Apostila do curso de Massagem Redutora

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Gordura localizada: 
abordagem terapêutica 
Rachel Trinchão Schneiberg 
Giovana Bergheme Franciscon 
INTRODUÇÃO 
O corpo humano vem sendo objeto de descrição e interpretação ao longo dos anos. Sócrates já afirmava que o corpo sadio era, na verdade, um corpo trabalhado. 
A estética corporal vem tornando-se um valor orientador para as pessoas, sendo um importante passaporte de circulação social, trabalho e sexualidade, muitas vezes mais significativa que a própria realização econômica, afetiva e profissional.
 É diante dessa necessidade que a busca pelo corpo perfeito torna-se incessantemente árdua, e a gordura localizada, por mais discreta que seja, incomoda e é foco de tratamento em grande parte das clínicas de estética.
Muitos são os recursos utilizados para atenuar e tratar essa disfunção estética, abrangendo técnicas manuais, cosméticas e de eletroterapia. Para a eficácia do tratamento, é importante o estudo aprofundado da anatomia e da fisiologia do tecido adiposo, bem como a execução de uma avaliação completa e minuciosa do cliente. Dessa forma, o terapeuta torna-se seguro não somente na aplicação das técnicas, mas, principalmente, na escolha do recurso mais adequado, personalizando o atendimento e fazendo um diferencial importante no mercado de trabalho que o espera.
TELA SUBCUTÂNEA A pele é o maior orgão do corpo e, por ser mais acessível à observação, desperta interesse desde tempos remotos. Abaixo da pele e acima do plano muscular, está a tela subcutânea, ou hipoderme, que consiste num trabeculado de septos fibrosos perpendiculares ou oblíquos que ligam a derme reticular ao plano profundo aponeurótico. Esses septos formam espaços preenchidos por células adiposas (adipócitos) diferenciados entre homens e mulheres, sendo maiores nas mulheres (Figura 13.1).2,3,4 As funções da tela subcutânea são variadas. Ela age como amortecedor e isolante térmico para as demais estruturas do corpo, constitui-se num estoque de energia metabólica e ainda possui capacidade de sintetizar hormônios, sendo a mais recente função descoberta e discutida.5,6,7,8,9,10 É responsável também por modelar a superfície corporal, diferenciando, de certa forma, os corpos masculino e feminino.
FIGURA 1 – tecido adposo do homem (a) e da mulher (b)
 Os adipócitos são células específicas para armazenar lipídios (gordura) sem que essa função comprometa a sua estrutura e a sua integridade funcional. As células adiposas têm origem mesodérmica do tipo conjuntivo, que têm inclusões lipídicas de ácidos graxos sob a forma de triglicerídeos e se desenvolvem a partir das células percussoras, chamadas pré-adipócitos.
O conjunto de adipócitos forma o tecido adiposo, composto ainda por uma matriz de tecido conjuntivo (fibras colágenas e reticulares), tecido nervoso, células do estroma vascular, nódulos linfáticos, células imunes (leucócitos, macrófagos), fibroblastos e pré-adipócitos. Os pré-adipócitos são células adiposas indiferenciadas com capacidade de gerar novos adipócitos, regenerando o próprio tecido (adipogênese), ou gerar outras células.Há duas variedades de tecido adiposo: o branco e o marrom, cada um com suas estruturas e funções bem definidas. 
O tecido adiposo branco (unilocular ou amarelo) tem células grandes com 60 µm a 100 µm (micrômetros) e tem a função principal de isolante térmico, impedindo choques e servindo como base para o deslizamento da musculatura. Seus adipócitos são maduros, compostos por uma única gota lipídica que corresponde a 85%-90% da massa celular, e as outras estruturas estão relocadas para a periferia da célula . Quem oferece suporte ao tecido adiposo é uma matriz de tecido conjuntivo composta por fibras colágenas e reticulares, fibras nervosas, nódulos linfáticos e seus capilares, células responsáveis pela imunidade, os fibroblastos e os pré-adipócitos.
