Hemorragias da segunda metade da gestação

Prévia do material em texto

H E M O R R A G I A S N A S E G U N D A M E T A D E D A G R A V I D E Z
CAUSAS
Descolamento prematuro de placenta (DPP);
Placenta prévia (PP);
Acretismo placentário;
Outras causas (mais raras)
LAYANE SILVA 
Os vasos umbilicais cruzam o segmento inferior uterino e se
colocam à frente da apresentação e esses vasos não tem
proteção e rompem com mais facilidade. Sua ruptura
acontece quando o cordão umbilical está passando antes da
cabeça do bebê, e quando a mãe entrar em trabalho de
parto, o cordão umbilical será rompido - é uma indicação de
cesárea eletiva entre 34-37 semanas.
RUPTURA DE VASA PRÉVIA
Sangramento que ocorre na 2a metade da gestação, é
necessário realizar o diagnóstico corretamente para
instituir o tratamento de forma precoce e não haver perda
do feto, por isso, corresponde a uma das principais
emergências obstétricas.
Passado de cirurgia uterina (cesárea)
Trauma uterino
Malformação uterina
Adenomiose
Doença trofoblástica gestacional
Desnutrição
Multiparidade
Sobredistensão uterina
Sinais de iminência de ruptura uterina (síndrome de
Bandl-Frommel)
Sinal de Bandl: distensão segmentar inferior;
Sinal de Frommel: estiramento dos ligamentos redondos,
desviando o útero anteriormente.
Sinais de ruptura consumada: sofrimento fetal grave ou
óbito; interrupção das contrações uterinas.
Rompimento parcial ou total do miométrio durante a
gravidez ou trabalho de parto, ocorre geralmente em uma
paciente que tem uma cicatriz uterina prévia, seja por
cesárea ou miomectomia, e ao útero ser contraído no
trabalho de parto rompe aquela cicatriz prévia. Seus fatores
de risco incluem:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Os sinais de ruptura uterina são:
RUPTURA UTERINA
O seio marginal consiste na periferia do espaço interviloso,
sua ruptura ocorre quando a borda da placenta, ao se
contrair no trabalho de parto, descola, rompe e causa
sangramento. É um quadro semelhante a placenta prévia,
porém com ultrassom normal, tem um diagnóstico de
exclusão e um bom prognóstico.
RUPTURA DE SEIO MARGINAL
DESLOCAMENTO PREMATURO DA
PLACENTA (DPP)
Separação da placenta normalmente inserida, de forma
parcial ou completa, antes da expulsão do feto em gestações
de 20 semanas ou mais, é uma patologia grave!
Os achados clínicos principais são sangramento vaginal e
dor abdominal, em muitos casos, ainda pode acompanhar
contrações uterinas hipertônicas e um padrão de frequência
cardíaca fetal não tranquilizador (redução do aporte de
oxigênio para o feto culminando no sofrimento fetal agudo).
A incidência varia de 0,5-1% das gestações (sendo mais
elevadas em serviços de referência), ocorrendo nas 34
semanas com parto prematuro em 50% dos casos. É uma
causa significativa de morbimortalidade materna e
perinatal, sendo que a taxa de mortalidade perinatal é
aproximadamente 20 vezes maior em relação às gestações
sem DPP (12% versus 0,6%, respectivamente) - a maioria das
mortes perinatais (até 77%) ocorrem intraútero, sendo a
prematuridade a principal causa de mortalidade pós-natal.
EPIDEMIOLOGIA
Materno: se dá principalmente pela gravidade do
sangramento, podendo cursar com hemorragia, choque
hipovolêmico, coagulação intravascular disseminada (CIVD)
– que pode ocorrer pelo acúmulo de sangue na placenta,
pois consome os fatores de coagulação, pela tentativa do
corpo de coagular o sangue acumulado, levando a aumento
do hematoma, sem melhora - histerectomia puerperal e
obtido do paciente;
Fetal: relacionado com o tamanho da área de descolamento
placentário e a IG precoce (depende da reserva de oxigênio)
- as principais são: prematuridade, baixo peso ao nascer,
sofrimento fetal e óbito fetal.
