Vulvovaginites: microbiota, vaginose bacteriana e candidíase

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Marcela Maria Lopes Costa - 14º Turma de Medicina UEMA 
Ginecologia 
Vulvovaginites 
 
1.0 MICROBIOTA VAGINAL 
 
 
A vagina é uma cavidade que ontem suas próprias 
bactérias, os bacilos de Doderlein, também chamados 
de lactobacilos acidófilos, são bactérias gram 
positivas com capacidade de transformar o glicogênio 
do epitélio escamoso da vagina em ácido lático, 
mantendo o pH vaginal < 4,5. 
Além de manterem o pH ácido, os próprios bacilos só 
sobrevivem em níveis ácidos. Qualquer distúrbio, que 
torne a vagina mais alcalina, os bacilos podem 
reduzir. 
 
2.0 VAGINOSE BACTERIANA | GARDNERELLA 
A vaginose bacteriana é causada pela proliferação de 
múltiplas bactérias. Sendo, geralmente, mais 
predominante a Gardnerella. 
Trata-se de uma bactéria anaeróbica que 
habitualmente encontra-se em <1% da microbiota. 
Mas em situações de pH > 4,5, a população de 
Gardenerella pode aumentar e lactobacilos reduzem. 
Situações que aumentam o pH: sêmen, sexo oral, 
ducha vaginal e outros. 
Além disso, outras bactérias podem gerar a vaginose 
bacteriana como Mobiluncus e Provotella. 
 
Clínica 
Isso produz uma leucorréia fluida, acinzentada e 
FÉTIDA (cheiro de peixe podre), mas não há 
inflamação. É importante lembrar ainda que o cheiro 
piora após relações sexuais. 
Teste de Whiff – Ou teste das Aminas: pega-se uma 
amostra do corrimento e adiciona uma gota de 
Hidróxido de Potássio (KOH) que tem a propriedade 
de volatizar aminas e produz um cheiro muito forte. 
Na vaginose bacteriana, temos o Teste de Whiff 
positivo. 
Exame a Fresco: 
 
Na foto da direita temos uma célula normal no exame 
a fresco. Repare que uma célula em casos de vaginose 
(à esquerda), a célula fica com aspecto de 
sal/granulado e a membrana plasmática fica com 
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contorno descontínuo. A célula tipicamente 
encontrada é chamada e Clue Cells ou célula alvo ou 
ainda conhecida de célula indicadora. Por não ser 
uma inflamação, há ausência de leucócitos. 
 
Diagnóstico: 
CRITÉRIOS DE AMSEL (3 de 4): 
1. Leucorreia branco-acinzentada 
2. pH (>4,5) 
3. Teste das aminas + 
4. Células-alvo 
 
Tratamento: 
• Metronidazol (500mg VO 12/12h por 7 dias) 
• NÃO precisa tratar parceiro pois não é IST. 
• O creme vaginal de metronidazol não possui a 
mesma eficácia. Ainda pode-se pensar em 
geleia vaginal com 1 aplicação a noite por 5 
noites. 
• NÃO tratar pacientes assintomáticas, EXCETO 
gestantes (pode ser causa de pré-termo ou de 
poliomielite) e pacientes pré-procedimento 
com manipulação do trato genital. 
• Orientar suspensão de ÁLCOOL durante uso 
de Metronidazol por efeito Dissulfiram. 
• SEGUNDA OPÇÃO: Clindamicina (300mg 
12/12H por 7 dias). 
• Outras opções são o secnidazol e tinidazol. 
ATENÇÃO 
Para Grávidas não é recomendado o uso de 
Metronidazol no primeiro trimestre, sendo 
necessário o uso de Clidamicina. 
Após o primeiro trimestre, pode-se utilizar o 
metronidazol no esquema de 250mg 8/8H por 7 
dias. 
 
3.0 CANDIDÍASE 
Trata-se da segunda vulvovaginite mais frequente, 
causada pelo fungo Candida albicans que também faz 
parte da microbiota vaginal normal. 
 
É sempre interessante imaginar a patogenia da 
Candidíase no formato de uma balança: As defesas do 
organismo estão habitualmente controlando a 
disseminação do fungo, mas quando há redução da 
imunidade, a doença se manifesta. 
Assim, podemos entender que o 
Candida albicans é um fungo 
oportunista. 
 
Fatores De Risco 
• DM 
• AIDS 
• Gestação 
• Obesidade 
• Uso de corticosteroide 
• Uso de anticoncepcional combinado 
• Desequilíbrio da microbiota (uso de ATB) 
 
Clínica: 
Leucorreia Grumosa (semelhante a ricota) com 
hiperemia vaginal (ou seja, é uma vaginite) e a 
principal característica é o prurido. 
A secreção não possui mal cheiro e não é fluida! 
O pH vaginal é normalmente ácido e no exame a 
fresco encontramos hifas, leveduras ou pseudo hifas 
características de fungos. 
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Tratamento: 
• Miconazol (2% creme vaginal por 7 noites) 
• Ou Nistatina (creme com 100.000UI com um 
aplicador vaginal a noite por 14 noites). 
• 2ª opção: Fluconazol - 150 mg 1 CP VO não é 
considerado primeira opção pela difícil 
disponibilidade. 
• Outras opções: Cetoconazol, Clotrimazol, 
Anfotericina e Isoconazol. 
Não é preciso tratar o parceiro!! Não é considerada 
uma IST. Tratar somente em casos de balanopostite 
que ocorre em 5% dos casos. 
Não tratar pacientes assintomáticas. 
ATENÇÃO 
Para Grávidas não é recomendado uso de 
medicamentos VO, faz somente uso tópico. 
 
Candidíase De Repetição 
Quando a paciente apresentou 4 ou + episódios/ano! 
Diante desses casos, é importante investigar possíveis 
causas de imunossupressão. 
Tratamento com Fluconazol: 150mg em D1 D4 D7 da 
primeira semana, após isso, fazer 1x/semana por 6 
meses. 
 
Candidíase Atípica 
Quando o tratamento usual não é eficaz. 90-95% dos 
casos são por Candida albicans. Mas existem cepas de 
Candida glabrata e Candida tropicalis que atacam 
principalmente pessoas imunosuprimidas. 
Tratamento nesses casos é com ÁCIDO BÓRICO em 
forma de óvulos vaginais (1 óvulo a noite por 7 
noites). 
 
4.0 TRICOMANÍASE 
Causada por um protozoário flagelado anaeróbio que 
não faz parte da microbiota vaginal, e portanto, é 
uma IST. Manifesta-se cerca de 4-20 dias após 
contato 
 
Clínica: 
Leucorreia verde + bolhosa + abundante + colpite 
tigróide (colo em morango). 
No exame a fresco encontramos pH > 4,5 
e protozoários móveis. 
 
Tratamento: 
• Metronidazol (500mg VO 12/12h por 7 dias) 
• Sempre precisa tratar parceiro pois é IST. 
• Sempre tratar assintomáticas 
 
5.0 VAGINITE INFLAMATÓRIA 
Substituição dos lactobacilos por ESTREPTOCOCOS 
grupo B 
 
Clínica: 
Leucorreia purulenta + Irritação vaginal 
 
Tratamento: 
• Clidamicina em creme vaginal 
 
6.0 VAGINITE POR CORPO ESTRANHO 
Mais comum em crianças que apresentam leucorréia 
amarelada e com odor fétido. 
Marcela Maria Lopes Costa - 14º Turma de Medicina UEMA 
 
7.0 VAGINITE CITOLÍTICA 
Queda importante do pH faz com que ocorra 
aumento excessivo de lactobacilos. 
 
Clínica: 
Leucorreia esbranquiçada + prurido e ardência. 
No exame a fresco, encontramos citólise. 
 
 
Tratamento: 
• Bicarbonato de sódio diluído via vaginal 2x na 
semana. 
 
8.0 VAGINOSE ATRÓFICA 
Queda de lactobacilos e aumento do pH 
 
Clínica: 
Atrofia vaiginal + hiperemia e sangramento. 
 
Tratamento: 
• Estrogênio tópico