Caso clinico DHGNA 1406

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Caso Clínico DHGNA
Doença hepática gordurosa não alcoólica
  Centro Universitário Ritter dos Reis​
Nutrição no Adulto e no Idoso
Alunos: Anderson Carvalho, Bruna Azevedo, Caroline Prudêncio, Catiele Rodrigues, Lorena​ Paiva
Professora: Estela Lopes Scariot
Canoas
2022
Identificação e Informações do Paciente
 
Nome: Ad. Da Silva
Idade: 56 anos 
Sexo: Masculino 
Estado civil: Casado. Mora com a esposa e uma filha
Profissão: Técnico de gesso em um hospital (12/36h)
Histórico Familiar: 
Mãe obesa, pressão arterial alta(HAS),DM2. Pai obeso, faleceu de cirrose hepática(nunca ingeriu álcool)
Refluxo gastroesofágico leve
Meteorismo(flatulência, gases)
Dislipidemia
Esteatose hepática assintomática
Identificação e Informações do Paciente
Hábitos de Vida:
Adventista do sétimo dia
Não fuma
Não consome bebidas alcoólicas
Não come carne de porco
Sedentário
Hábito Intestinal:
Eliminação intestinal de 2 a 3 vezes por semana
Urina normal
Faz o uso de Sinvastatina e Omeoprazol
Avaliação Antropométrica e Nutricional:
Estatura: 1,68 m
Peso atual: 89,5 Kg
Peso habitual: 93 a 94kg (há 2 meses, após o diagnostico da doença, reduziu o consumo de açúcar e aumentou a atividade)
IMC = 31.73 Kg/m²
Circunferência da cintura: 107 cm
PA: 140/100mmHg
 Recordatório Alimentar
Café da Manhã: 8:00h
Iogurte com polpa de frutas + 4 fatias de pão integral + 1 fatia de queijo minas + 1 fatia de fiambre de chester e 1 colher de sopa de mel
Almoço: 13:00h
Arroz integral (2 conchas) + feijão (1 concha) + bolinho legumes frito (6 uni) + 2 bifes acebolados. 6 colheres de sopa de salada de macarrão com maionese, suco de laranja natural (3 copos 200ml), 1 pote de gelatina normal
Jantar: 22:00h
3 sanduíches de pão preto com ricota e fiambre de chester + 600ml de refrigerante + 2 a 3 frutas
Bebe cerca de 3 copos de água/dia (200ml/copo)
 Conclusão do Recordatório Alimentar:
 Excesso de gordura saturada
 Excesso de sódio
 Excesso de calorias – Hipercalórico - 2922Kcal
 Carboidratos: 279,8g (3,1g/kg)
 Lipídios: 54,4g (0,6g/kg)
 Proteína: 84,5g (0,94g/kg)
Baixo teor de potássio
Exames Bioquímicos 
Glicemia em jejum: 180 mg/dL
Hemoglobina glicosilada: 9,0%
Colesterol Total: 211 mg/dL 
HDL: 28 mg/dL
LDL: 130 mg/dL
TG: 380 mg/dL
TGO: 155 U/L
TGP: 163 U/L
 Fosfatase alcalina: 130 U/L
Aspartato aminotransferase(AST): 85 UI/L
Alanina aminotransferase (ALT): 100 UI/L 
Gama glutamitranspeptidase (ggt): 42 UI/L
Albumina 4,0 g/dL
Hematócrito: 33%
Hemoglobina: 10 g/dL
 Interpretação da Avaliação do Paciente
IMC = 31.73 Kg/m²: Segundo OMS, um índice de massa corporal > 30 kg/m2 é considerado Obesidade grau I (WHO 2000)
Glicose 180 mg/dl e Hemoglobina glicosilada 9,0%: Segundo a OMS, diabetes é estabelecido com glicose em jejum ≥ 126mg, e Método de HbA1c ≥ 6,5%. Positividade de qualquer dos parâmetros confirma diagnóstico de DM. Método de HbA1c deve ser o padronizado. Na ausência de sintomas de hiperglicemia, é necessário confirmar o diagnóstico pela repetição de testes
Pressão Arterial 140/100:
A pressão arterial para ser considerada normal, os valores devem ser menores do que 120 mmHg (para pressão sistólica) e menores do que 80 mmHg (para pressão diastólica)
 
FONTE: OMS
Interpretação da Avaliação do Paciente
