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Profª Msc Josyelen Lousada Felipe Setembro/2019 Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias. Resolução RDC 44/2009 Resolução da Diretoria Colegiada nº 44, de 17 de agosto de 2009 ANVISADispõe sobre Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências. Organização Mundial da Saúde: • Mais da metade dos medicamentos são prescritos, dispensados ou utilizados de forma inadequada. Progresos realizados en el uso racional de los medicamentos. Informe de la Secretaría. Genebra; WHO, 2007. [60th World Health Assembly] • Os países devem estabelecer normas nacionais para a promoção da saúde, o abastecimento de medicamentos, os produtos para a saúde, o auto-cuidado do paciente e o aprimoramento da prescrição e do uso dos medicamentos. Boas práticas em farmácia (BPF): em ambientes comunitários e hospitalares [WHO/PHARM/DAP/96.1]. Genebra: OMS, 1996. Aspectos gerais Medicamentos vendidos sem prescrição Medicamentos sem registro na ANVISA Uso irracional de medicamentos e Automedicação Resistência a antimicrobianos Propagandas abusivas levam a automedicação e consumo Alto custo pro sistemas de saúde/ população Intoxicações Reações adversas Contexto Nacional Automedicação Lei Federal n. 5991/1973: • XI – Drogaria - estabelecimento de dispensação e comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos em suas embalagens originais; • X – Farmácia - estabelecimento de manipulação de fórmulas magistrais e oficinais, de comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos, compreendendo o de dispensação e o de atendimento privativo de unidade hospitalar ou de qualquer outra equivalente de assistência médica; • IV – Correlato - a substância, produto, aparelho ou acessório cujo uso ou aplicação esteja ligado à defesa e proteção da saúde individual ou coletiva, à higiene pessoal ou de ambientes, ou a fins diagnósticos e analíticos, os cosméticos e perfumes, e ainda, os produtos dietéticos, óticos, de acústica médica, odontológicos e veterinários; Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Farmácias e Drogarias Cenário anterior a RDC 44/2009 OBJETIVO GERAL Art. 1º - Estabelecer os critérios e condições mínimas para o cumprimento das Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias. Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias RDC 44/2009 §1º Para fins desta Resolução, entende-se por Boas Práticas Farmacêuticas o conjunto de técnicas e medidas que visam assegurar a manutenção da qualidade e segurança dos produtos disponibilizados e dos serviços prestados em farmácias e drogarias, com o fim de contribuir para o uso racional desses produtos e a melhoria da qualidade de vida dos usuários. Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias RDC 44/2009 Art. 1º ABRANGÊNCIA • Aplica-se às farmácias e drogarias em todo território nacional e, no que couber, às farmácias públicas, aos postos de medicamentos e às unidades volantes. • Não se aplica aos estabelecimentos de atendimento privativo de unidade hospitalar ou de qualquer outra equivalente de assistência médica, sujeitando-se às disposições contidas em legislação específica. Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias RDC 44/2009 Art. 2º Art. 2º - Estabelece como documentos obrigatórios: I - Autorização de Funcionamento de Empresa (AFE) II - Autorização Especial de Funcionamento (AE) para farmácias, quando aplicável; III - Licença ou Alvará Sanitário IV- Certidão de Regularidade Técnica V - Manual de Boas Práticas Farmacêuticas, conforme a legislação vigente. Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias RDC 44/2009 Art. 3º - Estabelece a obrigatoriedade da presença de Farmacêutico durante todo o horário de funcionamento Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias RDC 44/2009 Art. 4º - Esses estabelecimentos têm a responsabilidade de garantir e zelar pela manutenção da qualidade e segurança dos produtos, bem como pelo uso racional de medicamentos, a fim de evitar riscos e efeitos nocivos à saúde. Parágrafo único. As empresas responsáveis pelas etapas de produção, importação, distribuição, transporte e dispensação são solidariamente responsáveis pela qualidade e segurança dos produtos farmacêuticos objetos de suas atividades específicas. Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias RDC 44/2009 Art. 5º As farmácias e drogarias devem ser localizadas, projetadas, dimensionadas, construídas ou adaptadas com infra-estrutura compatível com as atividades a serem desenvolvidas. Ambientes para atividades: 1. Administrativas; 2. Recebimento e armazenamento dos produtos; 3. Dispensação; 4. Deposito para Material de Limpeza 5. Sanitário. Da Infra-estrutura Física Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art. 6º As áreas internas e externas devem permanecer em boas condições físicas e estruturais, de modo a permitir a higiene e a não oferecer risco ao usuário e aos funcionários. Art. 7º Da Infra-estrutura Física Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias ü Piso, parede e teto (manutenção e limpeza); ü Área protegida contra insetos, roedores e outros animais e mantido em boa condição de higiene ; ü Ventilação e iluminação (ar condicionado); ü Combate a incêndio. ü O programa de sanitização, desratização e desinsetização; ü Registro desta atividades Materiais de limpeza e germicidas armazenados em área ou local especificamente designado Sanitário de fácil acesso, com pia e dispor de toalha de uso individual e descartável, sabonete líquido, lixeira com pedal e tampa. Guarda dos pertences dos funcionários; Sala de descanso e refeitório; Água potável e caixa dágua. Da Infra-estrutura Física Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art. 8º, 9º, 10º, 11º e 12º Art. 13. O acesso às instalações das farmácias e drogarias deve ser independente de forma a não permitir a comunicação com residências ou qualquer outro local distinto do estabelecimento. ü Acesso shopping e áreas comuns Art. 14. Farmácias magistrais- Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano (RDC 67/2007) Da Infra-estrutura Física Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art. 15. O ambiente destinado aos serviços farmacêuticos deve ser diverso daquele destinado à dispensação e à circulação de pessoas em geral, devendo o estabelecimento dispor de espaço específico para esse fim. Da Infra-estrutura Física Do Ambiente Destinado aos Serviços Farmacêuticos Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias RDC 44/2009 ü Atendimento individualizado, privacidade, conforto dos usuários e condições sanitárias adequadas aos serviços prestados. Privacidade/sigilo Art. 17. Os funcionários devem permanecer identificados: Uniformes: – Limpos – Farmacêutico diferenciado Art. 18- EPIs - Para assegurar a proteção do funcionário, do usuário e do produto contra contaminação ou danos à saúde Recursos Humanos Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art. 19. Atribuições e responsabilidades(Manual de Boas Práticas) Art. 20. Atribuições do farmacêutico (CFF e CRFs) Parágrafo único. O farmacêutico responsável técnico pode delegar algumas das atribuições para outro farmacêutico, com exceção das relacionadas à supervisão e responsabilidade pela assistência técnica do estabelecimento. Art. 21. Responsável técnico (delegação e exclusividade) Atribuições e Responsabilidades Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art. 22. Os técnicos auxiliares devem realizar as atividades que não são privativas de farmacêutico respeitando os Procedimentos Operacionais Padrão (POPs) do estabelecimento Conferência de mercadoria; Armazenamento; Atendimento; Limpeza; Aplicação de injetáveis (autorização do RT) . Atribuições e Responsabilidades Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Auxiliares e técnicos Art. 23. São atribuições do responsável legal do estabelecimento: I - prover os recursos financeiros, humanos e materiais; II - prover as condições necessárias para o cumprimento desta Resolução; III - assegurar as condições necessárias à promoção do uso racional de medicamentos no estabelecimento; IV - prover as condições necessárias para capacitação e treinamento de todos os profissionais envolvidos nas atividades do estabelecimento. Atribuições e Responsabilidades Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Responsável Legal Capacitação dos Funcionários Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art. 24º, 25º, 26º, 27º e 28º • Treinamento sobre legislação vigente e sobre POPs; • Treinamento inicial e contínuo sobre uso de EPI e PGRSS, higiene pessoal; • Treinamento de procedimentos em casos de emergência: – Acidentes com injetáveis; – Tonturas e desmaios. • Devem ser mantidos registros de cursos e treinamentos dos funcionários Da Comercialização e Dispensação de Produtos Dispensação ou Comercialização Permitidas • Art. 29º. Além de medicamentos, o comércio e dispensação de determinados correlatos poderá ser extensivo às farmácias e drogarias em todo território nacional. IN 09/09: • Dispõe sobre a relação de produtos permitidos para dispensação e comercialização em farmácias e drogarias Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias • plantas medicinais; (apenas farmácias e ervanárias); drogas vegetais; cosméticos; perfumes; • produtos de higiene pessoal; • produtos médicos (utilização por leigos em ambientes domésticos ); e • para diagnóstico in vitro (produtos para autoteste, destinado a utilização por leigos); . Produtos de venda permitida Da Comercialização