Assistência Pré-natal

Prévia do material em texto

Luciana Santos ATM 2023/2
1
Obstetrícia
Assistência pré-natal
Referência: Rotinas em Obstetrícia - Fernando Freitas et al. - 6ª edição - Porto Alegre: Artmed, 2011. Zugaib Obstetrícia - editor: Marcelo Zugaib - 2ª edição - Barueri, SP: Manole, 2012.
Gestantes adolescentes devem merecer atenção especial durante a assistência pré-natal, pois apresentam maior frequência de pré-natal inadequado (menor número de consultas pré-natais e maiores índices de não comparecimento) e de recém-nascidos de baixo peso, quando comparadas às gestantes não adolescentes.
Pré-eclâmpsia, anemia e prematuridade também têm sido mais associadas à gestação na adolescência.
Na primeira consulta de pré-natal, deverá ser determinado se a gestação em questão está exposta a fatores de risco que possam influenciar os desfechos pré-natais.
Diagnóstico de gestação
Diagnóstico precoce e datação correta da gestação são fundamentais para uma assistência pré-natal adequada. Este diagnóstico é baseado em dados clínicos e laboratoriais.
Sintomas de presunção da gestação
Náuseas e vômitos (no 1º trimestre e tipicamente durante a manhã com alívio ao longo do dia).
Alterações mamárias (aumento do volume e aumento da sensibilidade nas mamas).
Alterações urinárias (polaciúria e nictúria).
Percepção de movimentos fetais.
Mudanças no apetite (desejos alimentares, pica).
Fadiga, tontura, sialorréia, distensão abdominal e constipação, dispneia, congestão nasal, cãibras, lombalgia.
Sinais de presunção
Amenorreia (atraso menstrual de 10 a 14 dias).
Alterações mamárias (congestão e mastalgia, pigmentação das aréolas e surgimento de tubérculos de Montgomery, aparecimento de colostro, rede venosa visível).
Alterações na vulva e na vagina (sinal de Chadwick – coloração violácea vaginal, cervical e vulvar).
Alterações no muco cervical (maior quantidade de muco e ausência de cristalização com padrão arboriforme).
Alterações cutâneas (estrias, hiperpigmentação da face – cloasma e linha nigra).
Sinais de probabilidade
Alterações em forma e consistência do útero – sinal de Hegar (flexão do corpo sobre o colo uterino no toque bimanual) e sinal de Nobile-Budin (preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero percebido ao toque vaginal).
Consistencia cervical amolecida
Aumento do volume abdominal
Sinais de certeza
Ausculta de BCF (pela US transvaginal a partir da 6a/7a semana; pelo sonar Doppler a partir da 10a semana de gestação; e pelo estetoscópio de Pinard a partir da 18a/20a semana).
Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino). 
Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinador (a partir de 18/20 semanas).
Diagnóstico laboratorial
Detecção de beta-HCG urinário ou sérico, ambos com alta sensibilidade. Testes urinários são menos sensíveis do que séricos.
HCG é produzido pelo trofoblasto e aparece na circulação materna pouco após a implantação trofoblástica, sendo detectável no plasma ou na urina em 8-9 dias após a ovulação. Níveis plasmáticos < 5mUI/mL considera-se negativo, e > 25mUI/mL considera-se positivo. Níveis intermediários -> repetição do teste. 
Níveis de beta-HCG crescem exponencialmente nas primeiras semanas, tendo pico de até 150.000mUI/mL em torno de 8 a 10 semanas. Entre a 10ª e a 20ª semana os níveis tendem a decair e ficam estáveis a partir da 20ª semana. 
Diagnóstico ecográfico
Saco gestacional é visível precocemente (4 a 5 semanas de atraso menstrual). A partir de 6 semanas deve ser possível detectar os batimentos cardiofetais (BCFs).
Determinação da idade gestacional (IG) e data provável do parto (DPP)
IG corresponde ao número de semanas desde o primeiro dia da última menstruação (DUM) até a data da consulta. Para calcular utilizam-se calendários/discos obstétricos (gestogramas).
A DPP é calculada pela regra de Nagele: soma-se 7 dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrai-se 3 ao mês em que ocorreu a DUM. 
