Atendimento Pré-Hospitalar & Avaliação Primária - Cap 74 & 75 - Pronto Socorro

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2a
EDIÇÃO
REVISADA 
E AMPLIADA
Pront
o-Soc
orro
Atendimento Pré-Hospitalar e Transporte 
do Traumatizado
Fernando da Costa Ferreira Novo
Nádia Maria Gebelein
CAPÍTULO
77
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
Até há pouco tempo, o atendimento médico ao trauma-
tizado iniciava-se com a sua chegada ao pronto-socorro,
sendo os cuidados prestados na fase pré-hospitalar muito
precários. Na realidade, é impossível dizer que o paciente
n Uma vez ocorrido o trauma, para que o sistema seja ativado, é
necessário que alguém detecte a ocorrência e ligue para uma
central, informando, de maneira simples, mas completa, o tipo de
ocorrência (colisão, atropelamento, queda, incêndio,
desabamento, agressão ou outra), o número de vítimas e suas
condições e as circunstâncias relacionadas ao trauma. Com essas
informações, é iniciada a resposta.
n A primeira preocupação ao aproximar-se do local do trauma é
com a segurança. Devem ser avaliados os possíveis riscos
envolvidos (nova colisão, atropelamento, explosão, fogo,
desabamento, eletricidade, materiais perigosos, agressão).
n A cinemática do trauma e a triagem devem ser consideradas
precocemente na avaliação da cena e do paciente.
n A base do atendimento pré-hospitalar adequado é uma boa
avaliação do paciente. Com base na avaliação, é determinada a
sequência das intervenções necessárias.
n Uma vez estabilizado o paciente (feito o ABCDE primário), parte-
se, então, para a avaliação secundária, que no paciente grave deve
ser feita já durante o transporte, com o paciente imobilizado em
prancha longa.
n A comunicação é um aspecto crucial do atendimento pré-
hospitalar ao traumatizado e um dos aspectos que até hoje
apresenta mais problemas.
n No paciente crítico, é fundamental iniciar precocemente o
transporte para o hospital adequado. É fundamental que o hospital
escolhido seja adequado – capaz de tratar as lesões que o paciente
possa apresentar – e que seja notificado da chegada do paciente
antes de o transporte ser iniciado.
n Toda vez que houver várias vítimas, pode ser necessário classificá-
las em ordem de prioridade de atendimento. A isto chamamos de
triagem.
n Encaminhar o paciente certo para o hospital certo é uma decisão
de triagem que todo profissional de atendimento pré-hospitalar
deve saber fazer e treinar a todo momento. Embora aparentemente
simples, esta pode não ser uma decisão fácil, que seguramente tem
um grande impacto no prognóstico do traumatizado.
TÓPICOS IMPORTANTES realmente recebia cuidados médicos antes de chegar ao hos-
pital. Apesar de a preocupação em atender e remover para
centros hospitalares as vítimas de ferimentos em campo de
batalha estar presente já desde as guerras napoleônicas (as
“ambulâncias voadoras” do barão Dominique Jean Larrey),
foi só nas últimas décadas do século XX que a abordagem
pré-hospitalar passou a ser sistematizada e organizada, nos
países mais desenvolvidos. Nos países em desenvolvimento,
essa organização, quando existe, é ainda incipiente.
Sabe-se hoje, no entanto, que o atendimento à vítima
de trauma deve iniciar-se o mais precocemente possível e
não sofrer descontinuidade. Isso implica que o atendimen-
to se inicie já no local da ocorrência e haja a melhor inte-
gração possível entre o atendimento prestado no local, os
cuidados durante o transporte e o tratamento definitivo,
que, no caso do traumatizado, muitas vezes só é possível
dentro do hospital. Entende-se assim a necessidade da or-
ganização de sistemas de atendimento ao traumatizado.
Esta organização visa permitir que haja pessoal treinado
atendendo o mais rapidamente possível a vítima de trau-
ma, prestando, no local e a caminho do hospital, os cuida-
dos médicos indispensáveis para cada vítima naquele de-
terminado momento e fazendo a vítima chegar, de forma
segura e rápida, à unidade hospitalar mais próxima que
seja adequada para prestar o tratamento definitivo.
O símbolo internacional dos serviços de
emergência pré-hospitalar
A estrela de seis pontas ou estrela azul da vida (Figura
77.1), criada em 1977 por Leo R. Schwartz, é o símbolo in-
ternacional dos serviços médicos de emergência pré-hospi-
talar. Cada ponta da estrela representa um aspecto da fun-
ção do atendimento de emergência. A serpente e o bastão
são o símbolo da medicina desde o século XVI. As funções
representadas na estrela da vida são: (1) detectar a emer-
gência; (2) reportar a emergência; (3) enviar a equipe e o
equipamento mais adequados; (4) iniciar o atendimento
no local; (5) atendimento durante o transporte; e (6) trans-
ferência para o tratamento definitivo. De uma forma sim-
ples, este símbolo, hoje utilizado e reconhecido em todo o
mundo, representa os principais aspectos do atendimento
pré-hospitalar ao traumatizado. De uma maneira ainda
mais simples, poderíamos dizer que o atendimento pré-
 
CAPÍTULO 77 – ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR E TRANSPORTE DO TRAUMATIZADO 621
hospitalar tem como função principal socorrer rapidamen-
te o traumatizado, fazendo, no local e a caminho do hospi-
tal, as intervenções que são fundamentais para manter esta-
bilizada a vítima de trauma, sem perder tempo, mas
encaminhando-a, de forma segura, para o hospital adequa-
do mais próximo. Deve ser entendido, apesar desta simpli-
ficação, um conceito que já está implícito na representação
da estrela azul da vida, quando se refere à equipe e ao equi-
pamento mais adequados: o atendimento pré-hospitalar ao
traumatizado com frequência exige recursos que vão bem
além da área estritamente médica ou de atendimento à saú-
de. Não raro é necessária a atuação de pessoas especializa-
das em resgate nas mais variadas situações, que podem
comportar riscos consideráveis: altura, água, desabamento,
fogo, eletricidade, gás, encarceramento em ferragens e pre-
sença de materiais perigosos e/ou tóxicos, entre outras si-
tuações. Por este motivo, o atendimento pré-hospitalar ao
traumatizado é frequentemente feito por bombeiros ou,
pelo menos, por profissionais que trabalham em estreito re-
lacionamento com eles. Às vezes, a equipe de atendimento
médico só pode atuar depois que o trabalho de outras equi-
pes de resgate afastou os perigos, possíveis ou reais, ou re-
moveu a vítima para local seguro. Isso realça a importância
de educar e treinar a população para que a chamada que
gera o atendimento à emergência seja a mais correta e com-
pleta possível, apesar de ter que ser sucinta, para que de fato
os recursos necessários sejam mobilizados da forma mais
adequada e rápida.
A “hora de ouro”
Adams Cowley, que fundou o Instituto de Emergências
Médicas de Maryland, um dos primeiros centros de trauma
dos Estados Unidos, criou o conceito da “hora de ouro”. Ele
chegou à conclusão, com base em suas observações, que os
traumatizados que recebiam o tratamento definitivo preco-
cemente tinham sobrevida muito maior do que aqueles
que, por qualquer motivo, tinham o tratamento definitivo
retardado. Esse período, dentro do qual o paciente deveria,
de forma ideal, ter o tratamento definitivo pelo menos ini-
ciado, para que suas chances de sobreviver sem sequelas se-
jam máximas, varia conforme o tipo de lesão. Para o pa-
ciente com um ferimento penetrante de coração, esse
período pode ser de apenas poucos minutos, enquanto para
o paciente com sangramento não muito abundante pode
ser de até algumas horas. Não se trata, rigorosamente, de
uma hora de 60 minutos. Por isso, alguns autores preferem
falar em “período de ouro”, em vez de “hora de ouro”. De
qualquer modo, o conceito enfatiza a importância de não se
perder tempo no atendimento do traumatizado, já que esta
perda de tempo pode diminuir muito a possibilidade de re-
cuperação plena. Muitas vezes, o tratamento definitivo do
traumatizado inclui tratamento cirúrgico. Assim, para que
o traumatizado tenha seu tratamento definitivo iniciado, é
necessário que o sistema tenha sido ativado, os recursosne-
cessários sejam enviados e cheguem ao local, o paciente seja
avaliado e tratado no local, seja removido para o hospital
apropriado com o atendimento necessário durante o trans-
porte, seja avaliado e, eventualmente, submetido a exames
complementares no pronto-socorro, reanimado e encami-
nhado ao centro cirúrgico. Cada uma destas etapas pode
demorar bastante tempo e, certamente, para que o trata-
mento seja ideal em cada fase, é necessário que haja prepa-
ração adequada tanto dos recursos quanto dos profissionais
envolvidos no atendimento. Para que o tratamento definiti-
vo seja iniciado dentro da “hora de ouro”, o tempo que pode
ser gasto no local deve ser encurtado ao máximo. Cunhou-
se assim a expressão “os dez minutos de platina”, para ilus-
trar o conceito de que, com o doente grave, deve-se gastar
no local, no máximo, 10 minutos. É claro que em algumas
situações é impossível iniciar o transporte para o hospital
dentro desse tempo, como acontece, por exemplo, quando a
vítima se encontra presa em ferragens e seu resgate deman-
da um tempo considerável para ser feito com segurança. De
qualquer modo, continua válido o conceito de que não se
deve perder tempo com intervenções que, naquele momen-
to, não são essenciais para o atendimento do paciente. Isso
não significa, contudo, que se deva iniciar o transporte “de
qualquer maneira”. Não se deve perder tempo com inter-
venções que não sejam fundamentais, mas não se deve dei-
xar de fazer as intervenções que sejam necessárias para es-
tabilizar o paciente e fazer com que o transporte possa ser
feito de maneira segura. Na maioria das vezes, isso significa
garantir a permeabilidade da via aérea, mantendo imobi-
lizada a coluna cervical, oxigenar o paciente, estancar a he-
morragia externa e iniciar o tratamento do choque, fazer
uma avaliação neurológica rápida, examinar rapidamente o
paciente inteiro, procurando outras lesões que possam im-
plicar em risco de vida imediato, proteger da hipotermia,
proceder às imobilizações conforme indicado, fazer contato
com o pronto-socorro de destino e iniciar o transporte para
a unidade hospitalar adequada mais próxima.
