Exame Clínico do sistema urinário

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Exame Clínico do sistema urinário 
Anamnese 
Uma boa história clínica é a principal chave para o diagnóstico das doenças do sistema urinário.
 É importante lembrar que parte dos pacientes com lesão renal apresenta queixas que não têm relação direta com os rins ou com o trato urinário. É o que acontece nas afecções nas quais este órgão vai sendo lesado insidiosamente até surgir grave deterioração da função renal. Surgem, então, as mais variadas manifestações, incluindo astenia, náuseas, vômitos, anorexia, anemia e irritabilidade neuromuscular.
Sinais e sintomas 
As manifestações das doenças do sistema urinário incluem alterações da micção e do volume, alterações da cor da urina, dor, edema, febre e calafrios.
• Alterações da micção e do volume urinário
Em condições normais de saúde e em clima ameno, uma pessoa adulta normal elimina de 700 a 2.000 mf de urina por dia.
As alterações do volume compreendem a oligúria, a anúria e a poliúria. Enquanto a disúria, a urgência, a polaciúria, a hesitação, a noctúria, a retenção urinária, a incontinência e a piúria compreendem as alterações da micção. 
Oligúria: Caracteriza-se por excreção de um volume de urina inferior às necessidades de excreção de solutos. 
A oligúria costuma decorrer de redução do fluxo sanguíneo renal (desidratação, hemorragia, insuficiência cardíaca) ou por lesões renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda).
Clinicamente, chama-se de oligúria uma diurese inferior a 400 mf/dia ou menos de 20 mf/h. 
 Anúria: Ocorre na obstrução bilateral das artérias renais ou dos ureteres, na necrose cortical bilateral e insuficiência renal aguda (IRA) grave. 
Caracteriza-se por volume urinário inferior a 100 mf/24 h.
 Poliúria: Corresponde a um volume urinário superior a 2.500 mf/dia.
Existem 2 mecanismos básicos de poliúria: 
Por diurese osmótica, decorrente da excreção de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreção de água (p. ex., diabetes melito descompensado),
Por incapacidade de concentração urinária (p. ex., diabetes insípido, hipopotassemia).
Disúria: É a nomenclatura dada à micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinário, irritantes uretrais e reação alérgica. 
Urgência: Corresponde à necessidade súbita e imperiosa de urinar. 
Polaciúria: Caracteriza-se pelo aumento da frequência miccional, com intervalo entre as micções inferior a 2 h e sem que haja concomitante aumento do volume urinário; traduz irritação vesical.
Esses sintomas são provocados por redução da capacidade da bexiga, dor à distensão vesical ou por comprometimento da uretra posterior. Decorrem de várias causas, tais como infecção, cálculo, obstrução, alterações neurológicas e em várias condições psicológicas e fisiológicas, principalmente o frio e a ansiedade. 
Hesitação: Ocorre quando há um intervalo maior para que apareça o jato urinário. Indica geralmente obstrução do trato de saída da bexiga. Para conseguir urinar, o paciente faz um esforço maior que em condições normais. 
Nictúria ou noctúria: Caracteriza-se quando o ritmo de diurese se altera, havendo necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite.
Retenção urinária: É a incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar de os rins estarem produzindo urina normalmente e o indivíduo apresentar desejo de esvaziá-la. A retenção urinária pode ser aguda ou crônica. 
Aguda: o indivíduo, que até então urinava satisfatoriamente, passa a sentir a bexiga distendida, tensa e dolorosa. 
Na retenção crônica: existe gradual dilatação da bexiga, pode não ocorrer dor e o paciente queixa-se de polaciúria, hesitação, gotejamento e não tem consciência da distensão vesical.
Na retenção urinária, a bexiga distendida é palpável na região suprapúbica (globo vesical). A passagem de um cateter para drenagem da urina, seguida de desaparecimento do globo vesical, sela o diagnóstico de retenção urinária. Na anúria, a bexiga está vazia e o cateterismo comprova a inexistência de urina. A retenção urinária pode ser completa ou incompleta. 
Na manifestação completa, o indivíduo é incapaz de eliminar sequer quantidades mínimas de urina. 
A retenção urinária incompleta, quase sempre crônica, caracteriza-se pela permanência na bexiga de determinada quantidade de urina depois de finalizado o ato miccional.
