Bariátrica e metabólica

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UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA
ESCOLA DE SAÚDE E MEDICINA
CURSO DE ENFERMAGEM
BÁRBARA STEPHANIE ARAÚJO FERNANDES; GABRIEL LEONARDO PORTELA DO NASCIMENTO
 Protocolo para cirurgia segura, cirurgia metabólica e bariátrica
Brasília- DF
2019
BÁRBARA STEPHANIE ARAÚJO FERNANDES; GABRIEL LEONARDO PORTELA DO NASCIMENTO
Protocolo para cirurgia segura, cirurgia metabólica e bariátrica 
Trabalho apresentado ao Programa de Graduação em Enfermagem da Escola de Saúde e Medicina da Universidade católica de Brasília- UCB.
Orientador: Prof. Daniella Melo Arnaud
Brasília-DF
2019
INTRODUÇÃO
Este trabalho tem por objetivo expor o protocolo de cirurgia segura e, mais que isso, explanar acerca de dois procedimentos cirúrgicos que têm sido realizados com grande frequência em nossa sociedade atual. 
Com o crescente movimento para diminuição de erros médicos e o estabelecimento de uma cultura que traz conceitos de cirurgia segura. A Academia Americana de Cirurgiões Ortopedistas (AAOS) deu início à essa cultura com o movimento conhecido como Wrong Site Surgery durante os anos de 1980. Com a publicação de Instituto de Medicina (IOM) com o título de “To Err is Human: Building a Safer Health System”, em 2000, houve uma enorme sensibilização do público, da mídia, políticos e profissionais da saúde. Criando, dessa forma, um interesse pelo tema de segurança do paciente (FILHO et al,2013).
O sistema de saúde público no Brasil aderiu, no ano de 2008, à campanha Cirurgias Seguras Salvam Vidas, que tinha como objetivo a adoção de uma lista de verificação padronizada, de modo a assegurar às equipes cirúrgicas a redução de erros e danos ao paciente (FILHO, G.R.M.; et al.,2013).
A cirurgia bariátrica e a cirurgia metabólica vêm crescendo em recomendação devido à uma necessidade de uma intervenção mais eficaz para a condução clínica de doenças como obesidade e síndromes metabólicas como a diabetes melitus (SEGAL; FANDIÑO, 2002). 
A obesidade e as síndromes metabólicas associadas a ela é são doenças de caráter crônico que apresenta aspectos clínicos como, por exemplo, o acúmulo excessivo de tecido adiposo. A sua prevalência aumenta de modo acentuado nos últimos anos e os custos que suas complicações infligem gerando cerca de bilhões de dólares. (SEGAL; FANDIÑO, 2002). 
SUMÁRIO
1- PROTOCOLO PARA CIRURGIA SEGURA	5
1.1CHECKLIST PARA CIRURGIA SEGURA	5
1.1.1-Antes da indução anestésica	5
1.1.2-Antes da incisão cirúrgica	5
1.1.3- Antes do paciente sair da sala de cirurgia	6
2 -CIRURGIA BARIÁTRICA	7
2.1 PRÉ-OPERATÓRIO	7
2.2 INTRAOPERATÓRIO	8
2.3 PÓS-OPERATÓRIO	8
3- CIRURGIA METABÓLICA	10
3.1 PRÉ-OPERATÓRIO	11
3.1 INTRAOPERATÓRIO	12
3.1 PÓS-OPERATÓRIO	12
3.1.1Cuidados com a ferida operatória	12
3.1.2 jejum	13
3.1.3 Diferença de cirurgia bariátrica e metabólica	13
CONCLUSÃO	14
REFERÊNCIAS	15
1- PROTOCOLO PARA CIRURGIA SEGURA
É um documento do ministério da saúde que tem por finalidade a determinação de medidas que devem ser implantadas para que ocorra uma redução substancial na ocorrência de incidentes e eventos adversos e a mortalidade causada por procedimentos cirúrgicos. Aumentando, dessa forma, a segurança em procedimentos cirúrgicos no local correto, e no paciente correto, por intermédio de uma lista de verificação de cirurgia denominada de “Lista de Verificação de Cirurgia Segura” que fora desenvolvida pela Organização mundial da saúde-OMS (SHEKELLE et al., 2013).
