilidade mobilidade, consistência e forma. Respiração adequada/ pacientes obesos usar uma mãos sobre a outra. Achados normais: abdome liso consistência macio, não tenso, não doloroso, sem aumento de órgãos e sem massas EXAME FÍSICO DO RETO E ÂNUS Inspeção: Uso de luvas. DLE com flexão de quadris e joelhos; afastar as nádegas. Observar a integridade da pele. Hemorróidas, abscessos, edemas, ulcerações, fissuras, fistulas e prolapsos. Palpação: Examinador com mãos enluvadas e lubrificadas. Palpar parede lateral direita e esquerda e anterior. Observar áreas endurecidas/nódulos e empactação fecal. Retirar o dedo vagarosamente e observar resíduos sinais de sangue, muco ou pus. REFERÊNCIAS Barros A L B e cols. Anamnese e Exame Físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Semiologia e Semiotécnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 30 Alegre: Artmed; 2002. Jarvis C. Exame Físico e Avaliação de Saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. Potter PA. Semiologia em enfermagem. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso; 2002. Porto CC Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Objetivos da Avaliação Neurológica para o enfermeiro Identificar disfunções presentes no SNC Determinar os efeitos dessas disfunções na vida diária Detectar situações de risco Obs.: a freqüência do exame depende das condições da admissão e estabilidade do paciente Histórico de enfermagem: Anamnese Motivo de internamento Presença de doenças e tratamentos anteriores Antecedentes familiares Uso de medicamentos/alergias Existência de outros fatores de risco Investigar sintomas: tremor,*ataxia,convulsão, tontura, vertigem, parestesia, cefaléia, depressão Alterações no comportamento Alterações visuais, auditivas, olfatórias, do paladar e do tato. *Ataxia:incapacidade de coordenar os movimentos Etapas da propedêutica Neurológica Avaliação do nível de consciência Avaliação Pupilar Avaliação da Força motora e reflexos Avaliação da Função sensitiva Avaliação da Função cerebelar Avaliação dos Nervos cranianos CONSCIÊNCIA É o conhecimento de si mesmo e do ambiente. É um sensível indicador de disfunção ou insuficiência cerebral Componentes da Consciência: Despertar: Vigília Conteúdo de consciência: funções cognitivas e afetivas Esses dois indicadores são avaliados através de respostas de: Perceptividade: (função cortical) relacionada às funções do córtex. Mecanismos de aprendizagem; Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 31 Reatividade: (tronco cerebral) as respostas são os reflexos. Que podem ser respostas inespecíficas, a dor e vegetativas; Avaliação do nível de consciência ESTÍMULOS AUDITIVOS E TÁTEIS 1. Estímulo auditivo: tom de voz normal, avaliar nível de orientação, função cognitiva (memória, atenção, concentração e linguagem); 1. Estímulo Tátil: leve toque no braço; 2. O estímulo doloroso pode ser feito nos seguintes locais: leito ungueal, esternal, trapézio 3. Atenção: NÃO fazer estímulos em mamilos e supra orbital; Avaliação Pupilar Diâmetro Forma Simetria Reflexos: Fotomotor Córneo-palpebral Piscamento Óculo-cefálico Avaliação da Força Motora Paciente consciente: Movimentos MMSS Movimento MMII Aperto das mãos Flexão e extensão das extremidades Caminhar Paciente inconsciente: Aplicar estímulo doloroso Comprometimento da força: Paresia ou fraqueza Parestesia Ausência da força Paralisia ou plegia Descorticação-lesão hemisférica Descerebração-lesão de tronco Avaliação da Função sensitiva O exame da sensibilidade superficial inclui: Tato Dor Temperatura Sensibilidade Tátil Sensibilidade dolorosa Sensibilidade Térmica Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 32 Avaliação da Função Cerebelar Como Fazer ? Teste da Marcha Teste de Romberg Nervos Cranianos São 12 pares que suprem cabeça e pescoço. Exceto nervo vago que supre coração, músculos respiratórios e vesícula biliar Estes nervos levam estímulos ao SNC através de fibras sensoriais e recebem estímulos do SNC pelas fibras eferentes. Referências Bibliográficas JARVIS,C.Exame Físico e Avaliação de Saúde 3ºed,Rio de Janeiro.Guanabara Koogan,2002 POTTER,P.Semiologia em Enfermagem;trad.da 4ed,Rio de Janeiro:Reichmann&Affonso BARROS,A.L.B e cols.Anamnese e Exame Físico.Porto Alegre.Artmed,2002 PORTO,C.C.Semiologia Médica 4ºed Rio de Janeiro:Guanabara Koogan,2001 Exame do abdome: aparelho urinário e genitais Prof.