Triglicerideos em 380mg/dL; Colesterol Total 211mg/dL; HDL 28mg/dL: Segundo a nova diretriz brasileira de dislipidemia, os valores de referência para o lipidograma em jejum são: Colesterol total < 190mg/dL, HDL > 40mg/dL e Triglicerídes < 150mg/dL
Quando o LDL estiver acima de 190 mg/dl, e/ou colesterol total > 310 mg/dl, considerar a hipótese de hipercolesterolemia familiar. Esta doença genética tem alto risco de doença cardiovascular prematura e há benefício em duas estratégias. Primeira é o tratamento precoce com dose máxima de estatina e, segundo, rastreamento familiar em cascata, isto é, de todos os parentes de primeiro grau. Há testes genéticos disponíveis, mas na vida real o mais comum ainda é o rastreio pelo lipidograma
Portal PEBMED: https://pebmed.com.br/nova-diretriz-brasileira-de-dislipidemia
Medicamentos 
Sivastatina 
Os antilipêmicos ou hipolipemiantes são os fármacos utilizados para o tratamento das dislipidemias. A HMG-CoA redutase é uma enzima de membrana, essencial para a síntese do ácido mevalônico, o qual, após uma cascata de reações intermediárias, é convertido a colesterol. Nas células do fígado (hepatócitos), as estatinas inibem seletivamente a enzima, impedindo a formação do mevalonato e reduzindo, desse modo, a síntese do colesterol endógeno pelo fígado.
Contudo, para que haja eficácia terapêutica, é necessária uma mudança no estilo de vida do paciente.
Omeprazol 
Os antissecretores como o omeprazol, devem ser administrados em jejum, pois a presença de alimentos reduz sua biodisponibilidade. 
Curiosamente, esse fármaco também atua como inibidor enzimático de várias enzimas hepáticas. O omeprazol, esomeprazol e pantoprazol, inibidores da bomba de prótons, são fármacos altamente sensíveis ao ambiente ácido do estômago e, portanto, devem ser administrados preferencialmente pela manhã. 
Doenças Diagnosticadas 
Dislipidemia 
A dislipidemia é uma síndrome caracterizada pelo excesso de lipídios na circulação sanguínea, principalmente os triglicerídeos e o colesterol. O depósito de gorduras e outros componentes na parede arterial é o início da formação da placa aterosclerótica (ou ateroma).
Meteorismo 
É a acumulação de gases no colón devido a uma fermentação intestinal excessiva. Entre os diversos transtornos intestinais causadores do meteorismo temos a aerogastria (acumulação de gases intestinais no estomago) e a aerofagia (deglutição excessiva de ar durante a alimentação). O meteorismo é, com mais frequência, uma consequência da aerofagia.
 Refluxo gastroesofágico 
Ocorre devido ao refluxo dos ácidos gástricos, o que produz inflamação no esôfago. O ácido clorídrico, produzido pelas células parietais do estômago, é importante para a ação das enzimas digestivas, mas sua hipersecreção pode causar diversos problemas como refluxo gastresofágico. Somente as paredes do estômago têm capacidade de suportar o efeito dos ácidos produzidos nele, por esse motivo, ocorrendo refluxo, sente-se queimação e ardência no esôfago. Para o controle da acidez estomacal, além do uso de medicamentos, é fundamental uma readequação e um controle dos hábitos alimentares e do estilo de vida, como repouso, interrupção do consumo de bebidas ricas em cafeína, bebidas alcoólicas e cigarro, quando for o caso. 
FONTE: OMS
 Esteatose hepática não alcoólica 
(DHGNA)
O QUE É?
É uma doença silenciosa caracterizado pelo acumulo de gordura nos hepatócitos (células do fígado).
