ventilação mecânica

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PROF. JUNIOR
UNIVERSIDADE POTIGUAR CURSO DE ENFERMAGEM
SAÚDE DO ADULTO
VENTILAÇÃO MECÂNICA: princípios básicos
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FIQUEM TRANQUILOS, VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO É NENHUM CÃO CHUPANDO MANGA...
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Suporte ventilatório
Classifica-se o em dois grandes grupos:
Ventilação mecânica invasiva
Ventilação não invasiva
a ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas
prótese introduzida na via aérea
máscara como interface
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Porque o enfermeiro deve compreender os princípios básicos da VM?
Detectar precocemente as alterações;
Prevenir complicações;
Participar das discussões relacionadas ao suporte técnico;
Ter conhecimento para esclarecer dúvidas dos paciente e familiares;
Orientar equipe de enfermagem.
Avaliar a evolução geral do paciente ( condição respiratória);
Monitorar de forma sistemática o paciente e ventilador;
Acompanhar e participar do processo de desmame;
Estabelecer meios de comunicação.
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“Máquinas capazes de bombear os gases (pressão positiva) para dentro do pulmão de forma cíclica, permitindo intervalos para que o volume de ar inspirado seja exalado passivamente”
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Evolução dos ventiladores
Em 1927  Pulmão de aço ou "Iron Lung". Projetado no laboratório de Havard. 
 entrada do paciente em câmara a qual gerava pressão negativa.
Em 1950  Epidemias de pólio.
Ventiladores de pressão positiva “Iron chest”.
Em 1957 o engenheiro aeronauta e médico Forrest Bird, cria o Bird Mark-7. 
Primeiro Ventilador Mecânico Invasivo à Pressão fabricado em larga escala. 
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Mecanismo Respiratório: ventilação espontânea
 Alterações de pressão na cavidade torácica  < pulmões;
 “Drive” respiratório íntegro;
 Pressão intratorácica negativa (subatmosférica);
 Gradientes de pressão elevados  ar penetra nos pulmões  pressão negativa.
 Músculos insp: intercostais externos, esternocleidomastóideo, serrátil anterior, escaleno.
 Processo passivo;
 Relaxamento das fibras de elastina e colágeno;
 Durante a expiração forçada: intercostais, transverso do tórax, quadrado lombar e o serrátil póstero-inferior. 
Região do tronco encefálico  medula oblonga  neurônios do centro respiratório.
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Ventilação
Definição: renovação contínua de ar alveolar.
Depende: FR, volume corrente (VC) e Espaço morto.
Espaço morto:
 Anatômico: volume de ar que não participa das trocas (boca, nariz, laringe)  150mL
 Alveolar: volume de ar que não participa das trocas gasosas em razão da diminuição da perfusão
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Complacência pulmonar
Pulmão “rígido”:
Resistente a insuflação;
Necessita de maiores pressões para atingir igual vol.;
Menor vol. pulmonar total;
Ex.: atelectasias, edema alveolar, Síndrome do Desconforto respiratório, pneumonias graves (inflamação e edema).
PULMÃO
Pulmão “flácido”:
Alteração dos tec. elásticos (trama elástica);
Menor capacidade de recolhimento expiratório;
Maior volume residual.
Ex.: idosos e enfisematosos (aumento dos calibres dos alvéolos).
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Trabalho respiratório
Energia necessária para movimentar, na inspiração, determinado volume de gás através das VA e expandir os pulmões, permitindo troca gasosas.
Trabalho dos músculos respiratórios – superar:
 Forças elásticas (complacência);
 Forças não elásticas (resistência).
Se a complacência a resistência:
 força para movimentar o ar
 trabalho respiratório
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Indicações para ventilação mecânica
Hipoxemia grave;
Hipercapnia;
Drive respiratório instável;
Alteração da mecânica respiratória;
Trabalho respiratório aumentado + fadiga.
  manter trocas gasosas em níveis adequados
Reverter a insuficiência respiratória  impedir PCR
Diminuir gasto de energia
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Ventilador mecânico: microprocessado
Componentes básicos:
Válvula de fluxo;
Válvula de exalação;
Transdutores de pressão e fluxo;
Painel de controle, monitorização e alarmes;
Vias condutoras de ar: ramo ins e ramo ex.
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Ciclo ventilatório
Fase inspiratória: insuflação pulmonar. Válvula inspiratória aberta;
Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória;
Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula ins e abertura da válvula ex, permitindo que a pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final determinada no ventilador;
Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): Fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula ins) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória.
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Modo de controle sobre o modo de ciclagem
Volume controlada: VC e Fluxo são pré-definidos  cicla quando atinge um volume corrente pré-definido.
Risco de barotrauma
Pressão controlada: Pressão das VA pré-ajustada  cicla quando atinge a pressão determinada em um tempo pré-definido.