 O tecido adiposo marrom (multilocular ou pardo) é o principal responsável pela termogênese. Esse tecido é menos expressivo em adultos, estando presente em neonatos. Os adipócitos do tecido adiposo marrom têm tamanho menor que 30-40 µm, apresentam núcleo central e diversas gotículas de gordura no seu citoplasma. Têm numerosas mitocôndrias que dão coloração mais escurecida ao tecido, sendo estas responsáveis pela oxidação de ácidos graxos liberando o calor.
FIGURA 2– Tipos de tecido adiposo: Tecido adiposo branco e Tecido adiposo marrom.
O tecido adiposo é o principal reservatório de triglicerídeos no organismo. Os adipócitos são as únicas células especializadas no armazenamento dos lipídios (gorduras) na forma de triacilglicerol (TAG) em seu citoplasma. Essas células têm todas as enzimas e proteínas reguladoras necessárias, tanto para sintetizar ácidos graxos (lipogênese) e estocar TAG em períodos em que a oferta de energia é abundante, quanto para mobilizá-los pela lipólise quando há deficit calórico. A regulação desses processos ocorre por meio de nutrientes, sinais do sistema neural e hormonais, e depende da necessidade energética do indivíduo. Caso tenha um metabolismo acelerado, esse processo ocorrerá mais rapidamente. Contudo, se o indivíduo tiver um metabolismo mais lento, o processo ocorrerá de forma mais vagarosa.
ENTENDENDO A LIPÓLISE
 O nosso corpo armazena energia na forma de glicogênio, uma molécula mais complexa formada por glicose. Quando presente em excesso no organismo, esse polímero é sintetizado em triglicerídeos para ser armazenado no tecido adiposo sob a forma de gordura. De acordo com alguns autores, os triglicerídeos armazenados no tecido adiposo constituem 98% de todas as reservas de energia do corpo. 
Durante o processo de degradação, a molécula de glicogênio sofre a ação de duas enzimas até chegar a forma de glicose para, então, ser transformada em energia.
Etapas da atividade adipocitária
• Lipogênese: formação dos ácidos graxos nos adipócitos, a partir da glicose sanguínea. 
• Lipidogênese: é o armazenamento dos ácidos graxos produzidos ou provenientes da alimentação, sob forma de triglicerídeos. 
• Lipólise: é a liberação dos ácidos graxos no sangue para serem utilizados como energia por outras células do organismo.
A geração energética por meio do glicogênio só é realizada quando o corpo precisa de energia de forma rápida. Isso só é possível enquanto suas reservas não forem esgotadas. Após esse fato, a energia será conseguida com a queima da gordura (triglicerídeos) armazenada nos adipócitos, processo esse denominado lipólise. 
A lipólise consiste na quebra dos triglicerídeos, por meio da ação de enzimas denominadas lipases, em ácidos graxos e glicerol, os quais são transportados pelo sangue para serem utilizados como fonte de energia pelos tecidos corporais. Além da enzima lipase, existem hormônios que aumentam o processo de queima de gordura, principalmente durante o exercício físico. A obtenção da energia por meio da molécula de glicerol ocorre no citoplasma de várias células do organismo, tornando-se um elemento-chave para a quebra da glicose em moléculas de energia. Entretanto, os ácidos graxos serão convertidos em energia na matriz das mitocôndrias, por um processo chamado de betaoxidação. A betaoxidação consiste num ciclo de três reações sucessivas que tem como um de seus objetivos formar a acetil-CoA (acetilcoenzima A), que é uma fonte de energia para o corpo. A acetil-CoA é, em sua maior parte, convertida em corpos cetônicos caracterizados como grande fonte de energia para os músculos, para o coração e para o cérebro. A fim de multiplicar a energia do corpo, a acetil-CoA participa de um complexo processo de geração energética, denominado ciclo de Krebs (esse ciclo tem papel central nos mecanismos metabólicos de obtenção de energia).
