feridas cirúrgicas

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FERIDA CIRURGICA
	É uma ferida resultante de uma intervenção cirúrgica. É quando as bordas saudáveis da pele são aproximadas e suturadas.
	A ferida cirúrgica é incisa, ou seja, ela apresenta bordas e paredes lisas, sendo geralmente muito dolorosa, mas de fácil cicatrização.
	São causadas intencionalmente, por meio de instrumentos cirúrgicos com o objetivo voltado ao tratamento. 
	As feridas cirúrgicas são classificadas de acordo com o grau de contaminação como limpas (condições assépticas sem microrganismos), limpas contaminadas (sem contaminação significativa), contaminadas (tempo maior que 6 horas entre trauma e atendimento, sem sinal de infecção), infectadas (com presença de agente infeccioso no local, com evidencia de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos).  os fatores de risco para feridas cirúrgicas podem ser intrínsecos e os cuidados pré-operatórios e pós-operatórios.  
Feridas Cirúrgicas podem ocorrer mediante:
Incisão – quando não há perda de tecido, suas bordas normalmente são regulares, retilíneas e fechadas por suturas.
Excisão – quando há remoção de tecidos de uma área de pele, por exemplo, áreas q possam ser doadoras de enxerto.
Punção – Feridas que penetram na pele, tecidos subjacentes e estruturas. Quando resultam de determinado procedimento terapêutico diagnostico. Por exemplo, cateterismo cardíaco, biopsia, punção da subclávia.
Complicações nas Feridas Cirúrgicas
Hemorragias e Deiscência podem gerar agravos e complicações a ferida. 
	A hemorragia pode ocorrer decorrente de lesões de vasos da região afetada. As hemorragias internas necessitam de maiores cuidados, devem ser analisadas e diagnosticadas com muita cautela podendo levar o paciente a óbito. Nas hemorragias externas deve-se fazer um curativo compressivo no local. 
	Deiscência é quando os pontos se rompem na totalidade da sutura ocorrendo evisceração. A evisceração é mais comum em cirurgias de abdome.
FERIDA CIRURGICA
CICATRIZAÇÃO
A cicatrização é um processo importante no tratamento e passa por três fazes, inflamação, reconstrução e maturação; e depende de vários outros fatores para que seja bem sucedida. Alguns pontos fundamentais durante o cuidado.
- Proteger a ferida de lesão mecânica
- suporte à ferida ou imobilizá-la
- Absorver drenagem
- Prevenir contaminação
- Promover hemostasia
- Desbridar a ferida
- Inibir ou matar microorganismos usando antimicrobianos
- Propiciar um a ambiente favorável à cicatrização
- Propiciar conforto para o paciente
TIPO DE CICATRIZAÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
Cicatrização por primeira intenção:
Constitui a melhor forma para o fechamento, estando associada à lesão, ferida limpa com perda mínima de tecido e reduzido potencial para infecção, sendo permitida a junção dos bordos através de suturas. Ocorre no tempo fisiológico, reduz incidência de complicações e de cicatrização mínima. 
Cicatrização por segunda intenção:
Está associada a ferimentos infectados, com grandes perdas teciduais não sendo possível a junção dos bordos e com isso implicando em retardo no reparo tecidual e uma cicatriz significativa, ocorrendo maior incidência de defeitos cicatriciais (queloide, cicatriz hipertrófica).   
Cicatrização por terceira intenção:
Feridas corrigidas cirurgicamente após a formação de tecido de granulação, ou para controle da infecção, a fim de que apresentarem melhores resultados funcionais e estéticos. A escolha da cobertura correta da ferida auxilia no processo de cicatrização, reduz a dor, - promove conforto ao paciente e recuperação do tecido lesado. Para escolha da cobertura e curativo corretos deve-se observar todas as características da ferida. 
ALGUMAS DAS COBERTURAS PARA CICATRIZAÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
Curativos de carvão: Requer um curativo absorvente secundário; Sua indicação principal é para feridas infectadas exsudativas, escaras e incisões cirúrgicas; No inicio o curativo deve ser trocado a cada 48 – 72 horas e à medida que a exsudação diminui, a troca pode ser prolongada por até 7 dias.
