Hemorragias da segunda metade da gestação - Rachell M Muccini

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Rachell Mendes Muccini 
 Medicina 
Hemorragias da segunda metade da gestação
 
• Realizar diagnóstico corretamente para insti-
tuir o tratamento de forma precoce 
• Corresponde a uma das principais emergên-
cias obstétricas 
Causas 
• Descolamento prematuro de placenta (DPP) 
• Placenta prévia (PP) 
• Acretismo placentário (decorrência da PP) 
Outros (raro) 
• Ruptura uterina 
• Ruptura de vasa prévia 
• Ruptura de seio marginal 
Descolamento prematuro de placenta (DPP) 
O que é? 
• Separação parcial ou total da placenta em 
gestações maiores que 20 semanas 
Dequitação placentária, saída normal após o parto 
Consequências 
• Causa sangramento uterino e redução do 
aporte de oxigênio para o feto que pode levar 
ao óbito 
Epidemiologia 
• Ocorre em 0,5 a 1 % das gestações 
• Causa mortalidade materna em 0,4/ 1000 ca-
sos e perinatal em 20% dos casos 
Riscos: 
• Materno- desenvolver coagulação intravascu-
lar disseminada (CIVD) 
• Alteração fetal- depende do tamanho da área 
de descolamento (se >50% tem risco de mor-
bidade fetal) X idade gestacional precoce 
Fatores de risco 
Causas não traumáticas: 
• DPP anterior e síndromes hipertensivas, são 
as principais causas 
• Tabagismo/ cocaína 
• Anemia e má nutrição 
• Consumo de álcool 
• RPMO (ruptura precoce de membranas ovula-
res) 
• Corioaminionite 
• Bolsa rota 
• Idade materna >35 anos 
• Trombofilia 
Causas não traumáticas: 
• Brevidade do cordão (“curto”) 
• Versão cefálica ext 
• Retração uterina intensa (polidramnia/ geme-
lar) 
• Miomatose uterina 
• Traumatismo abdominal 
Fisiopatologia 
Ruptura de artérias espiraladas, formando um hema-
toma retro placentário (sg materno) 
Consequências 
• Óbito fetal- se mais de 50% da área de desco-
lamento 
• Hipertonia uterina- sg em contato com útero 
irrita 
• Útero de Couvelaire- miométrio infiltrado por 
sg, geralmente evolui para histerectomia 
• CIVD-lesão tecidual/ reduz fibrinogênio e 
causa trombocitopenia 
Diagnóstico 
• Clínico (sangramento escuro, dor e útero com 
tônus aumentado) 
Tipos de sangramento 
• Hemorragia exteriorizada 
• Hemoâmnio (sg no líquido amniótico) 
• Hemorragia oculta- queixa de dor abdominal 
*a paciente pode chocar 
Exame físico 
• Dados vitais maternos 
• Toque vaginal: bolsa das águas tensa – au-
mento da pressão intra- amniótica 
Ao exame de toque o útero vai estar “duro” pela infil-
tração de sg, vai estar com dor intensa 
 Rachell Mendes Muccini 
 Medicina 
• Monitorização fetal – padrão não tranquiliza-
dor (taqui ou bradi, a depender da gravidade 
da doença) 
Exames laboratoriais 
• Tem como objetivo rastrear complicações do 
DPP 
• Hemograma (Hb/ Ht, leucograma e plaquetas) 
• Tipagem sg (grupo sg e Rh) 
• Coagulograma (TP e TTPa) 
• Rotina DHEG (hemograma, TGO, TGP, BT e 
frações, ureia, creatina, LDH e ácido úrico) – 
identifica alterações causadas pela doença hi-
pertensiva da gravidez (DHEG) 
 
