Cap 32 Esquizofrenia

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Esse	modo	 de	 entender	 o	 que	 é	 psicose,	 em	 certo	 sentido,	 se	 contrapõe	 à
orientação	 da	 psiquiatria	 clínica,	 que	 dá	 ênfase	 à	 noção	 de	 psicose	 como
presença	 de	 sintomas	 psicóticos	 (delírios,	 alucinações,	 desorganizações
marcantes	 de	 pensamento	 e	 comportamento).	 Tais	 elementos	 clínicos	 são	 os
parâmetros	 de	 identificação	 e	 diagnóstico	 de	 psicoses	 sugeridos	 pela
Classificação	internacional	de	doenças	e	problemas	relacionados	à	saúde	(CID-
11)	e	pelo	Manual	diagnóstico	e	estatístico	de	transtornos	mentais	(DSM-5).
De	toda	forma,	é	consensual	que	pacientes	psicóticos	geralmente	têm	insight
muito	 prejudicado	 (precária	 consciência	 da	 doença)	 em	 relação	 aos	 seus
sintomas	e	a	sua	condição	clínica	geral	(Mella	et	al.,	2011;	Dantas	et	al.,	2011).
Além	 disso,	 a	 condição	 é	 um	 transtorno	 quase	 sempre	 muito	 grave	 e
profundamente	perturbador	para	o	indivíduo	e	pessoas	próximas.
ESQUIZOFRENIA
A	 principal	 forma	 de	 psicose	 ou	 síndrome	 psicótica,	 por	 sua	 frequência	 e	 sua
importância	 clínica,	 é,	 certamente,	 a	 esquizofrenia	 (Tsuang;	 Stone;	 Faraone,
2000;	Tandon;	Keshavan;	Nasrallah,	2008).
Essa	doença,	internacionalmente,	tem	incidência	anual	(casos	novos	por	ano)
em	 torno	 de	 15	 a	 42	 por	 100	 mil	 habitantes	 e	 prevalência	 pontual	 (point
prevalence)	 de	 0,4%	 (4,5	 pessoas	 por	 1.000	 habitantes).	 O	 risco	 de	 ter
esquizofrenia	 alguma	vez	na	vida	 é,	 em	média,	 de	0,7%	 –	7	pessoas	 em	cada
1.000	habitantes	(Tandon	et	al.,	2009).	No	Brasil,	a	prevalência	alguma	vez	na
vida	é	semelhante,	em	torno	de	0,8%	(Mari;	Leitão,	2000;	Matos	et	al.,	2015).
Um	estudo	recente	sobre	a	incidência	anual	de	casos	tratados	(casos	novos
por	ano	que	chegam	a	serviços	de	saúde	mental)	de	psicoses	não	afetivas	em	seis
países	 (cinco	europeus	e	no	Brasil,	 em	Ribeirão	Preto/SP)	envolveu	população
total	de	12,9	milhões	de	pessoas,	de	2010	a	2015.	A	incidência	global	foi	de	16,9
por	100	mil	habitantes	(mas	houve	marcante	variação	entre	os	locais,	de	5,2	por
100	mil	em	Santiago,	Espanha,	a	57,5	por	100	mil,	no	sudeste	de	Londres).	No
Brasil,	em	Ribeirão	Preto	 (SP),	nesse	estudo,	a	 taxa	de	 incidência	anual	 foi	de
14,8	por	100	mil	habitantes.	No	total	dos	países,	ter	o	status	de	minoria	racial
ou	étnica	se	associou	a	maior	risco	de	psicose	(Jongsma	et	al.,	2018).	Assim,	os
dados	indicam	que	o	Brasil	tem	situação	intermediária	(nem	baixa,	nem	alta)	em
termos	de	 incidência	 e	prevalência	de	psicoses	não	afetivas	 (a	maior	parte	das
quais	é	esquizofrenia).
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O	conceito	de	esquizofrenia
A	proposta	de	se	recortar	uma	entidade	nosológica	que	incluiria	formas	distintas
de	“loucura”	(paranoide,	catatônica	e	dos	jovens	ou	hebefrênica)	foi	feita	pelo
psiquiatra	 alemão	 Emil	 Kraepelin	 (1856-1926),	 em	 1896,	 que	 a	 nomeou
dementia	praecox	 (“dementia”	 pela	 noção	 de	 que	 a	maior	 parte	 dos	 pacientes
teria	 evolução	muito	 ruim	 e	 “praecox”	 pelo	 seu	 início	 frequente	 em	 jovens	 e
adultos	 jovens).	 Já	 o	 psiquiatra	 suíço	 Eugen	 Bleuler	 (1857-1939)	 propôs,	 em
1911,	 o	 termo	 esquizofrenia,	 dando	 ênfase	 à	 desarmonia	 interna	 do
funcionamento	 mental	 e	 à	 quebra	 radical	 do	 contato	 com	 a	 realidade	 que	 ele
notava	nesse	transtorno.	Apesar	de	o	surgimento	dos	antipsicóticos	de	primeira
(anos	de	1950)	e	segunda	gerações	(anos	de	1980	e	1990)	ter	mudado	bastante	as
possibilidades	 terapêuticas,	 alguns	 elementos	 clínicos	 do	 construto	 nosológico
“esquizofrenia”	permanecem	com	considerável	estabilidade	(Leme	Lopes,	1980)
desde	Kraepelin	e	Bleuler	até	as	visões	e	classificações	atuais,	como	a	CID-11	e
o	DSM-5.
Entre	 as	 mais	 importantes	 propostas	 para	 conceitualizar	 o	 que	 deve	 ser
compreendido	 como	 esquizofrenia	 estão	 as	 noções	 apresentadas	 tanto	 por
autores	 importantes	da	psicopatologia	como	pelos	sistemas	diagnósticos	atuais.
Essas	visões	estão	apresentadas	no	Quadro	32.1.
Quadro	32.1	|	Definições	e	visões	de	esquizofrenia
EMIL	KRAEPELIN	(1856-1926) EUGEN	BLEULER	(1857-1939)
Alterações	da	vontade	(perda	do	elã	vital,	negativismo)
Aplainamento	até	embotamento	afetivo
Alterações	da	atenção	e	da	compreensão
Transtorno	do	pensamento,	no	sentido	de	associações	frouxas
Alterações	do	juízo,	da	avaliação	da	realidade
Alucinações,	especialmente	auditivas
Vivências	de	influência	sobre	o	pensamento
Evolução	deteriorante	(83%	dos	casos)	no	sentido	de	embotamento	geral
da	personalidade
Alterações	formais	do	pensamento,	no	sentido	de
afrouxamento	até	perda	das	associações
Aplainamento	até	embotamento	afetivo
Ambivalência	afetiva;	afetos	contraditórios
vivenciados	intensamente	ao	mesmo	tempo
“Autismo”,	como	tendência	a	isolamento	psíquico
global	em	relação	ao	mundo
Dissociação	ideoafetiva,	desarmonia	profunda
entre	as	ideias	e	os	afetos
Evolução	muito	heterogênea;	muitos	casos	podem
apresentar	evolução	benigna
KARL	JASPERS	(1883-1969) KURT	SCHNEIDER	(1887-1967)
Ideias	delirantes	primárias,	não	compreensíveis	psicologicamente
Humor	delirante	precede	o	delírio
Alucinações	verdadeiras,	primárias
Vivências	de	influência,	vivências	do	“feito”
Analisando-se	a	vida	total	do	paciente,	nota-se	que	ocorreu	quebra	na
curva	existencial,	transformação	radical	da	personalidade	e	da	existência
da	pessoa
Percepção	delirante
Vozes	que	comentam	a	ação
Vozes	que	comandam	a	ação
Eco	ou	sonorização	do	pensamento
Difusão	do	pensamento
Roubo	do	pensamento
Vivências	de	influência	no	plano	corporal,	dos
afetos,	das	tendências,	da	vontade	ou	do
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A.