 As causas principais de retenção urinária são obstrução no nível da uretra ou do colo vesical, como ocorre na estenose uretral, na hipertrofia e nas neoplasias da próstata e na bexiga neurogênica. 
 Incontinência urinária: É a eliminação involuntária de urina, sendo normal em crianças até 1 ano e meio de idade, ocorrendo também na bexiga neurogênica, nas cistites e aos esforços quando há alteração dos mecanismos de contenção da urina (lesões tocoginecológicas, principalmente em mulheres multíparas). Nos idosos, a hipertrofia prostática grave pode provocar incontinência paradoxal.
Alterações da cor e aspecto da urina 
A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia do amarelo-claro ao amarelo-escuro, conforme esteja diluída ou concentrada. As principais alterações da cor e aspecto da urina são a ocorrência de urina avermelhada (hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria e porfirinúria) e urina turva, outra condição em que a cor da urina se altera. 
Urina avermelhada
 Hematúria significa ocorrência de sangue na urina, podendo ser macro ou microscópica. O aspecto da urina depende da quantidade de sangue e do pH. 
Pequena quantidade de sangue tinge a urina de marrom-escuro (cor de "Coca-Cola'') quando o pH é ácido. Na urina alcalina, a hemoglobina conserva sua cor vermelha viva por mais tempo.
É importante determinar se a hematúria é total, inicial ou terminal, essas distinções sugerem o local de origem do sangramento.
Os sintomas que acompanham a hematúria são importantes para o diagnóstico de sua causa. Exemplos: hematúria com febre, calafrios e disúria sugerem infecção urinária, enquanto a ocorrência de cólica renal sugere litíase urinária.
Hemoglobinúria é a ocorrência de hemoglobina livre na urina, condição que acompanha as crises de hemólise intravascular (malária, leptospirose, transfusão incompatível, icterícia hemolítica). 
Mioglobinúria decorre da destruição muscular maciça por traumatismos e queimaduras, e após exercícios intensos e demorados como maratonas e nas crises convulsivas.
 Porfirinúria é consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem coloração vermelho-vinhosa da urina, algumas horas depois da micção.
Urina turva
A urina pode apresentar precipitação de diversos tipos de cristais ( cristalúria), sendo mais frequentes os de ácido úrico, oxalato de cálcio e uratos amorfos, quando a urina é ácida, e, quando a urina for alcalina, carbonatos e fosfatos de cálcio.
Urina turva, formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada à infecção urinária, seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostático. 
Piúria ocorre quando há quantidade anormal de leucócitos na urina, que pode conferir aspecto turvo a esta.
Exame simples de urina 
O exame simples de urina ou urina tipo I, é um dos métodos mais práticos para o diagnóstico e o acompanhamento de pacientes com alterações do trato urinário. O exame deve ser feito em urina recém-coletada, no meio do jato urinário, em frasco limpo.
A melhor amostra para exame é a primeira urina da manhã, por ser mais concentrada e ter pH mais baixo, tornando possível melhor preservação dos elementos figurados e de cilindros, além de facilitar a determinação semiquantitativa da proteinúria. 
O exame tem início pela avaliação de cor, turvação e odor da urina; espuma em abundância indica proteinúria. Vários medicamentos podem alterar a cor da urina. Utilizam-se métodos físico-químicos para análise da densidade, do pH, pesquisa de proteínas, glicose e cetonas. O sedimento urinário é examinado ao microscópio. 
Densidade urinária. Densidade urinária e osmolalidadesão medidas que refletem a concentração urinária de solutos.
pH. O pH varia entre 4,5 e 8,0. Se estiver acima de 8,0, sugere a ocorrência de infecção, alcalose sistêmica, acidose tubular renal ou uso de acetazolamida. 
Proteínas. A presença de proteína na urina - proteinúria - em quantidade superior a 150 mg/dia está acima dos valores normais.
A proteinúria é um sinal comum nas doenças renais e das vias urinárias; pode ser um achado isolado ou estar associada a outros elementos. 
A detecção de microalbuminúria, por técnica especial em diabéticos e hipertensos, tem crescido de interesse por ser um marcador precoce de comprometimento renal.
