Aula pulmonar

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EC Adulto e Idoso
AULA 3: Alterações Pulmonares
Edema Agudo Pulmonar
 acúmulo anormal de líquido nos tecidos pulmonares, no espaço alveolar ou em ambos.
 É uma condição grave potencialmente fatal. 
Manifestações Clínicas
Inquietação / Ansiedade
Dispneia
Taquipneia
Sibilos
Estetores bolhosos
Taquicardia
Palidez
Sudorese
Tosse com secreção espumosa ou rósea
Tratamento
Oxigênio
Diurético (Furosemida)
Vasodilatadores ( Nitroglicerina ou Nitroprussiato de Sódio)
Obs.: Morfina (não é indicação primária atualmente)
Cuidados de Enfermagem
Manter Cabeceira em Fowler ( Pernas pendentes);
Monitoração hemodinâmica;
AVP
Medidas psicológicas;
SVD ( se for necessário)
Atelectasia
Manifestações Clínicas 
Em geral, o desenvolvimento da atelectasia é insidioso. Os sinais e sintomas incluem a tosse, produção de escarro e febre baixa. A fe­bre é universalmente citada como um sinal clínico da atelectasia, porém existem poucos dados para sustentar isso. 
Na atelectasia aguda envolvendo uma grande quantidade de tecido pulmonar (atelectasia lobar), pode ser observada a angústia respiratória acentuada. 
Atelectasia
Tratamento 
A meta, ao tratar o paciente com atelectasia, consiste em melhorar a ventilação e remover as secreções. As estratégias para evitar a atelectasia, as quais englobam a deambulação precoce, manobras de expansão do volume pulmonar 
Atelectasia
MEDIDAS PREVENTIVAS
Mudar frequentemente a posição do paciente, em especial a partir do decúbito dorsal para a posição ereta, visando promover a ventilação e evitar que as secreções se acumulem . 
Encorajar a mobilização precoce do leito para a cadeira seguida pela deambulação precoce. 
Encorajar a respiração profunda e tosse apropriadas para mobilizar as secreções e evitar que elas se acumulem. 
Ensinar/reforçar a técnica apropriada para a espirometria de incentivo. 
Administrar os opióides e sedativos prescritos de maneira criteriosa para evitar a depressão respiratória. 
Realizar a drenagem postural e a percussão torácica, quando indicadas . 
Instituir a aspiração para remover as secreções traqueobrônquicas, quando indicada. 
Pneumonia
É uma inflamação do parênquima pulmonar por um agente microbiano.
Fisiopatologia
A pneumonia origina-se da flora normalmente presente em um paciente cuja resistência foi alterada, ou resulta da aspiração da flora presente na orofaringe.
Ela também pode resultar de organismos transmitidos pelo sangue que penetram na circulação pulmonar e são aprisionados no leito capilar pulmonar, tornando-se uma fonte potencial de pneumonia. 
Uma reação inflamatória pode ocorrer nos alvéolos, produzindo um exsudato que interfere com a difusão do oxigênio e dióxido de carbono.
 Leucócitos, em sua maioria neutrófilos, também migram para dentro dos alvéolos e preenchem os espaços que normalmente contêm ar. As áreas do pulmão não estão adequadamente ventiladas por causa das secreções e do edema de mucosa,
Fisiopatologia 
Quando uma parte substancial de um ou mais lobos é afetada, a doença é referida como "pneumonia lobar". 
O termo "broncopneumonia" é utilizado para descrever a pneumonia que se distribui em placas, tendo se originado em uma ou mais áreas localizadas dentro dos brônquios e estendendo-se para o parênquima pulmonar circunvizinho.
Fisiopatologia 
Pneumonia lobar
Broncopneumonia
Pneumonia comunitária x 
Pneumonia hospitalar
Pneumonia comunitária- É a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma infecção aguda do parênquima pulmonar que ocorre em pacientes fora de ambiente hospitalar;
Pneumonia hospitalar- É definida como uma infecção respiratória ocorrida após 48 a 72 horas de internação hospitalar, casos de pneumonia ocorridos em indivíduos que permaneceram no pronto-socorro por pelo menos 2 dias nos últimos 90 dias, ou provenientes de asilos ou casas de saúde, ou que receberam antibioticoterapia venosa, quimioterapia ou tratamento de escaras nos últimos 30 dias, ou dialisados.