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B.
C.
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pensamento
CID-11 DSM-5
Podem	estar	presentes	alterações	em	múltiplas	dimensões	mentais	e
comportamentais,	inclusive:
pensamento	(delírios	e/ou	desorganização	da	forma	do	pensamento)
percepção	(alucinações)
experiências	de	alterações	do	self	(experiência	de	que	os	sentimentos,
impulsos,	pensamentos	ou	atos	estão	sob	controle	de	forças	externas)
perdas	cognitivas	(déficits	na	atenção,	na	memória	verbal	e	na	cognição
social)
alterações	da	volição	(perda	da	motivação)
alterações	dos	afetos	(aplainamento	emocional)
alterações	psicomotoras,	inclusive	catatonia
São	considerados	sintomas	nucleares:	delírios	e/ou	alucinações	persistentes,
transtornos	formais	do	pensamento,	experiências	de	influência,	passividade	ou
controle.	Os	sintomas	devem	estar	presentes	por,	pelo	menos,	um	mês.
Dois	ou	mais	dos	seguintes	sintomas	(de	1	a	5)
devem	estar	presentes	com	duração	significativa
por,	pelo	menos,	um	mês:
delírios
alucinações
discurso	desorganizado
comportamento	grosseiramente
desorganizado	ou	catatônico
sintomas	negativos	(embotamento	afetivo,
alogia,	avolição)
Disfunções	sociais,	no	trabalho	e/ou	no	estudo,
denotando	perdas	nas	habilidades	interpessoais	e
produtivas.
Duração	dos	sintomas	principais	de	pelo	menos
um	mês	(de	A.	1	a	5)	e	do	quadro	deficitário
(sintomas	prodrômicos	ou	residuais)	de	pelo
menos	seis	meses.
Os	psicopatólogos	do	fim	do	século	XIX	e	início	do	XX	distinguiram	quatro
subtipos	de	esquizofrenia:	a	forma	paranoide,	caracterizada	por	alucinações	e
ideias	delirantes,	principalmente	de	conteúdo	persecutório;	a	forma	catatônica,
marcada	por	alterações	motoras,	hipertonia,	flexibilidade	cerácea	e	alterações	da
vontade,	 como	 negativismo,	 mutismo	 e	 impulsividade;	 a	 forma	 hebefrênica,
caracterizada	 por	 pensamento	 desorganizado,	 comportamento	 bizarro	 e	 afeto
marcadamente	 pueril,	 infantilizado;	 e	 um	 subtipo	 dito	 “simples”,	 no	 qual,
apesar	 de	 faltarem	 sintomas	 característicos,	 seria	 observado	 um	 lento	 e
progressivo	 empobrecimento	 psíquico	 e	 comportamental,	 com	 negligência
quanto	 aos	 cuidados	 de	 si	 (higiene,	 roupas,	 saúde),	 embotamento	 afetivo	 e
distanciamento	social.
Entretanto,	os	subtipos	clínicosda	esquizofrenia	foram	abandonados	pelos
sistemas	 de	 classificação	 atuais	 (CID-11	 e	 DSM-5),	 pois	 não	 se	 revelaram
suficientemente	úteis,	pelas	seguintes	razões	(Braff	et	al.,	2013):
não	são	estáveis	ao	longo	do	tempo	(pacientes	com	frequência	“mudam”	de
subtipo	ao	longo	dos	anos);
não	predizem	padrão	de	evolução	da	doença;
não	predizem	resposta	a	tratamentos	farmacológicos	ou	psicossociais;
são	 muito	 heterogêneos	 em	 relação	 às	 bases	 genéticas	 e	 neuronais	 da
esquizofrenia;
a	delimitação	dos	subtipos	tem	sido	cada	vez	menos	utilizada	em	pesquisas.
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Nas	últimas	décadas,	em	contraposição	à	definição	de	subtipos	delimitados,
tem-se	dado	muito	mais	importância	à	identificação	de	conjuntos	de	sintomas	e
comportamentos,	 que	 podem	 se	 combinar	 de	 formas	 muito	 variadas	 e
heterogêneas,	 nas	 diversas	 fases	 da	 esquizofrenia,	 nas	 quais	 preponderariam
distintas	 dimensões	 sintomatológicas.	 Seria,	 então,	 de	 interesse	 “estadiar”	 a
evolução	da	doença	observando-se	a	progressão	e	a	regressão	desses	sintomas	e
dimensões	 sintomatológicas	 ao	 longo	do	 tempo.	A	 seguir,	 são	 apresentados	 os
principais	grupos	de	sintomas	da	esquizofrenia	(Andreasen,	1995;	Tandon	et	al.,
2009;	APA,	2014;	CID-11,	2018):
Sintomas	negativos
Sintomas	positivos
Sintomas	de	desorganização
Sintomas	psicomotores/catatonia
Sintomas/prejuízos	cognitivos
Sintomas	de	humor
Sintomas	negativos	(síndrome	negativa	ou	deficitária)	(Dantas;	Banzato,
2007)
Os	sintomas	negativos	das	psicoses	esquizofrênicas	caracterizam-se	pela	perda
de	 certas	 funções	 psíquicas	 (na	 esfera	 da	 vontade,	 do	 pensamento,	 da
linguagem,	 etc.)	 e	 pelo	 empobrecimento	 global	 da	 vida	 afetiva,	 cognitiva	 e
social	 do	 indivíduo.	 Os	 principais	 sintomas	 ditos	 negativos	 nas	 síndromes
esquizofrênicas	são:
Distanciamento	 e	 aplainamento	 afetivo	 ou	 afeto	 embotado,	 em	 graus
variáveis	 até,	 em	 alguns	 casos,	 grave	 embotamento	 afetivo;	 perda	 da
capacidade	 de	 se	 sintonizar	 afetivamente	 com	 as	 pessoas,	 de	 ter	 e/ou
demonstrar	ressonância	afetiva	no	contato	interpessoal.
Um	 conjunto	 de	 alterações	 que	 resultam	 em	 retração	 social	 ou
associalidade.	 Assim,	 em	 decorrência	 de	 alterações	 nas	 esferas	 afetivas
(sobretudo	 apatia)	 e	 volitivas	 (abulia	 e	 redução	 do	 “drive”,	 do	 impulso
para	 agir	 socialmente),	 o	 indivíduo	 vai	 se	 isolando	 progressivamente	 do
convívio	social,	havendo	restrição	dos	interesses.
Alogia	 ou	 empobrecimento	 da	 linguagem	 e	 do	 pensamento,	 que	 se
constata	pela	diminuição	da	fluência	verbal	e	pelo	discurso	empobrecido.