Analisaremos a seguir as diversas etapas do atendimento
pré-hospitalar à vítima de trauma, iniciando com a ativação
do sistema, passando pelo atendimento no local e pelos cui-
dados durante o transporte até o hospital. No final, tecere-
mos considerações a respeito de alguns aspectos do atendi-
mento pré-hospitalar que são ainda objeto de controvérsia.
ATIVAÇÃO DO SISTEMA
Uma vez ocorrido o trauma, para que o sistema seja ati-
vado, é necessário que alguém detecte a ocorrência e ligue
Figura 77.1 – A estrela azul da vida.
PRONTO-SOCORRO nn SEÇÃO IV – EMERGÊNCIAS RELACIONADAS AO TRAUMA622
sitam de atendimento imediato. Isso sem falar da forma in-
completa pela qual às vezes chegam as solicitações. Para
quem é responsável pelo envio do resgate, fica muito difícil
avaliar o que está acontecendo, se a informação não chegar
o mais próximo possível da realidade. Em outras palavras:
todo o sistema pode ser muito otimizado, se a população
for treinada e educada para reconhecer as situações de
emergência e souber ativar o sistema de forma apropriada.
AVALIAÇÃO DA CENA
Antes mesmo de chegar ao local, a equipe de atendimento
revisa as informações de despacho, tenta imaginar o que a es-
pera, solicita à central novas informações eventualmente dispo-
níveis e prepara-se para o atendimento. A primeira preocupa-
ção ao aproximar-se do local é com a segurança – da equipe de
atendimento e da vítima. Devem ser avaliados os possíveis ris-
cos envolvidos (nova colisão, atropelamento, explosão, fogo,
desabamento, eletricidade, materiais perigosos e agressão). Se a
equipe se expuser a riscos desnecessariamente, a situação fi-
cará pior: haverá mais vítimas e menos profissionais para
prestar o atendimento. Assim, se houver uma situação de in-
segurança, qualquer que seja a sua natureza, deve ser ativado
o pessoal especializado, para remover os riscos ou levar a ví-
tima para local seguro. Uma vez na cena, havendo garantia de
segurança, o próximo passo é fazer uma avaliação rápida
para determinar qual é a real situação. Isso significa respon-
der a algumas perguntas: o que aconteceu de fato? Qual a ci-
nemática envolvida? Quantas são as vítimas envolvidas?
Quais suas idades? Qual a situação (gravidade) das mesmas?
Há vítimas encarceradas? São necessários outros recursos
(médicos ou outros)? É necessário fazer triagem (vítimas
múltiplas com necessidade de classificação em prioridades de
atendimento)? Haverá algum problema de saúde preexisten-
te envolvido na gênese do trauma (convulsão, arritmia, infar-
to ou hipoglicemia levando a colisão de carro, por exemplo)?
Esta avaliação da cena, que deve ser feita muito rapidamente,
deve preceder o atendimento propriamente dito.
Outro aspecto importante é a proteção contra possível
contaminação (sangue, saliva e vômito, por exemplo). Deve
ser utilizado equipamento adequado de proteção individual
(luvas, gorro, máscara, avental, óculos) e deve-se tomar cui-
dado com a manipulação e o descarte de objetos perfu-
rocortantes. Algumas situações podem exigir equipamentos
especiais (gases tóxicos, radiação e fogo, por exemplo). Per-
tence à proteção a certificação de que toda a equipe seja va-
cinada contra as doenças passíveis de imunização (tétano e
hepatite, por exemplo).
Ainda em relação à segurança da cena, devemos lembrar
que nem sempre os riscos são imediatamente evidentes.
Pode haver riscos latentes que se tornem mais sérios no de-
correr do atendimento ou mesmo podem surgir perigos que
não pareciam ameaça, inicialmente. Por isso, é necessário
que a preocupação com a segurança, que é a primeira prio-
ridade no atendimento pré-hospitalar, seja constante, o que
deve incluir também o transporte para o hospital. De nada
adianta correr, se isso significar risco considerável de colisão
da ambulância, por exemplo, piorando a situação da vítima
e transformando os socorristas em novas vítimas.
para uma central informando, de maneira bem simples mas
completa, o tipo de ocorrência (colisão, atropelamento,
queda, incêndio, desabamento, agressão ou outra), o núme-
ro de vítimas e suas condições e as circunstâncias relaciona-
das ao trauma. Com essas informações, é iniciada a respos-
ta. A montagem e o envio da resposta dependem da
solicitação recebida pela central. A ativação do sistema pode
ser feita pela própria vítima ou por alguém que presencie a
ocorrência. Em São Paulo, o sistema pode ser ativado pelos
números 193 (Corpo de Bombeiros), 192 (Prefeitura Muni-
cipal) ou mesmo 190 (Polícia Militar). Em princípio, as
emergências traumáticas são atendidas pelo Corpo de
Bombeiros, já que muitas vezes pode ser necessária alguma
operação de resgate (vítima não prontamente acessível). O
ideal seria que em todo o país houvesse um único número,
que fosse facilmente memorizado por todos (mesmo por
crianças pequenas), para que o sistema de atendimento ex-
tra-hospitalar às emergências pudesse ser facilmente ativa-
do. De qualquer modo, existe já uma integração razoável
entre as três centrais (Corpo de Bombeiros, Prefeitura e Po-
lícia Militar), de modo que, qualquer que seja a central
chamada, a solicitação chega rapidamente ao órgão que
deve ser ativado. É altamente desejável que o sistema seja
ativado precocemente, mesmo ainda com informações que
podem ser incompletas e até não muito precisas, inicial-
mente. Com isso, os recursos podem ser mobilizados e en-
caminhados sem perda de tempo. Para melhorar a resposta
à emergência, é necessário que a pessoa que ativou o siste-
ma permaneça acessível (por telefone, habitualmente), for-
necendo novas informações à medida que elas estiverem
disponíveis. Isso permite que outros recursos sejam envia-
dos (ou não), dependendo de como se caracterizar a emer-
gência. Pode até acontecer de nãoser necessário enviar ne-
nhum recurso, se a situação acabar por se caracterizar como
não sendo de emergência ou se a vítima for socorrida de al-
guma outra forma (eventualmente até por populares). O
fato de ser mantido o contato com a central permite que o
atendimento possa ser iniciado mesmo antes de chegar o
resgate, por orientações fornecidas pela central. Não raro,
contudo, a pessoa que solicitou o atendimento acaba aban-
donando o local, ficando difícil fazer o monitoramento da
emergência enquanto a equipe de resgate não chega até a ví-
tima. Às vezes, somente neste momento se constata que os
recursos mobilizados podem não ter sido os ideais. Isso sig-
nifica mais perda de tempo, que poderia ter sido facilmen-
te evitada, se a solicitação pudesse ter sido refinada e moni-
torada à distância, previamente. Outro aspecto importante
é a educação da população para acionar o sistema sempre
que houver emergência e não o ativar desnecessariamente,
de forma intencional ou não. Para se ter uma ideia da im-
portância deste aspecto aparentemente tão óbvio, basta
lembrar que das 10.000 ligações, aproximadamente, que o
Centro de Operações dos Bombeiros recebe diariamente,
em média, cerca de 20% são trotes. Muitas outras solicita-
ções deveriam ser encaminhadas a outras instituições (Po-
lícia, Companhia de Gás, de Trânsito ou de Eletricidade,
por exemplo). Assim, o sistema acaba sendo sobrecarregado
por solicitações que não deveriam chegar até ele, o que di-
ficulta o atendimento das ocorrências que realmente neces-
CAPÍTULO 77 – ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR E TRANSPORTE DO TRAUMATIZADO 623
o tórax, se houver suspeita de pneumotórax hipertensivo;
(C) parar o sangramento externo, quando presente (com-
pressão direta ou em trajetos arteriais ou, em casos extre-
mos, até com torniquetes), suspeitar de sangramento inter-
no (que não é passível de tratamento no pré-hospitalar),
imobilizar fraturas, o que pode ter efeito de diminuir o san-
gramento a elas associado, iniciar a reposição de volume
(necessária apenas em algumas situações específicas e, de
preferência, já durante o transporte); (D) avaliação neuro-
lógica e (E) exposição de todo o doente com a preocupação
de proteger da hipotermia. No pré-hospitalar, deve-se ter
também preocupação com o pudor, uma vez que o pacien-
te fica muitas vezes exposto em ambiente bastante despro-
tegido (externo) e na presença de curiosos. Neste sentido, as
intervenções, quando possível, devem ser feitas já dentro da
ambulância, onde o paciente está menos exposto ao ambien-
te e a estranhos. Mesmo para os profissionais de atendimen-
to pré-hospitalar, há mais tranquilidade em trabalhar fora
do olhar de curiosos e até, não raro, de câmeras e imprensa.