Outra ferramenta para estimar a IG é a medição da altura uterina. Uma das formas mais confiáveis para a datação da gestação é a avaliação por ecografia obstétrica no primeiro trimestre. É essencial em caso de DUM incerta em relação à altura uterina e para diagnóstico diferencial entre datação incorreta e outro fator (gestação múltipla, polidrâmnia, oligoidrâmnia, restrição de crescimento intrauterino, macrossomia fetal).
Ecografia do 1º tri: via transvaginal. O comprimento cabeça-nádegas (CCN) é a medida de biometria fetal considerada padrão no 1º trimestre (gestações muito precoces possa se utilizar o diâmetro do saco gestacional). 
Entre 7 e 10 semanas de gestação, a medida do CCN associa-se a um erro no cálculo da IG de 3 dias; entre 10 e 14 semanas, o erro é de 5 dias, aumentando progressivamente com a evolução da gestação. A partir da IG de 14 semanas, o parâmetro da biometria fetal mais estudado é o diâmetro biparietal (DBP). Entre 14 e 20 semanas, a ecografia é capaz de determinar a IG com um erro de 7 dias, chegando a um erro de 3 a 4 semanas a partir da metade do terceiro trimestre.
Gestação avançada com DUM desconhecido: pode-se tentar estimar a IG utilizando a avaliação de sinais ecográficos de maturidade fetal. A ossificação da epífise femoral distal sugere IG de pelo menos 32 semanas, e a ossificação da tíbia proximal e epífises umerais sugerem IG de pelo menos 35 semanas.
Consulta pré-natal
Gestantes sem fatores de risco: mínimo de 6 consultas.
Uma no primeiro trimestre
Duas no segundo trimestre
Três no terceiro trimestre. Orientar sobre sinais de trabalho de parto e sobre buscar atendimento se o parto não ocorrer 7 dias após a data provável.
Intervalo entre elas não deve ultrapassar 8 semanas.
O que avaliar no exame da gestante:
Estado nutricional e ganho de peso durante a gestação: 
Ausência de ganho de peso ou a perda de peso podem estar associadas a um crescimento fetal insuficiente. O ganho de peso repentino (700g ou mais em 1 semana) deve levantar suspeita de retenção líquida/edema relacionados com pré-eclâmpsia. 
A suplementação rotineira de vitaminas não é recomendada. A exceção é feita nos casos em que haja risco nutricional, como em pacientes com gestação múltipla, abuso de drogas, vegetarianas estritas, epilépticas ou com diagnóstico de hemoglobinopatias. 
Suplementação universal apenas de ferro a partir de 20 semanas de IG, e de ácido fólico por pelo menos 30 dias antes da concepção e até a 12ª semana de gestação. A dose aconselhada atualmente é de 0,4 mg/dia, com exceção das pacientes de alto risco (diabete, antecedente de defeito de fechamento do tubo neural), que devem receber 4 mg/dia.
Constipação intestinal é uma queixa comum entre as gestantes. A suplementação dietética com fibras vegetais é efetiva na redução da constipação na gravidez.
Pressão arterial: paciente sentada. Hipertensão = níveis iguais ou superiores a 140x90mmHg. Diferenciar hipertensão induzida pela gestação da hipertensão crônica. Final do 2º tri e início do 3º tri: é fisiológica uma queda nos valores pressóricos. 
Medida da altura uterina – crescimento fetal: extremo da fita métrica sobre a borda superior da sínfise púbica e o outro no fundo uterino. Posição de litotomia, bexiga vazia. Deve estar entre o percentil 10 e 90. 
Crescimento uterino acima do esperado e ascendente: gestação múltipla, hidrocefalia, polidrâmnio, doença
trofoblástica gestacional, na macrossomia, ou na miomatose uterina. 
Crescimento uterino abaixo do esperdo: erro de cálculo de IG (principal suspeita quando persistir evoluindo com a mesma inclinação da curva), crescimento intrauterino restrito, fetos constitucionalmente pequenos, oligoidrâmnio ou situação transversa.
Ausculta dos batimentos cardiofetais: 
Ultrassonografia: a partir da 5ª ou 6ª semana de gestação; 
Sonar Doppler: a partir da 10ª ou 11ª semana;
Estetoscópio de Pinard: a partir da 20ª semana.
Obesidade materna, dificuldade de identificar o dorso fetal e polidrâmnio podem dificultar a ausculta. 
Gemelaridade: utilizar dois sonares e avaliar concomitantemente a frequência e o ritmo cardíaco dos fetos.