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Diminuição	 da	 vontade	 (avolição),	 que	 se	 expressa	 geralmente	 por
diminuição	 da	 iniciativa	 e	 por	 hipopragmatismo,	 ou	 seja,	 dificuldade	 ou
incapacidade	de	realizar	ações,	 tarefas,	 trabalhos	minimamente	organizados
que	exijam	iniciativa,	motivação,	organização	e	persistência.
Anedonia,	diminuição	da	capacidade	de	experimentar	e	sentir	prazer.	A
anedonia	na	esquizofrenia	é	distinta	daquela	experimentada	nas	depressões,
pois,	enquanto	na	esquizofrenia	não	há	evidente	desconforto	subjetivo	com	a
experiência	de	anedonia,	nos	quadros	depressivos	ela	se	apresenta	marcada
por	desconforto	subjetivo,	mais	ou	menos	intenso.
Busca-se	 atualmente	 identificar	 se	 os	 sintomas	 negativos	 que	 o	 paciente
apresenta	 são	 primários	 (decorrentes	 de	 forma	 intrínseca	 da	 própria
esquizofrenia)	 ou	 secundários	 (decorrentes	 de	 efeitos	 colaterais	 dos
medicamentos	antipsicóticos,	de	depressão	ou	de	privação	e	isolamento	social).
Os	 sintomas	 negativos	 podem	 surgir	 devido	 à	 ação	 inibitória	 de	 sintomas
positivos	 –	 por	 exemplo,	 o	 indivíduo	 fica	 pouco	 ativo,	 sem	 iniciativa,	 isolado
dos	 outros,	 pois	 experimenta	 delírio	 ou	 alucinação	 que	 o	 ameaça	 e	 impõe
retaliações	caso	saia	de	seu	isolamento.
Em	 decorrência	 dos	 sintomas	 negativos,	 observa-se,	 em	 uma	 parte	 das
pessoas	 com	 esquizofrenia,	 uma	 considerável	negligência	 quanto	 a	 si	mesmo,
que	 se	 revela	 pelo	 descuido	 e	 desinteresse	 para	 consigo	mesmo,	 com	 higiene
pobre,	 roupas	 malcuidadas,	 descuido	 da	 aparência	 e/ou	 dos	 cuidados	 com	 a
saúde,	cabelos	sujos,	dentes	apodrecidos,	entre	outros	aspectos.
O	distanciamento	e	o	embotamento	afetivo,	assim	como	a	retração	social	e	a
restrição	dos	interesses	pelo	mundo	externo,	correspondem,	em	certa	medida,	ao
que	Eugen	Bleuler	(1857-1939)	denominou	“autismo	na	esquizofrenia”	(Bleuler,
1911).	Para	o	autor,	a	síndrome	autística	da	esquizofrenia	(construto	claramente
distinto	 do	 atual	 autismo	 infantil	 ou	 TEA)	 incluiria,	 além	 de	 dificuldade	 ou
incapacidade	 de	 estabelecer	 contato	 afetivo	 com	 outras	 pessoas	 e	 retração	 do
convívio	 social,	 a	 inacessibilidade	 ao	 mundo	 interno	 do	 paciente	 (em	 casos
extremos,	 mutismo	 e	 comportamento	 marcadamente	 negativista),	 atitudes	 e
comportamentos	rígidos	e	pensamento	bizarro	ou	idiossincrático	(Parnas;	Bovet,
1991).
Não	se	conhece	o	que	causa	a	neurofisiopatologia	dos	sintomas	negativos;
sabe-se	 que	 eles	 são	 relativamente	 refratários	 ao	 tratamento	 farmacológico	 e
representam,	ao	lado	das	perdas	cognitivas,	importante	componente	que	agrava	o
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1.
curso	da	doença	e	empobrece	consideravelmente	a	vida	social,	laboral	e	afetiva
de	pessoas	com	esquizofrenia.
Sintomas	positivos	(síndrome	positiva	ou	de	sintomas	produtivos)
Diferentemente	dos	sintomas	negativos,	que	se	manifestam	principalmente	pelas
ausências	 e	 pelos	 déficits	 psíquicos	 e	 comportamentais,	 os	 sintomas	 ditos
positivos	 são	 manifestações	 novas,	 salientes,	 do	 processo	 esquizofrênico.	 Os
principais	sintomas	positivos	da	esquizofrenia	são:
Alucinações,	 que	 são	 consideravelmente	 frequentes,	 mas	 também	 pode
haver	ilusões	ou	pseudoalucinações.	O	tipo	de	alucinação	mais	frequente	é	a
auditiva	 (alucinações	 audioverbais,	 ou	 seja,	 “vozes”	 que	 o	 paciente	 ouve,
geralmente	 com	 conteúdos	 de	 acusação,	 ameaça	 ou	 pejorativos),	 mas
também	pode	 haver	 alucinações/ilusões	 visuais,	 táteis,	 gustativas	 (gosto	 de
veneno	nos	alimentos)	e/ou	olfativas	(auto-ósmicas,	sentir	cheiro	de	pus	ou
de	algo	apodrecido	dentro	do	abdome,	sentir	cheiro	de	podre).
Ideias	 delirantes	 (delírio),	 frequentemente	 de	 conteúdo	 persecutório,
autorreferentes	 ou	 de	 influência,	 mas	 pode	 haver	 delírios	 com	 outros
conteúdos	 ou	 de	 outra	 natureza.	 A	 duração,	 a	 abrangência,	 o	 grau	 de
sistematização	 e	 a	 implicação	 de	 “tendência	à	ação”	 dos	 delírios	 são	 bem
variáveis.	Os	delírios	e	as	alucinações	com	conteúdos	implausíveis,	bizarros
(eventos	 ou	 fatos	 praticamente	 impossíveis	 de	 ocorrer),	 assim	 como	 não
congruentes	 com	 o	 humor	 basal	 do	 paciente,	 são	 indicadores	 robustos	 de
esquizofrenia.
Outras	 formas	 de	 distorção	 da	 realidade	 ou	 dificuldades	 com	 o	 teste	 de
realidade,	 como	 a	 presença	 de	 ideias	 muito	 deturpadas,	 marcadamente
bizarras,	 sobre	 a	 realidade,	 sobre	 os	 fatos	 do	 mundo,	 sobre	 a	 história	 do
paciente,	embora	não	sejam	necessariamente	delírios,	podem	estar	presentes.
O	 psicopatólogo	 alemão	Kurt	 Schneider	 (1887-1967)	 propôs	 que	 alguns
sintomas,	 que	 poderiam	 ser	 incluídos	 junto	 ao	 grupo	 dos	 sintomas	 positivos,
teriam	um	peso	maior	para	o	diagnóstico	da	esquizofrenia	 (Tandon;	Greden,
1987;	 Schneider,	 1992),	 denominados,	 então,	 “sintomas	 de	 primeira	 ordem”.
São	eles:
Percepção	delirante.	Uma	percepção	normal	 recebe	 instantaneamente	uma
significação	delirante.	Essa	vivência	delirante	ocorre	de	modo	simultâneo	ao
ato	 perceptivo,	 em	 geral	 de	 forma	 abrupta,	 maciça,	 como	 uma	 espécie	 de
2.