- Filmes permeáveis ao vapor (filme de poliuretano fino): São filmes permeáveis ao vapor e não tem capacidade de absorção; Não devem ser utilizados em feridas infectadas; É indicado em úlceras de pressão de I grau, ferida cirúrgica fechada e para fixação de cateteres; Nomes comerciais Opsite e Tegaderm.
- Curativo absorvente com prata: Promove meio úmido ideal para processo de cicatrização, não adere na ferida. É indicado para feridas de espessura parcial a total, infectadas ou não infectadas, ulceras venosas e áreas doadoras de enxerto. 
- CURAPOR ( Cobertura Porosa para Feridas Cirúrgicas - Estéril ):
Esta cobertura adesiva para feridas consiste de uma tela branca elástica de retenção, coberta em um dos lados por adesivo poliacrilato não-irritante. Tem no centro do lado adesivo uma cobertura absorvente de contato com a ferida. Curapor Cobertura para Feridas Cirúrgicas, estéril, é pronta para uso. É elástica e permeável ao ar. A cobertura de contato com a ferida, de poliéster/polietileno, não adere em presença de sangue e secreções da ferida e portanto não adere à mesma. As secreções das feridas passam diretamente para a camada absorvente da cobertura, intensificando o processo de limpeza da ferida. Curapor Cobertura para Feridas Cirúrgicas, estéril, é designada para o cuidado de feridas pós-operatórias. Também pode ser utilizada em todos os outros tipos de lesões e para uso geral no bloco operatório, em pacientes ambulatoriais e em cirurgia. A não aderência da cobertura garante que o paciente não sofra dor quando a cobertura é trocada.
- Hidrocolóide extra-fino placa psylium: É impermeável à água e bactérias e vírus. Isola o leito da ferida do meio externo. Evita o ressecamento e a perda de calor. Mantém o ambiente úmido. Deve ser trocado a cada 7 dias ou quando houver presença de fluido na ferida.
Curativos de carvão
Filmes permeáveis ao vapor (filme de poliuretano fino)
Curativo absorvente com prata
CURAPOR ( Cobertura Porosa para Feridas Cirúrgicas - Estéril )
Hidrocolóide extra-fino placa psylium
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
A prática no cuidado ao paciente portador de ferida crônica é uma especialidade dentro da enfermagem, reconhecida pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia (SOBEND) e Associação Brasileira de Estomaterapia (SOBEST).
A resolução do COFEN nº 0501/2015  regulamenta a competência da equipe de enfermagem no cuidado as feridas. De acordo com essa resolução cabe ao enfermeiro capacitado a avaliação e prescrição de coberturas para tratamento das feridas crônicas.
A equipe de enfermagem desempenha um papel importante no tratamento de feridas sendo que 80% dos casos são acompanhados a nível primário ou ambulatorial onde a realização dos curativos é feita  pela equipe de enfermagem em um processo dinâmico e gradativo, sendo necessário domínio no conhecimento teórico para um acompanhamento e tratamento eficaz, pois a  escolha de um tratamento equivocado pode prolongar ainda mais o tratamento da ferida.
Como devo avaliar uma ferida?
Área de abrangência e extensão da lesão: define a área onde está localizada a lesão através de medidas de largura e comprimento, devendo ser anotados periodicamente para realização de comparação e evolução da ferida.
Aspecto da área adjacente : a área que se estende ao redor da ferida  (perilesional) deve ser observada especificando se ela encontra-se: integra,lacerada,macerada,com presença de eczema, celulite, edema, corpos estranhos ou sujidades.                                                                           
 Aspecto da lesão: tipo de tecido predominante ( granulação\esfacelo\necrose).
Características do Exsudato: importante durante a avaliação, observar a presença de exsudato, a quantidade e a qualidade tem ligação direta a suas condições,devendo portanto ser evidenciado o tipo de exsudato, coloração o volume , se muito ou pouco, se fluido ou espesso, purulento, hemático, seroso ou serossanguio , além da presençaou não de odor.
