HEMORRAGIAS NA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO

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Hemorragias da segunda metade da gestação
Izaureide Maria Moreira de Sousa
Enfermeira obstetra
 Hemorragia da segunda metade da gestação
Um dos distúrbios que caracterizam o risco gestacional é a hemorragia na gravidez, podendo ser de várias etologias;
Qualquer hemorragia que ocorra durante a gravidez é seria e potencialmente fatal;
Segundo o Ministério da Saúde, entre as principais doenças clínica e/ou obstétricas na gestação encontram-se as síndromes hemorrágicas;
Estudos têm comprovado que a ocorrência de hemorragias é uma das causas mais frequentemente associadas aos óbitos maternos;
As hemorragias da segunda metade da gestação são: 
Hemorragia da segunda metade da gestação
Placenta prévia (PP);
Descolamento prematuro de placenta (DPP);
Rotura uterina;
Vasa Prévia;
Placenta prévia
É a implantação placentária no seguimento inferior do útero, ocorre nos últimos dois trimestres da gestação. Qualquer problema que leve à deciduação deficiente e consequente nidação mais baixa devido à procura do ovo por um local com boa oxigenação e nutrição na decídua pode ser responsável pela ocorrência da PP. 
Os fatores de risco para PP:
parto por cesárea anterior;
abortamentos provocados;
malformações fetais;
cirurgias intrauterinas;
tabagismo;
Placenta prévia
Gravidez gemelar;
multiparidade;
idade materna avançada (acima dos 30 anos);
Manifestações clínicas:
sangramento vaginal vermelho vivo durante o 2º ou 3º trimestre;
manifestação silenciosa , sem causa aparente;
sangramento indolor;
sangramento inicialmente de pequena intensidade;
sangramento que cessa espontaneamente, porém recorre;
Placenta prévia
vivo) e parecendo espontaneamente sem quaisquer esforços ou traumatismo. sangramento de intensidade crescente;
Sangramento sentinela (entre 26ª e a 28ª semana de gestação, intermitente e abundante, de coloração vermelho vivo, com necessidade de internações e transfusões frequentes;
Em 90% dos casos de PP, o sangramento indolor é o sinal mais importante, sendo rutilante (vermelho 
A PP pode ser classificada em:
PP total: o orifício interno cervical (OCI) do colo está totalmente ocupado pela placenta;
PP parcial: o OCI está parcialmente ocupados pelo tecido placentário;
Placenta prévia
PP marginal: a borda inferior do OCI está tangenciada pela placenta;
PP lateral ou placenta baixa: a placenta insere-se na zona periginosa de Barnes (segmento uterino inferior), mas não alcança o OCI do colo;
Tratamento:
Programação do parto cesárea. Contudo, a conduta a ser tomada diante da PP vai depender de vários fatores:
volume do sangramento;
tipo de PP;
desenvolvimento fetal;
posição do feto;
Placenta prévia
paridade da gestante;
presença ou não de trabalho de parto;
Se a gestante e o feto estiverem estáveis, a conduta terapêutica pode ser expectante, com cuidados domiciliares ou hospitalares.
Cuidado domiciliar se:
não houver hemorragia ativa;
a gestante tiver acesso disponível a transporte;
a gestante for capaz de manter repouso no leito em casa;
a gestante tiver capacidade de compreender as instruções 
Placenta prévia
O cuidado deverá ser hospitalar se:
houver hemorragia ativa;
a gestante precisar de assistência e monitorização contínua;
a gestante não conseguir lidar com as exigência da assistência domiciliar;
A conduta de enfermagem concentra-se na monitorização fetal, avaliando sinais e sintomas de sangramento vaginal, sofrimento fetal, proporcionando apoio à cliente e à família e orientando-a quanto aos eventos e procedimentos a serem realizados.
Descolamento prematuro de placenta
O DPP é a separação súbita da placenta, normalmente inserida, de seu sítio de implantação em gestação de 20 ou mais semanas completas e antes do nascimento do feto, resultante de uma série de processos fisiopatológicos, muitas vezes de origem desconhecida.
A etiologia da DPP pode ser dividida entre traumática e não traumática.