ª Ana Ureta Sistema renal e urinário Formado por dois rins, dois ureteres, bexiga urinária e uretra. Todas essas estruturas anatômicas e funcionais, juntas, auxiliam na remoção de substâncias não desejáveis ao organismo. Os rins exercem funções de extrema importância para a homeostasia do organismo: livram o corpo dos produtos de degradação que são ingeridos ou produzidos pelo metabolismo e controlam o volume e a composição dos líquidos corporais. Desempenham suas funções mais importantes por meio da filtração do plasma e da remoção das substâncias do filtrado em graus variáveis, de acordo com as necessidades do organismo. Depuram o corpo de substâncias indesejáveis, excretando-as na urina, e retêm substâncias necessárias, devolvendo-as ao sangue. A formação da urina resulta de três processos: 1. Filtração glomerular2. Reabsorção de substâncias dos túbulos renais 3. Secreção de substâncias para os túbulos renais A bexiga é um reservatório com capacidade para armazenar 400 a 500 mL de urina no adulto. À medida que a urina chega à bexiga, ocorre um aumento da pressão intravesícal, gerando o estímulo da micção. Da bexiga, a urina passa para a uretra,que é a responsável por sua condução para todo corpo. . A uretra feminina mede em torno de 4cm de comprimento, A masculina,aproximadamente 20 cm. Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 33 Propedêutica dos rins e da bexiga A avaliação do sistema urinário e renal é realizada por meio da entrevista e do exame físico (inspeção, palpação, percussão e ausculta). Entrevista Durante a entrevista, o enfermeiro deve investigar os dados que podem auxiliar na elucidação de possíveis queixas abdominais relacionadas à disfunção miccional, como: infecção urinária, cólica nefrótica e incontinência urinária. Queimação, dor, urgência ou hesitação para urinar Presença de sangue na urina Cor e odor da urina Presença de febre nos últimos dias Dores nas costas do lado direito ou esquerdo Dores nas costas que se irradiam para o baixo ventre e seguem em direção às coxas Perdas urinárias aos esforços (tossir, espirrar, carregar peso) Sensação de urgência para urinar na ausência de infecção urinária Sensação de que, após ter urinado, ainda resta urina na bexiga Necessidade de acordar freqüentemente à noite para urinar Diabete, doença renal policística, cálculo renal, doenças cardíacas, anormalias congênitas Uso de medicamentos, como anti-inflamatórios. Inspeção: Em condições normais, a inspeção pouco informa sobre alterações. Entretanto, nos grandes aumentos dos rins (hidronefrose e tumores), podem-se observar abaulamentos localizados no flanco e na fossa ilíaca correspondente; ou a presença de abaulamentos bilaterais típicos nos casos de rins policísticos. Realizar a inspeção da urina, a partir da qual se observam a coloração, o aspecto e o odor. Atenção: verificar a presença de sinais de insuficiência renal, como edema periorbital, sacral e de extremidades, mudança na coloração e turgescência da pele, estado mental e sinais de encefalopatia urêmica, arritmias, hálito urêmico, alterações do peso e do volume urinário, entre outros. Percussão Os rins não são delimitáveis pela percussão dígito-digital. Nos processos inflamatórios agudos, renais e perirrenais, a pesquisa por meio de punho-percussão é de grande valia para determinar alguns dados sindrômicos. Essa avaliação é conhecida como sinal de Giordano, sendo positiva na presença de dor e negativa na ausência. Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 34 Para avaliar cada rim em relação a dor à palpação, peça para o paciente sentar. Posicione a palma de sua mão sobre o ângulo costovertebral direito e percuta sua mão com a superfície ulnar do punho de sua outra mão. Repita a manobra sobre o ângulo costovertebral esquerdo. A percussão direta com o punho sobre cada ângulo costovertebral também pode ser utilizada. Palpação Método semiológico que fornece melhores informações sobre o rim. Algumas técnicas,auxiliam na avaliação quanto a forma, tamanho e presença de massas e líquido. Método de Devoto: Realizado com o paciente em decúbito dorsal e com os joelhos levemente fletidos. O enfermeiro solicita ao paciente que tente relaxar a musculatura o máximo possível. O enfermeiro deve estar sentado no leito, junto ao paciente, do lado do órgão que pretende palpar. Coloca-se uma mão contrária ao rim a ser examinado, no ângulo lombocostal, exercendo pressão de trás para a frente, enquanto a outra mão, espalmada sobre o abdome abaixo do rebordo costal, procura sentir e pinçar o polo inferior do rim na sua descida inspiratória. Método de Israel: Posicionar o paciente em decúbito lateral, oposto ao lado do rim que será palpado. A coxa correspondente ao órgão que vai ser examinado deverá ficar fletida sobre a bacia, e o outro membro deverá permanecer em extensão. O enfermeiro deverá sentar-se do lado do dorso do paciente, colocar uma das mãos no ângulo lombocostal, fazendo pressão de trás para a frente. Com a outra mão espalmada sobre o abdome, logo abaixo do rebordo costal, o enfermeiro procura pinçar o rim na sua descida inspiratória. Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 35 Os rins são indolores, duros, de consistência parenquimatosa, de superfície regular e, nos casos normais, de forma não muito nítida, em virtude de apenas seu polo inferior ser acessível à palpação. O rim direito é mais facilmente palpável, por estar anatomicamente situado mais baixo do que o esquerdo. A palpação de rins policísticos é muito característica, uma vez que permite ao enfermeiro ter a sensação de estar palpando um “saco de laranjas’ Nos casos de neoplasia renal com aumento de volume do órgão, o rim torna-se palpável como um tumor duro, geralmente indolor e de superfície nodular. Já a palpação da bexiga, para o conforto do paciente, deve ser prosseguida após ele ter urinado. Ausculta A ausculta é útil somente na identificação de sopros abdominais. Caracterizados por sons murmurantes de baixa intensidade, sugestivos de estenose da artéria renal. Alterações na eliminação urinária Anúria: débito urinário inferior ao volume de 50 mL/dia Oligúria: diminuição do débito urinário, geralmente inferior a 400 mL/dia Poliúria: aumento do volume urinário acima de 1.800 mL/dia Polaciúria: urina várias vezes, em um curto intervalo de tempo, em pequena quantidade Nictúria: necessidade de urinar durante a noite Enurese: perda involuntária de urina durante o sono, considerada fisiológica até 3 anos de idade Urgência urinária: necessidade súbita de urinar, podendo ocorrer esvaziamento involuntário da bexiga Hematúria: presença de sangue na urina Piúria: presença de pus na urina, tornando-a turva e com presença de sedimentos Disúria: é a micção acompanhada de dor, desconforto ou queimação Exame das genitais O exame físico dos genitais deve ser realizado em ambiente limpo e organizado, com temperatura constante e luminosidade adequada. A privacidade é essencial em respeito à exposição do corpo, à manutenção da atitude profissional e à performance rápida, eficiente e gentil do examinador. Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 36 Exame físico feminino Exame das mamas Inspeção estática Deve ser realizada na mulher com os membros superiores ao longo do corpo, sentada, tronco desnudo, voltada para o examinador e para a fonte de luz. Número: as mamas são em número par Localização: estão localizadas na parede anterior do tórax, sobre os músculos grandes peitoraís, entre o segundo e o sexto espaço intercostal, entre a linha paraexternal e a axila anterior Divisão: a mama deve ser dividida topograficamente em quadrantes. Forma: podemos considerar quatro formas distintas: Globosa: o diâmetro ântero-posterior é igual à metade do diâmetro da base Periforme: o diâmetro ântero-posterior é igual ao diâmetro da base Discoide ou plana: o diâmetro ântero-posterior é menor do que a metade do diâmetro da base Pendente: o arco do círculo inferior ultrapassa a base de implantação em mais de 2,5 cm Mamilos: na região central de cada mama, há uma área mais pigmentada, a aréola, no centro