RISCOS
A etiologia completa do DPP ainda não é conhecida, visto
que vários distúrbios podem ser associados à sua gênese - os
fatores mecânicos ou traumáticos, embora raramente
associados ao DPP (menos de 2% dos casos), são os únicos
que podem ser determinantes do acidente.
FATORES DE RISCO
Brevidade do cordão umbilical: córdão muito curto pode
favorecer o descolamento
Versão cefálica externa: quando o feto está pélvico e
precisa girar para cefálico com manobras no abdômen,
isso pode fazer com que a placenta descole
Retração uterina intensa (polidramnia/gemelar)
Miomatose uterina
Traumatismo abdominal
CAUSAS TRAUMÁTICAS
DPP anterior
Síndromes hipertensivas
Tabagismo/Cocaína
Anemia e má nutrição
As síndromes hipertensivas representam a condição clínica
mais frequentemente associada ao DPP, pois as mulheres
hipertensas têm risco 5 vezes maior de DPP grave em
comparação com mulheres normotensas.
CAUSAS NÃO TRAUMÁTICAS
LAYANE SILVA 
IIIA: Sem coagulopatia instalada;
IIIB: Com coagulopatia instalada.
aumento de frequência cardíaca, alterações posturais da
pressão arterial e queda do nível de fibrinogênio - feto vivo,
porém com vitalidade fetal prejudicada (sangramento
vaginal moderado + hipertonia uterina + dor abdominal +
alterações dos dados vitais + feto vivo);
Grau III: óbito fetal, ocorre hipotensão arterial materna e
hipertonia uterina importante (sangramento vaginal
intenso + hipertonia uterina + dor abdominal + alterações
vitais + feto morto), divide-se em:
Consumo de álcool
RPMO (ruptura prematura de membranas ovulares)
Corioamnionite
Idade materna > 35 anos
Trombofilias
Os fatores de risco para o DPP incluem a história do
acidente em gravidez anterior, trauma, tabagismo, uso de
cocaína, gravidez múltipla, hipertensão, pré eclâmpsia,
idade materna avançada, ruptura prematura das
membranas pré-termo (RPMP), placenta circunvalada,
infecção intrauterina (corioamnionite), dengue,
polidramnia e Doppler de uterina anormal.
A causa imediata do DPP é a ruptura dos vasos maternos na
decídua basal, assim, o sangue acumulado atinge a zona de
clivagem decíduo-placentária e inicia a separação. O
sangramento pode ser pequeno e autolimitado ou pode
continuar a dissecar por meio da interface placenta-
decídua, levando à separação completa ou quase completa
da placenta. A porção descolada da placenta é incapaz de
permutar gases e nutrientes, quando a unidade
fetoplacentária restante é incapaz de compensar essa perda
de função, o feto é comprometido.
FISIOPATOLOGIA
Grau 0: assintomática - AP da placenta com hematoma
retroplacentário (retrospectiva), o anatomopatológico da
placenta com hematoma retroplacentário, onde irá
visualizar área pequena de descolamento que tamponou.
Grau I: sangramento genital discreto sem hipertonia uterina
significativa, com vitalidade fetal preservada - sem
repercussões hemodinâmicas e coagulopatias materna, e o
diagnóstico é realizado após o nascimento por presença de
coágulo retroplacentário;
Grau II: sangramento genital moderado com hipertonia
uterina, há repercussões hemodinâmicas na mãe, com 
CLASSIFICAÇÃO
O sangue chega à zona de clivagem decíduoplacentária e
inicia a separação; vasos maternos se abrem e o espaço
retroplacentário é invadido, em função disso, o útero reage
com hipertonia, aumenta a tensão no local da coleção
sanguínea, provocando descolamento de novas áreas. Parte
do sangue coagula, fica aprisionada atrás da placenta e será
eliminada somente após o parto (hematoma
retroplacentário), outra parte descola as membranas e flui
para o exterior (hemorragia externa) e o restante fica retido
(hemorragia oculta) - o sangue pode alcançar a cavidade
amniótica formando um hemoâmnio.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
A DPP pode iniciar no 1o trimestre pela placentação
defeituosa, que causa invasão trofoblástica deficiente, com
remodelação incompleta das artérias espiraladas.