Observa-sea frequência dos batimentos durante 1 minuto, que deve situar-se entre 110 e 160 bpm. Variações para menos ou para mais correspondem, respectivamente, à bradicardia e à taquicardia fetal.
A existência de acelerações transitórias (elevações da frequência de pelo menos 15 batimentos por, no mínimo, 15 segundos) é sinal de boa vitalidade.
3º trimestre -> decúbito dorsal prolongado -> compressão da aorta e veia cava inferior (hipotensão supina postural) -> síndrome da compressão aortocava -> diminuição do fluxo sanguíneo uterino e perfusão placentária -> queda da FC fetal -> efeito Poseiro -> lateralização da paciente para a esquerda normaliza.
Melhor local de ausculta depende da IG:
Até 16 semanas: próximo ao púbis. 
Manobras de palpação de Leopold-Zweifel: divide o abdome materno em 4 quadrantes em que devem estar o dorso e a cabeça fetal.
Exames laboratoriais básicos: 
Tipagem sanguínea e Coombs indireto: tipagem possibilita a prevenção da doença hemolítica perinatal. Solicitada na 1ª consulta. Gestante Rh- solicitar o teste de Coombs indireto. Se negativo deve ser repetido mensalmente a partir da 24ª semana. Se positivo, referir ao pré-natal de alto risco. 
Sorologia para sífilis: pode causar abortamento espontâneo, parto pré-termo, morte fetal in trauterina, hidropsia fetal, restrição de crescimento, morte perinatal e sífilis congênita.
VDRL feito na primeira consulta do pré-natal. Negativo: repetir na 32ª semana e novamente na internação para o parto. Positivo: realização do FTA-Abs (teste treponêmico). Se positivo, prescrever tto. Paciente de difícil segmento ou impossibilidade de realizar o FTA-Abs realizar o tto imediato. 
Anti-HIV: repetido a cada trimestre. A estratégia recomendada como padrão-ouro para o diagnóstico de HIV é a combinação de dois imunoensaios enzimáticos diferentes mais um ensaio confirmatório com Western Blot ou imunofluorescência. Atualmente utilizam-se testes rápidos. 
Urocultura: infecção urinária é a infecção bacteriana mais frequente na gestação. Prevalência de 10% de bacteriúria assintomática nas gestantes. Até 40% dos casos não tratados podem evoluir para pielonefrite -> risco de trabalho de parto pré-termo (20%) e sepse neonatal precoce. Tratamento rigoroso da bacteriúria assintomática. Após 7-10 dias do tto deve-se realizar nova urocultura, e depois a cada 2 meses. Suspeita clinica -> iniciar tto. Antibioticoprofilaxia contínua é indicada após 2 episódios de infecção do trato urinário (ITU) ou após um episodio de pielonefrite aguda na gestação atual (Doses baixas de atb até o parto = Nitrofurantoína ou Ampicilina). 
Hemoglobina e hematócrito: aumento de eritrócitos mas aumento ainda maior do volume plasmático = hemodiluição. Diminuição dos valores de hemoglobina e hematócrito em torno da 10ª semana, com valores mínimos na 20ª semana, aumentando a partir de então. 
Exames de secreção vaginal e citopatológico cervical: vulvovaginites devem ser identificadas. Vaginose -> associada a trabalho de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal, morte fetal intrauterina. 
Rastreamento do diabete gestacional: glicemia de jejum na 1ª consulta. 
Glicemia inicial < 85 – repetir o exame após a 24ª semana.
Glicemia inicial entre 85 e 110 mg/dL – rastreamento positivo; realizar teste de tolerância a glicose (TTG) com 75g de glicose entre 24 e 28 semanas. TTG > ou igual 140mg/dL confirma diabetes melitus gestacional -> pré-natal de alto risco.
Glicemia inicial > ou igual a 110mg/dl – repetir glicemia de jejum – se novamente maior que 110 – diagnóstico de DMG. 
Sorologia para toxoplasmose: no RS se recomenda o rastreamento IgG e IgM na 1ª consulta. IgM positivo, afastar falso-positivo, o manejo depende do momento em que ocorreu a infecção -> realização do teste de avidez de IgG (IgG com alta avidez indica infecção antiga e exclui infecção aguda nos últimos 3-4 meses, IgG com baixa avidez indica infecção aguda mas podem persistir por mais de 3 meses a partir do início da infecção).