CHECKLIST PARA CIRURGIA SEGURA
 	Segundo o manual de Cirurgias Seguras Salvam Vidas da OMS (2010), a lista se divide em três partes: Antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica, antes da saída do pacienta da sala operatória. Cada uma dessas fases corresponde a um momento específico de um procedimento cirúrgico. A utilização da lista de verificação é conduzida por uma única pessoa que será responsabilizada por fazer e conduzir a checagem dos pontos. Em cada uma das fazer, o responsável por conduzir deverá chegar se a equipe concluiu os pontos para então seguir a próxima etapa.
Antes da indução anestésica
 	O condutor da Lista de Verificação deverá revisar, de forma oral, com o próprio paciente sua identificação, o tipo de procedimento e o local da cirurgia. Da mesma forma, deverá ser confirmado o consentimento para a cirurgia e a anestesia. Além disso, deverá confirmar, através da visão, o sítio cirúrgico e sua demarcação, além de confirmar a conexão do monitor multiparâmetro e seu funcionamento, revisar com o anestesiologista o risco de perda sanguínea, dificuldade nas vias aéreas, histórico de alergias e a verificação completa dos parâmetros de segurança anestésica (MINISTÉRIO DA SAÚDE; ANVISA, 2013).
Antes da incisão cirúrgica 
Antes da incisão cirúrgica, há o que chamamos de “Pausa Cirúrgica”. Durante este momento a equipe realizará a apresentação de cada membro que irá compor a equipe pelo nome e função. Além disso, será realizada a confirmação do procedimento correto, no paciente correto, no sítio correto e uma revisão verbal dos elementos críticos e do plano para a cirurgia usando, como guia, a lista de verificação. Outrossim, haverá a confirmação, neste momento, da administração de profilaxia antimicrobiana e a acessibilidade dos exames de imagem necessários (MINISTÉRIO DA SAÚDE; ANVISA, 2013).
1.1.3- Antes do paciente sair da sala de cirurgia
Antes do paciente sair da sala operatória, deverá ser revisado, com a equipe, a cirurgia realizada. Será feito, com isso, a contagem de compressas e instrumentais usados, a identificação de qual quer amostra cirúrgica que fora obtida (em caso de biópsia), a revisão de qualquer equipamento que apresente funcionamento inadequado e de questões que necessitam de solução. Além disso, deverá ser realizada uma revisão do plano de cuidado e de providencias a serem tomadas nos cuidados de pós-operatório e recuperação pós-anestésica (MINISTÉRIO DA SAÚDE; ANVISA, 2013).
2 -CIRURGIA BARIÁTRICA
A cirurgia bariátrica tem caráter eletivo. Todavia, não está definido, em uma base cientifica, um momento ideal para a sua indicação, mas tendo como critério de indicação uma avaliação rigorosa e um bom preparo das condições operatórias para que se obtenha o melhor dos resultados possíveis com menos risco (BAHIA, 2014)
A resolução (CFM) nº 1.942/2010, do Conselho Federal de Medicina, aprovada em fevereiro 2010, procura estabelecer normas de segurança para o tratamento cirúrgico da obesidade. Além disso, define indicações, procedimentos e equipe técnica necessária para tal tratamento (BAHIA, 2014).
As condições físicas e humanas para que seja realizada a cirurgia são essenciais. A equipe, com isso deverá, ser composta por cirurgião com formação específica, anestesiologista, clínico geral (ou de especialidades relacionadas), equipe de enfermagem especializada, fisioterapeuta, profissional da nutrição e profissional de saúde mental. Além disso, a agregação de um cirurgião plástico é, normalmente, necessária após a perda de peso que é significativa necessitando, muitas vezes, de reconstrução plástica do abdome (BAHIA, 2014).