Se ocorrer até o quarto dia de internação é dita recente e após esse dia é tardia. 
Fatores de Risco
Condições que produzem muco ou obstrução brônquica e interferem com a drenagem pulmonar normal (p.ex., câncer, tabagismo, DPOC) 
Pacientes imunossuprimidos e aqueles com uma baixa contagem de neutrófilos (neutropênico). 
Tabagismo: o fumo de cigarro interfere nas atividades mucociliar e macrofágica;
Imobilidade prolongada e padrão de respiração superficial;
Reflexo da tosse deprimido (devido aos medicamentos, um estado debilitado ou músculos respiratórios fracos); aspiração de material estranho para dentro dos pulmões durante um período de inconsciência (trauma craniano, anestesia, nível deprimido de consciência) ou mecanismo de deglutição anormal; 
Estado de dieta zero; posição da sonda nasogástrica, orogástrica ou tubo endotraqueal; 
Terapia com antibiótico (nas pessoas muito doentes, é provável que a orofaringe seja colonizada por bactérias Gram-negativas), Intoxicação por álcool (como o álcool suprime os reflexos do corpo, pode estar associado à aspiração e diminui a mobilização do leucócito e a movimentação ciliar traqueobrônquica). 
Preparações de anestésico geral, sedativo ou opióide que promovem depressão respiratória, o que causa um padrão respiratório superficial e predispõe ao represamento de secreções brônquicas e ao desenvolvimento potencial da pneumonia; 
Idade avançada, por causa da possível depressão dos reflexos glótico e de tosse e da depleção nutricional;
Terapia respiratória com equipamento limpo de maneira inadequada; 
Medida de Prevenção 
Promover a tosse e expectoração das secreções. Encorajar a cessação do tabagismo. 
Iniciar as precauções especiais contra a infecção. 
Encorajar a cessação do tabagismo. 
Reposicionar freqüentemente e promover os exercícios de expansão pulmonar e tosse. Iniciar a aspiração e a fisioterapia torácica, quando indicadas. 
Reposicionar freqüentemente para evitar a aspiração e administra: criteriosamente os medicamentos, em particular aqueles que aumentam o risco dc aspiração. 
Promover a mudança freqüente de posição, deambulação e mobilização precoces, tosse efetiva, exercícios respiratórios e dieta nutritiva. 
Realizar a aspiração e fisioterapia torácica, quando indicadas. 
Promover a higiene oral freqüente. Minimizar o risco de aspiração verificando a posição da sonda e o posicionamento adequado do paciente. 
Encorajar parar ou a ingestão reduzida ou moderada de álcool (no caso de estupor alcoólico, posicionar o paciente para evitar a aspiração). 
Observar a freqüência e a profundidade respiratória durame a recuperação da anestesia geral e ames de administrar medicamentos. Se a depressão respiratória for evidente, suspenda o medicamento e contacte o médico. 
Certificar-se de que o equipamento respiratório foi limpo da maneira correta; participar da monitoração continuada da melhora de qualidade com o departamento de cuidados respiratórios
Medida de Prevenção 
Diagnóstico
História Pregressa,
Exame físico,
Exames radiográficos do tórax,
Hemocultura
Exame do escarro.  
Tratamento médico
antibiótico apropriado
Complicações
Choque e insuficiência respiratória
Atelectasia e derrame pleural
Superinfecção
PLEURISIA
Inflamação de ambas as camadas da pleura.	
Fisiopatologia 
A característica principal da dor pleurítica é sua relação com o movimento respiratório. Empreender uma respiração profunda ou espirros agrava a dor. 
PLEURISIA
Histórico e Achados Diagnósticos 
No período inicial, quando pouco líquido se acumulou, um atrito pleural pode ser ouvido com o estetoscópio, desaparecendo mais adiante, quando mais líquido se acumula e separa as superfícies pleurais inflamadas. 
PLEURISIA
Tratamento Médico 
Os analgésicos prescritos e as aplicações tópicas de calor ou frio fornecem o alívio sintomático. A indometacina (lndocin), umagente anti-inflamatório não-esteroidal (AINE), pode proporcionar alívio da dor enquanto permite que o paciente realize as respirações profundas e a tosse de forma mais efetiva. Se a dor for intensa, pode haver necessidade de um bloqueio de nervo intercostal. 