 
Conduta 
Com feto vivo: 
• Parto via cesariana 
• Se período expulsivo- parto via vaginal 
Com feto morto: 
• Parto via vaginal 
• Se hemorragia volumosa- parto via cesariana 
*Sempre realizar amniotomia, diminui a pressão no 
útero e aumentam as chances de o bebê sobreviver 
Complicações 
Choque hipovolêmico 
• Insuficiência renal aguda 
• Necrose hipofisária pelo sangramento que é 
chamado de Síndrome de Sheehan 
Coagulação intravascular disseminada 
Útero de Couvelaire (roxo- histerectomia) / Atonia 
uterina 
Placenta prévia 
Presença de tec placentário recobrindo total ou parci-
almente o orifício int do colo do útero 
Placenta de inserção baixa 
Borda placentária insere-se no segmento inf do útero 
e localiza-se há 2 cm de distância do OI do colo 
 
2. baixa mas não recobre o orifício int do colo (até 
2cm de distância) 
3. 
*Pela FEBRASCO, ambos os diagnósticos só devem ser 
dados após 28 semanas de gestação 
Epidemiologia 
• Incidência 0,26 – 1% das gestações 
• Aumenta risco de hemorragia antes, durante 
após o parto -sangramento progressivo 
• Risco de acretismo placentário (placenta in-
vade o útero) e apresentações fetais anôma-
las 
• Complicações neonatais (menor apgar, maior 
internamento em UTIN, anemia, síndrome do 
desconforto respiratório, ventilação mecâ-
nica, hemorragia intraventricular) 
Fatores de risco 
• Cesáreas prévias 
• Curetagem 
• Tabagismo (2X), leva a desnutrição 
• Gestações múltiplas (30-40% maior) 
• Antecedente de placenta previa 
• Multiparidade 
• Idade materna >35 anos 
• Reprodução assistida, não se sabe explicar 
Patogênese desconhecida 
• Áreas de decídua pouco vascularizada na 
parte sup do útero- implante do trofoblasto 
em direção à parte inf do útero 
• Aumento da área placentária- maior probabili-
dade de alcançar o orifício cervical 
Fisiopatologia 
Migração placentária: 
• Aumento do segmento inf do útero 
• Crescimento do tec trofoblástico em direção 
ao fundo uterino 
 Rachell Mendes Muccini 
 Medicina 
• Aproximadamente 90% daquelas diagnostica-
das antes de 20 semanas, desaparece antes 
do parto 
• Atenção: se diagnosticada antes de 28 sema-
nas em paciente assintomática- repetir USG 
após 28 semanas 
*O diagnóstico só deve ser dado após 28 semanas de 
gestação, pois a placenta migra e ela pode estar no 
processo de subida 
Diagnóstico 
Quando suspeitar? (diagnóstico clínico) 
• Sangramento indolor, vermelho vivo, início 
subido, reincidente, progressivo, repetição, 
espontâneo, ausência de hipertonia 
• Segunda metade da gestação 
• Tônus uterino normal 
*Não realizar toque vaginal 
Ultrassonográfico: 
• Rastreamento: USG obstétrica abdominal 
• Padrão-ouro: USG transvaginal 
• OBS: doppler para pesquisa de acretismo e 
vasa prévia 
• Placenta de inserção baixa- relatar distância 
da OI 
Conduta 
Pacientes assintomáticas: 
Acompanhamento ambulatorial 
Orientar a paciente: 
• Abstinência sexual 
• Evitar atividade física 
• Sinais de alarme/ riscos 
• Segmento ultrassonográfico (32-36 semanas) 
• Parto: 37 semanas (FEBRASGO) 
Pacientes sintomáticas 
• Hospitalização e monitorização materno-fetal 
• Manter estabilidade hemodinâmica materna: 
hidratação/ avaliar necessidade de hemotras-
nfusão 
• Avaliação do bem-estar fetal com CTG 
• Solicitar exames laboratoriais 
• Reserva de concentrado de hemácias 
• Determinar necessidade de parto cesáreo 
imediato 
Manejo ativo 
Indicações de cesariana 
• Trabalho de parto ativo 
• Sofrimento fetal 
• Hemorragia grave com instabilidade hemodi-
nâmica apesar das medidas clínicas 
• Sangramento significativo>34 semanas 
Manejo expectante 
• Idade gestacional<34 semanas: realizar corti-
coide 
• Estabilidade materna 
• Ausência de sofrimento fetal 
Via de parto 
• Placenta prévia: cesariana 
• Placenta de inserção baixa: ponderar riscos e 
benéficos do parto vaginal com paciente 
• Distância entre a borda da placenta e o OI> 1 
cm: menor risco de sg 
 