Fibroedemageloide e sua abordagem terapêutica
A celulite, também denominada de fibroedemageloide (FEG), é uma disfunção que atinge de 85% a 98% das mulheres após a puberdade, em todas as etnias,1 e que altera o aspecto da pele, dando-lhe uma aparência de casca de laranja. Além disso, o FEG pode gerar modificações fisiológicas e estruturaisdo sistema tegumentar, não impactando apenas esteticamente, mas também na qualidade de vida das clientes, uma vez que pode ocorrer diminuição da circulação local, flacidez da pele e dor, bem como diminuição da frequência a ambientes onde ocorra a exposição do corpo (praia, piscina, academia etc.). Essas modificações podem ser agravadas quando associadas a quadros de desequilíbrio hormonal, obesidade, tabagismo, sedentarismo, dieta não balanceada e estresse. Existem diversas abordagens terapêuticas que podem ser utilizadas com o intuito de minimizar os impactos causados pela disfunção, como a cosmetologia, a eletrotermoterapia e a massoterapia. Sendo assim, o objetivo deste capítulo é abordar os aspectos relacionados ao FEG, como conceito, etiopatogenia, tipos de classificações existentes, além de exames complementares utilizados para seu diagnóstico e as abordagens terapêuticas direcionadas para o seu tratamento.
A sociedade atual valoriza a beleza associada aos atributos físicos, como: presença de músculos bem definidos; pele bronzeada; lábios grossos; ausência de celulite, estrias e rugas. Essa busca por um tipo de aparência corporal está associada aos processos culturais, geralmente produzidos por grupos específicos, que definem tanto os padrões estéticos como os da própria beleza corporal.2,3,4 Piérard5 ressaltou que “beleza também exige pele lisa, sem nenhum indício de celulite”, reforçando ainda mais a importância dada à integridade da pele sem imperfeições estéticas como sinônimo de beleza. A presença da celulite não impacta apenas na estética, mas também na qualidade de vida das pessoas. Existem alterações mais graves envolvendo a pele e a gordura subcutânea, que podem levar a quadros de dor e diminuição das atividades funcionais, causando prejuízos psicológicos e nas relações interpessoais, além da desagradável aparência em depressões de algumas regiões do corpo.6,7 Apesar de acometer uma grande parcela da população feminina, pouco se conhece sobre os mecanismos causais da celulite. A literatura reporta que existe a relação de fatores que podem predispor, determinar ou agravar a aparência da disfunção.8,9 Entre esses fatores, citam-se a obesidade, o sedentarismo, os hábitos de vida relacionados ao fumo, à alimentação não balanceada, à presença de antecedentes familiares de celulite e às disfunções circulatórias originadas por mecanismos que gerem compressão da pele. No entanto, para uma abordagem terapêutica, é importante uma avaliação criteriosa, afinal “os estágios da celulite não são totalmente delimitados, podendo ocorrer uma sobreposição de graus em uma mesma área de uma mesma pessoa”.10
NOMENCLATURA DA CELULITE 
Há algumas décadas, o termo celulite é utilizado para definir um tipo de disfunção estética que se caracteriza pela presença do aspecto ondulado da pele de certas regiões do corpo, principalmente em indivíduos do sexo feminino. De acordo com alguns autores,10 existem controvérsias quanto à utilização desse termo, uma vez que o sufixo ite é indicativo de inflamação, mas os estudos identificam o FEG como uma disfunção não inflamatória do tecido. Muitos termos são utilizados para designar celulite e relacionam-se ao aspecto do tecido, às alterações encontradas e à população afetada, como linfóstase cutânea regional, lipodistrofiaginoide (LDG), e, o mais utilizado na literatura científica, fibroedemageloide, por representar melhor sua definição.8,10,11,12,13,14 Como o termo celulite é muito conhecido pela população, seja pela mídia ou por profissionais em centros de estética, neste capítulo serão adotadas ambas as nomenclaturas: celulite e fibroedemageloide (FEG). DEFINIÇÃO, INCIDÊNCIA E LOCALIZAÇÃO DA CELULITE A celulite é muito estudada sob os aspectos relacionados às alterações na topografia, na textura e na uniformidade da pele, provocando alterações funcionais na região acometida. A maior parte das definições é baseada nas alterações relativas à formação dos tecidos acometidos e das perturbações locais do sistema vascular da pele. A nomenclatura fibroedemageloide está relacionada a uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo subcutâneo, de característica não inflamatória, seguida de polimerização da substância