neuro Parkinson

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DOENÇA DE PARKINSON
Diagnóstico e Tratamento
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Um ensaio sobre a Paralisia 
 Agitante Londres, 1817
“Enfermidade caracterizada pela presença de movimentos tremulantes involuntários, diminuição da força muscular, tendência à inclinação do tronco para frente e alteração da marcha. Os sentidos e o intelecto são preservados.”
 James Parkinson
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 Jean-Martin Charcot 
 França, 1877
Neurologista francês, pai da Neurologia.
Destacou o tremor como manifestação cardinal e inicial da doença e ressaltou sua presença no repouso unilateral, afetando o membro superior.
Distinguiu duas formas: “Tremulante”e “Rígido-acinética”.
 Micrografia.
Relatou a presença de demência em alguns casos.
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Micrografia
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Doença de Parkinson Epidemiologia
Geral//, pctes. > 50 anos. Antes de 20 anos é rara (Parkinson Juvenil). Mais comum em homens.
Prevalência = 1 a 3 % da população > 65anos.
Incidência = 20 por 100.000 habitantes/ano.
Risco de desenvolver a doença = 1 em 40.
Maior prevalência = América do Norte e Europa
Associações com vida rural, ingestão de água de poço, cultivo de vegetais, exposição a polpa de madeira e pesticidas (???).
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Anatomia Básica da D.P.
A habilidade em produzir movimento depende de um circuito motor complexo que envolve a subst. negra, os gânglios da base, núcleo subtalâmico, tálamo e o córtex cerebelar. Dopamina é o neurotransmissor desse circuito.
Na DP a produção de Dopamina está reduzida.
Há degeneração dos neurônios contendo Melanina (dopaminérgicos) no tronco encefálico, principalmen- te, na sustância negra.
Sintomas aparecem quando a subst. negra já perdeu 60% dos neurônios dopaminérgicos e o conteúdo de Dopamina é 80% inferior ao normal.
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Anatomia Básica da D.P.
Neuropatologia
Os neurônios sobreviventes, na substância negra, contêm inclusões citoplasmáticas eosinofílicas conhecidas como Corpos de Lewy - a característica patológica da doença.
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ETIOLOGIA DA DOENÇA DE PARKINSON
Genética ?
Toxinas exógenas ?
Toxinas endógenas ?
Estresse oxidativo ? 
I D I O P Á T I C A
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SINAIS E SINTOMAS DA DOENÇA DE PARKINSON
Tremor em repouso
Rigidez
Bradicinesia - Hipocinesia
Postura fletida 
Perda dos reflexos posturais
Fenômeno de parada = “freezing”
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 TREMOR 70% casos
Pode estar presente em um ou mais membros. 
É comum nos lábios, queixo e língua.
Geralmente, assimétrico. 4 a 5 ciclos/segundo
Ocorre, tipicamente, quando o membro está em repouso. Desaparece à ação, ressurgindo quando os membros mantêm uma postura. Aumenta ao andar.
“Contar moedas” ou “enrolar pílulas” = flexão /exten- são dos dedos ou do pulso.
Amplitude aumenta em períodos de estresse ou quando pede-se ao paciente que realize alguma tarefa cognitiva
Desaparece durante o sono.
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 RIGIDEZ 
Aumento do tônus muscular quando o examinador move os membros, o pescoço ou o tronco do paciente (movimentos passivos).
A rigidez é igual em todas as direções.
Fenômeno da roda denteada (catraca).
A rigidez do membro passivo aumenta quando outro membro é envolvido em um movimento ativo voluntário.
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 RIGIDEZ 
Aumento do tônus muscular quando o examinador move os membros, o pescoço ou o tronco do paciente (movimentos passivos).
A rigidez é igual em todas as direções.
Fenômeno da roda denteada (catraca).
A rigidez do membro passivo aumenta quando outro membro é envolvido em um movimento ativo voluntário.
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BRADICINESIA
Lentidão de movimentos, dificuldade em iniciar movimentos e perda de movimentos automáticos.
A face perde a expressão espontânea = Facies em máscara ou hipomimia ou facies congelada - não traduz o estado emocional do paciente.
Diminuição do piscar. Facies em pomada. 
Diminuição da movimentação espontânea = perda da gesticulação, tendência a ficar sentado, imóvel. 
Rigidez cérea (como se fosse de cera).
A voz torna-se baixa (hipofonia), com um tom monótono.
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BRADICINESIA
A bradicinesia da mão dominante leva a uma escrita lenta e com letra pequena (micrografia), dificuldade em fazer barba, escovar dentes, pentear o cabelo, abotoar roupas, maquiar, etc.
O andar é lento, com passos mais curtos e tendência a arrastar os pés. O balanço dos braços diminui.
Bradicinesia do tronco = Dificuldade em levantar-se de uma cadeira baixa, sair de automóveis e virar-se na cama.
 A bradicinesia é interpretada, erroneamente, 
 pelos pacientes como fraqueza.
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BRADICINESIA
A saliva escorre pelos cantos da boca devido à incapacidade para deglutir. ( Não há produção excessiva de saliva).
A deglutição pode alterar-se com o avanço da doença . Engasgos e aspirações são preocupações freqüentes.
Dissinergia óculo-cefálica = O doente ao dirigir os olhos para um determinado lado não acompanha com a cabeça o movimento dos olhos.
É a característica mais limitante da doença.
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POSTURA FLETIDA
A rigidez parkinsoniana confere ao doente uma atitude característica: Cabeça em ligeira flexão, tronco ligeiramente inclinado para frente, flexão moderada da perna sobre a coxa e do antebraço sobre o braço.
Ao deambular o doente parece um bloco, com o tronco inclinado para frente, como que à procura do seu centro de gravidade.
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Cabeça em ligeira flexão, tronco inclinado para frente.
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PERDA DOS REFLEXOS POSTURAIS
Teste do puxão.
O paciente desaba sobre uma cadeira ao tentar sentar-se (sentar-se em bloco).
Marcha festinante = o paciente anda mais e mais rapidamente, tentando mover os pés para frente para ficar sob o centro de gravidade do corpo em flexão e assim evitar quedas.
A perda dos reflexos posturais leva a quedas e, finalmente, à incapacidade de ficar de pé, sem auxílio.
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FENÔMENO DE PARADA
(BLOQUEIO MOTOR)
Incapacidade transitória na execução de movimentos ativos.
Mais comum nas pernas. Os pés parecem grudados ao solo e então, subitamente se desprendem, possibilitando caminhar novamente.
A parada ocorre subitamente, durando no máximo alguns segundos, de cada vez. 
Ocorre, tipicamente, quando o paciente começa a andar (hesitação de partida), tenta virar-se ao caminhar ou aproxima-se de um destino (hesitação de alvo).
Freezing
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Como é feito o diagnóstico da D.P ?
Anamnese + exame neurológico.
Assimetria no início dos sintomas.
Presença de tremor de repouso.
Boa resposta à terapia dopaminérgica.
Não há exames de sangue que façam o diagnóstico. 
TC de crânio e RNM de encéfalo, nada revelam de anormal.
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Como é feito o diagnóstico da D.P. ?
PET Scan ( Tomografia por emissão de positron com flurodopa)
Índice útil da função dopaminérgica do corpo estriado.
Cara e de acesso restrito.
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Como é feito o diagnóstico da D.P. ?
POSSÍVEL = Se uma das características estiver presente: Tremor, rigidez ou bradicinesia.
PROVÁVEL = Se duas das características estiverem presentes (tremor, rigidez, bradicinesia ou instabili - dade postural) ou se uma delas for assimétrica.
DEFINITIVO = Se três das características estiverem presentes, ou se duas das características estiverem presentes, sendo que uma delas apresente-se assime-tricamente.
As causas de Parkinsonismo têm de ser excluídas antes de se fazer o diagnóstico da DP
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tremor Essencial ou Familiar
É o distúrbio mais comum// confundido com DP.
Tremor postural das extremidades superiores que não é causado por agentes farmacológicos.
Geralmente, aparece em pacientes acima de 40 anos.
Transmissão autossômica dominante, embora alguns pacientes não tenham históricofamiliar de tremor.
O tremor é predominante// postural, com um componente cinético (teste índex-nariz).
A freqüência é mais alta que na DP ( 4 a 12 HZ)
Relativamente simétrico.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tremor Essencial ou Familiar
Melhor notado com os braços estirados. 
Movimento de flexão-extensão ou pronação- supina-ção das mãos.
Piora lentamente com o passar do tempo.
Estresse pode aumentar a amplitude do tremor.
A ingestão de álcool pode, temporariamente, aliviá-lo.
O tremor essencial, habitualmente, atinge o segmento cefálico e a voz, enquanto na DP, caracteristicamente, o tremor ocorre na língua, mandíbulas e lábios.
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Tremor essencial de cabeça
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tremor Essencial ou Familiar
Não há rigidez, nem bradicinesia associada.
Interfere em funções como escrever ou alimentar-se. A escrita à mão é grande, irregular e trêmula, em notável contraste com a micrografia da DP.
80% casos têm boa resposta clínica ao uso de Propranolol (até 240 mg/dia) ou Primidona ( 50 mg/dia)
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tremor Essencial ou Familiar
Faça os mesmos desenhos:
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Diagnóstico Diferencial da D.P.
Parkinsonismo
Grupo de distúrbios com características clínicas semelhantes à DP ( tremor, rigidez e / ou bradicinesia), mas de etiologia diferente da DP.
Quase sempre os sinais e sintomas são simétricos.
Raramente o tremor aparece em repouso.
Geralmente, não há resposta à Levodopa . (Exceções: Intoxicação por reserpina, pós-encefalítico, atrofia olivo-ponto-cerebelar, etc)
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Parkinsonismo medicamentoso
Neurolépticos
Antieméticos (Metroclopramida é a causa mais comum)
Reserpina
Tetrabenazina
Alfametildopa
Lítio
Antidepressivos tricíclicos
Antivertiginosos
Ácido valpróico (tremor)
Anti-epilépticos (sinais cerebelares) 
 Aguardar 6 meses sem 
 a medicação antes de definir o diagnóstico de Doença de Parkinson.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Parkinsonismo induzido por toxinas
Manganês
Metanol
Etanol
MTPT (derivado sintético da heroína)
Chumbo (saturnismo)
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Infecções
HIV
Tuberculose
Sífilis
Parkinsonismo pós-encefalítico 
 (Forma epidêmica de “Encefalite Letárgica” ou “Doença de von Economo” - 1919 a 1926.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Traumatismo Craniano
Lutadores de boxe podem desenvolver a síndrome demência + parkinsonismo + sinais piramidais e cerebelares. 
 “Demência pugilística”
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Doença de Wilson
Mal funcionamento do metabolismo do cobre, com herança autossômica recessiva.
Acomete crianças, adolescentes e adultos jovens. Raríssimo, após os 40 anos.
Baixos níveis de ceruloplasmina e aumento da concentração de cobre no fígado e na urina.
Anel de Kayser - Fleischer
Tremor (“bater asas”) + disartria + rigidez + bradicinesia + distonia + distúrbios psíquicos.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Parkinsonismo Vascular
Pacientes acometidos por infartos cerebrais múltiplos podem vir a sofrer uma progressão paulatina dos sintomas.
Acinesia e rigidez, sem tremor.
Só apresentam parkinsonismo quando estão em pé, andando. Sentados / deitados = motricidade normal.
Evidências clínicas de um AVC.
Uma TCC ou RNM encéfalo deve ser solicitada para a confirmação da doença.
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TRATAMENTO DA D.P.
Visa o controle dos sintomas, porque nenhum tratamento farmacológico ou cirúrgico impede a progressão da doença.
A doença evolui de forma lenta. Demência pode ocorrer após longos anos.
Maioria se dá bem com a medicação por 4 a 6 anos.
Muitos desenvolvem sério distúrbio de equilíbrio entre 10 e 12 anos de doença.
A Levodopa é o tratamento gold standard ( É um precursor da Dopamina ; aumenta a concentração de Dopamina na corpo estriado).
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapias Neuroprotetoras
Retardam a degeneração neuronal, tornando mais lenta a progressão da doença.
Selegilina (Niar®, Jumexil®, Deprilan®) = IMAO, inibe o metabolismo oxidativo da Levodopa e pode reduzir o estresse oxidativo e a formação de radicais livres.
Novos medicamentos estão avaliados - DATATOP: ( Deprenyl and Tocopherol Antioxidative Therapy of Parkinsonism )
 vitamina E ???
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática
I.M.A.O.
Inibidores da Monoamino Oxidase ( MAO = Responsável pelo catabolismo da Dopamina, no cérebro) 
Selegilina (Niar®) 5 mg 2x/dia
Efeito dura 3 a 4 meses após interrupção da droga.
Retarda a terapia com Levodopa - cerca de 9 meses.
Efeito sintomático fraco.
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática
I.M.A.O.
 Medicamentos que devem ser evitados com os IMAO:
Inibidores da recaptação de serotonina (Citalopram, Fluoxetina, Paroxetina e Sertralina)
Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos (maproptilina)
Meperidina
Opiáceos
Dextrometorfano (Silencium®)
Triptofano (Forten® )
 SÍNDROME SEROTONINÉRGICA:Confusão, agitação, rigidez, hiperreflexia, tremores, mioclonias, febre, náuseas, diarréia, coma, rabdomiólise e morte .
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática - Levodopa
Eficaz na redução da bradicinesia e da rigidez.
Efeito altamente variável sobre o tremor.
Metabolismo oxidativo da Dopamina pode formar radicais livres  degeneração neuronal acelerada.
Complicações a longo prazo (4 a 8 anos) em 50% dos casos: 
Flutuações motoras (deterioração fim de dose = degeneração neuronal diminui a capacidade de armazenar dopamina derivada da levodopa ) “On e off”
Discinesias (movimentos anormais involuntários)
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática
Levodopa
Precursor da Dopamina = muitas náuseas e vômitos.
A administração concomitante de Inibidores de Decarboxilase Periférica (Carbidopa ou Benzerazida), reduz a decomposição periférica de Levodopa e permite que mais Levodopa cruze a barreira hematoencefálica  Diminui a incidência de náuseas e vômitos.
Levodopa/carbidopa (Sinemet®, Cronomet®)
Levodopa/benzerazida (Prolopa®, Parkidopa®)
 Iniciar 1/4 comp 2x/dia e aumentar a cada semana.
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática
Domperidona
Antidopaminérgico periférico = Antagonista dos receptores dopaminérgicos, que não penetra no SNC. 
É usado para evitar as náuseas da Levodopa e dos agonistas da Dopamina 
Domperidona = Motilium®
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática 
Agonistas da Dopamina 
 
Estimulam diretamente os receptores pós-sinápticos da Dopamina no corpo estriado.
Benefícios sintomáticos como monoterapia no início da doença ou como coadjuvante da Levodopa.
Torna-se ineficaz como monoterapia dentro de, no máximo, 3 anos  deve-se adicionar Levodopa.
Bromocriptina (Parlodel®) - 2,5 mg a 40 mg/dia
Pergolida (Celance®, Pergolide®) - 0,25 mg 3x/dia
Pramipexol (Sifrol®) -0,25mg a 4,5 mg/dia
caros
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática
 As medicações dopaminérgicas ( preparações com Levodopa e Agonistas da Dopamina ) não devem ser interrompidas abruptamente.
 SÍNDROME NEUROLÉPTICA 
 MALIGNA
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática
Liberador de Dopamina
Antiviral - demonstrou melhorar sintomas da DP em pctes. tratados para gripe asiática, na década de 60.
Aumenta a liberação de Dopamina ( bloqueia a recaptação de Dopamina nos terminais pré-sinápticos).
Nas fases iniciais é eficaz em 2/3 pctes. 
Benefício aparece em 2 dias. Comum: Livedo reticular
Adia o uso da Levodopa ou age como adjuvante.
Amantadina (Mantidan®) - 100 mg , 2 x/dia
Contra-indicada nas doenças renais (excr. urinária)
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapias Sintomáticas
 Anticolinérgicos
São eficazes na redução dos tremores. 
Mínimosbenefícios para rigidez e bradicinesia.
Uso limitado pelos efeitos colaterais = Confusão mental, alucinações, retenção urinária e taquicardia
Contra-indicações: Glaucoma e hipertrofia prostática
Efeitos colaterais : Secura na boca, constipação e borramento visual.
Triexifenidil = Artane® - 2 a 8 mg/dia 
Biperideno = Akineton® - 2 mg, 3 a 4 x/dia
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Sintomática
Inibidores da C.O.M.T.
COMT = Catecol-O-metiltransferase = Uma das principais enzimas responsáveis pelo metabolismo da Levodopa e da Dopamina.
Inibem o metabolismo periférico da Levodopa, aumentando sua disponibilidade central.
Efeito colateral tardio (4 a 12 semanas) = diarréia 
Risco de lesão hepática (10 a 100 vezes maior)
Entacapone = Contam®
Tolcapone = Tasmar®
Muito caros
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Terapia Restauradora
Transplante Fetal
Visam substituir os neurônios perdidos = Implante de tecido embrionário.
Células geneticamente criadas, células dopaminérgicas de animais e células de outras partes do corpo estão sendo desenvolvidas para transplante, com possíveis efeitos restauradores.
São cirurgias experimentais.
Futuro
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OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Cirurgia Extereotáxica
Comum nos anos 50 quando não havia terapia adequada (levodopa). Retomada na década de 80.
Candidatos: Pacientes refratários ao tratamento clínico, com incapacidade funcional.
Demência é contra-indicação formal.
Técnicas: 
Neuroestimulação (marcapasso cerebral)
Cirurgia lesiva (destruição de um alvo para modificar sua função). Mortalidade = 1%
Talamotomia (tremor)
Palidotomias (bradicinesia, discinesias e rigidez)
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EXERCÍCIOS
Atividades Físicas:
Relaxamento muscular
Redução do nível de estresse
Natação
Caminhadas
Andar de bicicleta
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