3.
4.
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6.
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“revelação”.	Para	Schneider	(1992),	essa	é	a	forma	fundamental	do	delírio	na
esquizofrenia.
Alucinações	auditivascaracterísticas.	São	as	“vozes”	que	acompanham	as
ações	 do	 paciente	 com	 observações,	 que	 fazem	 comentários;	 ocorrem	 na
forma	de	fala	e	resposta	ou	vozes	que	comandam	a	ação	do	indivíduo.	Elas
transmitem	ordens	ao	paciente	ou	fazem	comentários	sobre	seus	atos.
Eco	 do	 pensamento	 ou	 sonorização	 do	 pensamento
(Gedankenlautwerden).	O	 indivíduo	 escuta	 seus	pensamentos	 ao	pensá-los;
um	paciente	de	Schneider	dizia:	“são	os	meus	pensamentos	que	ouço.	Eles	se
fazem	ouvir	quando	há	silêncio”.
Difusão,	 divulgação	 ou	 publicação	 do	 pensamento.	 Nesse	 caso,	 o
indivíduo	 tem	 a	 sensação	 de	 que	 seus	 pensamentos	 são	 ouvidos	 ou
percebidos	 claramente	 pelos	 outros,	 no	 momento	 em	 que	 os	 pensa.	 Um
paciente	que	entrevistamos	dizia:	“tudo	o	que	penso	é	 transmitido	por	uma
espécie	de	 rádio	para	 todos	os	pontos	da	Terra,	 todos	 ficam	 imediatamente
sabendo”.
Roubo	do	pensamento.	Experiência	na	qual	o	indivíduo	tem	a	sensação	de
que	 seu	 pensamento	 é	 inexplicavelmente	 extraído	 de	 sua	 mente,	 como	 se
fosse	roubado.
Distúrbios	 da	 vivência	 do	 eu.	 Vivências	 de	 influência	 sobre	 o	 corpo	 ou
sobre	 a	 vida	mental.	 Aqui,	 dois	 tipos	 de	 vivências	 de	 influência	 são	mais
significativos:
Vivências	 de	 influência	 sobre	 o	 corpo.	 São	 experiências	 nas	 quais	 o
paciente	sente	que	uma	força	ou	um	ser	externo	age	sobre	seu	organismo,
sobre	 seus	 órgãos,	 emitindo	 raios,	 ondas,	 sinais	 elétricos	 ou
eletromagnéticos,	 influenciando	 as	 funções	 corporais,	 tocando	 seus
genitais,	 tendo	 relações	 sexuais	 consigo;	 uma	 bala	 de	 revólver	 gira
dentro	de	meu	peito	ou	uma	força	pressiona	meu	cérebro,	ou,	ainda,	sou
penetrada	à	noite	pelo	demônio.
Vivências	 do	 “fabricado”	 ou	 do	 “feito”	 por	 outros	 (ou	 por	 forças
externas)	 impostas	 ao	 indivíduo	 nos	 campos	 da	 sensação,	 do
sentimento,	 das	 tendências,	 do	 impulso,	 da	 vontade	 ou	 do
pensamento.	Referem-se	à	experiência	de	que	algo	influencia	de	forma
maciça	 seus	 sentimentos,	 impulsos,	 vontades	 ou	 pensamentos.	 Essas
vivências	 têm	a	peculiar	qualidade	de	serem	experimentadas	como	algo
“feito”	ou	“fabricado”	e	imposto	de	fora;	é	a	vivência	de	uma	imposição
•
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estranha	 –	 um	 chip	 de	 computador	 foi	 instalado	 em	 minha	 cabeça	 e
comanda	meus	pensamentos	(ou	sentimentos,	impulsos,	vontades).
Os	sintomas	de	primeira	ordem	 indicariam	profunda	alteração	da	 relação
eu-mundo,	 uma	 alteração	 radical	 do	 self,	 de	 “membranas”	 que	 delimitariam	 o
eu/self	 em	 relação	 ao	 mundo,	 uma	 perda	 marcante	 da	 dimensão	 da
intimidade.	 Ao	 sentir	 que	 uma	 força,	 um	 comando	 (sob	 a	 forma	 de	 “raios”,
“transmissões”,	 “ondas”),	 é	 imposto	 de	 fora,	 feito	 a	 sua	 revelia,	 o	 indivíduo
vivencia	 a	 perda	 do	 controle	 sobre	 si	 mesmo,	 a	 invasão	 maciça	 de	 algo	 do
mundo	externo	sobre	seu	ser	íntimo.
Esse	 tipo	 de	 experiência	 psicótica,	 dos	 pensamentos	 mais	 íntimos	 serem
imediatamente	 percebidos	 por	 outras	 pessoas,	 de
pensamentos/sentimentos/vontades	 serem	 impostos	 de	 fora	 para	 dentro	 do	 eu,
em	 conjunto	 com	 a	 experiência	 de	 difusão	 ou	 publicação	 do	 pensamento,
expressa	 a	 vivência	 de	 uma	 considerável	 “fusão”	 do	 eu	 com	 o	 mundo,	 um
avançar	 terrível	 do	 mundo	 público	 sobre	 o	 privado,	 assim	 como	 um
extravasamento	 involuntário	 da	 experiência	 interior,	 íntima	 e	 pessoal,	 sobre	 o
mundo	circundante.
Sintomas	de	desorganização	(síndrome	de	desorganização)
Essa	 síndrome	 tem	 certa	 correspondência	 ou	 semelhança	 com	 o	 subtipo
classicamente	 denominado	 esquizofrenia	 hebefrênica.	 Assim,	 nas	 formas
desorganizadas	da	doença,	observam-se:
Pensamento	progressivamente	desorganizado,	de	leve	afrouxamento	das
associações,	 passando	 por	 descarrilamento	 do	 pensamento	 até	 a	 total
desagregação	 e	 produção	 de	 um	 pensamento	 totalmente	 incompreensível,
totalmente	incoerente.	Nesses	casos,	geralmente	é	observada	a	fragmentação
da	progressão	lógica	do	discurso.
Discurso	que	 revela	 tangencialidade	 e	 circunstancialidade	 em	níveis	 não
totalmente	 desorganizados	 da	 linguagem/pensamento.	 A	 presença	 de
neologismos	 eventualmente	 é	 incluída	 aqui,	 mas	 pode	 também	 ser
classificada	junto	aos	sintomas	positivos.
Comportamentos	 desorganizados	 e	 incompreensíveis,	 particularmente
comportamentos	sociais	e	sexuais	bizarros	e	 inadequados,	observados	em
vestimenta,	adornos,	aparência	e	expressão	geral	bizarra.
Afeto	 inadequado,	 marcadamente	 ambivalente,	 incongruente	 e	 em
descompasso	 franco	entre	as	esferas	afetivas,	 ideativas	e	volitivas	pode	ser
incluído	 como	 parte	 da	 síndrome	 de	 desorganização.	 Tal	 incongruência	 ou
desarmonia	 interna	 foi	 reiteradamente	 pensada	 como	 um	 dos	 elementos
centrais	da	esquizofrenia.	Foi	denominada	por	Erwin	Stransky	(1877-1962)
de	 “ataxia	 intrapsíquica”;	 por	 Philippe	Chaslin	 (1857-1923)	 de	 “loucura
discordante”;	 e	 por	 Eugen	 Bleuler	 (1857-1939)	 de	 “dissociação
ideoafetiva”.