No final da avaliação primária, deve ser possível con-
cluir se se trata de paciente grave ou não (Tabela 77.II). Em
se tratando de paciente grave, a preocupação em não perder
tempo deve ser maior, já que este paciente em geral se bene-
ficia mais em ter o tratamento definitivo iniciado o mais
precocemente possível, dentro do hospital. Em princípio,
com raras exceções, não se deveria gastar mais de 10 minu-
tos no local, atendendo o paciente grave. O início precoce do
transporte deste paciente, de forma segura e para o hospital
adequado, talvez seja a medida terapêutica mais importante.
Uma vez estabilizado o paciente (feita a avaliação
primária com a reanimação concomitante), faz-se a reavalia-
ção do ABCDE, partindo-se, então, para a avaliação se-
Área de avaliação Escore
Abertura ocular (O)
Espontânea 4
A estímulo verbal 3
A estímulo doloroso 2
Ausente 1
Melhor resposta motora (M)
Obedece a ordens simples 6
Localiza dor 5
Flexão normal (retirada) 4
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão (descerebração) 2
Sem resposta 1
Resposta verbal (V)
Orientado 5
Desorientado, confuso 4
Palavras desconexas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
Escore GCS = (O + M + V); melhor escore possível =15; pior escore possível = 3.
Feita a avaliação da cena, é momento de fazer a comuni-
cação com a central, relatando os achados iniciais da cena e
considerando a possibilidade de solicitar novos recursos ou
dispensar recursos eventualmente já enviados, que podem não
ser necessários. Obviamente, as informações são ainda muito
iniciais e incompletas, devendo ser seguidas por novas comu-
nicações, à medida que novos dados estejam disponíveis.
A cinemática do trauma e a triagem devem ser conside-
radas precocemente na avaliação da cena e do paciente. Dis-
cutir a cinemática do trauma foge do objetivo deste capítulo.
Contudo, é extremamente importante que ela seja considera-
da, já que sua análise ajuda a suspeitar de prováveis lesões das
vítimas, o que muito agiliza o atendimento, evitando que as
lesões fiquem sem diagnóstico ou sejam detectadas muito
tarde. Além de ajudar a prever as possíveis lesões, a conside-
ração da cinemática envolvida no trauma ajuda a prever ou-
tros riscos envolvidos no incidente, tanto riscos para a vítima
quanto para os socorristas (por exemplo: possibilidade de
novos desabamentos ou explosões, intoxicação, riscos de fe-
rimentos por arma de fogo, no caso de agressão ou assalto).
A triagem, por sua vez, procedimento fundamental quando
houver incidente com múltiplas vítimas, será objeto de con-
sideração mais adiante.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
A base do atendimento pré-hospitalar adequado é uma
boa avaliação do paciente. Com base na avaliação, é deter-
minada a sequência das intervenções que se fizerem neces-
sárias. Como no atendimento ao traumatizado o tempo é
fundamental e não há espaço para indecisões, é necessário
que a abordagem seja sistematizada, o que permite não per-
der tempo nem deixar passar despercebidas lesões que pos-
sam ter risco de vida ou de sequelas. Esta sistematização le-
vou à divisão do atendimento ao traumatizado em
avaliação primária (os ABCDEs) e secundária (exame deta-
lhado, que começa com a história). A avaliação primária
busca a presença (ou a possibilidade da presença) de lesões
com risco de vida imediato. É concomitante com a reani-
mação: logo que uma lesão com risco de vida é detectada,
deve-se tomar a medida necessária para corrigir o proble-
ma, só se prosseguindo com a avaliação e o atendimento de-
pois de corrigi-lo, na medida do possível. A avaliação
primária e a reanimação constam basicamente da avaliação
de: (A) via aérea com proteção da coluna cervical; (B) res-
piração e ventilação; (C) circulação (controlar a hemorra-
gia e tratar o choque); (D) estado neurológico (avaliação
neurológica rápida, com determinação do escore na escala
de Glasgow) (Tabela 77.I) e (E) exposição e controle da hi-
potermia. No Capítulo 74, são explicadas em detalhe a ava-
liação primária, com as medidas de avaliação e reanimação,
e a avaliação secundária. Em relação ao atendimento pré-
hospitalar, as prioridades são as mesmas, mas é necessário
levar em consideração que a intervenção no local é limita-
da: (A) permeabilizar a via aérea (removendo corpos estra-
nhos e utilizando desde manobras manuais até manobras
avançadas, como a via aérea definitiva), mantendo a coluna
cervical imobilizada; (B) oferecer O2 (por máscara ou por
cânula endotraqueal, conforme a situação), descomprimir
Tabela 77.I – Escala de coma de Glasgow (GCS, de Glasgow Coma
Scale)
PRONTO-SOCORRO nn SEÇÃO IV – EMERGÊNCIAS RELACIONADAS AO TRAUMA624
das, e alterações de lesões existentes (piora) e para avaliar a res-
posta às medidas tomadas. Ao mesmo tempo, o paciente deve
ser preparado para o transporte, sendo completamente imobi-
lizado em prancha longa. A imobilização deve ser feita logo
que possível, durante a avaliação primária, no final dela ou du-
rante a avaliação secundária, dependendo da situação. No pa-
ciente grave, pode ser preferível não fazer a imobilização de
cada membro fraturado isoladamente, mas simplesmenteimobilizar o paciente como um todo em prancha longa, o que
permite uma imobilização razoável de possíveis fraturas de
membros. O princípio é: não perder tempo precioso com imo-
bilização de fraturas que não representam grande risco, en-
quanto o paciente pode apresentar lesões que necessitam de
tratamento urgente que só pode ser feito no hospital (hemor-
ragia interna, por exemplo).
COMUNICAÇÃO
A comunicação é um aspecto crucial do atendimento
pré-hospitalar ao traumatizado e um dos aspectos que até
hoje apresenta mais problemas. Como vimos no início, a im-
portância da comunicação começa na ativação do sistema.
Dependendo de como a primeira comunicação chegar à cen-
tral, os recursos (humanos e de equipamentos) enviados para
atender a emergência podem ser adequados ou não. Mesmo
enquanto a equipe de atendimento está ainda a caminho do
local da ocorrência, a comunicação com a central permite ob-
ter novas informações que podem orientar a preparação para
o atendimento. Logo ao chegar ao local e durante todo o de-
senrolar do atendimento pré-hospitalar, a comunicação é
fundamental. Inicialmente, as informações podem ser ainda
incompletas. Mesmo assim, é importante iniciar precocemen-
te a comunicação e mantê-la durante o atendimento, infor-
mando as alterações que vão ocorrendo. A boa comunicação
permite monitorar o atendimento à distância, adequando
sempre os recursos a cada situação, o que é particularmente
importante nas ocorrências de maior complexidade. Quando
o atendimento no local e o transporte forem feitos por equi-
pes de atendimento básico, a comunicação com a central e,
eventualmente, com o médico à distância, pode orientar e
melhorar o atendimento prestado, desde o início. O ideal é
que o hospital de destino seja comunicado do encaminha-
mento do paciente ainda antes de o transporte ser iniciado.
Isso permite que o hospital se prepare para receber o pacien-
te e evita que este seja encaminhado para um hospital que, na-
quele momento, não tem as condições ideais para recebê-lo.
É altamente desejável que seja possível a comunicação
por mais de um sistema (rádio e telefone, por exemplo).
Não é raro que um dos sistemas possa falhar. Em algumas
regiões, mesmo em cidades grandes, pode não haver cober-
tura por um dos sistemas. Se não houver um sistema de re-
serva, a comunicação fica impossível, o que deve ser evita-
do a todo o custo.
TRANSPORTE
Vimos que no paciente crítico é fundamental iniciar pre-
cocemente o transporte para o hospital adequado. É funda-
mental que o hospital escolhido seja adequado – capaz de tra-
cundária, que no paciente grave, deve ser feita já durante o
transporte, com o paciente imobilizado em prancha longa.
No doente não grave, embora a preocupação com a perda de
tempo também deva estar sempre presente (pode haver le-
sões não evidentes que podem ser graves ou aparecer instabi-
lidade a qualquer momento por agravamento de lesão já
existente, percebida ou não), a avaliação secundária pode ser
feita no local.
A avaliação secundária inicia-se com a história, que deve
buscar informações sobre (S) sintomas, (A) alergias, (M) me-
dicamentos em uso, (P) passado médico, (L) líquidos ingeri-
dos e última refeição e (A) ambiente e eventos relacionados ao
trauma. Mnemonicamente, dizemos que a história, no pacien-
te traumatizado, deve ser SAMPLA. Alguns dados de história
só podem ser obtidos no pré-hospitalar, já que no hospital,
pelo menos inicialmente, não há familiares ou conhecidos
para fornecer informações que podem ser úteis para a avalia-
ção e o tratamento. Além disso, informações de história po-
dem ser muito importantes para entender o que aconteceu: o
uso de medicações ou alguma doença preexistente podem es-
tar implicados na gênese do evento traumático e alterar a ava-
liação do paciente e a resposta ao tratamento instituído. De-
pois da história, deve ser feito o exame completo, da cabeça aos
pés, incluindo um exame neurológico, agora mais detalhado.