As diretrizes da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica, da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica e do Conselho Federal de Medicina estabelecem critérios para a indicação do tratamento cirúrgico da obesidade, são estes: obesidade grau III (IMC maior ou igual a 40 Kg/m2); obesidade grau II (IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m2) quando associada a comorbidades graves desencadeadas ou agravadas pela obesidade e que ameacem a vida; tratamento clínico prévio ineficaz com acompanhamento regular e duração mínima de dois anos; obesidade estável há pelo menos cinco anos (BAHIA, 2014).
Além desses critérios de indicação, existem pré-requisitos estabelecidos que regulam este procedimento como, pro exemplo, a idade que deve ser entre 18 e 65 anos (salvo em casosespeciais); compreensão por parte do paciente e da família de todos os riscos e conseqüências do tratamento cirúrgico e pós-cirúrgico; suporte familiar constante (BAHIA, 2014).
2.1 PRÉ-OPERATÓRIO
Para que o procedimento logre um bom resultado, o bom preparo durante o pré-operatório dos pacientes indicados à cirurgia é fundamental. O paciente deverá passar por uma avaliação multiprofissional criteriosa que deve identificar qualquer fator que possa interferir no resultado do procedimento. (BAHIA, 2014).
 Não existe, na literatura, um consenso de tempo ideal de preparação do paciente, pois as necessidades que estes têm são individuais e apresentam características que são variáveis. Existem pacientes com menor e maior conhecimento dos riscos da cirurgia, aqueles com momentos psicológicos que são e não são adequados (BAHIA, 2014).
Da mesma forma, o estilo de vida do paciente irá ser fator determinante como adequado ou não adequado ao tratamento cirúrgico. A inclusão dos pacientes em grupos de discussão, normalmente formado por pessoas que já fizeram ou estão em processo de avaliação para cirurgia, tende a melhorar a compreensão dos mesmos acerca do procedimento e traz melhora significativa e impactante em suas decisões (BAHIA, 2014).
2.2 INTRAOPERATÓRIO
As cirurgias bariátricas podem ser divididas em cirurgias restritivas, disabsortivas e mistas. Sendo que, de maneira geral, poderíamos colocar que as restritivas são aquelas que irão reduzir a capacidade gástrica, as disabsortivas que têm como princípio a perda de macronutriente pelas fezes e as mistas que se caracterizam por associar a restrição com disabsorção (ZEVE; NOVAIS; JÚNIOR, 2013).
Dentro das restritivas temos, como mais comuns, a gastroplastia vertical com bandagem, balão intragástrico e a bandagem gástrica ajustável por vídeo. A colocação do balão intragástrico é um procedimento realizado por endoscopia e pode ter utilidade para agir como um método terapêutico de restrição que visa auxiliar no pré-operatório para outros procedimentos bariátricos (ZEVE; NOVAIS; JÚNIOR, 2013).
2.3 PÓS-OPERATÓRIO
A recuperação e cicatrização pós-operatória dependem, de forma clara, dos cuidados multidisciplinares cirúrgicos, clínicos, nutricionais, de enfermagem e fisioterápicos. A prevenção de sangramentos e tromboembolismo pulmonar deve ser realizada de forma rotineira. (BAHIA, 2014).
A orientação da dieta por um profissional da nutrição especializado no manejo de pacientes de recuperação pós cirurgia bariátrica é importante de modo que assegure uma boa hidratação e aporte des nutrientes fundamentais. (BAHIA, 2014).
A alta hospitalar, na maioria dos casos com boa evolução clínica, poderá ser feita após 2 ou 3 dias da cirurgia. Com isso, deve-se, após a alta ter a reiteração da importância do controle frequente no contexto ambulatorial até que a cicatrização esteja completa e o paciente sinta-se recuperado (BAHIA, 2014).
3- CIRURGIA METABÓLICA
 O diabetes do tipo 2 (DMT2) é uma doença crônica e progressiva, e sua incidência está aumentando de forma assustadora nas últimas décadas. Vários fatores estão associados à dificuldade de manejo clínico dos pacientes com Diabetes Tipo 2 (DMT2), incluindo a própria característica da doença e a aderência dos pacientes ao tratamento, que, por vezes, é de difícil assimilação, com uso de drogas injetáveis, além do alto custo das insulinas e drogas de últimas gerações. O aumento de peso pode levar a um aumento da resistência dos tecidos à ação da insulina, porém o que mais importa para a maior incidência de Diabetes Tipo 2 (DMT2) é a distribuição da gordura, sendo que o acúmulo abdominal, independente do índice de massa corpórea (IMC, peso em kg divididos pela altura em metros e dos valores normais e classificação da obesidade) do indivíduo leva a maior incidência de diabetes e dos outros componentes da Síndrome Metabólica, aliado à predisposição genética (HOSPITAL ALEMAO OSWALDO CRUZ, 2017).
O diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) é uma das maiores causas de morte no mundo devido à sua relação direta com as doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e insuficiência renal. Além disso, é responsável por um grande número de complicações como a cegueira, as amputações, a disfunção erétil, a diarreia e a gastroparesia8. O tratamento clínico para essa doença avançou consideravelmente, mas continua deixando a maioria dos pacientes susceptíveis às suas graves complicações (COHEN, R.; TORRES M.C.; SCHIAVON C., 2010).
A partir de experimentos, grupos realizaram um piloto de um protocolo de pesquisa de cirurgia sobre o aparelho digestivo em pacientes com Diabetes Tipo 2 (DMT2) e não portadores de obesidade grau 3 com o objetivo único de tratar o Diabetes Tipo 2 (DMT2). A partir de então, no Brasil e no mundo, vários estudos em animais e seres humanos de mecanismos de ação e resultados de operações sobre o aparelho digestivo para, junto com a medicação, controlar o diabetes foram publicados (HOSPITAL ALEMAO OSWALDO CRUZ, 2017).
A cirurgia metabólica trata-se de uma variação da bariátrica usada no tratamento da obesidade, que se consolida como uma alternativa para pessoas com diabetes tipo 2 que não conseguem controlar a doença (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRUGIA BARIATRICA E METABOLICA,2017).
Define-se então cirurgia metabólica como qualquer intervenção do tubo digestivo, que tem como finalidade o controle do diabetes do tipo 2, com ou sem medicação através de mecanismos independentes da perda de peso, e também secundariamente por perda de peso (HOSPITAL ALEMAO OSWALDO CRUZ, 2017).
A indicação para a cirurgia se consolida através de alguns aspectos como, por exemplo:
Paciente precisa ter diabetes mellitus tipo 2 e ter IMC entre 30 kg/m² e 34,9 kg/m²
Paciente precisa ter mais de 30 anos e no máximo 70 anos
Paciente precisa ter diabetes mellitus tipo 2 há menos de 10 anos
A indicação cirúrgica precisa ser feita por dois médicos especialistas em endocrinologia
Para indicação, é necessário um parecer que mostre que o paciente apresentou resistência ao tratamento clínico com antidiabéticos orais e/ou injetáveis, mudanças no estilo de vida e que compareceu ao endocrinologista por no mínimo dois anos
Paciente não pode ter contraindicações para a cirurgia
O DMT2 está associado a disfunções metabólicas complexas, conduzindo a mobilidade, mortalidade e custos aumentados. Embora os esforços de base populacional, através de intervenções no estilo de vida, sejam essenciais para prevenir a obesidade e DMT2 as pessoas que desenvolvem esta doença devem ter acesso a todas as opções de tratamento que sejam eficazes. Dado o seu papel na regulação metabólica, o trato GI constitui um alvo clínica e biologicamente significativo no tratamento da DMT2. Acumulou-se um corpo substancial de evidência, incluindo numerosos ERCs, embora na sua maioria de curto ou médio prazo, que demonstram que a cirurgia metabólica, definida como a utilização de cirurgia GI para tratar a DMT2 e a obesidade pode conseguir um controlo excelente da hiperglicemia e reduzir os fatores de risco cardiovasculares. Embora sejam necessários estudos adicionais, para demonstrar benefícios a longo prazo, existe agora suficiente evidência clínica e fisiopatológica para sustentar a inclusão da cirurgia metabólica no leque das intervenções antidiabéticas nos indivíduos com DMT2 e obesidade. (RUBINO; et al,2016)
3.1 PRÉ-OPERATÓRIO
Continuar tomando as medicações prescritas pelo seu médico; é muito importante que as doenças associadas à obesidade estejam sob controle (diabetes, hipertensão, hipotiroidismo, etc.), observar se você apresenta febre, dor de garganta, tosse com secreção, dor ao urinar, ou qualquer outro sinal de infecção. Comunicar o seu médico e a equipe de enfermagem caso ocorram estas alterações; proibido operações durante gravidez ou amamentação. Portanto, deve-se ter controle da data de sua última menstruação, comunique a equipe caso haja suspeita de gravidez e utilize métodos anticoncepcionaisseguros sempre orientados pelo médico. Não há problema algum se estiver menstruada no dia da cirurgia. Parar de fumar dois meses antes da cirurgia. O cigarro só traz prejuízos para a saúde. Além de todos os riscos, a nicotina prejudica a cicatrização da pele, o que pode levar à infecção.
3.1 INTRAOPERATÓRIO
O CFM definiu também que a cirurgia metabólica para pacientes com DM2 se dará, prioritariamente, por bypass gástrico com reconstrução em Y-de-Roux (BGYR) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRUGIA BARIATRICA E METABOLICA,2017).
Somente em casos de contraindicação ou desvantagem da BGYR, a gastrectomia vertical (GV) será a opção disponível. Nenhuma outra técnica cirúrgica é reconhecida para o tratamento desses pacientes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRUGIA BARIATRICA E METABOLICA,2017).
3.1 PÓS-OPERATÓRIO
3.1.1Cuidados com a ferida operatória
Lavar bem as mãos antes e depois de manipular a ferida operatória. Calçar luvas de procedimento, Limpar a incisão com gazes embebidas em soro fisiológico, Comprimir em volta da incisão , fazendo expressão, com a finalidade de proporcionar a saída de secreção amarelada e sanguinolenta , comum nas cirurgias abertas, Limpar novamente com gazes embebidas em soro fisiológico e enxugar com gazes secas, Cobrir a ferida operatória com gazes abertas ou coberturas descartáveis à base de algodão (absorventes femininos),Evitar o uso de fitas adesivas (esparadrapo, crepe, etc. Posicionar a cinta tensora abdominal e fechá-la com média compressão, Qualquer alteração da ferida deve ser comunicada (febre, inflamação, presença de secreção escura, espessa e fétida, abertura de pontos),Evitar o contato direto com animais, O banho é normal, de chuveiro, e a ferida operatória pode ser lavada com sabonete neutro (de preferência líquido) e utilizar gazes para retirar a umidade (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRUGIA BARIATRICA E METABOLICA,2017).
3.1.2 jejum 
O jejum se inicia 8 a 12 horas antes do horário da cirurgia. Não se deve tomar nem água. Por isso, é muito importante a manutenção do soro na veia do braço ou da mão, principalmente para assegurar a sua hidratação. As medicações também serão feitas no soro enquanto estiver mantendo jejum. Após 24 horas, se tudo estiver bem, normalmente o cirurgião prescreve a dieta líquida e medicações trituradas e diluídas, via oral (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRUGIA BARIATRICA E METABOLICA,2017).
3.1.3 Diferença de cirurgia bariátrica e metabólica
 	Na cirurgia metabólica ocorre o mesmo procedimento da cirurgia bariátrica. A diferença entre as duas é que a cirurgia metabólica visa o controle da doença. Já a cirurgia bariátrica tem como objetivo a perda de peso, com as metas para contenção das doenças, como o diabetes e hipertensão, em segundo plano. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRUGIA BARIATRICA E METABOLICA,2017).