ALTERAÇÕES UTEROPLACENTÁRIAS
O DPP é a causa mais comum de necrose cortical aguda na
gravidez
ALTERAÇÕES RENAIS
Eminentemente clínico, devendo nortear a conduta.
DIAGNÓSTICO
Hemorragia exteriorizada
Hemoâmnio (sangramento no líquido amniótico)
Hemorragia oculta
Após o sangramento, forma o hematoma atrás da placenta
que começa a vazar e escorre pelo útero e se exterioriza -
logo, não é um sangue vivo,e sim um sangue coagulado
(vermelho escuro).
Esse sangue pode, também, cair dentro da cavidade uterina,
fazendo com que o líquido amniótico fique ‘’tinto de
sangue/manchado de sangue’’, que é o hemoâmnio
Algumas vezes, o sangramento fica tamponado, formando
apenas o hematoma retroplacentário, que é a hemorragia
oculta. Geralmente são pacientes que tem hipertonia, dor
muito intensa, e não está sangrando, dificultando no
diagnóstico clínico.
Se a paciente chega na emergência com esses 3 sinais
relacionados a sangramento, é preciso examinar abdome,
em seguida é feita a avaliação do tônus uterino. Se tiver
sangramento + tônus uterino alterado a primeira hipótese é
DPP, nesse caso, não é necessário encaminhar a paciente
para USG, porque o tratamento precisa ser imediato.
SANGRAMENTO
Toque vaginal: sangramento genital, bolsa das águas
tensa mais aumento da pressão intra-amniótica - no
exame de toque, encontra-se um líquido tenso, causado
pelo aumento da pressão amniótica por hematoma;
Monitorização fetal: padrão não tranquilizador devido
ao sofrimento fetal.
A DPP também pode ocorrer de forma assintomática, com
diagnóstico no intraparto e visibilidade de coágulos
intrauterinos ou retroplacentários, assim, na ectoscopia
pode haver petéquias, equimoses e hematomas sugestivo de
CIVD e estado de pré-choque ou choque hipovolêmico -
deve-se avaliar dados vitais maternos (pode estar cursando
com crise hipertensiva). Paciente com DPP instável
hemodinamicamente, taquicárdica e hipotensa, é uma
paciente que já sangrou muito e precisa de atenção máxima.
Quando há suspeita de DPP, normalmente a frequência
cardíaca fetal está em um padrão não tranquilizador
(padrão de sofrimento: taquicardia fetal ou bradicardia fetal
ou desacelerações).
EXAME FÍSICO
LAYANE SILVA 
Choque hipovolêmico: pode levar a insuficiência renal
aguda e necrose hipofisária (Síndrome de Sheehan);
CIVD (coagulação intravascular disseminada): lesão
tecidual/reduz fibrinogênio e causa trombocitopenia;
Útero de Couvelaire: miométrio infiltrado por sangue.
O sangue irrita a fibra e provoca hipertonia, e por estar
totalmente embebida de sangue, ela faz atonia uterina
(útero não consegue mais contrair e fica totalmente
relaxado), com isso a gestante sangra mais, pois não tem a
contração uterina para fazer a miotamponagem.
Sempre que há suspeita de DPP, precisa romper bolsa,
porque ao romper, tira a pressão intra-amniótica e favorece
a circulação materno-fetal.