O paciente deve ser reavaliado repetidamente, para surpreen-
der novas lesões, já presentes desde o início mas não percebi-
Tabela 77.II – Avaliação da gravidade do traumatizado no pré-
hospitalar
Problema de via aérea
• Via aérea inadequada
• Via aérea em risco
Problema de ventilação
• Ventilação muito rápida ou muito lenta
• Dispneia
• Hipóxia 
• Suspeita de pneumotórax
• Pneumotórax aberto 
• Tórax instável
Hemorragia
• Hemorragia externa significativa
• Suspeita de hemorragia interna
Alteração neurológica
• Glasgow ≤ 13
• Convulsões
• Déficit sensitivo ou motor
Ferimento penetrante em cabeça, pescoço, tronco ou membros,
proximal ao cotovelo ou ao joelho
Amputação ou quase amputação proximal aos dedos
Qualquer trauma na presença de
• Comorbidades (coronariopatia, doença pulmonar)
• Extremos de idade (criança pequena ou idoso)
• Hipotermia
• Queimadura
• Gravidez
CAPÍTULO 77 – ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR E TRANSPORTE DO TRAUMATIZADO 625
de trauma e à situação inicial do paciente. A avaliação
primária, os sinais vitais, as intervenções feitas durante a rea-
nimação, a resposta do paciente a essas intervenções, a avalia-
ção secundária, além de possíveis alterações na situação do
paciente, devem estar registradas neste prontuário inicial.
Idealmente, também de forma sucinta, deve ser registrado o
motivo de se ter feito, ou não, determinada intervenção. Nas
anotações devem constar ainda a sequência temporal em que
forem feitas as observações e as intervenções. A cronologia
dos acontecimentos pode ter implicação na avaliação e no tra-
tamento do paciente. Todas essas informações devem ser pas-
sadas para o médico que for cuidar do doente no hospital.
Idealmente, uma cópia deste prontuário deve constar no
prontuário completo do paciente. Há muitas informações
que só a equipe do pré-hospitalar possui e que podem ser im-
portantes para manter a continuidade do tratamento do pa-
ciente, para que não haja interrupções nem perda de tempo.
A equipe de atendimento dentro do hospital deve valorizar
essas informações e usá-las para melhor atender o paciente. O
paciente só tem a ganhar com a boa integração entre as equi-
pes responsáveis por seu atendimento, desde o pré-hospitalar
até o tratamento definitivo. O trabalho da equipe do pré-hos-
pitalar não acaba quando se chega ao hospital, mas quando o
tratamento do paciente passa a ser feito pela equipe do hospi-
tal. Isso ocorre apenas quando as informações são passadas
para a nova equipe, com a devida documentação escrita.
TRIAGEM
Toda vez que houver várias vítimas, pode ser necessário
classificá-las em ordem de prioridade de atendimento. A
isso chamamos de triagem. Não há possibilidade de atender
imediatamente todas as vítimas, como seria ideal. Então,
com base em critérios objetivos, as vítimas são classificadas
de acordo com a prioridade de atendimento atribuída. Exis-
tem várias maneiras de fazer a triagem. No ambiente pré-
hospitalar, o método mais usado é o START (Simple Triage
And Rapid Treatment) (Algoritmo 77.1).
A triagem é feita, inicialmente, com base em informa-
ções incompletas. As informações provêm da observação
rápida das vítimas, muitas vezes à distância, de pistas dadas
por atitudes ou posição das vítimas (por exemplo: falam,
reclamam, mexem-se ou estão imóveis) e de exame sumário
destas. O fato de as informações serem incompletas pode,
naturalmente, levar a erro. No entanto, se a triagem for fei-
ta apenas após o exame completo de todas as vítimas, pode-
se perder tempo precioso antes de começar a tratar as víti-
mas mais urgentes, que podem piorar ou até vir a falecer
enquanto se examinam outras vítimas que poderiam espe-
rar, sendo avaliadas e tratadas após as mais graves.
Quando houver um número muito grande de vítimas (si-
tuação de catástrofe), a triagem tem uma conotação um pou-
co diferente. Por serem algumas vezesos recursos disponíveis
insuficientes para atender todas as vítimas dentro de um pra-
zo razoável, as vítimas com probabilidade muito baixa de so-
brevida, por serem extremamente graves, passam a ser atendi-
das apenas depois das vítimas graves, mas com probabilidade
maior de sobreviverem. O objetivo é tentar salvar o maior nú-
mero possível de vítimas. Como as vítimas extremamente gra-
tar as lesões que o paciente possa apresentar – e que seja noti-
ficado da chegada do paciente antes de o transporte ser inicia-
do. O transporte do paciente para hospital não apropriado
pode significar uma perda grande de tempo, já que o paciente
será necessariamente avaliado de forma completa no primeiro
hospital onde chegar e só então será iniciado o processo de
transferência para o recurso hospitalar adequado. No nosso
meio, este processo pode ser extremamente demorado, o que
pode retardar muito o início do tratamento definitivo. Por ou-
tro lado, se o hospital não for notificado antes de ser iniciado
o transporte, pode não ter condições de atender adequada-
mente o paciente naquele momento, o que novamente signifi-
ca perda de tempo antes do tratamento definitivo. Assim, nem
sempre o hospital mais próximo é o mais adequado, naquele
momento, para aquele paciente. A importância da comunica-
ção com a central e com o hospital de destino fica evidente.
O transporte poderá ser feito por via terrestre ou aérea,
por unidade básica ou avançada. No nosso meio, o transpor-
te aéreo (na cidade de São Paulo feito apenas por helicóptero)
é sempre avançado. A escolha do meio de transporte depende
da gravidade do paciente e da distância entre a ocorrência e o
hospital de destino, além, obviamente dos recursos disponí-
veis e das condições de acesso. À noite, por exemplo, não se
pode contar com o recurso do helicóptero de resgate. O mes-
mo pode acontecer dependendo das condições climáticas e do
local da ocorrência. Pode ser difícil conseguir pousar o heli-
cóptero em alguns locais. O deslocamento do paciente até o
local onde o helicóptero pode pousar, para então ser levado ao
hospital, pode demorar mais do que transportar o paciente
por via terrestre diretamente para o hospital. Dependendo da
distância do hospital e da gravidade do paciente, pode ser fei-
ta a interceptação, durante o transporte, por uma unidade
avançada, passando a equipe de suporte avançado a cuidar do
paciente até a chegada ao hospital. Desta forma, podem ser
feitas as intervenções necessárias, que não seriam possíveis se
o transporte fosse feito inteiramente pela unidade básica.
Outro aspecto que deve ser considerado é que nem sem-
pre é fácil cuidar do paciente grave em trânsito. O espaço é
muito limitado. A própria movimentação, com o balanço da
ambulância, dificulta qualquer intervenção. Devem ser ante-
cipadas as possíveis necessidades do paciente e providencia-
das as condições para que possam ser atendidas, com as me-
nores intervenções possíveis. Intervenções maiores, quando
absolutamente necessárias, talvez possam ser feitas dentro da
ambulância, mas antes de iniciar o transporte, ou com a am-
bulância andando lentamente. Cuidado especial deve ser to-
mado ainda com a velocidade do transporte, já que correr de
forma exagerada pode significar risco considerável para o pa-
ciente e para a equipe (além da possibilidade de colisões,
pode haver deslocamento ou queda de equipamento dentro
da ambulância), sem ganho significativo de tempo.
DOCUMENTAÇÃO E INTEGRAÇÃO COM O HOSPITAL
Logo que possível, no final do atendimento ou ainda du-
rante o mesmo, deve ser feito o registro, por escrito, de todas
as informações pertinentes à ocorrência e ao paciente. A do-
cumentação deve ser sucinta, mas completa. Deve haver in-
formação sobre a cena, com particular atenção ao mecanismo
PRONTO-SOCORRO nn SEÇÃO IV – EMERGÊNCIAS RELACIONADAS AO TRAUMA626
nico pode ser tratada (pelo menos inicialmente) no pré-
hospitalar. Quando associada ao trauma, quase sempre a pa-
rada cardiorrespiratória decorre de hemorragia exsanguinan-
te. Também pode estar associada a lesões traumáticas
incompatíveis com a vida (lesões graves de cérebro ou de me-
dula alta, por exemplo). Em qualquer uma dessas situações, o
que se pode fazer no local para reanimar o paciente é muito
pouco ou mesmo nada. Assim, decidir iniciar a reanimação de
um traumatizado encontrado em parada cardiorrespiratória
(ou que logo evolui para a mesma) pode ser um grande desa-
fio. O mesmo ocorre para a decisão de parar a reanimação,
quando ela já tiver sido iniciada. Excetuando-se os casos de
morte evidente (decapitação, rigor mortis, manchas hipostáti-
cas ou decomposição, por exemplo), em que claramente não
deve ser feita reanimação, a decisão de reanimar ou não pode
envolver problemas médicos, éticos e até legais. No nosso
meio, declarar que alguém está morto é, habitualmente, uma
atribuição do médico. Muitas vezes, a equipe de atendimento
pré-hospitalar não tem médico. Por outro lado, a resposta à
reanimação é diferente se a parada cardiorrespiratória decor-
reu de trauma fechado ou de ferimentos penetrantes. Nos fe-
rimentos penetrantes, a possibilidade de recuperação pode ser
bem maior. Nos casos de afogamento, choque elétrico ou por
raio, hipotermia ou quando a parada cardiorrespiratória
(apesar do trauma) puder ter sido causada por intercorrência
clínica, deve ser considerada mais fortemente a possibilidade
de iniciar e manter a reanimação cardiorrespiratória. Trans-
portar uma vítima de trauma em parada cardiorrespiratória
por mais de 15 minutos para a unidade hospitalar mais pró-
xima ou manter a reanimação na vítima de trauma que não
tem resposta ao final de 15 minutos de reanimação adequada
é um outro problema. Assim, reanimar ou não o traumatiza-
do pode ser uma decisão difícil para o socorrista. Mesmo com
a existência de protocolos (que podem variar de local para lo-
cal), a dificuldade da decisão pode persistir. Além de a proba-
bilidade de sobrevida ser extremamente baixa, a tentativa de
reanimação pode expor os profissionais a riscos consideráveis
(contaminação pela exposição a sangue e outros fluidos, ou
mesmo colisão durante o transporte), além de desviar recur-
sos que poderiam ser utilizados no atendimento de outros pa-
cientes com maior probabilidade de sobrevida.