Glicose. A presença de glicose na urina – glicosúria. Concentrações elevadas de glicose na urina estão associadas a diabetes melito, glicosúria renal e síndrome de Fanconi.
Cetonas. Quando o organismo metaboliza glicídios de modo incompleto, ocorre formação de corpos cetônicos facilmente detectáveis na urina. Presença de cetonúria em pacientes com diabetes melito indica descompensação metabólica grave.
 Urobilinogênio. Em alguns tipos de icterícia pode estar aumentado.
Teste do nitrito. Bactérias gram-negativas transformarem nitratos em nitritos.
Sedimento urinário. O sedimento urinário é examinado para identificar células, cilindros e bactérias. Sedimento rico sugere doença glomerular. 
 Hemácias. Considera-se normal a ocorrência de até duas hemácias por campo de grande aumento. Quando em quantidade superior, tem-se hematúria microscópica, dado muito importante na detecção de doenças renais ou das vias urinárias.
Leucócitos. Os leucócitos podem ser observados em número de até 3 por campo de grande aumento. Em caso de infecção, o seu número aumenta, chegando a ser incontável.
 Bactérias e fungos. Em geral, a urina não contém bactérias ou fungos. A presença de bactérias pode denotar contaminação, quando a urina não foi colhida com os cuidados de assepsia e examinada imediatamente após a emissão. 
 Cristais. Sendo a urina normalmente supersaturada de sais, é natural a formação de cristais, ocasionando cristalúria.
Os de cistina são raros e indicam a existência de uma doença metabólica, chamada cistinúria. Os cristais de estruvita (fosfato amoníaco magnesiano) podem ser encontrados em litíase associada a infecções urinárias por bactérias produtoras de uréase, como Proteus e Klebsiella.
Cilindros. Têm grande importância diagnóstica. Depende do tipo encontrado e podem ser indicativos de doença tubular ou glomerular, doença renal crônica, na necrose tubular aguda e na glomerulonefrite aguda acompanhada de oligúria, pielonefrites e na nefrite intersticial, fase poliúrica da insuficiência renal aguda e glomerulonefrite em atividade.
Infecção urinária
A infecção pode apresentar-se de diversas maneiras, localizações e modos de evolução. 
O termo pielonefrite aguda indica infecção bacteriana do trato urinário alto (rins e pelve renal), ocasionando síndrome clínica caracterizada por febre alta de aparecimento súbito, calafrios e dor no flanco.
 O termo pielonefrite crônica é utilizado para caracterizar ataques recorrentes de infecção, geralmente associados a decréscimos da função renal. 
As infecções do trato urinário baixo (cistite, uretrite, prostatite) caracterizam-se por disúria, polaciúria e urgência. Cistite e pielonefrite aguda podem ocorrer conjuntamente.
 A infecção urinária pode ser recorrente por recidiva ou reinfecção.
Pielonefrite aguda. Caracteriza-se pela invasão bacteriana aguda do rim e da pelve renal e costuma ser unilateral.
A pielonefrite caracteriza-se pelo aparecimento súbito de febre (39 a 40°C), calafrios, náuseas e vômitos; prostração, taquicardia e hipotensão arterial podem ocorrer. Muitos pacientes apresentam dor em um ou em ambos os flancos, com irradiação para a fossa ilíaca e região suprapúbica. Pode haver disúria, polaciúria, urgência e eliminação de urina turva, denotando a presença de cistite associada. Dor e contração muscular no ângulo costovertebral e região lombar costumam ocorrer ao exame físico. Dentre os dados laboratoriais, destaca-se, ao exame de urina, a presença de piócitos, cilindros leucocitários e bactérias.
Pielonefrite crônica. A pielonefrite crônica surge geralmente após um episódio inicial de pielonefrite aguda ou cistite, principalmente associada a obstrução urinária, presença de cálculo, hipertrofia prostática, bexiga neurogênica e refluxo vesicouretral.
Quando a infecção é unilateral, o rim normal compensa a redução da função do rim comprometido.
Cistite e uretrite. Infecção urinária restrita à bexiga e/ou uretra, caracterizada por polaciúria, disúria, urgência e piúria. A cistite provoca desconforto e sensação dolorosa na região suprapúbica. A urina pode apresentar-se turva e com odor desagradável. Piócitos, hemácias, células epiteliais e bactérias são encontrados no exame do sedimento urinário.