da qual há uma estrutura sobrelevada, o mamilo, que deve ser avaliado quanto à forma: Protruso: mamilo eutrófico, saliente, apresentando ângulode 90° em relação à junção mamiloareolar Semiprotruso: mamilo geralmente curto, que apresenta protrusão relativa ao estímulo tátil e ângulo superior a 90° Pseudoumbilicado ou pseudoinvertido: apresenta-se invaginado à inspeção; porém, ao estímulo, apresenta protrusão, voltando em seguida à posição original; esse tipo de mamilo dificulta e até impede a amamentação Umbilicado ou invertido: apresenta-se invaginado em repouso, permanecendo assim após estímulo; apresenta aderência interna que impede a sua eversão Hipertrófico: mamilo de tamanho aumentado, protruso, com borda em formato que lembra um cogumelo, mais frequente na raça negra Inspeção dinâmica Solicita-se que a mulher eleve os braços e, depois, coloque as mãos no quadril, realizando movimentos e contrações musculares para diante, podendo fazer também pressão com as palmas das mãos para facilitar a compressão do músculo peitoral maior. Objetivo dessas manobras é realçar as possíveis retrações e abaulamentos da região e verificar o comprometimento dos planos musculares, cutâneos e do gradil costal, incluindo a região axilar. Ressalta-se que as mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular, o que as torna mais densas e firmes. Ao aproximar- se da menopausa, o tecido mamário vai se atrofiando, sendo substituído progressivamente por tecido gorduroso. Palpação dos gânglios supraclaviculares, infraclaviculares e axilares e das mamas A palpação deverá ser realizada com movimentos firmes e suaves, a fim de não causar dor. Dessa forma, é possível estabelecer um clima de segurança e confiança entre o enfermeiro e a paciente, facilitando a realização da palpação. Para a palpação dos gânglios, em um primeiro momento, a paciente deverá estar sentada. Utiliza-se a técnica de Bailey da seguinte forma: com a paciente em frente ao enfermeiro, Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 37 segura-se com a mão direita o braço direito da paciente, que deve ser mantido em posição horizontal e apoiado sobre o braço direito do enfermeiro, de modo a deixar livre o acesso à região axilar. Palpa-se a região axilar com a mão oposta, aprofundando-se tanto quanto possível à procura de linfonodos. Caso sejam localizados, deve-se registrar: número, volume, localização, sensibilidade, consistência e mobilidade. Repete-se o mesmo procedimento no lado esquerdo. Em um segundo momento, a paciente deve estar deitada, com o braço repousado sobre as laterais do corpo ou sobre a mão do examinador, favorecendo, assim, o relaxamento da musculatura peitoral. O enfermeiro palpa as áreas supra e infraclaviculares com a face palmar dos dedos da mão dominante e, em seguida, procede à palpação dos gânglios axilares. Com os MMSS elevados e fletidos e com as mãos sob a nuca, passa-se à palpação das mamas. As mamas devem ser palpadas delicadamente e de maneira ordenada, obedecendo-se à divisão de seus quadrantes. Deve ser iniciada no quadrante superior externo, incluindo a parte lateral superior, seguindo a direção dos ponteiros do relógio. Toda a superfície deve ser examinada com as polpas digitais da mão dominante espalmada. Aspectos que devem ser avaliados ao se observar a presença de massa palpável Localização: determinar o quadrante Consistência: pode ser classificada em edematosa, cística, firme, endurecida ou macia Mobilidade: fixa ou móvel Tamanho: quando redonda, o diâmetro; quando oval, o maior diâmetro; quando tubular, o comprimento, a largura e a espessura Dor: sensível e insensível Textura: uniforme, nodular e granular Expressão mamilar Com o propósito de avaliar a existência de secreção, realiza-se a expressão do mamilo, executando moderada pressão ao nível deste e da aréola, deslizando o dedo indicador sobre a projeção dos dutos até chegar à aréola, comprimindo-a. Toda secreção que, por ventura, surgir, quando não relacionada com a lactação ou a gravidez, deverá ter atenção especial, obedecendo a seguinte classificação: Serosa: líquido claro e fluido Serossanguinolenta: líquido aquoso rosado