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VM: pressão positiva consequências...
chegada de sangue no VE
Resistência vascular pulmonar
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Ventilação mecânica
As modalidades ventilatórias disponíveis são: 
Modo Assisto-controlado,
Modo controlado, 
Ventilação Mandatória intermitente Sicronizada (SIMV),
Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas (CPAP).
Possibilidade de ciclos ventilatórios:
Ciclo controlado: início, controle e finalização – ventilador.
Ciclo assistido: início  deflagrado pelo pac =“trigger”.
Ciclo espontâneo: inicio, controle e finalização – pac.
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Modalidades ventilatórias
VENTILAÇÃO CONTROLADA (VMC)
Só ciclos controlados: FR pré-determinada (janela de tempo fixa).
O disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o comando sensibilidade desativado.
Indicação: pacientes apnéicos.
Modalidade pode gerar atrofia.
Ex.: FR: 15 – quanto é o tempo de cada ciclo?
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Modalidades ventilatórias
VENTILAÇÃO ASSISTIDA (VA)
Ciclos assistidos.
Paciente apresenta “drive” respiratório estável.
Controlar “sensibilidade” do aparelho para detectar estímulo respiratório “trigger”.
FR definida pelo paciente  janela de tempo variável, reiniciada sempre após um estímulo do paciente.
No gráfico, ele é caracterizado por uma discreta redução na linha de pressão expiratória, logo no início da inspiração.
Modalidade não utilizada sozinha.
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Modalidades ventilatórias
VENTILAÇÃO ASSISTIDA/CONTROLADA (VAC)
Combinação de VMC + VA.
FR definida pelo paciente  janela de tempo variável.
Ventilador apresenta temporizador que dispara o fluxo ins após o disparo anterior, independente de ter sido assistido ou controlado.
Se o paciente gerar um esforço inspiratório antes deste tempo, ele acionará a sensibilidade primeiro, e receberá o fluxo inspiratório antes da liberação por tempo.
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Quem está disparando os ciclos? Qual é a modalidade?
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Quem está disparando os ciclos? Qual é a modalidade?
1° ciclo
2° ciclo
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Modalidades ventilatórias
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)
Combinação de ciclos controlados, assistidos e espontâneos.
Indicação: pacientes com “drive” respiratório relativamente estável.
Controlar “sensibilidade” do aparelho para detectar estímulo respiratório (trigger).
FR mínima pré-definida pelo ventilador, (janela de tempo fixa) mas permite que o paciente realize um ciclo assistido e o x de ciclos espontâneos – tantos quanto forem possíveis – dentro da mesma janela de tempo.
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Modalidades ventilatórias
PRESSÃO POSITIVA NAS VIAS AÉREAS (CPAP)
INDICAÇÃO: ventilação preservada mas existe déficit de oxigenação;
 Variação do SIMV com FR em ZERO  somente ciclos espontâneos;
FR do paciente;
Não existe janela de tempo;
Mantém pressão positiva contínua  mantém os alvéolos abertos, melhora a oxigenação.
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PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)
Pressão positiva contínua aplicada somente na fase inspiratória dos ciclos espontâneos, na modalidade SIMV ou pode ser utilizada associada a PEEP.
INDICAÇÃO: desmame.
Proporciona maior conforto  diminui a assincronia.
Complementa o “esforço” inspiratório  diminui o trabalho respiratório  resistência do tuboe circuito.
Modalidades ventilatórias
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
BIPAP = IPAP + EPAP
 IPAP: pressão positiva na inspiração = pressão de suporte;
EPAP: pressão positiva na expiração = PEEP
 BIPAP (bilevel positive airway pressure) – variação do CPAP = ciclos espontâneos
 Alívio de pressão na inalação e na exalação, mais parecida com a respiração natural. 
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Pressão positiva na expiração PEEP
Manutenção da pressão positiva constante na expiração;
Procedida por ciclo mecânico  não é uma modalidade isolada;
Impede que a pressão na VA reforme ao nível da pressão atmosférica (= zero);
O seu efeito fisiológico é = CPAP = mantém os alvéolos abertos  melhora a oxigenação = recrutamento alveolar;
Indicado em hipoxemia severa;
Melhora a capacidade funcional residual;
Aumenta a complacência pulmonar.
Pacientes com DPOC apresentam um PEEP intrínseco (patológico).
PEEP  diminuição do retorno venoso  DC  PA.
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Parâmetros ventilatórios ajustáveis
Alarme de alta pressão inspiratória (PPI): diminuição da complacência ou aumento da resistência da via aérea = secreção, dobra no circuito, tosse.
Alarme de baixa PPI: desconexão do ventilador ou parte do circuito, vazamento do sistema.