Dor: Na pele encontramos uma variada rede de terminações nervosas sensitivas, nos permitindo a realizar estímulos mecânicos, térmicos e dolorosos provenientes de meio externo. Deve-se ser levado em consideração todos os aspectos relacionados a dor , a existência ou não , tipo de dor apresentada ( pontada, queimação,ardência ou latejante) , tempo e intensidade, se cessa com uso de analgésicos e se vem acompanhada de sinais flogísticos.
Infecção: a pele representa uma barreira consideravelmente eficaz contra agentes patogênicos, quando ocorre uma lesão essa barreira é rompida facilitando a penetração de agentes patogênicos. Os mais comuns são Staphylococcus e Streptococcus, sabe-se que alguns microrganismos estão se tornando cada vez mais resistentes como Staphylococcus aureus e Streptococcus aureus ,podendo causar graves prejuízos a ferida e ao paciente, retardando o processo de cicatrização. A identificação precoce de infecção nas feridas é fundamental para determinar o tratamento com coberturas apropriadas e remover os tecidos desvitalizados. Deve-se identificar sinais clínicos de infecção como a presença de exsudato purulento com odor. É imprescindível avaliar e registrar a presença dos sinais de inflamação: rubor,calor,edema.febre.
Evolução: A maioria dos serviços especializados em tratamento de feridas possuem protocolos bem delineados com formulários apropriados com informações do estado geral de saúde do paciente proporcionando evolução a resposta do tratamento proposto e possibilitando o detalhamento do aspecto da ferida. Todos os itens acima descritos devem constar no registro diário da evolução da lesão.
Em modo geral a característica do tecido encontrado na ferida nos mostra a recuperação ou a piora da ferida com potencial de impedir novo crescimento celular dificultando o processo de cicatrização. Alguns tecidos podem ser vitalizados quando vascularizados apresentam-se de cor viva, clara, brilhante e sensível a dor. Muitas feridas podem apresentar tecidos mistos , devendo ser levado em consideração o tecido predominante no leito da lesão.
Quais são os tipos de tecido que posso encontrar em uma ferida ?
Tecido de Granulação: com coloração rósea ou avermelhada é de extrema importância no processo de cicatrização aparentemente brilhante e úmido é rico em colágeno , localizado na superfície da lesão , indolor porém sangra ao mínimo toque, sendo assim deve-se ter muito cuidado na realização da limpeza e no curativo. Este tecido não pode ser friccionado , removido , deve ser protegido e mantido em meio úmido para proliferar até que se torne um tecido fibroso.
Tecido epitelial ou de epitelização: Aparece na ferida como um novo tecido róseo e brilhante(pele), desenvolve-se a partir das bordas favorecendo o fechamento da ferida. Com o passar do tempo o epitélio torna-se mais espesso e sedimentado.
Tecido macerado: caracterizado pela borda esbranquiçada, esta característica ocorre devido ao excesso de umidade na ferida pelo aumento da exsudação. A permanência de coberturas por longos períodos sem substituição também contribui para umidade excessiva, portanto ao perceber que a o curativo está saturado , deve ser realizado a limpeza e troca de cobertura antes do prazo máximo.
Esfacelo (necrose de liquefação): é descrito como uma membrana fibrosa, composta pelo conjunto de células mortas acumuladas no exsudato. Pode ter presença de bactérias e leucócitos, com aparência de tecido fibrinoso, que se adere ao leito da ferida. Pode cobrir grandes áreas. É considerado um tecido inviável e deve ser removido.
Fibrina: proteína formada no plasma a partir da ação da trombina sobre o fibrinogênio e que é a principal componente dos coágulos sanguíneos.
Tecido Necrótico: resultante da morte celular e tecidual e com consequência perda da função orgânica e do metabolismo e de forma irreversível. Tem como característica coloração preta, marrom ou acastanhada.
Necrose caseosa ocasionada por infecções tuberculosas como características de um queijo tornando-se friável com coloração que varia do esbranquiçado ao acinzentado.
Necrose gangrenosa: pode ser chamada de gangrena. Em alguns casos, se não for revertida com o tratamento, leva amputação do membro por ela acometido. Neste tipo de necrose o tecido sofre alterações por agentes externos como por exemplo,bactéria, o tecido por ser úmido ou seco tornando-se endurecidos e escuros com presença de proliferação de microrganismos na lesão com odor pútrido.