Visa rastrear complicações da DPP, por isso, devem ser
solicitados: hemograma (Hb/Ht, leucograma e plaquetas),
tipagem sanguínea (grupo sanguíneo e RH), coagulograma
(Tp e TTPa), rotina DHEG – doenças hipertensivas
específicas da gestação (hemograma, TGO, TGP, BT e
frações, uréia, creatinina, LDH e ácido úrico).
EXAMES LABORATORIAIS
Óbito fetal: se mais de 50% de área de descolamento;
Hipertonia uterina: sangue em contato com
útero/irritação uterina (útero duro); 
O sangue em contato com endométrio começa a se difundir
e adentra o miométrio, com isso, o útero fica ‘’embebido em
sangue’’, irritando sua estrutura, que contrai
exacerbadamente.
CONSEQUÊNCIAS
A rotina DHEG (doença hipertensiva específica da gestação),
rastreia síndrome HELP, pois ela causa vasculopatia que
acarretará em alterações hepáticas e renais.
Com feto vivo: parto via cesárea - se período expulsivo,
parto via vaginal;
Com feto morto: parto via vaginal - se hemorragia
volumosa, parto via cesariana.
A conduta deve ser individualizada e depende da extensão e
classificação do DPP, comprometimento materno e fetal e IG
- toda paciente com diagnóstico de DPP deve ser
imediatamente hospitalizada.
Conduta inicial: monitorização hemodinâmica,
cateterização venosa, expansão volêmica com soro ou
ringer, sondagem vesical de demora, administração de 02,
solicitar reserva de concentrado de hemácia.
Conduta se complicações maternas: na presença de anemia
grave ou choque hemorrágico/hipovolêmico realizar
transfusão de concentrado de hemácias - se sinais clínicos
ou laboratoriais de CIVD realizar plasma fresco
concentrado, crioprecipitado ou concentrado de plaquetas.
Conduta obstétrica: SEMPRE QUE POSSÍVEL REALIZAR
AMNIOTOMIA! Esta é a rotura artificial da bolsa amniótica
que reduz a compressão da veia cava inferior, dificulta
ampliação de deslocamento, melhora hipertonia uterina,
coordena as contrações, diminui pressão intrauterina pela
descompressão do hematoma, diminui risco de coagulopatia
pela redução da passagem de tromboplastina para
circulação materna e induz ou acelera o trabalho de parto.
CONDUTA
A DPP não é indicação absoluta de cesárea, o ideal é que o
parto seja o mais rápido possível, logo tem situações em que
fazer o parto vaginal será a melhor escolha, por exemplo, se
a gestante chegar em período expulsivo e dá o diagnóstico
de DPP, faz parto vaginal pois será mais rápido do que levar
a paciente para a cesárea.
PLACENTA PRÉVIA
Placenta prévia é aquela que se insere no segmento inferior
do colo do útero, localizando-se muito próxima
(parcialmente) ou encobrindo (totalmente) o orifício interno
do colo uterino. É uma das causas mais importantes de
sangramento na 2a metade da gestação e está associada a
significativa morbimortalidade materna e fetal.
Placenta prévia: presença de tecido placentário
recobrindo total ou parcialmente o orifício interno do
colo do útero
Placenta de inserção baixa: borda placentária insere-se
no segmento inferior do útero e localiza-se há 2 cm de
distância de Orifício Externo (OI) do colo.
É importante diferenciá-la da placenta de inserção baixa,
que é aquela que se insere no segmento inferior do colo do
útero, MAS não chega a atingir o orifício interno do colo –
localiza-se a 2 cm de distância. Pela Febrasgo, ambos os
diagnósticos só devem ser dados após 28 semanas de
gestação, mas é possível ocorrer mudança dessa
classificação ao longo da gestação ou durante o trabalho de
parto.
Pela FEBRASGO, ambos os diagnósticos só devem ser dados
após 28 semanas de gestação.