Via aérea avançada
As intervenções feitas para garantir a permeabilidade da
via aérea são as que mais podem ter impacto na reanimação
pré-hospitalar do traumatizado grave. A permeabilidade da
via aérea é a maior prioridade no atendimento às vítimas de
trauma. No entanto, na maior parte das vezes, a via aérea po-
de ser mantida pérvia através de manobras simples. Quando
houver necessidade de via aérea definitiva, a intubação tra-
queal (quase sempre orotraqueal) é o método de escolha. A
cricotiroidostomia cirúrgica deve ser considerada uma alter-
nativa de absoluta exceção. Sua utilização no atendimento
pré-hospitalar ao traumatizado permanece controversa. Fal-
tam dados que permitam recomendar a utilização deste mé-
todo como um padrão a ser seguido no pré-hospitalar. É
provável que o treinamento adequado para o uso eficiente
de outros métodos menos invasivos (desde manobras bási-
ves consumiriam muitos recursos (humanos, materiais e de
tempo) e, mesmo assim, provavelmente não sobreviveriam, o
atendimento prioritário destas implicaria provavelmente em
que muitas vítimas, que poderiam ser salvas, viessem também
a morrer enquanto aguardam atendimento. Assim, as vítimas
com probabilidade muito baixa de sobrevida, numa situação
de catástrofe, são atendidas apenas depois das vítimas graves
mas “mais salváveis”. Felizmente esta situação é extremamente
rara. Quase sempre a prioridade de atendimento é atribuída
segundo a gravidade das lesões que as vítimas apresentam.
Na situação mais comum no dia a dia do atendimento
pré-hospitalar ao traumatizado, triar significa classificar o pa-ciente quanto ao tipo de recursos de que precisa para seu tra-
tamento definitivo, o que em última análise significa determi-
nar para que hospital deverá ser encaminhado: um hospital
comunitário ou um centro com mais recursos, idealmente
um centro de trauma (hospital terciário). Encaminhar todo
traumatizado para um hospital terciário é fazer triagem ina-
dequada, já que sobrecarregará desnecessariamente um hos-
pital especializado, o que poderá prejudicar o atendimento de
vítimas mais graves que realmente só podem ser tratadas ade-
quadamente nesse serviço. Por outro lado, encaminhar um
paciente grave para um hospital que não tenha condições de
fazer o tratamento definitivo de forma adequada pode levar a
uma perda significativa de tempo, prejudicando também o
tratamento do paciente. Assim, encaminhar o paciente certo
para o hospital certo é uma decisão de triagem que todo pro-
fissional de atendimento pré-hospitalar deve saber fazer e trei-
nar a todo o momento. Embora aparentemente simples, esta
pode não ser uma decisão fácil que, seguramente, tem um
grande impacto no prognóstico do traumatizado.
CONTROVÉRSIAS NO ATENDIMENTO 
PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Apesar da grande quantidade de conhecimentos adqui-
ridos nos últimos anos sobre o atendimento pré-hospitalar e
sobre o tratamento do traumatizado como um todo, desde o
momento do trauma até a reabilitação plena, alguns aspectos
permanecem polêmicos. Persiste dúvida a respeito da valida-
de de algumas condutas/intervenções, particularmente a res-
peito da pertinência de serem tomadas num contexto extra-
hospitalar, podendo retardar a chegada ao hospital, uma vez
que, frequentemente, a avaliação plena e o tratamento defini-
tivo do traumatizado só podem ser feitos dentro do hospital.
Analisaremos rapidamente a polêmica referente a: rea-
nimação na parada cardiorrespiratória pós-traumática; via
aérea avançada; reposição de volume para tratamento do
choque; imobilização; e a filosofia de organização e funcio-
namento do sistema, particularmente quanto à presença de
médico na equipe de atendimento pré-hospitalar e à dico-
tomia “stay and play” X “scoop and run”.
Reanimação na parada cardiorrespiratória 
pós-traumática
A parada cardiorrespiratória decorrente de trauma é di-
ferente da que decorre de problemas clínicos. Frequentemen-
te, a parada cardiorrespiratória decorrente de problema clí-
CAPÍTULO 77 – ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR E TRANSPORTE DO TRAUMATIZADO 627
cas até a intubação traqueal) minimize a necessidade e a in-
dicação da cricotiroidostomia cirúrgica no atendimento
precoce do paciente traumatizado.
Reposição de volume
Em maior ou menor intensidade, a hemorragia quase
sempre é um problema sério no traumatizado grave. É raro
que não seja uma das principais causas de morbidade e
mortalidade no trauma. O choque hemorrágico (decorren-
te de hemorragia externa ou interna) é de longe o principal
tipo de choque no trauma. Sendo assim, nada mais intuiti-
vo do que tratar o choque pós-traumático através da repo-
sição de volume por via endovenosa. No entanto, existem
evidências de que, na vigência de hemorragia não controla-
da, a reposição de volume (habitualmente feita com solu-
ções cristaloides isotônicas), com a consequente tendência
a elevação da pressão arterial, pode levar a aumento da he-
morragia, piorando, em vez de melhorar, a situação do pa-
ciente. Quanto mais solução cristaloide o paciente recebe,
mais sangue perde. Além disso, o acesso venoso pode ser um
problema, principalmente no paciente em choque, que cos-
tuma ter vasoconstrição. Pode ser mais um fator de demora
na chegada do paciente ao hospital, para tratamento defini-
tivo. A prioridade no tratamento do choque do traumatiza-
do deve ser o controle da hemorragia. No pré-hospitalar,
isso pode ser feito se a hemorragia for externa, por compres-
são direta ou em trajetos arteriais, ou decorrente de fraturas,
pela imobilização. O controle da hemorragia interna pode
precisar de cirurgia, que só pode ser feita no hospital. Assim,
perder tempo para obter acesso venoso e repor volume, no
paciente que pode ter sangramento ativo, pode ser deletério.
Por outro lado, a hipotensão e o choque também são
deletérios para o paciente traumatizado. Se o paciente tiver
trauma craniencefálico, por exemplo, com tendência a hi-
pertensão intracraniana, os efeitos do choque, com a hipo-
perfusão cerebral dele decorrente, são ainda mais graves.
Isso significa que talvez alguns pacientes se beneficiem da
reposição precoce de volume por via endovenosa. O proble-
ma é determinar quais são os pacientes em que a reposição
volêmica seria benéfica desde o início e quais são os que se
beneficiariam de restrição de volume até o controle cirúrgi-
co de possível hemorragia interna. Assim, não há dúvida de
que o choque hemorrágico deve ser tratado com o controle
da hemorragia, que deve ser feito o mais precocemente pos-
sível. O papel da reposição de volume para tratar o choque,
no pré-hospitalar, contudo, permanece controverso.
Dispositivo pneumático antichoque (PASG)
O dispositivo pneumático antichoque, também conhe-
cido no nosso meio como PASG (sigla derivada de seu nome
em inglês, pneumatic anti-shock garment), consiste em uma
calça que, quando vestida no doente traumatizado e insufla-
da, comprime os membros inferiores, a bacia e o abdome.
Desta forma, ajuda a parar o sangramento nesses segmentos
corpóreos, por compressão. Além disso, por aumentar a re-
sistência vascular numa região extensa em que a presença de
circulação pode não ser tão crítica, desvia o fluxo sanguíneo
para o tórax (coração e pulmões) e para o cérebro, áreas em
que a falta de perfusão tem efeitos muito mais deletérios.
Apesar destes efeitos aparentemente muito benéficos para o
traumatizado grave em choque, nenhum estudo conseguiu
mostrar impacto significativo do uso do PASG. Por outro
lado, o PASG pode aumentar o sangramento fora das áreas
por ele comprimidas, além de piorar possível insuficiência
respiratória, principalmente se houver ruptura de diafrag-
ma. Aliás, se ocorrer insuficiência respiratória após a insufla-
ção do PASG, está formalmente indicada sua desinsuflação
imediata. O problema maior do PASG está exatamente asso-
ciado à sua desinsuflação. Nesse momento, ocorre diminui-
ção abrupta da resistência vascular periférica, graças ao au-
mento significativo da área perfundida. O paciente pode
entrar novamente em choque. Além disso, ocorre a passa-
gem de radicais ácidos e de potássio da área que estava com-
primida para a corrente sanguínea, o que contribui mais
ainda para piorar a situação do paciente. Mesmo feita de for-
ma cuidadosa, dentro do hospital, a desinsuflação e retirada
do PASG pode ser problemática. Assim, embora pareça ser
uma opção muito atraente para o tratamento inicial e o
transporte do paciente em choque decorrente de sangra-
mento intra-abdominal, de pelve ou de membros inferiores,
o valor e o lugar do PASG no atendimento pré-hospitalar do
traumatizado permanecem tema de controvérsia.
Imobilização
Juntamente com a permeabilização da via aérea, o
controle do sangramento e o transporte, a imobilização é
uma das intervenções essenciais do atendimento pré-hos-
pitalar ao traumatizado. A imobilização cervical tem prio-
ridade máxima, junto com o controle da via aérea. Para ser
efetiva, a imobilização completa demanda um tempo ra-
zoável e causa um certo desconforto para o doente, prin-
cipalmente se ele estiver consciente. Discute-se se ela é
realmente necessária para todos os traumatizados. É pos-
sível que se perca tempo imobilizando muitos pacientes
que não necessitariam de imobilização. Esse tempo pode-
ria ser mais bem aproveitado para intervenções mais ur-
gentes ou para encaminhamento mais precoce para o tra-
tamento definitivo. O problema está exatamente em
discriminar quais os pacientes em que a imobilização é
fundamental.Em princípio, todo paciente que sofreu
trauma fechado e apresentar alteração do nível de cons-
ciência deve ser completamente imobilizado. Nas vítimas
de ferimentos penetrantes e nas vítimas de trauma fecha-
do absolutamente conscientes, a imobilização pode, se-
gundo muitos autores, ser seletiva, orientada pelo meca-
nismo de trauma e pelo quadro clínico do paciente.