Sintomas	psicomotores	e	catatonia	(síndrome	psicomotora)
Não	 é	 incomum	 pacientes	 com	 esquizofrenia	 apresentarem	 lentificação	 e
empobrecimento	 psicomotor	 com	 restrição	 do	 repertório	 da	 esfera	 gestual	 e
motora.
Alterações	psicomotoras	 também	são	verificadas	na	 forma	de	estereotipias
de	movimentos	 (atos,	gestos,	atitudes	mais	complexos	que	os	 tiques,	 repetidos
de	 forma	 mecânica,	 sem	 finalidades),	 maneirismos	 (gestos	 complexos,
repetidos,	que	parecem	ter	um	objetivo	e	significado	para	o	indivíduo,	mas	que
são	 percebidos	 pelo	 observador	 como	 algo	 excessivo,	 excêntrico	 e	 muito
bizarro)	e	posturas	bizarras.	Alguns	pacientes	fazem	caretas	(que	não	se	sabe
por	que),	vestem	roupas	e	usam	adornos	bizarros.
A	 síndrome	 catatônica	 ou	 catatonia	 é	 a	 manifestação	 psicomotora	 mais
marcante	na	esquizofrenia.	Na	catatonia,	embora	os	pacientes	apresentem	o	nível
de	 consciência	 preservado,	 podem	 revelar	 sintomas	 de	 estupor	 (diminuição
marcante	 até	 ausência	 de	 atividade	 psicomotora,	 com	 retenção	 da	 consciência,
mutismo	 e	 negativismo;	 o	 paciente	 fica	 no	 leito,	 parado,	 sem	 fazer	 nada,	 sem
responder	 a	 solicitações,	 sem	 se	 alimentar	 e	 às	 vezes	 sem	 sair	 para	 urinar	 ou
defecar).
Também	 pertencem	 à	 catatonia	 a	 flexibilidade	 cerácea,	 ou	 catalepsia	 (o
paciente	 fica	 na	 posição	 que	 o	 colocam,	 mesmo	 em	 posições	 dos	 membros
contra	a	gravidade),	a	ecolalia	(repetir	mecanicamente	palavras	do	interlocutor)
e/ou	a	ecopraxia	(repetir	mecanicamente	atos	dos	outros).	Um	grupo	menor	de
pacientes	em	catatonia	apresenta,	alternadamente	com	a	lentificação	e	o	estupor,
momentos	 de	 muita	 agitação	 psicomotora,	 às	 vezes	 com	 agressividade
impulsiva,	 aparentemente	 imotivada	 (chamada	 de	 “excitação	 catatônica”	 ou
“furor	 catatônico”).	 Cabe	 salientar	 que,	 na	 CID-11,	 a	 catatonia	 é	 também
considerada	 uma	 síndrome	 psicopatológica	 autônoma,	 situada	 na	 “vizinhança”
da	esquizofrenia.
Sintomas/prejuízos	cognitivos
Há	 alterações	 cognitivas	 difusas	 na	 doença,	 que,	 na	 maior	 parte	 das	 vezes,
precedem	mesmo	o	surgimento	dos	sintomas	psicóticos	e	são	muito	relevantes,
pois	 afetam	 marcadamente	 a	 evolução	 funcional	 dos	 pacientes	 (revisão	 em
Dantas	 et	 al.,	 2010).	 Essas	 alterações	 são	 muito	 frequentes	 e	 acometem
possivelmente	a	maioria	dos	indivíduos	acometidos	pela	doença.
Alterações	 cognitivas	 na	 esquizofrenia	 incluem	 os	 seguintes	 domínios	 da
cognição:	atenção,	memória	episódica,	memória	de	trabalho,	velocidade	de
processamento	e	funções	executivas	frontais	(inclusive	fluência	verbal).
São	particularmente	importantes,	pelas	suas	repercussões	para	a	vida	social	e
socioafetiva	 do	 indivíduo,	 as	 alterações	 da	 cognição	 social.	 Aqui	 se	 verifica
déficit	 em	 teoria	 da	mente	 (sistema	 de	 inferências	 ligadoà	 compreensão	 de
intenções,	disposições	e	crenças	dos	outros	e	de	si	mesmo).
Também	 em	 relação	 à	 cognição	 social,	 observam-se	 dificuldades	 na
percepção	 e	 no	 gerenciamento	 de	 emoções	 (perceber	 e	 compreender	 as
emoções	 a	partir	 de	pistas	 faciais,	 tom	de	voz,	gestos)	 e	déficit	na	percepção
social	(compreender	o	contexto	social,	decodificar	e	identificar	dicas	sociais	de
acordo	com	o	ambiente).
Por	 fim,	 a	 cognição	 social	 pode	 estar	 prejudicada	 em	 relação	 ao	 viés	 ou
estilo	 de	 atribuição,	 que	 é	 o	 modo	 como	 se	 inferem	 as	 causas	 dos
acontecimentos	referentes	às	outras	pessoas,	a	si	mesmo	ou	a	fatores	ambientais.
Observa-se,	 na	 esquizofrenia,	 tendência	 a	 apresentar	 vieses	 de	 atribuição	 no
sentido	 de	 atribuições	 negativas	 aos	 outros	 em	 vez	 de	 ao	 ambiente,	 ou
atribuições	mais	hostis	às	ações	e	aos	comportamentos	dos	outros	do	que	de	fato
está	ocorrendo	(Mecca;	Martins	Dias;	Berberian,	2016).
As	 alterações	 cognitivas	 na	 doença	 são,	 atualmente,	 consideradas	 uma
dimensão	 muito	 relevante	 desse	 transtorno,	 pois	 são	 fortes	 preditores	 de	 pior
evolução	na	vida	social	e	do	trabalho.	Embora	haja	pesquisas	com	tentativas	de
intervenções,	 tratamentos	 farmacológicos	 e	 neuropsicológicos	 são	 de	 muito
modesta	eficácia	para	as	alterações	cognitivas.
Sintomas	de	humor
Há	redução	da	experiência	e	da	expressão	emocional	em	muitos	pacientes	(vista
também	 como	 uma	 dimensão	 dos	 sintomas	 negativos).	 Em	 contraste	 com	 tal
redução,	 os	 indivíduos	 apresentam	 com	 frequência	 aumento	 da	 reatividade
emocional	 (sobretudo	 quando	 também	 apresentam	 sintomas	 positivos,	 quando
expostos	 a	 muitos	 estímulos).	 Essa	 combinação	 de	 redução	 da	 expressão
emocional	 com	 maior	 reatividade	 emocional	 tem	 sido	 denominada	 de
“paradoxo	emocional	da	esquizofrenia”	(Aleman;	Kahn,	2005).
Pessoas	com	esquizofrenia	apresentam	taxas	mais	altas	do	que	a	população
em	geral	de	sintomas	ansiosos	e	depressivos,	bem	como	depressão	clínica.	Os
sintomas	 ansiosos	 são	 dos	 diversos	 tipos:	 ansiedade	 generalizada,	 ataques	 de
pânico,	 ansiedade/fobia	 social	 e	 sintomas	 obsessivo-compulsivos.	Os	 sintomas
de	 humor	 podem	 também	 surgir	 atrelados	 a	 sintomas	 da	 esquizofrenia	 ou	 a
efeitos	colaterais	dos	antipsicóticos	(chamada	de	“disforia	dos	neurolépticos”).
Tais	 sintomas	 podem	 ocorrer	 antes	 da	 eclosão	 dos	 sintomas	 positivos,	 nos
quadros	com	atividade	psicótica,	entre	os	surtos,	ou	nos	períodos	após	os	surtos
(no	 caso	 de	 sintomas	 depressivos,	 denomina-se	 “depressão	 pós-psicótica”).
Sintomas	 de	 humor	 contribuem	 significativamente	 para	 o	 sofrimento	 e	 as
dificuldades	pessoais	e	sociais	que	a	esquizofrenia	implica.
Outras	características	e	sintomas	associados	à	esquizofrenia
A	falta	de	insight	é	um	elemento	importante	da	maioria	dos	pacientes	(Dantas	et
al.,	2011),	os	quais,	em	geral,	não	acham	que	têm	qualquer	problema	ou	doença;
às	vezes,	reconhecem	a	presença	dos	sintomas,	mas	atribuem-nos	a	outras	causas
ou	 fatores	 (nervosismo,	 influências	 espirituais,	 religiosas,	 ação	 do	 demônio,
dificuldades	na	vida	que	todos	têm,	etc.).
É	 também	 comum	 os	 pacientes	 negarem	 que	 tenham	 necessidade	 de
tratamento,	 acompanhamento	 médico	 e/ou	 psicológico	 ou	 tratamento
medicamentoso.	O	insight	e	sua	falta	não	são,	de	modo	geral,	um	fenômeno	do
tipo	“tudo	ou	nada”;	há	graus	de	insight	e	áreas	dele	mais	prejudicadas	ou	não;
por	exemplo,	uma	pessoa	com	esquizofrenia	pode	não	ter	insight	algum	sobre	o
caráter	patológico	de	sua	condição,	mas	reconhece	que	necessita	de	ajuda	para
dificuldades	 nas	 relações	 familiares	 e	 por	 isso	 aceita	 o	 uso	 de	 medicação
antipsicótica	e	intervenções	psicossociais	para	a	doença.
Nos	 surtos	 psicóticos,	 quando	 há	 necessidade	 de	 internação,	 os	 pacientes
com	 bastante	 frequência	 a	 recusam,	 mesmo	 após	 terem	 apresentado
comportamentos	 francamente	 disfuncionais	 ou	 destrutivos,	 como	 agressões
graves	a	pessoas	ou	destruição	de	objetos	na	casa,	entre	outros.
Pacientes	 com	 esquizofrenia	 apresentam	 sintomas	 neurológicos
inespecíficos	(neurological	hard	e	principalmente	soft	signs):	prejuízo	na	função
olfativa	 (déficits	 na	 identificação	 e	 na	 discriminação	 de	 odores),	 hipoalgesia
(sensibilidade	 diminuída	 à	 dor)	 e	 alterações	 da	 motilidade	 dos	 olhos
(anormalidades	 oculomotoras,	 dos	movimentos	 sacádicos	 dos	 olhos).	 Também
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podem	 apresentar	 prejuízo	 nas	 habilidades	 de	 coordenação	 motora	 fina	 e	 de
sequenciamento	de	tarefas	motoras	complexas,	presença	aumentada	de	reflexos
primitivos	de	 liberação	cortical,	 assim	como	maior	prevalência	de	mancinismo
(predomínio	 da	 mão	 esquerda	 ou	 dominância	 lateral	 mista,	 o	 que	 indica,
possivelmente,	anomalia	da	dominância	hemisférica	cerebral).
Um	bom	 resumo	do	que	 foi	 identificado	 e	 conhecido	de	 forma	consistente
pelas	 pesquisas	 científicas	 sobre	 a	 esquizofrenia	 nas	 últimas	 décadas	 foi
apresentado	 em	 uma	 série	 de	 artigos	 no	 periódico	 científico	 Schizophrenia
Research,	 que	 resultou	 na	 série	 Schizophrenia,	 Just	 the	 Facts	 (Tandon;
Keshavan;	 Nasrallah,	 2008;	 Tandon	 et	 al.,	 2009).	 O	 Quadro	 32.2	 apresenta
resumidamente	 esses	 fatos	 e	 conhecimentos	 mais	 bem	 confirmados	 pelas
pesquisas.
Quadro	32.2	|	Alguns	dos	aspectos	mais	relevantes	descritos	pela	pesquisa	científica	sobre	a	esquizofrenia
A	esquizofrenia	se	caracteriza	pela	combinação	de	sintomas	positivos,	negativos,	desorganização,	sintomas	cognitivos,
psicomotores	e	de	humor.	Ela	geralmente	é	diagnosticada	quando	sintomas	positivos	e	negativos	ocorrem	em	conjunto	com	perdas
no	funcionamento	social,	na	ausência	de	sintomas	proeminentes	de	humor	(mania	e/ou	depressão),	mas	não	são	decorrentes	de
doenças	neurológicas	ou	do	uso	de	substâncias.
O	surgimento	dos	sintomas	psicóticos	ocorre,	de	modo	geral,	na	adolescência	e	no	início	do	período	adulto.	Nos	homens,	tende	a
surgir	alguns	anos	mais	cedo	do	que	nas	mulheres.
A	esquizofrenia	é	uma	doença	crônica,	com	surtos	recorrentes;	não	há,	de	modo	geral,	remissão	completa	depois	dos	surtos.	A
evolução	da	vida	social	e	econômica	implica,	geralmente,	menores	taxas	de	emprego	e	de	independência	econômica,	e	também	há
maior	probabilidade	de	o	indivíduo	acometido	ficar	em	situação	de	rua	ou	ser	preso.	O	curso	da	doença	é,	de	modo	geral,	dividido	em
três	fases:	fase	pré-mórbida,	fase	de	sintomas	psicóticos	e	fase	crônica,	em	que	há	graus	diversos	de	perdas	e	deteriorações
implicadas.
As	causas	(etiologia)	da	esquizofrenia	não	são	conhecidas.	Nos	estudos	de	neuroimagem	e	neuropatologia,	foram	identificados	de
forma	consistente	redução	do	volume	cerebral	total	e	do	volume	de	substância	cinzenta,	alargamento	dos	ventrículos	e	redução	de
estruturas	como	áreas	mediais	dos	lobos	temporais,	do	córtex	pré-frontal	e	do	tálamo.	O	componente	genético	é	importante,	embora
heterogêneo,	e	fatores	de	risco	identificados	(de	pequeno	efeito,	mas	somatórios)	são:	complicações	obstétricas	e	perinatais,
infecções	na	gestação,	baixo	peso	ao	nascer,	uso	de	maconha	na	infância	e	na	adolescência.
A	pior	evolução	se	associa	a	sexo	masculino,	surgimento	mais	precoce	da	doença,	períodos	mais	prolongados	sem	tratamento
(duration	of	untreated	psychosis),	gravidade	do	acometimento	cognitivo	(sobretudo	da	cognição	social)	e	dos	sintomas	negativos.