As causas traumática podem ser classificadas em:
internas: cordão curto, Polidrâmnio com escoamento rápido, movimentos fetais excessivos, retração uterina após o parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina (primária ou por abuso de ocitócitos);
externas: restritas a grandes acidentes e traumas (acidentes automobilísticos, trauma mecânico direto sobre o útero, especialmente se placenta estiver implantada na parede ventral;
Descolamento prematuro de placenta
Causas não traumáticas
hipertensão arterial;
baixa condição socioeconômica;
multiparidade;
idade materna avançada;
idade materna inferior a 20 anos;
relato de DPP em gestação anterior;
cesárea prévia;
corioamnionite;
Descolamento prematuro de placenta
sobredistenção uterina (gestação múltipla, Polidrâmnio);
diabetes melito;
tempo prolongado de rotura prematura de membrana;
tabagismo;
amniocentese, cordocentese;
etilismo e uso de drogas ilícitas, principalmente cocaína;
Descolamento prematuro de placenta
Manifestações clínicas
dor abdominal súbita e de intensidade variável;
útero doloroso à palpação;
sangramento vaginal em 80% dos casos, podendo permanecer oculto nos 20% restantes em razão de hematoma retroplacentário (sangue represado e coagulado atrás da placenta);
aumento da altura uterina (AU) quando presente o hematoma retroplacentário;
anemia aguda;
hipertonia uterina;
Descolamento prematuro de placenta
contrações tetânicas;
batimentos cardíacos fetais (BCFs)comumente ausente;
bolsa das águas tensas ao toque vaginal;
aumento da pressão arterial ou hipotensão secundária ao choque hipovolêmico;
O DPP pode ser classificado em:
grau I ou leve: sangramento mínimo ou ausente, não existe comprometimento fetal nem materno, o diagnostico geralmente é feito no pós parto coma observação do hematoma retroplacentário no estudo da placenta, ou durante a gravidez, como achado casual em avaliação ultrassonográfica;
Descolamento prematuro de placenta
grau II ou moderado: diagnóstico baseado nos sinais clássicos (manifestações clínicas) DPP. O parto vaginal é possível, se iminente, desde que a vitalidade fetal esteja preservada e não haja comprometimento hemodinâmico materno, caso contrário a cesárea deve ser realizada imediatamente;
grau III ou grave: sangramento genital importante com hipertonia uterina, hipotensão arterial materna e óbito fetal. O DPP grau III divide-se em:
grau III-A: sem coagulopatia
grau III-B: com coagulopatia
Descolamento prematuro de placenta
Complicações:
choque hemorrágico;
coagulação intravascular disseminada consequente da passagem de tromboplastina para a circulação materna;
insuficiência renal;
insuficiência cardiorrespiratória;
síndrome de Sheehan (necrose do lobo posterior da hipófise);
morte materna;
útero de Couvelaire ( ou apoplexia uteroplacentária);
atonia uterina pós parto;
Descolamento prematuro de placenta
Assistência de enfermagem no atendimento à gestante com hemorragia grave
Oxigenação;
Punção venosa com dispositivo calibroso;
Tipagem sanguínea;
hematócrito deve acompanhado e mantido acima de 30%
Coagulograma;
Dosagem de fibrinogênio ( se dosagem de fibrinogênio estiver abaixo de 250 mg/dl, estará anormal e se mantiver abaixo de 150mg/dl, é diagnosticada coagulopatia;
Provas de função renal (ureia, creatinina, ácido fólico)
Descolamento prematuro de placenta
Reposição da volemia: infusão de ringer lactato ou SF 0,9%
Posição de trendelemburg e decúbito lateral esquerdo (DLE);
Sondagem vesical de demora (controle da diurese, manter30ml/h);
 
Rotura uterina
É uma complicação muito grave em obstetrícia sendo uma importante causa de morbimortalidade materna.
A rotura uterina é classificada em: 
completa: há a total rotura da parede uterina. É uma urgência obstétrica, levando a risco de vida tanto da mãe quanto do feto;
incompleta: o peritôneo parietal permanece intacto. Geralmente não é complicada, podendo permanecer assintomática após um parto vaginal;
Rotura uterina
O maior fator de risco para rotura é a presença de cicatriz uterina e o antecedente de cesariana é o principal delas
Outras causas possíveis são antecedentes de: 
curetagem uterina com perfuração;
miomectomia;
acretismo placentário;
trauma abdominal;
anomalias uterinas;
hiperdistensão uterina;
uso inapropriado de ocitocina
Rotura uterina
Manifestações clínicas:
 deterioração do padrão dos batimentos cardíacos fetais;
 gestante queixa de dor aguda e de forte intensidade;
 sangramento vaginal;
 parada das contrações;
 subida da apresentação ao toque vaginal;
 partes fetais palpáveis facilmente no abdome materno;
 taquicardia importante e hipotensão grave;
Rotura uterina
Conduta:
em primeiro lugar deve-se conseguir a estabilidade hemodinâmica da gestante iniciando o ABC da reanimação: vias aéreas pérvias, respiração – fornecer O2 em máscara a 10l/min ou cateter a 5l/min;
puncionar dois acessos venosos calibrosos infundindo 1.000ml de solução cristaloide em cada acesso na velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos e manter com a velocidade de infusão de 250ml/hora;
Vasa prévia 
A vasa prévia é definida como sangramento dos vasos sanguíneos fetais que atravessam as membranas amnióticas passando pelo orifício interno do colo. Está associada à inserção anormal dos vasos fetais dentro das membranas.
é uma causa rara de hemorragia, ocorrendo geralmente em gestantes com implantação baixa da placenta e inserção velamentosa de cordão;
a perda sanguínea é de origem fetal, fato este que mostra a urgência do seu diagnóstico. As taxas de mortalidade fetal são altas, ao redor de 50%.
Vasa prévia
O sangramento tem início no momento da rotura das membranas;
O diagnóstico pré-parto é difícil, podendo ser percebido por intermédio do toque vaginal e pela amnioscopia (com a visualização dos vasos sanguíneos atravessando as membranas pelo orifício interno do colo);
 A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prévia no anteparto e deve ser considerada em gestantes de alto risco (placenta prévia, inserção velamentosa de cordão);
Muitas vezes o diagnóstico intraparto também é muito difícil. São descritos testes em que é feita a detecção de hemácias fetais no sangue exteriorizado (Apt-Test e 64 coloração de Wright) mas, na maioria das vezes, não há tempo para a realização desses testes, pois é frequente a bradicardia fetal no momento da rotura. Nesse caso, a cesariana de urgência está indicada.
Referencia 
Brasil. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao abortamento. Norma técnica. 2. ed. Brasília. MS; 2010.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília: MS; 2010.
Arantes, SL; Paredes, DE; Sousa, LVDS. Sistematização da assistência de enfermagem gestantes com hemorragia da gestação (primeira metade): guia para a prática assistencial: Proenf Saúde Materna e Neonatal, Programa de Atualização em Enfermagem; Associação Brasileira de Enfermeiras Obstetras; Ciclo 3. vol 1, Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2009.