SAE III - Diagnóstico de Enfermagem

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Evolução de 
Enfermagem
Diagnóstico
Prontuário do 
Paciente
É o conjunto de documentos escritos, formulários
padronizados, destinados aos registros da assistência
prestada ao cliente, desde sua admissão até sua saída do
hospital.
Integram o prontuário vários formulários, dentre eles: o
diagnóstico de enfermagem.
Impresso X Eletrônico (PEP)
• Autenticidade
• Integridade
• Confidencialidade/Privacidade
• Auditabilidade
• Assinatura Eletrônica
• Guarda de Documentos
Aspectos Legais
Aspectos Legais
Resolução COFEN n. 429/12 – Dispõe sobre o registro das
ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros
documentos próprios da enfermagem, independente do meio
de suporte – tradicional ou eletrônico.
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais
de Enfermagem: Art. 72 Registrar as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva
e completa.
Sistematização da assistência de enfermagem – SAE,
❖Atividade privativa do enfermeiro.
❖Utiliza método e estratégia de trabalho científico para a
identificação das situações de saúde/doença,
❖Contribui para promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade;
COFEN 272/2002
CONSIDERANDO a institucionalização da SAE como
prática de um processo de trabalho adequado às
necessidades da comunidade e como modelo
assistencial a ser aplicado em todas as áreas de
assistência à saúde pelo enfermeiro;
CONSIDERANDO que a implementação da SAE
constitui, efetivamente, melhora na qualidade da
assistência de enfermagem;
RESOLVE:
Art. 1º - Ao enfermeiro incumbe privativamente:
A implantação, planejamento, organização, execução e 
avaliação do processo de enfermagem, que compreende 
as seguintes etapas:
1. Histórico
2. Exame Físico
3. Diagnóstico de Enfermagem
4. Prescrição de Enfermagem
5. Evolução de Enfermagem
Art. 2º - A implementação da SAE deve ocorrer em toda
instituição de saúde, pública e privada.
Art. 3º - A SAE deverá ser registrada formalmente no
prontuário do paciente/ cliente/ usuário.
Parágrafo único: Nos casos de assistência domiciliar –
HOME CARE – este prontuário deverá permanecer junto
ao paciente/ cliente/ usuário assistido, objetivando otimizar
o andamento do processo, bem como atender o disposto
no Código de Defesa do Consumidor.
Diagnóstico de enfermagem O enfermeiro após ter analisado os
dados colhidos no histórico e exame físico, identificará os
problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e
grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as
respostas do indivíduo, da família e comunidade, aos problemas,
processos de vida vigentes ou potenciais.
D.E
❖Análise, julgamento, síntese e percepção ao interpretar
dados, clínicos e levantamento das necessidades do cliente;
❖Engloba a parte conceitual e estrutural que compreende
três componentes: problema de saúde, fatores etiológicos
ou relacionados e características definidoras ou grupo de
sinais e sintomas;
❖Identificados e listados em ordem de prioridade com foco
central para etapas subsequentes.
(TANNURE, 2010)
Sistema de 
Classificação de 
Enfermagem
“Agrupar, colocar em um conjunto que apresente 
características semelhantes. Uma vez agrupados, estes 
fenômenos podem ser colocados em classes, segundo suas 
características.”
(SOUZA, 2002).
NANDA- North American Nursing 
Diagnosis Association (1970)
“Julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família
ou da comunidade, a problemas de saúde, processos vitais reais ou
potenciais, que proporciona a base para a seleção das intervenções
de Enfermagem para atingir os resultados esperados.”
SINAIS E SINTOMAS
DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM
NANDA (2018-2020)
❖13 Domínios
❖47 Classes
❖Tipos de Diagnósticos
✓Com foco no problema
✓Risco
✓Promoção a Saúde
Domínios
❖Domínio 1. Promoção da saúde
❖Domínio 2. Nutrição
❖Domínio 3. Eliminação e troca
❖Domínio 4. Atividade/repouso
❖Domínio 5. Percepção/cognição
❖Domínio 6. Autopercepção
❖Domínio 7. Papéis e relacionamentos
❖Domínio 8. Sexualidade
❖Domínio 9. Enfrentamento/tolerância ao estresse
❖Domínio 10. Princípios da vida
❖Domínio 11. Segurança/proteção
❖Domínio 12. Conforto
❖Domínio 13. Crescimento/desenvolvimento
Enunciado do DE
❖Título e definições
❖Fatores relacionados
❖Características definidoras
Evidenciado por:
Relacionado a:
“Padrão de sono prejudicado, relacionado a 
iluminação e ruído, evidenciado por relatos de 
dificuldade para dormir e capacidade funcional 
diminuída.”
❖Título(negrito) +Fator modificador entre []
❖Padrão Respiratório [ineficaz]
CIPE - Classificação
Internacional para a Prática de
Enfermagem
❖Sistema de classificação para padronizar uma
linguagem comum que represente a prática de
Enfermagem (SILVA et al, 2007).
❖Classificação de fenômenos, intervenções e resultados
a nível da Enfermagem (CIPE, 2000).
❖DE: Composto por conceitos contido nos eixos das
classificações dos fenômenos
CIPE
Eixo 1 Foco
Eixo 2 Julgamento
Eixo 3 Meios
Eixo 4 Ação
Eixo 5 Tempo
Eixo 6 Localização
Eixo 7 Cliente
Composição do DE: Eixo de foco+Eixo de julgamento
Ex: Dor intensa no precórdio
(TANNURE, 2010)
CIPE - Classificação
Internacional para a Prática de
Enfermagem
❖Composição das intervenções de Enfermagem:
❖Termo do eixo Ação+ Termo do eixo Alvo
❖D.E: Dor intensa no precórdio
❖Intervenções: Administrar analgésico intermitente
EV
❖Resultados Esperados: Alívio da dor do paciente
Caso Clínico
R.R.S, masculino, 63 anos, deu entrada no Pronto
atendimento com uma queixa respiratória e dispneia
intensa, necessitou ficar internado, observou-se que o
paciente é portador de DPOC, fumante, Hipertenso,
desnutrido, teve uma complicação, foi para UTI, no 3º
dia desenvolveu uma LPP estágio IV com cavidade e
exsudato intenso.
Diagnóstico de Enfermagem: “Integridade da pele
prejudicada, relacionada a circulação alterada e
imobilização no leito, evidenciada por ferida em região
sacral.”
Resultado esperado: “O paciente apresentará melhora no
aspecto da lesão da região sacral em até 15 dias”
Considerações Finais
❖O Diagnóstico de Enfermagem é o instrumento
profissional, que guia a prática de Enfermagem e
fornece autonomia ao enfermeiro;
❖Oferece subsídios para o cuidado integral e
humanizado;
❖ Promove flexibilidade do pensamento independente,
melhora a comunicação, previne erros, omissões e
repetições desnecessária.
Referências
❖TANNURE, M.C.; PINHEIRO, A.M.; GUANABARA.
Sistematização da Assistência de Enfermagem, Guia
Prático, 2.ed. 2010.
❖POTTER, P. Fundamentos de Enfermagem. 7. ed. 2009.
❖NANDA. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA,
NANDA International, Definições e Classificação, 2018
❖FURUYA, et al. Sistemas de classificação e sua aplicação
na assistência: revisão integrativa de literatura, 2011.
❖NÓBREGA, M.M.L.; SILVA, K.L. Fundamentos do cuidar
em Enfermagem, 2009.
DO que vale uma assistência de 
enfermagem, cientifica, complexa e 
efetiva se nada for avaliado e julgado?
@prof.jabiaelfilho
jabiael.filho@gmail.com