Purulenta: líquido espesso, amarelado Situação normal (gravidez ou lactação) Colostro: líquido claro e turvo Secreção láctea: leite Exame da genitália externa A análise dos dados da paciente é fundamental para o início dessa avaliação. As queixas clínicas podem ser vagas, evidentes ou mesmo inexistentes. Pruridos, ardores, corrimentos genitais, sangramentos inesperados, presença de Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 38 lesões papulosas, verrugosas, ulceradas ou tumorais, alterações da coloração da pele, alteração da sensibilidade ou de volume dos genitais são algumas queixas importantes, as quais devem ser observadas no exame físico. Para a realização do exame da genitália e do exame ginecológico, a posição ginecológica ou de litotomia é a mais adequada. O esvaziamento prévio espontâneo da bexiga é importante para o relaxamento durante o exame. Inspeção da genitália externa • Inspecionar estaticamente toda a vulva, o períneo e o monte púbico ou de Venus. • Separar os grandes lábios e observar: Clitóris: tamanho e forma Meato uretra!: presença de secreção Grandes e pequenos lábios: simetria, coloração, integridade do tecido, presença de secreção Condições do períneo: o períneo é a porção central de inserção da musculatura do diafragma urogenital entre o orifício vaginal e o ânus; pode estar íntegro, isto é, sem lacerações, cicatrizes de parto ou cirurgias ou, ainda, apresentar lacerações ou cicatrizes lntroito vaginal: em mulheres que nunca tiveram relação sexual, este se apresenta recoberto pelo hímen. Em mulheres que já tenham iniciado a vida sexual encontra- se entreaberto; nesse caso, observam-se em seu contorno restos ou carúnculas himenais. O introito vaginal pode não apresentar qualquer anormalidade ou ter: 1. Colpocele anterior: protrusão da parede anterior vaginal, sugestiva de deslocamento de bexiga (cistocele) 2. Colpocele posterior: protrusão da parede posterior vaginal, sugestiva de deslocamento do reto (retocele) 3. Colpocele anterior e posterior Exame especular • O exame especular deve preceder o toque vaginal. • Essa sequência deve ser obedecida, pois oferece vantagens como a possibilidade da colheita de material para citologia durante a consulta e a melhor visualização do conteúdo vaginal, o que possibilita uma avaliação adequada. • Para a realização do exame, utilizam-se espéculos de valvas articulares, principalmente o modelo de Collins. Exame físico da genitália masculina • Informações gerais e história atual • Quando apareceu problema? • É constante ou intermitente? • Qual a frequência? • Duração? • Inicio súbito ou gradual? • Atividades que desencadearam ou desencadeiam o problema • Localização exata • O que melhora ou piora? Semiologia e Semiotecnica – 2018.1 Prof.ª Ana Ureta 39 História pregressa • Problemas do trato urinário • Acidentes ou traumas abertos ou fechados com lesão renal, trauma de ureter durante procedimentos diagnósticos, traumas de bexigas e de uretra • Doenças sistêmicas (HAS, DM, Lúpus eritematoso, insuficiência cardíaca) • Alergias • Uso de medicações • Historia familiar • Estilo de vida • Historia sexual Exame Físico • Necessária completa exposição da região da virilha e da genitália sob iluminação adequada Exame do pênis • Observar a distribuição dos pelos púbicos • Presença de parasitas, vermelhidão, escoriações • No corpo do pênis procurar edema, cor, lesões ou nódulos • Observar se o paciente foi circuncidado• Em caso negativo: retrair o prepúcio e expor a glande, observar o tamanho e ocorrência de secreções, lesões ou inflamação • Com delicadeza, comprimir , com a ponta dos dedos o meato urinário: a borda do meato deve parecer rosada, lisa e sem secreção. • Palpar todo extensão do pênis: massas tumorais, áreas de endurecimento • Orientar sobre o acúmulo de esmegma (secreção normal) Exame do escroto e virilha • Normal: pele escrotal enrugada e pequenas veias visiveis • Assimetria é normal: metade escrotal esquerda mais baixa do que a direita • Observar: edema, zona de despigmentação, lesões ou cistos • A inspeção da região inguinal: hérnias, gânglios aumentados
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