O aumento de gordura dentro dos hepatócitos, constante e por tempo prolongado, pode provocar uma inflamação capaz de evoluir para quadros graves de hepatite gordurosa, cirrose hepática e até câncer. Nesses casos, o fígado não só aumenta de tamanho, como o paciente adquire um aspecto amarelado.
R. Assoc. bras. Nutr. 2021; 12 (1): 195-214 ISSN 2357-7894 
 Esteatose hepática não alcoólica 
(DHGNA)
FONTE: SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPATOLOGIA
Fatores de risco para DHGNA
Os principais fatores de risco ou causas de DHGNA estão relacionados a seguir:
PRIMÁRIOS
Obesidade e sobrepeso com obesidade central
Diabetes mellitus
Dislipidemia (aumento do colesterol e/ou triglicérides)
Hipertensão arterial
 Esteatose hepática não alcoólica 
(DHGNA)
Diagnóstico:
Existem basicamente duas formas de diagnosticar a DHGNA: por meio da radiologia, com a técnica ultrassonográfica, e através da biópsia de fígado.
(STAL, 2015).
FONTE: THE BRAZILIAM JOURNAL (STAL, 2015).
 Esteatose hepática não alcoólica 
(DHGNA)
https://www.youtube.com/embed/72P2pddMryA
Tratamento: 
Os tratamentos para DHGNA e EHNA são baseados, sobretudo, em mudanças no estilo devida. Ressalta-se, entretanto, que uma avaliação deverá ser feita levando em consideração o estágio da doença.
(DYSON, ANSTEE, MCPHERSON, 2014)
Diagnóstico final para o tratamento nutricional
O paciente tem um histórico familiar de doença hepática e metabólica, seus exames bioquímicos estão alterados, sendo assim diagnosticado pelo médico com RE, DHGNA, dislipidemia e segundo as referências da OMS, valores de glicose em jejum e hemoglobina glicosilada, referida no exame, ele pode estar com uma possível DM tipo II
Segundo os dados coletados o paciente ainda apresentou uma pressão arterial alterada, obesidade grau I, e relação cintura e abdômen acima do recomendado pela OMS.
Hábitos alimentares, tomando como base o recordatório alimentar de 24 horas 
↓ Potássio
↓Ingestão hídrica 
↑ Calorias, sódio, gordura e açúcar simples
FONTE: OMS
Resumo de Nutrientes do Recordatório Alimentar
 Terapia nutricional para a DHGNA
	Proteína	15 a 20% do VET ou 0,8 a 1 g/kg/dia	Incentivar o consumo de peixes, aves, e fontes de origem vegetal, como grãos, alimentos a base de soja fermentada, ervilha, lentilha, grão de bico, feijões e outras leguminosas
	Vitaminas e minerais	Atender à ingestão dietética recomendada (DRI)	Consumir aproximadamente 4 a 5 porções diárias de frutas e hortaliças, sendo uma porção de folhosos verde- escuros e uma porção de oleaginosas
	Compostos bioativos	Ofertar diferentes compostos bioativos como polifenóis, sulforafanos e resveratrol	Além do consumo de frutas e hortaliças, alimentos crucíferos como brócolis, couve-flor, couve-de-bruxelas, rúcula, repolho, couve, agrião devem ser estimulados. Deve-se ainda estimular o consumo de café e especiarias como cravo, cúrcuma, gengibre e canela
	Energia	Ofertar alimentos energéticos em quantidade para manter ou alcançar o peso ideal 	Fracionar a dieta de forma a evitar jejum prolongado
	Carboidratos 	45 a 65% do VET	Ofertar refeições de baixa a média carga glicêmica
	Carboidratos simples(mono e dissacarídeos) 	Oferta máxima de 5% do VET	Evitar açúcar de adição, doces e alimentos processados contendo xarope de milho rico em frutose
	Fibras 	20 a 30 g/dia ou 14g/1000 kcal	Estimular consumo de cereais integrais, raízes e tubérculos...Incluir alimentos fontes de fibras com propriedade prebiótica como alho , cebola, farelo de aveia, chicória, alcachofra e cogumelos.