A	diferenciação	nosológica	entre	a	esquizofrenia	e	outros	transtornos	mentais	graves	pode	ser	pouco	clara,	sobretudo	com	outros
transtornos	que	ocorram	com	sintomas	psicóticos	(alucinação,	delírio	e	desorganização).
Há	considerável	heterogeneidade	entre	os	pacientes	acometidos	pela	esquizofrenia	em	termos	de	bases	neurobiológicas,
manifestações	clínicas,	curso	e	resposta	ao	tratamento.
A	gravidade	dos	diferentes	sintomas	e	clusters	(agrupamentos)de	sintomas	varia	muito	entre	os	pacientes	e	ao	longo	do	curso	da
doença.
Há	perdas	ou	acometimentos	cognitivos	globais,	mas	de	intensidades	muito	variáveis,	entre	os	pacientes.	Há	pouco	ou	nenhum
insight	sobre	a	doença	na	maior	parte	das	pessoas	acometidas.
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Pode	haver	perdas	adicionais	em	áreas	específicas	da	cognição,	como	funções	executivas	do	lobo	frontal,	memória,	atenção,
velocidade	de	processamento	psicomotor	e	cognição	social	(teoria	da	mente,	reconhecimento	de	emoções	nas	outras	pessoas,
percepção	social	e	viés	de	atribuição).
As	perdas	ou	acometimentos	cognitivos	estão,	de	modo	geral,	presentes	antes	mesmo	do	surgimento	dos	sintomas	psicóticos	e
persistem	durante	o	curso	da	doença.	Há,	também,	em	uma	parte	substancial	de	pacientes,	outros	prejuízos	pré-mórbidos	(que
antecedem	a	patologia),	como	retração	social,	dificuldades	nos	relacionamentos,	ser	desengonçado	socialmente.
São	muito	frequentes	entre	os	pacientes	obesidade	e	doenças	cardiovasculares.	Há	prevalência	aumentada	(em	relação	à	população
em	geral)	de	tabagismo	e	uso	de	substâncias.	Pessoas	com	esquizofrenia	vivem	em	média	15	a	25	anos	a	menos	do	que	a	população
em	geral,	em	decorrência	de	terem	mais	doenças	e	condições	físicas	(além	de	obesidade	e	condições	cardiovasculares,	diabetes,
doenças	pulmonares,	infecções,	entre	outras)	e	hábitos	e	estilo	de	vida	de	maior	risco	para	a	saúde	(como	os	mencionados
anteriormente).
Verificam-se	taxas	aumentas	e	risco	aumentado	de	suicídio	entre	os	pacientes.	Pode	haver	aumento	de	comportamentos	violentos	em
algumas	fases	específicas	da	doença.	Os	antipsicóticos,	sobretudo	para	os	sintomas	positivos,	são	as	intervenções	terapêuticas	com
mais	evidência	de	eficiência;	entretanto,	não	são	ou	são	muito	pouco	eficazes	para	sintomas	negativos	e	cognitivos.	A	clozapina,
embora	implique	efeitos	colaterais	potencialmente	graves,	é	o	tratamento	mais	eficaz	entre	todos	os	antipsicóticos.
Fontes:	Adaptado	de	Keshavan;	Nasrallah,	2008;	e	Tandon	et	al,	2009.
TRANSTORNO	DELIRANTE	(PARANOIA)	E
ESQUIZOFRENIA	TARDIA	(PARAFRENIA)	(APA,	2014;
CID-11,	2018;	OPJORDSMOEN,	2014)
Uma	 forma	 de	 psicose	 próxima	 à	 esquizofrenia,	 mas	 distinta,	 é	 o	 transtorno
delirante,	 que	 se	 caracteriza	 pelo	 surgimento	 e	 pelo	 desenvolvimento	 de	 um
delírio	 ou	 sistema	 delirante	 (vários	 delírios	 de	 alguma	 forma	 interligados
tematicamente)	com	considerável	preservação	da	personalidade,	da	afetividade,
da	cognição	e	do	 resto	do	psiquismo	do	 indivíduo	acometido.	Não	deve	haver
pensamento	 e/ou	 comportamento	 francamente	 desorganizado	 ou	 sintomas
negativos	marcantes.
No	 passado	 denominado	 “paranoia”	 por	 Kraepelin	 (termo	 que,
curiosamente,	 no	 linguajar	 popular,	 é	 usado	 como	 sinônimo	 de	 ideias	 de
perseguição),	 esse	 transtorno	 se	 caracteriza	 por	 delírios	 bem	 organizados	 e
sistematizados,	 às	 vezes	 com	 temática	 complexa,	 que	 permanecem	 como	 que
“encistados”,	 “cristalizados”,	 em	 um	 domínio	 da	 vida	 e	 da	 personalidade	 do
paciente,	 sem	 comprometer	 todo	 o	 resto	 (comprometimento	 que	 ocorre,	 por
exemplo,	na	esquizofrenia).
Kraepelin	 caracterizava	 a	 paranoia	 como	 o	 desenvolvimento	 lento	 e
insidioso	 de	 um	 “sistema	 delirante	 durável,	 imutável,	 ao	 lado	 de	 uma	 perfeita
conservação	 da	 lucidez	 e	 da	 ordem	 no	 pensamento,	 vontade	 e	 ação”	 (Ramos,
1933).
Alucinações	 não	 devem	 ser	 o	 elemento	 proeminente	 do	 quadro,	 mas,	 se
ocorrerem,	 geralmente	 têm	 relação	 com	 o	 tema	 do	 delírio.	 Também,	 como
alteração	do	reconhecimento,	podem	ocorrer	falsas	identificações	de	pessoas,	em
geral	associadas	ao	tema	do	delírio.
O	transtorno	delirante	ocorre	geralmente	em	sujeitos	com	mais	de	40	ou	50
anos	de	idade	e	costuma	ter	curso	crônico	e	estável.	A	duração	do	delírio	deve
ser	de	no	mínimo	um	mês	(DSM-5)	ou	três	meses	(CID-11),	mas	em	geral	é	mais
longa,	podendo	perdurar	anos.
O	 transtorno	 delirante,	 tal	 como	 descrito	 nos	 sistemas	 diagnósticos	 atuais
(CID-11	e	DSM-5),	é	um	construto	heterogêneo.	Poucos	casos	são	subagudos	e
transitórios,	com	remissão	completa	após	alguns	meses,	e	outros	evoluem	para
quadros	 mais	 graves	 de	 esquizofrenia.	 Entre	 esses	 dois	 extremos,	 há	 pessoas
com	 delírios	 persistentes,	 que	 expressam	 a	 ideia	 clássica	 de	 paranoia
(Opjordsmoen,	2014).
O	termo	parafrenia	é	uma	entidade	nosológica	da	 tradição	psicopatológica
(mas	 que	 não	 aparece	 nos	 sistemas	 atuais)	 referente	 a	 formas	 de	 psicose
esquizofreniforme,	 de	 aparecimento	 tardio	 (após	 os	 50	 ou	 60	 anos),	 em	 que
surgem	delírios,	em	geral	organizados	e	acompanhados	de	alucinações,	mas	nas
quais,	 de	 forma	 semelhante	 ao	 transtorno	 delirante,	 há	 relativa	 preservação	 da
personalidade,	 sem	 alterações	 ou	 com	 alterações	mínimas	 da	 afetividade	 e	 da
vontade	(e	quando	ocorrem	são	relacionadas	ao	delírio	e	às	alucinações).	Alguns
autores	 consideram	 a	 parafrenia	 uma	 forma	 tardia	 de	 esquizofrenia,	 que	 surge
em	geral	após	os	50	anos	de	idade	(Howard;	Almeida;	Levy,	1994).
TRANSTORNOS	PSICÓTICOS	AGUDOS,	BREVES
E	TRANSITÓRIOS	(PSICOSES	REATIVAS	E/OU	PSICOSES
PSICOGÊNICAS)	(NUGENT	ET	AL.,	2011;	APA,	2014;	CID-11,	2018)
A	observação	clínica	registra,	desde	há	muitas	décadas,	casos	de	pacientes	com
quadros	 psicóticos,	 com	 sintomas	mais	 ou	menos	 semelhantes	 à	 esquizofrenia
(pode	 haver	 alucinações	 e	 delírios,	 bem	 como	 discurso	 e	 comportamento
desorganizados),	 de	 surgimento	 bem	 agudo	 (geralmente	 eclodem	 e	 alcançam
máxima	 gravidade	 em	 até	 duas	 semanas).	 Entretanto,	 tais	 quadros,
diferentemente	 da	 esquizofrenia	 (com	 curso	 em	 geral	 grave	 e	 deteriorante)
revelam	 remissão	 relativamente	 rápida	 dos	 sintomas	 (dias	 ou	 semanas)	 e	 não
implicam	deterioração	da	vida	social	ou	empobrecimento	psíquico	em	forma	de
sintomas	negativos	ou	perdas	cognitivas	(Castagnini;	Berrios,	2009).
A	duração	do	episódio	não	deve	ultrapassar	três	meses	(CID-11)	ou	um	mês
(DSM-5),	 mas,	 de	 modo	 geral,	 dura	 de	 poucos	 dias	 a	 um	 mês.	 Há,	 após	 o
episódio	 psicótico,	 retorno	 completo	 ao	 nível	 de	 funcionamento	 anterior	 à
eclosão	dos	sintomas	psicóticos	agudos.
Uma	parte	(mas	nem	todos)	desses	casos	surge	após	estressores	evidentes,
mais	ou	menos	intensos,	como	assalto,	acidente	grave	de	trânsito	ou	de	trabalho,
morte	 de	 parentes	 ou	 amigos	 queridos,	 perder-se	 em	 uma	 cidade	 ou	 em	 uma
floresta,	entre	ouras	situações.
No	 transtorno	 psicótico	 breve,	 predominam,	 de	 característica,	 sintomas
floridos,	como	ideias	delirantes	ou	deliroides	(em	geral	paranoides),	alucinações
visuais	e/ou	auditivas,	muitas	vezes	com	intensa	perplexidade,	certa	confusão
mental	 e	 turbulência	 emocional,	 e	 pode	 haver	 ansiedade	 acentuada	 e	medos
difusos.	 Sintomas	 catatônicos	 também	 podem	 estar	 presentes.	 Os	 sintomas
tipicamente	mudam	muito,	 tanto	em	sua	natureza	como	em	sua	 intensidade,	às
vezes,	 de	 um	 dia	 para	 outro,	 ou	 no	mesmo	 dia.	 Deve-se	 notar	 também	 que	 o
surgimento	de	sintomas	exuberantes,	floridos	e	rapidamente	mutáveis,	sobretudo
em	casos	de	início	bem	agudo	e	com	estressores	importantes	que	desencadeiam
o	 quadro,	 indica,	 de	 modo	 geral,	 melhor	 prognóstico	 para	 tais	 episódios
psicóticos.
Diagnóstico	diferencial
O	transtorno	psicótico	agudo	pode	confundir-se	com	transtorno	de	estresse	pós-
traumático	 ou	 com	 quadros	 graves	 e	 prolongados	 de	 transtorno	 dissociativo
(frequentemente	 denominado	 na	 tradição	 psicopatológica	 de	 histeria).
Transtornos	 ou	 traços	 de	 personalidade	 do	 grupo	 B	 (sobretudo	 transtornos	 da
personalidade	 borderline	 e	 histriônica)	 e	 transtorno	 da	 personalidade
esquizotípica,	 além	 de	 traços	 de	 personalidade	 do	 tipo	 “psicoticismo”,	 podem
preceder	ou	predispor	as	pessoas	a	apresentar	transtorno	psicótico	agudo/breve.
TRANSTORNO	ESQUIZOAFETIVO(HECKERS	ET	AL.,
2009;	JAGER	ET	AL.,	2011)
Um	 grupo	 de	 pacientes	 não	 pode	 ser	 compreendido	 e	 classificado	 nem
plenamente	 no	 campo	 da	 esquizofrenia,	 nem	 no	 campo	 de	 um	 transtorno	 do
humor	grave,	mesmo	aqueles	 com	sintomas	psicóticos.	A	 ideia	de	que	haveria
uma	psicose	 intermediária	 entre	a	esquizofrenia	e	as	psicoses	afetivas	é	antiga
(Kasanin,	1933),	e	muitos	estudos	têm	buscado	esclarecer	o	status	nosológico	e
sintomatológico	dessas	psicoses	mescladas	ou	intermediárias	(Lena	et	al.,	2016).
O	 transtorno	 esquizoafetivo	 se	 caracteriza	 pela	 presença	 de	 proeminentes
sintomas	requeridos	para	o	diagnóstico	de	esquizofrenia	em	conjunto	(no	mesmo
episódio,	 simultaneamente,	 ou	 com	 distância	 de	 poucos	 dias	 entre	 eles)	 com
sintomas	 típicos	de	um	episódio	de	depressão	maior,	 de	mania	 ou	de	 episódio
misto	(para	a	CID-11,	concomitância	com	duração	de	pelo	menos	um	mês).
Para	o	DSM-5,	o	transtorno	esquizoafetivo	se	caracteriza	pela	concomitância
de	 sintomas	 evidentes	 de	 esquizofrenia	 (critérios	 A)	 associados	 a	 sintomas
suficientes	 para	 o	 diagnóstico	 de	 episódio	 depressivo	 maior	 ou	 episódio
maníaco.	Entretanto,	para	diferenciar	o	transtorno	esquizoafetivo	dos	quadros	de
depressão	 ou	 mania	 psicótica,	 o	 DSM-5	 exige	 que	 haja	 pelo	 menos	 duas
semanas	de	delírios	ou	alucinações	na	ausência	de	episódio	depressivo	maior
ou	mania.	Além	disso,	para	o	DSM-5,	os	episódios	de	depressão	maior	ou	mania
estão	presentes	na	maior	parte	da	duração	total	do	transtorno.
A	 escala	 de	 avaliação	 padronizada	 de	 síndromes	 psicóticas,	 Escala	 das
Síndromes	Positiva	e	Negativa	 (PANSS)	(expandida),	 é	 um	bom	 instrumento
geral	para	a	avaliação	da	sintomatologia	psicótica.