A incidência varia na literatura de 0,26-1%, esta incidência
parece estar aumentando em consequência do maior
número de cesáreas nos últimos anos - o curto intervalo de
tempo interpartal também está associado ao aumento do
risco. A placenta prévia aumenta o risco de hemorragia
antes, durante e após o parto, risco de acretismo placentário
e apresentações fetais anômalas e risco de complicações
EPIDEMIOLOGIA
LAYANE SILVA 
neonatais (menor apgar, maior internamento em UTI
neonatal, anemia, síndrome do desconforto respiratório,
ventilação mecânica, hemorragia ventricular).
Patogênese desconhecida
Ocorre quando a placenta se implanta em áreas pouco
vascularizadas na parte superior do útero mais implante do
trofoblasto em direção à parte inferior do útero, assim, a
placenta desvia-se da área de inserção primitiva e procura
áreas com melhores condições de nutrir o ovo, expandindo-
se superficialmente - com o aumento da área placentária, há
maior probabilidade de alcançar o orifício cervical.
FISIOPATOLOGIA
O diagnóstico só deve ser dado após 28 semanas da gestação
- se diagnosticada antes de 28 semanas em paciente
assintomática e repetir USG após 28 semanas.
Número de cesáreas prévias
Gestações múltiplas
Antecedente de placenta prévia
Número de curetagens uterinas
Idade materna avançada (> 55 anos)
Multiparidade
Tabagismo (risco 2 vezes maior)
Um dos fatores mais significantes é o antecedente de
cesáreas prévias, mas outros fatores incluem:
FATORES DE RISCO
Aumento do segmento inferior do útero;
Crescimento do tecido trofoblástico em direção ao fundo
do útero;
Cerca de 90% daqueles diagnosticadas antes de 20
semanas, desaparecem antes do parto.
MIGRAÇÃO PLACENTÁRIA
Sangramento indolor, de coloração vermelho vivo, de início
súbito, que tende a se repetir/reincidente e se
agravar/progressivo.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Realizar sinais vitais;
Exame obstétrico cuidadoso: palpação abdominal (tônusuterino normal);
Exame especular para avaliação do colo.
EXAME FÍSICO
Parto: hemorragia tende a crescer com progresso da
dilatação, que é proporcional à superfície da placenta
descolada.
Secundamento: acretismo, retenções placentárias e
deficiente miocontração do segmento inferior.
A palpação pode identificar estática fetal alterada: situações
oblíquas e transversas (15%), apresentação pélvica (15%) e
cefálicas altas, pela interposição da placenta entre a cabeça
e o andar superior da bacia. A ausculta do abdome revela
batimentos cardíacos e a cardiotocografia mostra boa
vitalidade fetal.
Puerpério: restos placentários podem ficar aderidos e se
infectar pela proximidade entre zona de inserção e vagina -
subinvolução uterina e anemia favorece infecção puerperal.
Não realizar toque vaginal, pois pode desencadear
sangramento intenso.
USG: o diagnóstico é baseado na identificação de tecido
placentário recobrindo ou próximo ao OI do colo uterino,
por meio de exame de imagem, mais comumente USG
transvaginal - Doppler deve ser realizado para pesquisa de
acretismo placentário e vasa prévia. Se diagnosticada
placenta prévia antes de 28 semanas em paciente
assintomática, deve repetir USG de 28 semanas.
EXAMES COMPLEMENTARES
Manter estabilidade hemodinâmica materna:
hidratação/avaliar necessidade de hemotransfusão;
Avaliação do bem-estar fetal com CTG;
Reserva de concentrado de hemácias;
Determinar necessidade de parto cesáreo imediato.
A conduta depende da idade gestacional, intensidade da
hemorragia e presença ou não do trabalho de parto.