Enquanto em alguns serviços existem protocolos para
imobilizar ou não os pacientes (imobilização seletiva), no
nosso meio o serviço de resgate imobiliza sistematicamen-
te todos os doentes traumatizados. No entanto, muitas ví-
timas de trauma, principalmente vítimas de ferimentos
penetrantes, chegam ao pronto-socorro sem imobilização
nenhuma, geralmente levados por populares ou por poli-
ciais. Para descartar a possibilidade de lesão de coluna, as-
sociada ou não a lesão medular, é necessário um exame fí-
PRONTO-SOCORRO nn SEÇÃO IV – EMERGÊNCIAS RELACIONADAS AO TRAUMA628
sico geral e neurológico completo, muitas vezes comple-
mentado com exames radiológicos. Além disso, é perfeita-
mente possível e relativamente frequente que ocorram le-
sões de medula sem anormalidades ósseas nas radiografias
comuns. Assim, não é fácil garantir, no local do trauma, que
o paciente não tenha mesmo lesão de coluna ou medula.
Nesses argumentos baseiam-se os defensores da imobiliza-
ção sistemática de todos os traumatizados. Eventualmente,
o tempo gasto no local para descartar a presença, ou a pos-
sibilidade da presença, de lesão de coluna ou medula pode
não ser menor do que o tempo gasto para fazer a imobiliza-
ção completa. De qualquer modo, muitas vezes a imobiliza-
ção não é necessária. A polêmica persiste.
Além da imobilização do paciente como um todo, com
o intuito de prevenir a ocorrência ou a piora de lesão de
medula na eventualidade de estar presente lesão de coluna,
existe certa controvérsia a respeito da imobilização indivi-
dualizada de fraturas de extremidades. Em alguns serviços,
é preconizado que se faça o alinhamento das fraturas, que
devem ser, então, imobilizadas. Outros serviços, por causa
da possibilidade de ocorrer mais lesão na tentativa de ali-
nhamento, recomendam que as fraturas sejam imobiliza-
das na posição em que se encontram, sem tentar o alinha-
mento. De fato, nem sempre é recomendado que se tente o
alinhamento, particularmente se houver suspeita de fratu-
ra associada a luxação em grandes articulações. Muitas ve-
zes, a redução incruenta é impossível e as tentativas de ali-
nhamento causam dor e eventuais lesões, tanto de músculo
quanto do feixe vasculonervoso. Por outro lado, o trans-
porte do paciente com fratura não alinhada também pode
provocar dor e mais lesão, já que a manutenção de imobi-
lização adequada sem alinhamento é mais difícil.
Outro aspecto que deve ser lembrado é que, no pacien-
te grave, a imobilização individualizada de membros com
fratura fechada pode não ser feita no pré-hospitalar, poden-
do o membro ser imobilizado na prancha longa junto com
o restante do corpo, fixado com os tirantes. Embora possa
não proporcionar uma imobilização ideal, tal procedimen-
to pode significar um ganho considerável de tempo, o que
pode ser crítico para o paciente grave. Ao chegar ao hospi-
tal, o médico que receberá e continuará o tratamento do pa-
ciente deve entender todo o contexto e reconhecer que tal-
vez aquela tenha sido a melhor conduta para o paciente, até
aquele momento. Apenas um médico menos avisado e des-
conhecedor do atendimento pré-hospitalar ao traumatiza-
do pensará de forma diferente.
”Stay and play” x “scoop and run”
É clássica a controvérsia entre os que defendem que se
faça o máximo possível para tratar no local o paciente
traumatizado (“stay and play”), só iniciando o transporte
para o hospital quando o paciente estiver estabilizado, e os
que preconizam que o paciente seja rapidamente trans-
portado (“scoop and run”). O modelo europeu de atendi-
mento pré-hospitalar tende ao “stay and play”, enquanto o
modelo americano está mais próximo do “scoop and run”.
Embora todos reconheçam que o tratamento definitivo do
paciente traumatizado grave só possa ser feito no hospital
(cirurgia ou tratamento em terapia intensiva) e que pelo
menos algumas intervenções (via aérea, controle da he-
morragia externa, imobilização) precisem ser feitas o mais
precocemente possível, de preferência ainda no local e/ou
durante o transporte, o limite entre as duas posições nem
sempre é claro. É provável que o ideal esteja em algum lu-
gar entre os dois extremos, numa posição que poderíamos
chamar de “play and run”: fazer no local (ou durante o
transporte) as intervenções indispensáveis e que realmen-
te façam diferença quando feitas naquele momento, sem
perder tempo desnecessariamente, levando o paciente o
mais precocemente possível para o hospital adequado,
mas de forma segura. Alguns pacientes podem precisar, no
pré-hospitalar, de intervenções que, para outros, podem
não ser necessárias ou até ser contraindicadas naquele con-
texto. Provavelmente, é impossível colocar em protocolos
rígidos todas as situações. Assim, a controvérsia persiste.
O lugar do médico no atendimento pré-hospitalar
ao traumatizado
Segundo a nossa legislação, o atendimento às urgências,
desde o início, é responsabilidade do médico. Isso inclui o
atendimento pré-hospitalar. Em alguns sistemas de atendi-
mento às urgências, principalmente em alguns países euro-
peus, todas as viaturas de atendimento pré-hospitalar são
tripuladas por profissionais da saúde sempre acompanhados
por médico. Em contrapartida, o modelo americano de
atendimento pré-hospitalar preconiza que o médico não
participe do atendimento pré-hospitalar. Alguns autores
afirmam categoricamente que a presença do médico no lo-
cal é indesejável e que o médico só atrapalha o atendimento,
em nada contribuindo para a boa assistência pré-hospitalar
à vítima de trauma. O argumento é que, por saber prestar
atendimento avançado, o médico tenderá a fazer no local os
procedimentos que devem ser feitos apenas no ambiente
hospitalar. Isso retarda a transferência para o tratamento de-
finitivo. No nosso meio, algumas viaturas são tripuladas
também por médico (unidades de suporte avançado) e ou-
tras apenas por socorristas não médicos (unidades de resga-
te), prestando apenas suporte básico. A maioria das vítimas
de trauma necessita apenas de suporte básico e de transpor-
te rápido e seguro para o hospital adequado. Quando a in-
formação que chega à central, junto com o pedido de socor-
ro, sugere tratar-se de vítima grave, é enviada a unidade de
suporte avançado. Um aspecto importante é a regulação mé-
dica do atendimento, que pode ser feita estando o médico no
local ou à distância. Toda a ocorrência que envolver atendi-
mento médico deve ser monitorada por uma central, onde o
médico orienta o atendimento que deve ser prestado, basea-
do nos dados informados pelos socorristas, e decide que
procedimentos devem ser feitos e para que recurso hospita-
lar o paciente deve ser encaminhado. Pode ser decidido en-
viar socorro com suporte avançado se a vítima for grave, ne-
cessitar de resgate demorado (presa em ferragens, por
exemplo) ou se o transporte para o hospital, por qualquer
motivo, precisar ser retardado ou for longo. Nessa situação,
a unidade de suporte avançado iria ao encontro da vítima,
CAPÍTULO 77 – ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR E TRANSPORTE DO TRAUMATIZADO 629
no local ou no trajeto para o hospital, passando o médico a
cuidar diretamente do paciente.
Vale a pena enfatizar que o treinamento do médico para
o atendimento ao traumatizado deve incluir a consideração
das particularidades do ambiente pré-hospitalar. De outro
modo, o médico pode ser levado a tentar fazer no local o que
aprendeu para ser feito no hospital, o que pode não ser be-
néfico para o paciente, naquele momento e naquele contex-
to. O fato de saber fazer determinadoprocedimento não sig-
nifica que ele deva ser feito sempre. É comum que o médico
tenha tendência a “hipertratar” o paciente no pré-hospitalar,
o que pode levar a perder tempo precioso, que seria mais
bem aproveitado tratando o paciente já no hospital. É este o
argumento dos que preconizam que o médico não deveria
participar diretamente, in loco, do atendimento pré-hospita-
lar. A polêmica não é simples. De qualquer modo, o atendi-
mento deve ser prestado por profissionais treinados, aptos a
prestar o atendimento adequado e a reconhecer as situações
em que a presença do médico, desde o início, faz diferença
no atendimento ao traumatizado. Se não estiver presente no
local, o médico deve acompanhar e orientar o atendimento
à distância (regulação médica). Este aspecto chama uma vez
mais a atenção para a importância da comunicação no aten-
dimento pré-hospitalar ao traumatizado.
LEITURA ADICIONAL
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304: 1455.
Consegue andar?
Respira? Pode aguardar
Posicionar via aérea Crítico Enchimento capilar
Respira? Crítico Responde ordens simples?