HBsAg: hepatite B. Feito no terceiro trimestre, independente de fatores de riscos identificáveis. Não há tratamento disponível para o diagnostico no inicio da gestação. 
Anti-HCV: hepatite C. Rastreio não é recomendado, apenas com fatores de risco. Não há forma de prevenção efetiva no neonato.
Sorologia para rubéola: não recomenda-se rastreamento. Gestante no inicio da gravidez com suspeita/história de infecção há consenso em solicitar a sorologia. 
Sorologia para citomegalovírus: rastreamento não é recomendado pois não há tto efetivo durante a gestação. Só é recomendada em pacientes imunossuprimidas (HIV, transplantadas). 
Rastreamento para Streptococcus do grupo B (SGB): acomete o neonato por transmissão vertical intraparto – causa infecções graves, como sepse neonatal precoce, pneumonia, meningite. A colonização materna por SGB é associada a infecções de trato urinário, corioamnionite, endometrite, sepse, meningite na gestante. 30% das gestantes são colonizadas, apesar de 63% não terem qualquer fator de risco. Entre 35-37 semanas é feito o rastreamento universal da cultura com swab vaginal e anal. 
Profilaxia antibiótica intraparto (sem rastreamento): urocultura + para SGB na gestação atual; RN de gestação anterior acometido por sepse neonatal por SGB; trabalho de parto pré-termo (<37 semanas), rupreme em pré-termo, rupreme por 18h ou + e febre durante o parto. Dose de ataque: Penicilina G cristalina 5.000.000 UI e, após, 2.500.000 UI de 4/4h até o parto.
Triagem para doença da tireóide: não faz parte das recomendações rotineiras, apenas se houver suspeita clínica. Hipotireoidismo materno é associado a abortos espontâneos no 1º tri. Pode estar associado a alterações cognitivas, comportamentais, além de complicações gestacionais como pré-eclâmpsia, parto prematuro, descolamento de placenta, hemorragia, etc.
Ultrassonografias
A Fundação de Medicina Fetal recomenda realizar um exame entre 11 e 13 semanas (para datação, determinação de número de fetos e medida da translucência nucal) e outro após 20 se manas para avaliação de morfologia.
As recomendações do Ministério da Saúde consideram que a não realização universal de ecografia durante gestações de baixo risco não diminui a qualidade da assistência pré-natal. O exame está indicado em situações clínicas específicas. 
O Ministério reforça que, em gestações de alto risco, a ecografia com dopplervelocimetria da artéria umbilical está associada à redução da morbimortalidade perinatal.
Vacinação
Antitetânica: feita em mulheres na idade fértil. 
Influenza: grávidas devem fazer principalmente antes do inverno nas regiões de clima frio. 
Imuglobulinas: segue mesmas indicações do que para as não gestantes.
Recomendações
Evitar esportes com alto potencial de contato ou com grande risco de queda (pela possibilidade de trauma materno e fetal) e mergulho (pelo risco de doença descompressiva no feto) devem ser evitados. A gestante também deve evitar a realização de exercícios em posição supina.
Não há restrições a viagens, sendo consideradas seguras até quatro semanas antes da data provável do parto.
Viagens a regiões de grandes altitudes (2.400 m) podem trazer problemas nos mecanismos de adaptação à hipoxia, devendo ser evitadas.
Não há restrição para atividade sexual durante gestações de baixo risco e sem intercorrências. Apenas nos casos de trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura de membranas.
Não existem evidências sobre quantidades seguras de álcool na gestação. Sua ingestão está associada à síndrome do álcool fetal, que inclui dificuldades no desenvolvimento neurocomportamental, dismorfias faciais e retardo de crescimento. A recomendação é a abstinência alcoólica.
O uso de cocaína e crack está associado a descolamento prematuro da placenta, ruptura prematura de membranas, hipertensão arterial, proteinúria e convulsões.
Tabagismo: fator de risco potencialmente modificável mais importante para desfechos desfavoráveis na gestação. Associado a abortamento espontâneo, descolamento prematurode placenta, ruptura prematura de membranas, placenta prévia, trabalho de parto prematuro, restrição de crescimento intrauterino, baixo peso ao nascimento e gestação ectópica.
Cafeína: consumo de até 3 xícaras por dia não parece representar risco.