Acretismo placentário 
Invasão anormal do trofoblasto no miométrio da pa-
rede uterina 
Só pode ter acretismo se houverplacenta prévia, por-
que a parte inf do útero é menos vascularizada e mais 
frágil, a placenta vai invadindo o útero atras de O2, 
mas pode atravessar o reto, e a bexiga e causar com-
plicações graves 
Classificação 
• Acreta (63%) 
• Increta (15%) 
• Percreta (22%) 
Fatores de risco 
 Rachell Mendes Muccini 
 Medicina 
• Casaria ant + placenta prévia 
• Curetagem ou curagem uterina/ ablação en-
dometrial (cirurgia que queima o endométrio) 
• Cirurgias no útero 
• Idade materna avançada 
• Embolização uterina (queima o endométrio) 
• Multiparidade 
Diagnóstico 
• Placenta prévia ou placenta de inserção 
baixa→ investigar acretismo 
• Hemorragia após tentativa de separação da 
placenta 
• Hematúria (invasão da bexiga) 
• Exame complementar: USG 
Indicações de ressonância magnética 
• USG não esclarecedora 
• Placenta prévia com predomínio post (reto), é 
mais complicado 
• Avaliar profundidade de invasão se placenta 
percreta 
Conduta 
• Parto em centro de referência, antes do tra-
balho de parto 
• Via de parto cesariana com 36-37 semanas 
(FEBRASGO), pode ser até 34 semanas a de-
pender da invasão (percreta 34, increta 34, 
acreta 36) 
• Reservar hemocomponentes 
• Vaga de UTI 
Ruptura uterina 
• Rompimento parcial ou total do miométrio 
durante gravidez ou trabalho de parto 
Classificação: 
• Parcial: preserva serosa do útero 
• Completa/ total: rompimento total (sai da ca-
vidade uterina, e vai para abdominal) 
Fatores de risco (fragilidades do útero) 
• Passado de cirurgia uterina (cesárea) 
• Trauma uterino 
• Malformação uterina 
• Adenomiose 
• Doença trofoblástica gestacional 
• Desnutrição 
• Multiparidade 
• Sobredistensão uterina 
Sinais de iminência de ruptura uterina = síndrome de 
Bandl-Frommel 
Parada súbita da contração, o útero faz um formato 
de coração 
 
• Sinal de Bandl = Distensão de sg inf 
• Sinal de Frommel = Estreitamento dos liga-
mentos redondos, desviando o útero anterior-
mente 
• Sinais de ruptura consumada: 
Sofrimento fetal grave ou óbito 
Interrupção das contrações uterinas 
*Cesariana imediata 
Ruptura de vasa prévia 
• Vasos umbilicais cruzam o sangramento inf 
uterino e se colocam a frente da apresentação 
• Esses vasos não têm proteção e rompem com 
mais facilidade, o bebê pode chocar, por isso 
é necessária uma cirurgia de urgência, a não 
ser que seja só um achado ultrassonográfico 
sem queixas da paciente, mas marcar cesárea 
eletiva 
• Cesárea eletiva: 34-37 semanas 
• Diagnóstico: USG 
• Paciente chega com queixa de sangramento 
• Vaso rompe e rompe a bolsa, por isso o sg ex-
terioriza, se o sangramento for intenso o lí-
quido também sai 
 
Ruptura de seio marginal 
• Um dos principais sangramentos 
 Rachell Mendes Muccini 
 Medicina 
• Seio marginal (vaso da borda da placenta) 
consiste na periferia do espaço interviloso 
• Quadro semelhante a placenta prévia, porém 
com ultrassom normal 
• Diagnóstico de exclusão 
• Prognóstico bom