De acordo com os estudos analisados, a cirurgia metabólica é segura e apresenta resultados positivos de curto, médio e longo prazos, diminuindo a mortalidade de origem cardiovascular, conforme demonstram estudos prospectivos pareados com mais de 20 anos de seguimento, séries de casos controlados, além de estudos randomizados e controlados (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRUGIA BARIATRICA E METABOLICA,2017).
CONCLUSÃO
Conclui-se, com isso, que existe uma crescente incidência de doenças que envolve o sobrepeso e o metabolismo como, por exemplo, a obesidade e a diabetes melitus leva à uma alta taxa de recomendação de cirurgias para reversão de peso e que visam auxiliar no tratamento de síndromes metabólicas crônicas (SEGAL; FANDIÑO, 2002).
Nesse aspecto, temos a cirurgia bariátrica e a metabólica como alternativa terapêutica que traz, com meios controversos na literatura, a solução para essa taxa crescente. Com procedimentos semelhantes, invasivos e, normalmente eletivos, as cirurgias diferem em seus objetivos terapêuticos (SEGAL; FANDIÑO, 2002).
Nessa contenda, a segurança do paciente se torna algo extremamente discutido. Tendo em vista que, exista um aumento crescente no numero de cirurgias. Para isso, o protocolo de segurança em cirurgias (protocolo de cirurgia segura) torna-se uma ferramenta de extrema importância. O checklist de cirurgia segura, num contexto de novos procedimentos garante ao paciente uma segurança ao ponto em que padroniza as etapas do procedimento (MINISTÉRIO DA SAÚDE; ANVISA, 2013).
	
REFERÊNCIAS
BAHIA, L; et al. Cirurgia bariátrica: pareceres técnicos-científicos volume I. 2014. Disponível em:<http://www.tjrs.jus.br/export/poder_judiciario/tribunal_de_justica/centro_de_estudos/doutrina/doc/PARECER_CIENTIFICO_SOBRE_CIRURGIA_BARIATRICA.pdf> Acesso em 17 out. 2019.
COHEN, Ricardo. TORRES, Marcelo Cerdan, SCHIAVO. Carlos A. cirurgia metabólica: mudanças na anatomia gastrointestinal e a remissão do diabetes mellitus tipo 2. 2010.
DE MATTOS ZEVE, J.L.; NOVAIS, P.O.; DE OLIVEIRA JÚNIOR, N.O. Técnicas em cirurgia bariátrica: uma revisão da literatura. Revista Ciência & Saúde, Porto Alegre, v. 5, n. 2, p. 132-140, jul./dez. 2012
FILHO, G.R.M.; et al. Protocolo de Cirurgia Segura da OMS: O grau de conhecimento dos ortopedistas brasileiros. rev bras ortop. 2013;48(6):554–562.
HOSPITAL OSWALDO CRUZ. Manual de diabetes 2017. Disponível em:<https://centrodeobesidadeediabetes.org.br/tudo-sobre-diabetes/cirurgia-metabolica/> acesso em 16 de outubro 2019
MINISTÉRIO DA SAÚDE, AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas. Brasília, 2010.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. ANVISA. FIO CRUZ. Protocolo para cirurgia segura. 2013. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE.
RUBINO, F.; et al. Cirurgia Metabólica no Algoritmo de Tratamento da Diabetes Tipo 2: Uma Declaração Conjunta de Organizações Internacionais da Diabetes.2016
SEGAL, A.; FANDINÕ, J. Indicações e contra-indicações para realização das operações bariátricas. Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl III):68-72.
SHEKELLE, PG.; et al. The Top Patient Safety Strategies That Can Be Encouraged for Adoption Now. Annals of Internal Medicine. 2013;158(5_Part_2):365-8. Disponível em: <https://annals.org/aim/fullarticle/1657884/top-patient-safety-strategies-can-encouraged-adoption-now >. Acesso em: 16 out. 2019