PLEURISIA
Tratamento de Enfermagem 
Como o paciente apresenta dor considerável à inspiração, a enfermeira pode oferecer sugestões para estimular o conforto, como virar freqüentemente sobre o lado afetado para imobilizar a parede 
Embolia Pulmonar
	A embolia pulmonar (EP) refere-se à obstrução da artéria pulmonar ou um de seus ramos por um trombo (ou trombos) que se origina em algum local no sistema venoso ou no lado direito do coração. 
Mais amiúde, a EP é causada por trombo ou coágulo sangüíneo. Entretanto, existem outros tipos de êmbolos: aéreo, gorduroso, líquido amniótico e séptico (a partir da invasão bacteriana do trombo).
fatores de risco
Estase Venosa (retardamento do fluxo sangüíneo nas veias) 
Imobilização prolongada (principalmente pós-operatória) Períodos prolongados na posição sentada/viajando 
Veias varicosas 
Lesão raquimedular 
Hipercoagulabilidade (devido à liberação da tromboplastina tissular depois da lesão/cirurgia) Lesão 
Tumor (pancreático, Gl, GU, mama, pulmão) 
Contagem de plaquetas aumentada (policitemia, esplenectomia)
Doença Endotelial Vascular Tromboflebite 
Doença vascular 
Corpos estranhos (cateteres IV/venoso central) 	
Determinados Estados Patológicos (combinação de estase, alterações da coagulação e lesão venosa) Cardiopatia (principalmente a insuficiência cardíaca) 
Trauma (principalmente a fratura de quadril, pelve, vértebra, membros inferiores) 
Estado pós-operatório/período pós-parto
 Diabetes mellitus; 
Doença pulmonar obstrutiva crônica 
Embolia Pulmonar
Manifestações Clínicas 
 
É Tamanho dependente do trombo
A dispnéia é o sintoma mais freqüente;
A taquipnéia (freqüência respiratória muito rápida) é o sinal mais freqüente. 
A duração e a intensidade da dispnéia dependem da extensão da embolização.
 A dor torácica é comum e, em geral, é súbita e pleurítica. Ela pode ser subesternal e mimetizar a angina de peito ou um infarto do miocárdio.
 Os outros sintomas incluem ansiedade, febre, taquicardia, apreensão, tosse, sudorese, hemoptise e síncope. 
Embolia Pulmonar
Tratamento
Medidas gerais para melhorar os estados respiratório e vascular 
Terapia de anti-coagulação 
Terapia trombolítica 
Intervenção cirúrgica 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Uma embolectomia cirúrgica raramente é realizada, porém pode estar indicada se o paciente apresenta uma EP maciça ou instabilidade hemodinâmica, ou quando existem contra-indicações para terapia trombolítica. 
Complicações
Choque cardiogênico 
Insuficiência ventricular Direita
Doença Pulmonar 
Obstrutiva Crônica
É um estado patológico caracterizado pela limitação do fluxo de ar e que não é plenamente reversível.
A DPOC pode incluir doenças que causam obstrução do fluxo (p.ex., enfisema, bronquite crônica) ou uma combinação de distúrbios. 
DPOC
DPOC
Bronquite Crônica
A bronquite crônica, uma doença das vias aéreas, é definida como a presença de tosse e produção de escarro por um mínimo de 3 meses em cada um de 2 anos consecutivos. 
Em muitos casos, a fumaça ou outros poluentes ambientais irritam as vias aéreas, resultando na hipersecreção de muco e inflamação. 
DPOC
Enfisema
 
No enfisema, a troca gasosa prejudicada (oxigênio, dióxido de car­bono) resulta da destruição das paredes dos alvéolos hiperdistendidos. 
O "enfisema" é um termo patológico que descreve uma distensão anormal dos espaços aéreos além dos bronquíolos terminais, com destruição das paredes dos alvéolos. É o estágio terminal de um processo que evoluiu lentamente durante muitos anos. 
Enfisema
A insuficiência cardíaca direita (cor pulmonale) é uma das complicações do enfisema.
Tipos principais de enfisema
Panlobular (panacinar)
Centrilobular (centroacinar). 
DPOC
A DPOC caracteriza-se por três sintomas primários: tosse, produção de escarro e dispnéia aos esforços.