fundamental amorfa presente no espaço intersticial da derme. Esse edema se infiltra no tecido conjuntivo e produz uma reação fibrótica consecutiva. Sendo assim, podem ser encontrados a fibrose e o edema que acometem o tecido conjuntivo da derme e o tecido subcutâneo.10,11 Do ponto de vista macroscópico, o aspecto em casca de laranja ou fenômeno do colchão, aparência de saco de nozes, aparência de pele enrugada e flácida é caracterizado por uma mistura de ondeamentos irregulares, pele acidentada e encaroçada, e lesões cutâneas arredondadas.5 A diferença da organização do tecido adiposo entre homens e mulheres explica a predominância feminina do FEG. Nas mulheres, o tecido é mais espesso, as células de gordura são maiores e o tecido conectivo é mais frouxo, produzindo maiores saliências ou fenômeno de colchão, principalmente com hipertrofia das células de gordura.15,16 As nádegas, as coxas e o abdome são as regiões predominantemente acometidas, mas pode manifestar-se em outras partes do corpo, exceto nas regiões palmar, plantar e no couro cabeludo. Sendo assim, as lipodistrofias, ou seja, acúmulos de gordura e irregularidades no contorno corporal, podem gerar a celulite. Alguns autores8 caracterizaram o FEG microscopicamente como doença que acomete o interstício celular e as células adiposas. Corroborando com esses relatos, outros autores10 citaram: “Sem dúvida trata-se de uma desordem localizada que afeta o tecido dérmico e subcutâneo, com alterações vasculares e lipodistrofia com resposta esclerosante, que resulta no inestético aspecto macroscópico”. O FEG afeta preferencialmente a derme e o tecido adiposo subcutâneo, levando, além da formação de nódulos de fibroses, a alterações vasculares e depressões na pele.10 
ETIOPATOGENIA 
As causas da celulite estão relacionadas a diversos fatores, descritos como predisponentes, determinantes ou agravantes, e condicionantes.8,9,10 FATORES PREDISPONENTES São fatores que podem predispor ao FEG, e, somados aos fatores agravantes e condicionantes, geram uma probabilidade razoável de instalação da afecção. Destacam-se hereditariedade, idade, sexo, biotipo, cor da pele e desequilíbrio hormonal.9 • Hereditariedade: o fator hereditário mostra que 80% das pessoas que apresentam celulite também têm na família casos de celulite.7 • Idade: o FEG pode aparecer na pré-adolescência, na adolescência ou na idade adulta, e 65% das mulheres o apresentam com menos de 20 anos de idade.7 • Hormônio feminino: o estrógeno é importante para determinar a quantidade e a disposição da gordura corporal, a qualidade da pele e as variações fisiológicas, principalmente durante o ciclo menstrual, que podem levar a edema na pele, gerando desequilíbrio no sistema tegumentar. Esse desequilíbrio pode iniciar, agravar e perpetuar o FEG em mulheres, especialmente na vida reprodutiva.5,16 Medicamentos à base de estrógeno, anti-histamínicos, tratamentos contra disfunções na
BIOTIPO CORPORAL
A gordura localizada é caracterizada pelo excesso de adipócitos localizados de forma desordenada em regiões do corpo. Essa distribuição da gordura localizada representa 15% do peso corporal nos homens e 25% nas mulheres, e quando estes estão na faixa de peso dita normal, ela é influenciada pelo sexo, idade, hábitos de vida, fatores genéticos, hormônios e também pelo biotipo corporal que define o tipo de obesidade de acordo com a localização regional da gordura.
 Quando há gordura acumulada na região abdominal, ela é denominada biotipo androide, mais comum nos homens e ocorre em razão das doses menores do hormônio estrógeno. Já o acúmulo da gordura localizada nos membros inferiores (quadris e coxas) denomina-se de biotipo ginoide, encontrado na maioria das mulheres, já que tendem a apresentar maior quantidade de hormônios como a progesterona e o estrógeno. De acordocom alguns estudiosos, esse acúmulo ocorre por intermédio da enzima lipase lipoproteica, que limita a captação dos triglicerídeos pelo adipócito em diferentes áreas do corpo. 
Os biotipos descritos anteriormente podem não ser adequados a determinados indivíduos ou até mesmo podem estar associados. Diante da necessidade de uma classificação e melhor padronização, surge um terceiro biotipo, o biotipo misto.
AVALIAÇÃO CORPORAL 
Para definir um bom protocolo de tratamento, é necessário realizar uma avaliação adequada do cliente. Ela deverá ser composta por: identificação, anamnese, exame físico, testes e medidas.19 Para um acompanhamento satisfatório, aconselha-se a realização de reavaliações no meio e ao final do tratamento. 