	Gorduras 	20% a 30% do VET	 
	Ácidos Graxos Saturados (SFA)	< 10% do VET	Evitar consumo de carne bovina e suína, especialmente carne processada(salsicha, linguiça, presunto, salame, mortadela etc.) maionese, margarina, molhos prontos, banha, óleo de coco e excesso de manteiga.
	Ácidos Graxos Monoinsaturados (MUFA)	< 20% do VET	Incluir azeite de oliva extra virgem, oleaginosas e abacate.
	Ácidos Graxos Poli – insaturados (PUFA)	< 10% do VET	Preferir consumo de peixes de carne branca, óleo de linhaça, gergelim e girassol.
Evitar frituras e uso excessivo de óleo de soja, preferindo alimentos grelhados, assados, cozidos ou ensopados .
Suplementos sugerida com 1,2 a 2 de ácidos graxos ômega 3/dia
Outras Recomendações
 Alimentos ricos em Ômega 3 
 Vitamina E
 Vitamina D
 Polifenois
Flavonoides
 Resveratrol (uva)
 Cobre, Selênio e Zinco
Em conjunto esses nutrientes podem, por um lado, auxiliar a reduzir a esteatose hepática, a lipogênese, a inflamação hepática, a gordura visceral, a fibrose hepática e o estresse oxidativo e, por outro lado, auxiliar a aumentar a atividade antioxidante, a lipólise, a beta-oxidação, o nível das enzimas desintoxicantes e antioxidantes do fígado e o metabolismo de glicose.
A redução de 7 a 10% do peso corporal já apresenta bons resultados de melhora do diagnostico de DHGNA.
 
COMPOSTOS COM POTENCIAIS EFEITOS BENÉFICOS PARA A DHGNA
Recomendações Dietéticas
 Normocalórica
 Normolipídica
 Normoglicídica 
 1g/kg de PTN
 Necessidade energética conforme a avaliação antropométrica do paciente.
Wilson Malagó-Jr, Angélica de Moraes Manço Rubiatti, Cristina Ferro Correa Toniolo, Valéria Cristina Schneider | Efeitos Nutricionais e Mecanismos Bioquímicos na Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica R. Assoc. bras. Nutr. 2021; 12 (1): 195-214 ISSN 2357-7894
 Cálculo e resultado do VET
 Fórmula de Bolso: 
25 X PESO (89,5) = 2237.5 Kcal
TEE = 1086-(10,1XIDADE) + {CAFX (13,7XPESO CORPORAL) + {416X ALTURA}
CAF: 1,12
TEE = 2592.56 Kcal
ERR ajustada para obesidade
(institute of medicine 2005)
 A dieta deve ser normoglicídica e normolipídica, porém se deve evitar carboidratos simples, e menos de 7% das gorduras, de gordura saturada
 A dieta no momento pode ser hipocalórica
 De acordo com a fórmula, o VET encontrado foi de 2.237,5 à 2.592 kcal
Cardápio para um dia
Cardápio para um dia
	ALMOÇO 12:30 horas		 
	ALIMENTOS	GRAMAS	MEDIDAS CASEIRAS 
	Arroz integral	 150	5 colheres de sopa
	Feijão preto	 80	1 concha media
	Peixe (salmão ou tilapia)
grelhado ou
assado	150	1 unidade
	Suco de abacaxi	200ml	1 copo médio 
	Batata doce 
Assada	200	½ batata doce
	Brócolis cozido 	40	1 xicara
	Salada de alface
Beterraba cru ralada,
 (mistura a semente de linhaça)
Azeite de oliva para temperar	24
85
30
20	4 unidades
½ xicara 
2 colher de sopa
2 colher de sopa
 
Cardápio para um dia
	LANCHE DA TARDE 15:30 horas		 
	ALIMENTOS	GRAMAS	MEDIDAS CASEIRAS 
	Iogurte e
 Aveia, quinoa 	200 ml
 30	 1 pote
 2 colheres
 
	Maça Fuji 	200 	½ unidade
	JANTAR 18:30 horas		 
	ALIMENTOS	GRAMAS	MEDIDAS CASEIRAS 
	Salada de alface com vegetais 
Cenoura ralada	100
65	 ½ xicara
	Queijo minas 	40	1 xicara
	Cebola assada 	100	½ cebola media 
	Ovo cozido	100	 1 unidade
	Suco de laranja natural integral	200ml	 1 unidade
Orientações ao Paciente
 Consumir mais alimentos in natura
Alimentos in natura ou minimamente processados. alimentos in natura são aqueles obtidos diretamente de plantas ou de animais (como folhas e frutos ou ovos e leite) e adquiridos para consumo sem que tenham sofrido qualquer alteração após deixarem a natureza. alimentos minimamente processados são alimentos in natura que, antes de sua aquisição, foram submetidos a alterações mínimas. exemplos incluem grãos secos, polidos e empacotados ou moídos na forma de farinhas, raízes e tubérculos lavados, cortes de carne resfriados ou congelados e leite pasteurizado. 