Alarme de apnéia: paciente faz tempo de apnéia maior que o tempo de limite ajustado.
Alarme de baixo VC: VC ou vol. Mínimo caiu abaixo do limite pré-ajustado.
ALARMES NÃO SÃO ENFEITES!!!
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Complicações gerais da VM
Barotrauma;
Desequilibrio ácido básico;
Falha mecânica do ventilador;
Toxicidade pelo oxigênio;
Distensão gástrica  vazamento ao redor da cânula;
Complicações relacionadas a VA artificial ( necrose, extubação, deslocamento)
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Desmame ventilatório
INDICAÇÃO: estabilidade = cardiocirculatória, da mecânica respiratória, das trocas gasosas e hidroeletrolíticas e do centro respiratório.
Método de desmame
Retirada abrupta – pac cirúrgicos (sacar em 6hs);
Tubo “T” no máximo 2h – aumenta resistência;
Uso de SIMV+CPAP com PSV ou somente PSV.
SUCESSO: autonomia ventilatória por 48h após retirada, sem sinais de desconforto respiratório, clínicos ou alterações gasométricas.
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Cuidados de Enfermagem
Testar o ventilador antes da sua utilização;
Lavar as mãos antes e após a manipulação do ventilador mecânico, dos circuitos respiratórios e do paciente em ventilação mecânica;
Avaliar a necessidade de sedativos;
Avaliar expansão torácica e posicionamento do TOT diariamente;
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Estabelecer meios de comunicação alternativos;
Verificar a ocorrência de alto pico de pressão inspiratória: 
obstruções no trajeto do circuito
Verificar a ocorrência de baixo pico de pressão:
vazamento no sistema ou baixo fluxo inspiratório
Cuidados de Enfermagem
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Realizar procedimentos de troca da fixação da cânula traqueal, mobilização e higiene;
Acompanhar a realização de exames no leito, quando realizados por outros profissionais;
Conter o paciente quando necessário;
Manter o paciente em decúbito elevado, 30 a 45 graus, exceto quando decúbito restrito;
Cuidados de Enfermagem
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Observar sinais e sintomas de extubação inadvertida: 
Vocalização, alarme de nível de pressão baixo, diminuição ou ausência de murmúrio vesicular, distensão gástrica, ventilação e oxigenação inadequada.
Realizar ausculta pulmonar e avaliar utilização de musculatura acessória;
(FELIPE; NUNES, 2000)
Cuidados de Enfermagem
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Cuidados de Enfermagem
Avaliação da pressão do Cuff (pressão exercida na parede da traqueia) conforme protocolo da instituição:
(FELIPE; NUNES, 2010)
Secar e encher o Cuff (protocolo da instituição);
Manter a pressão acima de 15 e abaixo de 25 mmHg.
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Desprezar o excesso de água dos circuitos;
Manter umidificador com ABD no nível programado e aquecedor ligado – DAR PREFERENCIA POR FILTROS BACTERIOSTATICOS ( caso paciente não esteja secretivo)
Trocar circuitos conforme rotina da CCIH do hospital ou caso necessário se houver sujidade;
Cuidados de Enfermagem
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O que monitorizar?
Sinais Vitais – Frequência e padrão respiratório
Gasometria arterial;
Parâmetros hemodinâmicos;
Oximetria de pulso;
Raio X de tórax;
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Principais Complicações 
Sepse;
Hemorragia;
Insuficiência Respiratória;
Atelectasia;
Derrame pleural;
Pneumonia;
Pneumotórax.
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Precoce < 4 dias 
(microbiota do paciente no momento da IOT)
Tardia > 5 dias 
(microbiota da unidade hospitalar)
PAV - Tipos
Relacionada a intubação
Relacionada a presença 
prolongada do tubo
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PAV – patogênese
Kollef. NEJM, 1999
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Estratégias específicas para redução do risco de PAV
Prevenção da colonização do trato aerodigestivo 
Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória
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Preferir a posição de Trendelemburg invertida
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Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração 
Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais
Bouza, ESICM 2009
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 Staudinger T, ESICM, 2009
Rotação contínua lateral do leito (CLRT)
Mobilização do paciente faz diferença?
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Diagnósticos de Enfermagem
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Alguns enunciados de diagnósticos de Enfermagem
Padrão respiratório ineficaz;
Perfusão tissular ineficaz;
Troca de gases prejudicada;
Ventilação espontânea prejudicada;
Fadiga/ intolerância a atividades;
Eliminação traqueobrônquica ineficaz;
Comunicação verbal comprometida;
Nutrição desequilibrada;
Confusão crônica;
Intolerância à atividade relacionada à função respiratória alterada;
Eliminação traqueobrônquica ineficaz;
Déficit de autocuidado;
Risco para infecção.
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Muito obrigado!
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