Nos pacientes com DPOC com um componente enfisematoso primário, a hiperinsuflação crônica leva à configuração do "tórax em barril". Isso resulta da fixação das costelas na posição inspirató­ria (devido à hiperinsuflação) e a partir da perda da elasticidade pulmonar . A retração das fossas supraclaviculares acon­tece na inspiração, fazendo com que os ombros se desloquem para cima. No enfisema avançado, os músculos abdominais também se contraem na inspiração. 
Diagnóstico
Espirometria
medições gasométricas arteriais
radiografia do tórax
DPOC
Complicações 
A insuficiência e a falência respiratórias são as principais complicações da DPOC com risco de vida. A insuficiência e falência respiratória aguda podem exigir suporte ventilatório até que outras complicações agudas, como a infecção, possam ser tratadas. 
DPOC
TERAPIA FARMACOLÓGICA 
Broncodilatadores. 
TERAPIA COM OXIGENIO 
ASMA
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que provoca a hiperresponsividade dessas vias, edema da mucosa e produção de muco. Essa inflamação leva, por fim, a episódios recorrentes; 
A alergia é o mais forte fator predisponente para a asma. A exposição crônica aos irritantes das vias aéreas ou alergenos também aumenta o risco de desenvolvimento da asma. 
Fisiopatologia
 
A fisiopatologia subjacente na asma é a inflamação difusa e reversível da via aérea. A inflamação leva à obstrução a partir do seguinte: edema das membranas que revestem as vias aéreas (edema de mucosa), reduzindo o diâmetro da via aérea; contração da musculatura lisa brônquica que circunda as vias aéreas (broncoespasmo), gerando estreitamento adicional; e produção aumentada de muco, que diminui o tamanho da via aérea e pode tamponar por completo os brônquios. 
Os músculos brônquicos e as glândulas mucosas aumentam; é produzido um escarro espesso e viscoso; e os alvéolos se hiperinsuflam. 
Alguns pacientes podem apresentar fibrose abaixo da membrana basal da via aérea. Isso é chamado de "remodelação" da via aérea e ocorre em resposta à inflamação crônica. As alterações fibróticas na via aérea levam ao estreitamento da via aérea e, potencialmente, à sua limitação irreversível 
As células que desempenham um papel importante na inflamação da asma são os mastócitos, neutrófilos, eosinófilos e linfócitos. 
Os mastócitos, quando ativados, liberam várias substâncias químicas, chamadas de mediadores. Essas substâncias químicas, que englobam histamina, bradicinina, prostaglandinas e leucotrienos, entre outros.
Manifestações Clínicas
 
Os três sintomas mais comuns da asma são a tosse, dispnéia e sibilância. Em alguns casos, a tosse pode ser o único sintoma. Com freqüência, as crises de asma ocorrem à noite ou no início da manhã, possivelmente devido às variações circadianas que influenciam os limiares dos receptores da via aérea. 
Ocorrem a opressão torácica generalizada e a dispnéia. A expiração exige esforço e torna-se prolongada. 
À medida que a exacerbação progride, a sudorese, taquicardia e uma pressão de pulso alargada podem acontecer em conjunto com a hipoxemia e cianose central (um sinal tardio da oxigenação deficiente). Embora a hipoxemia grave e com risco de vida possa ocorrer na asma, ela é relativamente incomum. A hipoxemia é secundária a um desequilíbrio da ventilação-perfusão e responde prontamente à oxigenação suplementar. 
Complicações
As complicações da asma podem incluir o estado asmático, falên­cia respiratória, pneumonia e atelectasia. 
Terapia Farmacológica 
Medicamentos de Controle de Ação Prolongada.
Corticosteróides;
Agonistas beta1-adrenérgicos;
Broncodilatadores;
Medicamentos de Alívio Rápido
Agonistas beta-adrenérgicos de ação curta;
Anticolinérgicos;
TerapiaFarmacológica 
ESTADO ASMÁTICO
O estado asmático é a asma grave e persistente que não responde à terapia convencional. As crises podem durar mais que 24 horas.
 Infecção, ansiedade, abuso de nebulizador, desidratação, bloqueio adrenérgico aumentado e irritantes inespecíficos podem contribuir para esses episódios. Um episódio agudo pode ser precipitado por hipersensibilidade à aspirina. 
Fisiopatologia 
As características básicas da asma (constrição da musculatura lisa brônquica, edema da mucosa brônquica e secreções espessadas) diminuem o diâmetro dos brônquios e são aparentes no estado asmático. Uma anormalidade da ventilação-perfusão resulta em aumento da gravidade da crise. À medida que a obstrução piora, a sibilância pode desaparecer, e, com freqüência, isso é um sinal de falência respiratória iminente. 