e Dispensação de Produtos Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias • essências florais, empregadas em Floral terapia (apenas farmácias); • mamadeiras, chupetas, bicos e protetores de mamilos; • lixas de unha, alicates, cortadores de unhas, palitos de unha, afastadores de cutícula, pentes, escovas, tocas para banho, lâminas para barbear e barbeadores • brincos estéreis, desde que o estabelecimento preste o serviço de perfuração de lóbulo auricular É vedado o comércio de lentes de grau, exceto quando não houver no município estabelecimento específico para esse fim, conforme legislação vigente. Da Comercialização e Dispensação de Produtos Produtos de venda permitida Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias • Artigo 30 da RDC e artigo 10 da IN nº 09/09: • Somente podem ser comercializados produtos regularizados • Com registro, notificação ou cadastro na Anvisa • Exceção: mel, própolis e geléia real (permitido com registro no MAPA – Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento). Produtos de venda permitida Da Comercialização e Dispensação de Produtos Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias I – Alimentos para dietas com restrição de nutrientes: a) alimentos para dietas com restrição de carboidratos: 1. Alimentos para dietas com restrição de sacarose, frutose e/ou glicose (dextrose); 2. Alimentos para dietas com restrição de outros mono e/ou dissacarídios 3. Adoçantes com restrição de sacarose, frutose e/ou glicose;. b) alimentos para dietas com restrição de gorduras; c) alimentos para dietas com restrição de proteínas; d) alimentos para dietas com restrição de sódio; ex.: sal diet Da Comercialização e Dispensação de Produtos Produtos de venda permitida Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Da Comercialização e Dispensação de Produtos Produtos de venda permitida Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Cantinho do diabético • Local destinado a alimentos para paciente diabéticos. IN 09/09 – Art. 6º - § único. Caso o estabelecimento farmacêutico opte pela comercialização de alimentos destinados a pacientes com diabetes mellitus, citados no inciso I do artigo 6º, estes devem ficar em local destinado unicamente a estes produtos, de maneira separada de outros produtos e alimentos. Da Comercialização e Dispensação de Produtos Produtos de venda permitida III – Alimentos para grupos populacionais específicos: a) alimentos de transição para lactentes e crianças de primeira infância; b) alimentos à base de cereais para alimentação infantil; c) complementos alimentares para gestantes ou nutrizes; d) alimentos para idosos; e) fórmulas infantis (substituição total ou parcial do leite humano); Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Da Comercialização e Dispensação de Produtos Produtos de venda permitida Suplementos vitamínicos e/ou minerais: I - vitaminas isoladas ou associadas entre si; II - minerais isolados ou associados entre si; III - associações de vitaminas com minerais; e IV - produtos fontes naturais de vitaminas e ou minerais, Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Os alimentos seguintes somente podem ser comercializados como comprimidos, tabletes, drágeas, cápsulas, saches ou similares. I - substâncias bioativas com alegações de propriedades funcionais e/ou de saúde; ex: licopeno, fitoesteróis, flavonóides II - probióticos com alegações de propriedades funcionais e/ou de saúde; ex: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei shirota III - alimentos com alegações de propriedade funcional e/ou de saúde; ex: ômega 3, luteína, quitosana IV - novos alimentos. ex: colágeno, espirulina (Spirulina), óleo de prímula, quitosana Da Comercialização e Dispensação de Produtos Produtos de venda permitida Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias É vedado às farmácias e drogarias comercializar, expor à venda, ter em depósito para vender ou, de qualquer forma, distribuir ou entregar ao consumo produtos não permitidos pela IN 09/09 Da Comercialização e Dispensação de Produtos Produtos de venda permitida Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Da Organização e Exposição dos Produtos Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Resolução RDC nº44 e IN nº 10/09 Área de circulação comum: ü IN 09/09 – Outros produtos ü IN 10/09 – Medicamentos Isentos de Prescrição • Fitoterápicos (isentos de prescrição) • Medicamentos dermatológicos (isentos de prescrição) • Notificação simplificada (RDC nº199/06). Ex: soro fisiológico, bicarbonato de sódio, água boricada. q Esses medicamentos devem conter no rótulo a seguinte frase: (MEDICAMENTO DE NOTIFICAÇÃO SIMPLIFICADA – RDC 199/2006. AFE nº __). Área de circulação restrita a funcionários: ü Medicamentos Art. 40. Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias “MEDICAMENTOS PODEM CAUSAR EFEITOS INDESEJADOS. EVITE A AUTOMEDICAÇÃO: INFORME-SE COMO FARMACÊUTICO” Cartaz obrigatório – área destinada aos medicamentos Da Organização e Exposição dos Produtos • Responsabilidade Técnica e Ética do farmacêutico perante a RDC nº44/09 e instruções normativas. • Zelar para não ocorrer a empurroterapia • Indicação dos MIP somente pelo farmacêutico Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Resolução RDC nº44 e IN nº 10/09 Da Aquisição e Recebimento Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art. 30 a 34 ü Somente produtos registrados, notificados ou cadastrados na ANVISA. • Documentar critérios para aquisição: -Origem e qualidade; -Distribuidores devidamente legalizados (autorizados e licenciados). Recebimento em área específica – Conferência: nome, número de lote da nota fiscal; – Bom estado de conservação da embalagem; – Legibilidade do lote; – Prazo de validade; – Dispositivo de autenticidade – Lacre de segurança. ü Produtos de origem duvidosa ou que foram reprovados na conferência devem ficar segregados e os suspeitos notificar a autoridade sanitária. Produtos e Medicamentos Impossibilitados para o Comércio Vencidos (V) – Interditados (I) – Reprovados (R) Da Aquisição e Recebimento Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias ARMAZENAMENTO Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias • Todos os produtos tem que ser armazenados de forma correta para a garantia da qualidade, segurança e eficácia. • O local deve ser limpo, protegido de luz solar direta e calor excessivo. • Termolábeis (verificação de temperatura e registro no horário de maior probabilidade de variação). • Condutas de emergência (falta de energia) - POP • Controlados (Armário ou Sala ) (Responsabilidade) • Áreas de produtos vencidos, interditados ou impossibilitados para venda (Descarte?) • Procedimentos dos produtos próximos ao prazo de Validade Art. 35 a 38 DISPENSAÇÃO Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Assegurar ao usuário o direito à informação e Orientação quanto ao uso de medicamentos • Informar: - Posologia - Interações com alimentos e medicamentos - Reações adversas potenciais - Conservação dos produtos • Lista de Genéricos a disposição do usuário - (RDC 123/05) Art. 42 DISPENSAÇÃO Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art. 43 A 51 Medicamentos sujeitos a prescrição somente com receita • Avaliar a receita legibilidade / rasuras / identificação do usuário / identificação do medicamento, concentração, dose, forma e quantidade / posologia / tratamento / local e data / assinatura e identificação • Entrar em contato com o prescritor em caso de dúvidas • Não dispensar quando a ilegibilidade possa induzir o erro No ato da dispensação ou comercialização verificar prazo de validade • Dispensação de controlados (legislação vigente) • Proibido a captação de receitas de preparações magistrais e oficinais Art. 52.– Permite a dispensação de medicamentos solicitados por meio remoto (telefone, fax e internet) - requisitos: üFarmácias e drogarias abertas ao público, com farmacêutico presente durante todo o horário de funcionamento; üDeve garantir o direito de acesso do cidadão à orientação farmacêutica (através de meios de comunicação direta e imediata com o Farmacêutico); üMedicamentos sujeitos à prescrição – deve ser apresentada receita (fax, e- mail ou outros); üFarmacêutico deve avaliar a receita; üNão pode dispensar medicamentos sujeitos a controle especial; Da Comercialização e Dispensação de Produtos Da solicitação remota para dispensação de medicamentos Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art. 53. O site deve conter: Razão Social / Nome fantasia / CNPJ / Endereço Completo / Horário de funcionamento / Telefone / Nome e numero de CRF / Numero da Licença de funcionamento / Numero da AFE / Numero da AE / Art. 54. Proibido a propaganda, publicidade e promoção de medicamentos tarjados Permitida a propaganda e promoção dos MIP de acordo com a RDC 96/08 Inserir as frases obrigatórias da RDC 96/08 Da Comercialização e Dispensação de Produtos Da solicitação remota para dispensação de medicamentos Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art. 54. üTransporte = responsabilidade do estabelecimento üTerceirização de transporte = somente com empresa regular (autorização de funcionamento e farmacêutico responsável); üPermite entrega de medicamentos por via postal desde que atendidas as condições sanitárias que assegurem a integridade e a qualidade dos produtos. Da Comercialização e Dispensação de Produtos Da solicitação remota para dispensação de medicamentos Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Dos Serviços Farmacêuticos Serviços Farmacêuticos Permitidos Art 61. Os estabelecimentos poderão oferecer os seguintes serviços: I - Atenção farmacêutica: • parâmetros fisiológicos: pressão arterial e temperatura corporal; • parâmetro bioquímico: glicemia capilar; • administração de medicamentos: injetáveis, inalatórios, etc; • atenção farmacêutica domiciliar. II - Perfuração de lóbulo auricular É vedado à farmácia e drogaria prestar serviços não abrangidos pela Resolução RDC 44/09!!! Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias A atenção farmacêutica,tem por objetivo: - Prevenção (PRM - Acompanhamento Farmacoterapêutico) - Detecção (parâmetros e sintomas) (PRM) - Resolução de PRM - Promover o uso racional de medicamentos, melhorando a qualidade de vida do paciente Permite o acompanhamento e avaliação da eficácia do tratamento Avaliar da eficácia do tratamento prescrito pelo prescritor através de parâmetros fisiológicos e bioquímicos Dos Serviços Farmacêuticos Atenção Farmacêutica Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art 63: Art. 64. Devem ser elaborados protocolos para as atividades relacionadas à atenção farmacêutica, incluídas referências bibliográficas e indicadores para avaliação dos resultados. §1º As atividades devem ser documentadas de forma sistemática e contínua, com o consentimento expresso do usuário Dos Serviços Farmacêuticos Atenção Farmacêutica Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art. 65. Registro deve conter no mínimo: - Nome do Usuário - Endereço - Telefone - Orientação e Interferência farmacêuticas realizadas - Resultados decorrente - - Informações do profissional responsável pelo serviço OBS: O POP deve dispor da metodologia de avaliação de resultados Art. 67. O farmacêutico deve contribuir para a farmacovigilância, notificando a ocorrência ou suspeita de evento adverso ou queixa técnica às autoridades sanitárias. Art. 68 – Estabelece a possibilidade da prestação da Atenção Farmacêutica Domiciliar. Entretanto, o estabelecimento deverá constar com outro farmacêutico no local para substituí-lo durante suas ausências, Dos Serviços Farmacêuticos Atenção Farmacêutica Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art. 81 – Estabelece a obrigatoriedade da Declaração de Serviço Farmacêutico: Papel com identificação do estabelecimento (nome, endereço, telefone e CNPJ); Identificação do usuário ou seu representante legal; Informações sobre o serviço prestado; Duas vias (uma deve ser entregue ao usuário e outra permanecer arquivada no estabelecimento); Os dados devem receber tratamento sigiloso. Dos Serviços Farmacêuticos Declaração de Serviço Farmacêutico Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art. 85 a 89 – Estabelecem os documentos obrigatórios e conteúdos mínimos: Manual de BoasPráticas; Procedimentos Operacionais Padrão (POPs); Registros (treinamento, serviços farmacêuticos prestados, entre outros); Período de arquivamento da documentação: 5 anos. Dos Serviços Farmacêuticos Documentos Obirgatórios Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias Art. 92 a 97 – Permitido a participação: -Campanhas e Programas de saúde (Poder Público) -Programas de coleta de medicamentos a serem descartados pela comunidade -Atender ao PGRSS Dos Serviços Farmacêuticos Disposições Finais Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácias e Drogarias No dia 20 de janeiro de 2007, uma paciente compareceu à farmácia com uma prescrição médica de penicilina G benzatina 600.000 U (injetável) e amoxicilina 250 mg. O farmacêutico não estava presente e a paciente foi atendida pelo balconista. Pela ausência do medicamento de referência e do genérico, o balconista vendeu o medicamento similar UniAmox® 250 mg (amoxicilina). Já o injetável Benzetacil® 600.000 U) foi dispensado e aplicado pelo atendente, deixando um enorme hematoma e extrema dor muscular no local da aplicação, que persistiu pelo período de duas semanas após a aplicação. A paciente formalizou denúncia ao CRF-SP que, ao investigar o caso, constatou, entre outras coisas, que não existe livro de registro das aplicações realizadas, e o responsável técnico não autorizou expressamente nenhum funcionário da farmácia a aplicar injeções. Casos Clínicos Obrigada! Slide 1 Slide 2 Slide 3 Slide 4 Automedicação Slide 6 Slide 7 Slide 8 Slide 9 Slide 10 Slide 11 Slide 12 Slide 13 Slide 14 Slide 15 Slide 16 Slide 17 Slide 18 Slide 19 Slide 20 Slide 21 Slide 22 Slide 23 Slide 24 Slide 25 Slide 26 Slide 27 Slide 28 Slide 29 Slide 30 Slide 31 Slide 32 Slide 33 Slide 34 Slide 35 Slide 36 Slide 37 Slide 38 Slide 39 Slide 40 Slide 41 Slide 42 Slide 43 Slide 44 Slide 45 Slide 46 Slide 47 Slide 48 Slide 49 Slide 50 Slide 51 þÿ Slide 53 þÿ Slide 55 Casos Clínicos Obrigada!
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