Irrecuperável Crítico
> 30 rpm
Sim
Não Sim
Não
SimNãoSimNão
< 30 rpm
> 2 s < 2 s
Crítico Urgente
Algoritmo 77.1 –Método de triagem START (Simple Triage And Rapid Treatment)
Atendimento Hospitalar Inicial 
ao Traumatizado
Renato Sérgio Poggetti
Rina Maria Pereira Porta
Almerindo Lourenço de Souza Junior
CAPÍTULO
78
INTRODUÇÃO
O trauma é um problema de saúde pública e deve ser
considerado uma doença que acomete predominantemente
a população jovem de nossos dias. O trauma é a segunda ou
terceira causa de morte na maior parte dos países de nosso
planeta, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares
e o câncer. Na população até 40 anos de idade o trauma é a
primeira causa de morte. No Brasil ele é responsável por
mais de 130 mil mortes por ano e por mais de 400 mil se-
quelas importantes. Infelizmente esse problema ainda não
foi tratado com a devida consideração na nossa sociedade.
É de fundamental importância que esse tema seja discutido
e ensinado em todas as escolas médicas e que todos os pro-
fissionais de saúde que atuam na emergência tenham trei-
namento adequado para o atendimento do traumatizado.
Os objetivos deste capítulo são discutir: a) a identificação e
o tratamento imediato das lesões que põem em risco a vida,
com a utilização do exame primário; b) a sequência correta
das prioridades do tratamento do traumatizado (ABCDE);
c) a identificação e o tratamento das lesões com risco po-
tencial de morte e com risco de sequelas, utilizando o exa-
me secundário; d) a identificação e o reconhecimento da
importância da história e do mecanismo de trauma; e) a
identificação das peculiaridades e das situações que podem
oferecer dificuldade diagnóstica relativas a faixa etária, con-
dições fisiológicas ou doenças preexistentes.
Para a maioria dos portadores de outras doenças que
não o trauma, o médico sempre tira uma história cuidado-
sa e detalhada da doença, verifica os antecedentes, realiza o
exame físico criterioso e solicita exames complementares
para a realização do diagnóstico. Uma vez que todas essas
etapas foram concluídas o médico orienta o tratamento. O
atendimento do traumatizado é bem diferente do atendi-
mento de qualquer outra patologia. O médico deve conhe-
cer muito bem a sequência correta das prioridades e deve
fazer o atendimento nessa ordem, identificando e tratando
cada problema grave que for encontrado. Poucos são os
exames complementares diagnósticos solicitados. O diag-
nóstico é predominantemente clínico e o tratamento é ins-
tituído de imediato. A definição das prioridades obedece à
ordem de gravidade e privilegia a lesão que mata mais rápi-
do. Assim surgiu a sequência do ABCDE, uma regra mne-
mônica simples e que resume os problemas mais importan-
tes da vítima de trauma:
n A (airway) – vias aéreas e controle da coluna cervical;
n B (breathing) – respiração (ventilação);
n C (circulation) – circulação e sangramentos;
n D (disability) – incapacidade (avaliação neurológica); e 
n E (exposure) – exposição/ambiente.
n Trauma é um problema de saúde pública e deve ser considerado
uma doença que acomete predominantemente a população
jovem de nossos dias.
n No Brasil, ele é responsável por mais de 130 mil mortes por ano e
por mais de 400 mil sequelas importantes.
n As principais etapas são a avaliação inicial com o exame primário,
a reanimação que está contida dentro do exame primário, a
avaliação secundária que é realizada com o exame físico
detalhado da cabeça aos pés, o tratamento definitivo e a triagem.
n O atendimento ao traumatizado deve ser feito de maneira
sistematizada e rápida para que não haja perda de tempo nem
falhas no tratamento.
n Exame primário pode ser resumido com a regra mnemônica do
ABCDE. A (airway), B (breathing), C (circulation),D (disability) e E
(exposure).
n A obstrução das vias aéreas é muito grave e pode matar
rapidamente o doente.
n O diagnóstico de obstrução das vias aéreas é clínico e não requer
exames complementares.
n A intubação oral não possui contraindicações. O detalhe importante
é que durante a realização das manobras para a intubação deve-se
tomar todo cuidado para não hiperestender a coluna cervical.
n Durante todo o atendimento, é necessário lembrar que o doente
pode ter lesão de coluna cervical, que pode ser agravada pela
manipulação.
n Pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão
pulmonar, hemotórax volumoso, pneumotórax aberto e hérnia
diafragmática traumática devem ser diagnosticados durante o
exame primário.
n A hemorragia é a principal causa de morte evitável no doente
traumatizado.
n Ainda no exame primário, deve ser feito um exame neurológico
rápido, para avaliar o nível de consciência, o tamanho das pupilas
e sua reação à luz, a presença de sinais de lateralização e de lesão
medular.
TÓPICOS IMPORTANTES
 
CAPÍTULO 78 – ATENDIMENTO HOSPITALAR INICIAL AO TRAUMATIZADO 631
Uma história bem detalhada deve ser capaz de realizar o
diagnóstico da maioria dos problemas, ou seja, 90% das le-
sões. O componente mais importante da história é o meca-
nismo de trauma. A forma como o trauma aconteceu é de-
nominada mecanismo de trauma e é muito reprodutível na
maioria dos casos. Conhecendo-se o mecanismo de trauma
pode-se antecipar o tipo e a gravidade da lesão. A maioria das
vítimas de trauma é constituída por indivíduos hígidos e jo-
vens, com idade média ao redor de 30 anos. Por outro lado,
o trauma pode acometer qualquer indivíduo da sociedade.
Assim é fundamental que o médico conheça as peculiarida-
des de indivíduos com idades extremas, jovens e idosos, as
particularidades de doentes com doenças preexistentes ou
que utilizam medicamentos que alteram a resposta fisiológi-
ca normal e as características da gestante e do atleta que pos-
sui reserva fisiológica superior à normal.
As principais causas de trauma são a violência, as ocor-
rências de trânsito, as quedas, os suicídios, os incidentes de
trabalho, as ocorrências com esportes, dentre outras. Infe-
lizmente as estatísticas apresentam consideráveis taxas de
vítimas com causas desconhecidas, isso devido ao não
preenchimento correto das notificações de óbitos. No en-
tanto, em nosso meio as principais causas de trauma são a
violência, principalmente urbana, as ocorrências de trânsi-
to e as quedas.
Assim como para todas as doenças, o problema do
trauma deve ser resolvido fazendo-se prevenção e trata-
mento da doença. O tratamento do doente, por sua vez,
compreende o atendimento pré-hospitalar, o atendimento
hospitalar e a reabilitação. Já a prevenção é de fundamental
importância por vários motivos. Das vítimas de trauma que
morrem, 30 a 50% delas morrem no local do trauma sem
chance alguma de tratamento. Assim, a prevenção tem um
impacto direto nas mortes imediatas e também pode ter
impacto nas mortes não imediatas que ocorrem horas ou
dias após o trauma.
Embora a prevenção da violência seja um problema
muito complexo e multifatorial, a prevenção das ocorrên-
cias de trânsito e de trabalho resultam em redução signifi-
cativa do número de vítimas e da gravidade das lesões. A
prevenção deve compreender a educação, a execução das
leis, a engenharia de veículos e de vias públicas e a utiliza-
ção de incentivos econômicos.
Para que o atendimento do doente traumatizado seja
adequado deve-se ter em mente que todas as etapas desse
atendimento foram cumpridas em sua totalidade. As prin-
cipais etapas são a avaliação inicial com o exame primário,
a reanimação que está contida dentro do exame primário, a
avaliação secundária que é realizada com o exame físico de-
talhado da cabeça aos pés, o tratamento definitivo e a tria-
gem. O atendimento inicial compreende o exame primário
e o exame secundário que, na grande maioria das vezes, são
realizados na sala de trauma dos serviços de emergência. O
tratamento definitivo é feito no centro cirúrgico ou na uni-
dade de terapia intensiva dependendo da necessidade do
doente e do problema que ele apresenta. Uma lesão grave de
fígado pode exigir o tratamento operatório. Já a contusão
pulmonar pode ser mais bem tratada na unidade de terapia
intensiva. A triagem é utilizada quando temos que atender
várias vítimas de trauma simultaneamente. A palavra triar
significa escolher e quando temos várias vítimas simultâ-
neas temos que escolher qual deve ser atendida em primei-
ro lugar. Existem duas situações distintas de trabalho. Uma
quando temos recursos materiais e pessoais para atender
todas as vítimas e outra quando não temos recursos sufi-
cientes para atender a todos. Na primeira hipótese podemos
atender primeiro a vítima mais grave independentemente
de suas chances de sobrevivência. Na segunda eventualida-
de devemos atender primeiro a vítima mais grave que pos-
sui chance de sobrevivência. A vítima mais grave que não
possui chance de sobrevivência não será atendida nessa si-
tuação. Essa é por definição uma situação de catástrofe.
Sabe-se hoje que o atendimento do traumatizado impli-
ca necessariamente a existência e a instituição de sistemas de
atendimento de trauma. Esses sistemas englobam uma es-
trutura muito mais ampla do que simplesmente o atendi-
mento médico do traumatizado. Os sistemas de trauma de-
vem possuir uma maneira de acionamento conhecida da
população que faz uso deles. A existência de um número te-
lefônico único de acionamento de trauma facilita a notifica-
ção da ocorrência para que a vítima seja mais bem atendida.
O acionamento deve cair na central reguladora que tria as
chamadas e encaminha, quando necessário, o atendimento
pré-hospitalar. Após o atendimento pré-hospitalar, o doente
é encaminhado para o hospital correto, com recursos mate-
riais e pessoal adequadamente treinado e capacitado, para
receber o melhor atendimento possível. Após o atendimen-
to inicial, realiza-se o tratamento definitivo e finalmente a
reabilitação. Os hospitais devem ser classificados, de acordo
com seus recursos materiais e humanos para atender vítimas
leves, moderadas e graves. O atendimento deve ser regiona-
lizado de tal forma que cada região tenha hospitais primá-
rios e secundários para atender vítimas leves e moderadas e,
pelo menos, um hospital terciário para atender vítimas gra-
ves. O sistema tem que fazer controle de qualidade por meio
de mecanismos de auditoria contínua e periódica com aná-
lise de resultados e comparação com padrões de qualidade
aceitos universalmente. É de fundamental importância a
existência de programas de formação de recursos humanos
através de trabalho integrado com escolas médicas para o
treinamento e formação de médicos em programas de está-
gios e residência médica. Finalmente, o sistema deve possuir
programas de pesquisa clínica e básica, bem como progra-
mas de prevenção de trauma que precisam ser aplicados na
comunidade que utiliza o sistema.