Tratamento Médico 
No ambiente de emergência, o paciente é tratado a princípio com agonista beta-adrenérgico de ação curta e corticosteróides. O paciente geralmente requer oxigênio suplementar e líquidos intravenosos para a hidratação. A terapia com oxigênio é iniciada para tratar a dispnéia, cianose central e hipoxemia. É administrado o oxigênio umidificado por máscara de Venturi ou cânula nasal. 
Derrame pleural 
Derrame pleural 
Coleção de líquido no espaço pleural, raramente é um processo patológico primário, pois, em geral, é secundário a outras doenças. 
Normalmente, o espaço pleural contém uma pequena quantidade de líquido (5 a 15 ml), o qual age como um lubrificante que permite que as superfícies pleurais se movimentem sem atrito.
 O derrame pleural pode ser uma complicação da insuficiência cardíaca, tuberculose, pneumonia, infecções pulmonares (principalmente as infecções virais), síndrome nefrótica, doença do tecido conjuntivo, embolia pulmonar e tumores neoplásicos. O carcinoma broncogênico é a malignidade mais comum associada a um derrame pleural. 
Derrame pleural
Manifestações Clínicas 
	Em geral, as manifestações clínicas são aquelas causadas pela doença subjacente. A pneumonia causa febre, calafrios e dor torácica pleurítica, enquanto um derrame maligno pode resultar em dispnéia e tosse. 
	O tamanho do derrame e a doença pulmonar subjacente do paciente determinam a gravidade dos sintomas. Um grande derrame pleural provoca falta de ar. Quando um derrame pleural pequeno a moderado está presente, a dispnéia pode estar ausente ou ser apenas mínima.
	A gravidade dos sintomas avaliados depende do intervalo de tempo do desenvolvimento do derrame pleural e da doença subjacente do paciente. 
Diagnóstico
Sons respiratórios diminuídos ou ausentes, frêmito diminuído e um som maciço e abafado, quando percutido.
Angústia respiratória aguda.
Exame físico,
Radiografia de tórax,
Imageamento por TC de tórax
Toracocentese
Tratamento Médico
O tratamento específico é dirigido para a causa subjacente.
Toracocentese é realizada para remover o líquido, obter uma amostra para análise e aliviar a dispnéia e o comprometimento res­piratório.
TORACOCENTESE
Uma toracocentese (aspiração de líquido ou ar a partir do espaço pleural) é realizada nos pacientes com diversos problemas clínicos.
Remoção de líquido e ar a partir da cavidade pleural 
Aspiração de líquido pleural para análise 
Biopsia pleural 
• Instilação de medicamento no espaço pleural 
TORACOCENTESE
Atividades de enfermagem
Informar ao paciente
a) A importância de permanecer imóvel 
b) As sensações de pressão a serem experimentadas 
c) Que é previsto um desconforto mínimo depois do procedimento 
Posicionar confortavelmente o paciente, com os apoios adequados. Se possível, coloque o paciente ereto ou em uma das seguintes posições: 
 
TORACOCENTESE
Sentado na borda do leito, com os pés apoiados e braços e cabeça sobre uma mesinha acolchoada sobre o leito; 
Sentar em uma cadeira como se fosse em uma sela, com os braços e a cabeça repousando sobre as costas da cadeira; 
Deitar em decúbito lateral, sobre o lado sadio, com o leito elevado em 30 a 45°, quando for incapaz de assumir uma posição sentada.
Monitore o paciente a intervalos para a freqüência respiratória crescente; assimetria no movimento respiratório; desmaio; vertigem; opressão torácica; tosse incontrolável; muco espumoso e de sangue; um pulso rápido; e sinais de hipoxemia. 
TORACOCENTESE
Complicações
pneumotórax, o pneumotórax hipertensivo, o enfisema subcutâneo ou a infecção pirogênica.
TORACOCENTESE
6. Referências 
Brunner & Suddarth - Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica; 13ª ed
Enfermagem Em Cardiologia - Sandra Underhill Motzer & Susan L. Woods & Erika S. Sivarajan Froelicher,3ª ed, 2017
Nettina -Prática de Enfermagem; 9ª ed