Necrose Coagulativa: Este tipo de necrose é o mais comum, ocorre devido a isquemia tecidual muitas vezes por pressão contínua.
Através de um processo chamado autólise o organismo de forma natural realiza a desintegração de células desvitalizadas pela ação leucocitária. Esse processo é conhecido como desbridamento autolítico. 
Debridamentos
Desbridamento cirúrgico – consiste na remoção completa do tecido necrótico , esta técnica é realizada em centro cirúrgico pelo cirurgião, indicada quando o paciente necessita de uma intervenção mais urgente e está indicada para necroses de coagulação e liquefação.
Desbridamento instrumental : a remoção do tecido desvitalizado é removido de forma gradativa e seletiva em diversas sessões, pode ser realizado a beira leito ou em sala de curativo com a utilização de material cortante como bisturi , tesoura, pinças e coberturas hemostáticas, podendo ser combinado com outras técnicas como enzimático e autolítico esta técnica pode ser realizada pelo enfermeiro devidamente capacitado com conhecimento e  formação específica que lhe proporcione, habilidades e atitude ,conforme parecer do Coren nº 013/2009.
Desbridamento enzimático:Consiste na aplicação tópica de substâncias enzimáticas e proteolíticas que atuam como desbridantes diretamente em tecidos necróticos  ,a escolha da enzima deve ser feita após avaliação do tipo de tecido que se quer desbridar.
Os fatores que podem prejudicar a cicatrização 
São fatores extrínsecos: idade (quanto mais idoso é o indivíduo, mais lento é o processo de reparo); estado nutricional (indivíduos mal nutridos têm dificuldade em formar cicatriz pela ausência de certas proteínas, metais e vitaminas importantes para a síntese de colágeno); estado imunológico (a imunidade baixa prolonga a fase inflamatória e predispõe a ocorrência de infecções); diabetes (a síntese do colágeno está diminuída, assim como a oxigenação local); uso de medicamentos (sobretudo esteroides que retardam e alteram a cicatrização); realização de quimioterapia (leva à neutropenia, predispondo à infecção); tabagismo (a nicotina induz à isquemia tissular).
São fatores intrínsecos: tipo de tecido lesado; localização da lesão, ocorrência de reações imunológicas ou auto imunes locais; infecção local (dano tecidual constante e reação inflamatória persistente); oxigenação local (em caso de anóxia, as células inflamatórias têm dificuldade de chegar à zona lesada, dificultando a proliferação dos fibroblastos e a síntese de colágeno); tensão na ferida (vômitos, tosse, atividade física em demasia, produzem tensão e interferem na cicatrização das feridas); hemorragia (o acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem na cicatrização); presença de corpos estranhos (inflamação e infecção persistente); técnica de sutura inadequada; hematoma.
Alguns princípios básicos devem ser seguidos para realização de curativos:
Lavagem das mãos antes e depois do procedimento; 
Comunicar ao paciente o procedimento que será realizado e explicar o tratamento em curso; 
A limpeza da ferida deve ser feita com soro fisiológico 0,9%; 
Avaliar se a técnica deve ser estéril ou limpa; 
Não secar o leito da ferida; 
Utilizar coberturas que favorecem a cicatrização, mantendo meio úmido ; 
Preencher cavidades ; 
Proteger as bordas da ferida;
Ocluir com material hipoalergênico;
Desbridar quando necessário;
 Utilizar cobertura conforme a apresentação do tecido;
 Registrar em prontuário o procedimento realizado e a evolução da ferida.
O tratamento de feridas evidencia resultadosconcretos do nosso trabalho, do cuidado contínuo. Por vezes aparecem a longo prazo , mas somos nós que vivenciamos a cada dia ,cada etapa do estado de saúde do nosso paciente, passamos 24h no cuidado por tempo indeterminado, zelando por sua melhora todos os dias, sempre com muito amor , dedicação sem perder a esperança, pois o nosso cuidado junto com outros profissionais fazem  o nosso esforço valer a pena. Precisamos  adquirir novos conhecimentos e nos aprofundar naqueles que já possuímos para que juntos  possamos somar e levar um cuidado de qualidade  buscando o  avanço no cuidado ao nosso paciente.
OBRIGADA!