Os dados pessoais do cliente devem estar inseridos no tópico inicial de identificação, seguidos das informações da anamnese. Deve ser iniciado com a coleta da queixa principal e da história do quadro atual, o qual deverá conter as características da disfunção estética abordada. Devem também incluir hábitos alimentares, sociais (tabagismo e etilismo), assim como qualidade do sono e prática de atividades físicas. Informações relevantes acerca de medicações em uso, presença de estresse e alterações dos demais sistemas corporais deverão estar inclusas para a obtenção de uma visão global do indivíduo. 
O exame físico é imprescindível para uma boa avaliação e é composto inicialmente pela inspeção, na qual será observada a forma do corpo (androide, ginoide, padrão misto) e a presença de disfunções estéticas associadas, como estrias, aspecto celulítico, fibroedema geloide e flacidez. Para tal observação, o indivíduo deverá se posicionar em pé. À palpação, verifica-se o trofismo da pele, a condição muscular, presença ou ausência de rugosidade (teste de “casca de laranja”) e a sensibilidade dolorosa (teste de preensão).
RECURSOS MANUAIS 
A massagem é uma prática antiga, surgiu como método de tratamento do corpo e da alma, sendo muito eficaz na cura de doenças e no alívio de tensões, e hoje também pode ser utilizada para mobilização da fáscia e remodelamento corporal com manobras específicas. Dentre os recursos manuais existentes, abordaremos, neste capítulo, os que podem auxiliar nos protocolos de tratamento para adiposidade localizada, a exemplo da massagem modeladora e da drenagem linfática manual. 
MASSAGEM MODELADORA 
Apesar de existirem questionamentos quanto ao real efeito da massagem modeladora no tecido adiposo, o que se observa na prática clínica é que os resultados de remodelamento corporal e consequente redução de medidas são satisfatórios, mas, ao mesmo tempo, pode-se afirmar que essa técnica não possui ação emagrecedora, sendo inefetiva para redução de peso, não sendo responsável por uma ação lipolítica.Os efeitos da massagem no tecido adiposo podem estar diretamente relacionados à melhora da circulação local, já que a formação de depósitos de gordura ocorre nas regiões em que a circulação é moderada ou lenta.35,36 A massagem também modifica mecanicamente a consistência e flexibilidade do tecido conectivo, amolecendo-o e criando espaço físico no corpo. Essa afirmação pode explicar a diminuição de medidas quando realizada a perimetria após as sessões de massagem modeladora.31 Em pesquisa publicada, foi realizada massagem vigorosa em certas áreas da parede abdominal de animais, e verificou-se, por meio de estudos microscópicos das áreas massageadas e não massageadas, que não houve qualquer alteração na gordura das partes tratadas.36 Ainda é disseminado que quanto mais forte for a massagem, maior será o seu efeito no tecido adiposo. Isso é errado e só acarretará microlesões de capilares, promovendo o aparecimento de petéquias e até mesmo de equimoses nas regiões tratadas. Para a utilização das mãos, é necessário adequar a pressão imposta sobre cada cliente, adaptando de acordo com cada manobra e movimento. As mãos devem estar relaxadas, soltas e flexíveis para que as manobras sejam bem executadas. A velocidade deve ser uniforme, mas caso haja necessidade de mudanças, que sejam feitas de forma gradual e nunca abruptamente. A constância da massagem é muito importante e, uma vez iniciada, não deve ser interrompida até a finalização do protocolo. O contato de, pelo menos, uma das mãos deve ocorrer com o corpo do cliente. O ideal é estabelecer uma sequência determinando tempos e velocidades, iniciando a técnica de maneira lenta, evoluindo para movimentos mais rápidos e intensos, finalizando com a involução da velocidade e pressão. 
A massagem modeladora é composta por diferentes movimentos 
 • Pressões: ocorrem pela associação do deslizamento com amassamentos e fricções.
 • Mobilizações: podem ser realizadas nos planos profundos e superfíciais, através de pinçamentos, vibrações e rolamentos. 
• Percussões: ocorrem por ação de dedilhamentos ou tapotagens.