 Reduzir alimentos de origem animal
Alimentos de origem animal são boas fontes de proteínas e da maioria das vitaminas e minerais de que necessitamos, mas não contêm fibra e podem apresentar elevada quantidade de calorias por grama e teor excessivo de gorduras não saudáveis (chamadas gorduras saturadas), características que podem favorecer o risco de obesidade, de doenças do coração e de outras doenças crônicas.
 Orientações ao Paciente
 Reduzir os alimentos ultra processado
Os ingredientes principais dos alimentos ultra processados, com frequência, são gorduras ou açúcares e, muitas vezes, e comum que apresentem alto teor de sódio, por conta da adição de grandes quantidades de sal, necessárias para estender a duração dos produtos e intensificar o sabor.
 Evitar alimentos como café, mate, chá preto, tomate, frituras ou frutas ácidas, caso você perceba que eles provoquem crise
 Não ingerir líquidos durante as refeições, não deitar após a refeição. (CUPPARI, 2014)
 Evitar chocolate, refrigerantes à base de cola e pimenta vermelha, mastigar a comida muito bem e devagar, de preferência em ambientes tranquilos (CUPPARI, 2014)
 Fazer ingestão de no mínimo 2 litros de água por dia
 Se possível, ficar exposto alguns minutos ao sol e acrescentar mais um dia de exercício
Referências Bibliográficas
MAGNUS, K.; SALVI, R. M. Interação fármaco-nutriente: limitação à terapêutica racional. Desafios atuais da farmacovigilância. Porto Alegre: EdiPUCRS, 2014. oQ
OLIVEIRA-JR., I. S. Princípios da farmacologia básica: em ciências biológicas e da saúde. 2. ed. São Paulo: Rideel, 2012
PIVELLO, V. L. Farmacologia: como agem os medicamentos. São Paulo: Atheneu, 2014SBD. Medicamentos orais no tratamento do diabetes : como selecioná-los de acordo com as características clínicas dos pacientes. Diretrizes SBD, [R R], 2014-2015. Disponível em: https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-tipo-2/006-Diretrizes-SBD- Medicamentos-Orais-pg48.pdf (https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-tipo- 2/006-Diretrizes-SBD-Medicamentos-Orais-pg48.pdf). Acesso em: 26 set. 2020
OLIVEIRA-JR., I. S. Princípios da farmacologia básica: em ciências biológicas e da saúde. 2. ed. São Paulo: Rideel, 2012. 
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri, SP: Manole, 2014. (Guias de me- dicina ambulatorial e hospitalar da EPM – UNIFESP)
Guia da população brasileira, edição 2018
COLAÇÃO – HORÁRIO: 7:00 horas 
ALIMENTOS GRAMAS MEDIDAS CASEIRAS 
Pão integral 50 2 fatias 
Peito de peru (97% sem gordura) 1 fatia 
Queijo ricota 15 1 fatia 
Suco de uva integral 200ml 1 copo médio 
 
lanche da manha 10 horas. 
*castanha do para 20 3 unidade 
Banana 80 1 unidade