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
Representa uma extensão do atendimento hospitalar.
Alguns procedimentos como desobstrução de vias aéreas e
imobilização adequada, realizados no local do trauma po-
dem salvar vidas e evitar sequelas graves. Por outro lado,
sabe-se que o melhor atendimento ao trauma é realizado no
hospital. Assim, a coordenação do atendimento pré-hospi-
talar deve ser médica. O atendimento em si pode ser feito
por diferentes profissionais, desde que adequadamente trei-
nados para trabalhar em equipe. Podem fazer parte da equi-
pe médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, auxilia-
PRONTO-SOCORRO nn SEÇÃO IV – EMERGÊNCIAS RELACIONADAS AO TRAUMA632
res de enfermagem, bombeiros e policiais. Para o transpor-
te são utilizadas viaturas terrestres, aéreas e aquáticas, de-
pendendo da necessidade do local. Essas viaturas devem es-
taradequadamente equipadas para oferecer atendimento
adequado ao traumatizado. Fazem parte do rol de equipa-
mentos, materiais para abordagem das vias aéreas, trata-
mento dos problemas da ventilação, da circulação, avaliação
neurológica e imobilização de membros e de coluna. As via-
turas devem comunicar-se por rádio com a central regula-
dora e com os hospitais que recebem os doentes. A vítima de
trauma deve possuir um prontuário que é aberto na comu-
nicação da ocorrência e contém todos os dados do doente e
todos os procedimentos realizados, bem como a resposta ao
tratamento instituído. Esse prontuário é anexado ao pron-
tuário hospitalar da vítima. As viaturas podem ser classifica-
das de acordo com os recursos materiais e humanos que
possuem. Aquelas com médicos e enfermeiros são denomi-
nadas unidades avançadas, pois o médico pode realizar pro-
cedimentos invasivos. As viaturas sem médicos recebem o
nome de unidades básicas, já que profissionais não médicos
só podem fazer procedimentos básicos que, no entanto,
também podem fazer diferença entre a vida e a morte. A ví-
tima de trauma deve ser classificada utilizando-se índices
anatômicos e fisiológicos de gravidade a fim de que elas se-
jam encaminhadas para os hospitais adequados com recur-
sos necessários para cada caso. O atendimento deve ser sem-
pre regionalizado a fim de que seja mais eficiente.
ATENDIMENTO HOSPITALAR
O atendimento ao traumatizado deve ser feito de ma-
neira sistematizada e rápida para que não haja perda de
tempo nem falhas de tratamento. O ideal é que a vítima de
trauma receba o tratamento definitivo de suas lesões, den-
tro da primeira hora após o trauma. Dentro de um sistema
de trauma bem organizado, o acionamento do sistema e o
atendimento pré-hospitalar gastam em média pelo menos
20 a 30 minutos. Assim, o atendimento inicial do traumati-
zado não pode demorar mais do que 15 minutos. Por esse
motivo é que a sistematização do atendimento deve ser se-
guida sem erros. A primeira etapa do atendimento ao trau-
matizado é o exame primário.
Exame primário (ABCDE)
O nome de exame ou de avaliação não é muito preciso,
pois na verdade o atendimento compreende a identificação
da lesão e o tratamento imediato dessa lesão. Deve-se levar
em conta o mecanismo de trauma, as prioridades de trata-
mento, os sinais vitais e as lesões. As prioridades não mu-
dam mesmo que as vítimas sejam diferentes. Não se pode
esquecer que crianças, idosos e gestantes podem apresentar
particularidades importantes de anatomia e de fisiologia,
que devem ser conhecidas pelos médicos que trabalham na
emergência, porém as prioridades são as mesmas para to-
dos eles. O exame primário pode ser resumido com a regra
mnemônica do ABCDE: A (airway) – vias aéreas, monito-
ração da saturação com exame e controle da coluna cervi-
cal; B (breathing) – ventilação; C (circulation) – circulação,
monitoração cardíaca, monitoração do débito urinário e do
conteúdo gástrico, com controle de sangramento externo e
interno, e proteção contra a hipotermia; D (disability) –
avaliação neurológica; e E (exposure) – exposição do doen-
te com proteção contra a hipotermia.
A (airway) – vias aéreas e controle da coluna cervical
A obstrução das vias aéreas é muito grave e pode matar
rapidamente o doente. Logo, ela deve ser prontamente iden-
tificada e tratada. O grande problema da vítima de trauma é
que ela pode apresentar múltiplos e exuberantes sintomas,
que desviam a atenção do médico da emergência, fazendo
com que ele não examine e não trate adequadamente as vias
aéreas. O exemplo clássico é o da fratura exposta de mem-
bros, com sangramento ativo, que chama mais a atenção do
que a obstrução das vias aéreas. Infelizmente, algumas vezes,
pode haver erro de diagnóstico na identificação da obstru-
ção das vias aéreas. Em outras oportunidades os problemas
das vias aéreas são tratados com manobras inadequadas que
não protegem nem permeabilizam as mesmas. Em virtude
do fato de que o médico de emergência não aborda as vias
aéreas dos doentes cotidianamente, pode ocorrer que ele não
esteja sempre adequadamente treinado a realizar todas as
manobras necessárias nesta situação. Qualquer falha nessa
etapa do atendimento pode ser fatal ou pode provocar se-
quelas irreparáveis como consequência da hipóxia. Esse in-
cidente é denominado segundo trauma. A primeira medida
de tratamento do doente traumatizado é a oferta de oxigê-
nio através de máscara. Existem diferentes tipos de máscara
de oxigênio que possibilitam a oferta de ar ambiente, ou ar
ambiente enriquecido com oxigênio, até a oferta máxima de
100% de oxigênio.
As causas mais frequentes de obstrução das vias aéreas
no traumatizado são a alteração da consciência que leva à
queda da língua, o trauma direto das vias aéreas, a presença
de corpo estranho nas vias aéreas e o edema da glote provo-
cado por queimadura ou por trauma secundário a tentati-
vas repetidas e infrutíferas de intubação. O corpo estranho
mais comum é o vômito ou o sangue.
O diagnóstico de obstrução das vias aéreas é clínico e
não requer exames complementares. Primeiramente tente
conversar com o doente. Pergunte ao doente como ele está
ou como é o seu nome. O doente que fala sem dificuldade e
sem disfonia não apresenta problemas das vias aéreas. A
presença de estridor, rouquidão, ruído respiratório anormal
ou qualquer outra dificuldade respiratória pode significar
obstrução das vias aéreas. Outros sinais de obstrução das
vias aéreas são a agitação ou o torpor, a tiragem e a corna-
gem. Caso não existam esses sinais, tente sentir a movimen-
tação do ar através das vias aéreas. Além da monitoração
clínica pode-se avaliar muito bem a oxigenação do doente
com a colocação do oxímetro de pulso. Esse dispositivo
mede a frequência de pulso e a saturação da hemoglobina
pelo oxigênio, dando uma informação objetiva da oxigena-
ção do doente. Considera-se adequada a medida de satura-
ção de hemoglobina igual ou superior a 95%.
A seguir vamos discutir todas as manobras para desobs-
trução, permeabilização e proteção das vias aéreas. É impor-
CAPÍTULO 78 – ATENDIMENTO HOSPITALAR INICIAL AO TRAUMATIZADO 633
tante frisar que quando as vias aéreas encontram-se obstruí-
das, é necessário que se realize a sua desobstrução ou per-
meabilização para que o doente possa respirar. Quando isso
não for possível pode-se providenciar uma via aérea através
de um caminho artificial, portanto não natural. Algumas ve-
zes as vias aéreas do doente não estão obstruídas, porém,
existe um grande risco de ocorrência da obstrução. Nesse
caso, a abordagem das vias aéreas tem a finalidade de prote-
gê-las, para que não fiquem obstruídas. As manobras de
abordagem das vias aéreas são divididas em básicas e avan-
çadas. As básicas são manobras mais simples e podem ser
realizadas por todos os profissionais treinados que atuam no
atendimento do doente. As manobras avançadas são mais
complexas e invasivas. Em nosso meio, elas só podem ser
realizadas por médicos treinados. O exemplo clássico de ma-
nobra avançada é a abordagem definitiva das vias aéreas, que
consiste na colocação na traqueia do doente, de cânula com
balonete. Esse dispositivo permite a ventilação mecânica das
vias aéreas e protege da aspiração.
Uma das manobras mais simples é a aspiração. Para ob-
tenção de eficiência máxima deve-se utilizar cânula rígida e
calibrosa conectada ao aspirador. Sangue e vômito são as
causas mais comuns de obstrução das vias aéreas. Qualquer
material que obstrui as vias aéreas também pode ser retira-
do manualmente. Outra manobra simples, porém eficiente,
é a elevação da base da língua do doente. Nos doentes in-
conscientes a queda da língua é uma causa frequente de obs-
trução das vias aéreas. As duas manobras que anteriorizam a
mandíbula também elevam a base da língua. Elas são deno-
minadas elevação do mento (chin lift) ou tração da mandí-
bula (jaw thrust).