Pacientes assintomáticas: acompanhamento ambulatorial
com orientação de abstinência sexual, evitar atividade
física e sinais de alarme/riscos, seguimento
ultrassonográfico (32 a 36 semanas) e parto realizado com
37 semanas (pela FEBRASGO);
Pacientes sintomáticas: hospitalização e monitorização
materno-fetal:
CONDUTA
Idade gestacional < 34 semanas: realizar corticoide
Estabilidade materna
Ausência de sofrimento fetal
- Placenta prévia: cesariana;
- Placenta de inserção baixa: ponderar riscos e benefícios do
parto vaginal com a paciente.
Distância entre a borda da placenta e o orifício interno de
maior que 1 cm: menor risco de sangramento.
MANEJO EXPECTANTE
LAYANE SILVA 
Progressivo; Repetição; Espontâneo, Vermelho vivo, Indolor,
Ausência de hipertonia
USG não esclarecedora;
Placenta prévia com predomínio posterior;
Avaliar profundidade de invasão se placenta percreta.
lacunas irregulares, aumento da vascularização e fluxo
turbulento ao Doppler - são indicações de RNM:
1.
2.
3.
Complicações: hemorragia, necessidade de
hemotransfusão, lesão de órgãos alvos vizinhos e
histerectomia.
Parto realizado em centro de referência (com equipe
multidisciplinar), com planejamento cuidadoso para reduzir
a mortalidade se hemorragia maciça, deve-se recomendar
via de parto cesariana com 36-37 semanas (segundo a
FEBRASGO), reservar hemocomponentes e ter 1 vaga em UTI
para casos complicados.
CONDUTA
Trabalho de parto ativo
Sofrimento fetal
Hemorragia grave com instabilidade hemodinâmica
apesar das medidas clínicas
Sangramento significativo > 34s
MANEJO ATIVO: INDICAÇÕES DE CESARIANA
ACRETISMO PLACENTÁRIO
Acreta (63%): invade o miométrio;
Increta (15%): invade a serosa
Percreta (22%): passa da serosa.
Consequência da placenta prévia, observa-se a aderência
anormal da placenta no miométrio com ausência parcial ou
total da decídua basal e desenvolvimento anormal da
camada fibrinóide. Assim, a placenta acreta adere ao
miométrio, a increta invade o miométrio e a percreta
ultrapassa o miométrio, atingindo a serosa e,
eventualmente, estruturas adjacentes como a bexiga, ureter,
intestino e omento. Pode ocorrer aderência de todos os
cotilédones (acretismo total), de alguns (acretismo parcial)
ou de um ou parte de um deles (acretismo focal).
Incidência da placenta acreta (mais comum) é de 1.2500, e o
número de acretismo placentário nos últimos anos vem
aumentando, ademais, o sangramento da placenta prévia
pode ocorrer a partir do final do 2o trimestre e início do 3o.
trimestre, sendo imotivado, indolor e intermitente.
EPIDEMIOLOGIA
Cesárea anterior
Curetagem uterina
Miomectomia
Cirurgia vídeo-histeroscópica
Irradiação pélvica
Idade materna acima de 35 anos
Multiparidade
Ablação endometrial
Embolização uterina
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
FATORES DE RISCO
Na placenta prévia que não sangra, suspeitar de acretismo,
e também no momento da tentativa de deslocamento que
pode resultar em hemorragia profusa - pode haver
hematúria durante a gestação (invasão da bexiga).
QUADRO CLÍNICO
O diagnóstico pré-natal é importante para o planejamento
do parto, e, na presença de placenta prévia e cesárea
anterior, é importantíssimo avaliar a possibilidade de
acretismo, para isso o obstetra deve solicitar
ultrassonografia e/ou ressonância magnética.
DIAGNÓSTICO
Na USG (sensibilidade de 77-93% e especificidade de 71-
96%) busca-se perda do espaço hipoecoico retroplacentário,
adelgaçamento do miométrio subjacente, irregularidade na
interface útero e bexiga, protrusão da placenta para bexiga, 
EXAME COMPLEMENTAR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL