07 - Erro de Medicação

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Erros de Medicação
Prof. Me. Kacio Felipe S. Souza
Farmacêutico – Clínico
Especialista em Farmácia Oncológica e Hospitalar
Presidente da Comissão de Farmácia Clínica / CRF-AM
2018
O Institute of Medicine (IOM) dos EUA
publicou em 1999 um livro-relatório
intitulado: “Errar é Humano: Construindo
um Sistema de Saúde mais Seguro” (To Err
is Human: Building a Safer Health System).
A estimativa anual de mortes que
ocorrem nos EUA decorrentes de eventos
adversos relacionados à assistência ao
paciente: de 44.000 a 98.000 em um ano.
Histórico sobre a Segurança do 
Paciente
Em 27 de outubro de 2004 a OMS lançou
a Aliança Mundial para Segurança do
Paciente.
O Brasil aderiu em 2007.Em 2013 foi
lançado pelo Ministério da Saúde o
Programa Nacional de Segurança do
Paciente (Portaria nº 529, de 1 de abril de
2013).
Aliança Mundial para 
Segurança do Paciente
Programa Nacional de 
Segurança do Paciente 
Caso das Enfermeiras de Denver 
(EUA)
• Em Outubro de 1996, um EM ocorrido em um hospital
de Denver ocasionou a morte de um recém nascido
devido a administração por via intravenosa de uma
dose dez vezes superior a prescrita de penicilina-
benzatina
• Como consequência, três enfermeiras foram levadas a
julgamento por “homicídio por negligência
2018
Caso das Enfermeiras de Denver 
(EUA)
Verificou-se que ao longo do processo de prescrição, 
dispensação e administração do medicamento, que 
havia conduzido a este trágico acontecimento 
adverso, foram produzidos várias falhas do sistema
2018
Caso das Enfermeiras de Denver 
(EUA)
As falhas foram as seguintes:
• medicamento não necessário
• prescrição ilegível
• falta de verificação da prescrição pelo farmacêutico 
• falha na rotulagem pelo laboratório farmacêutico
• inexperiência do pessoal da farmácia hospitalar e da 
enfermagem
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Caso das Enfermeiras de Denver 
(EUA)
Resultado do processo
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Absolvição das acusadas 
(devido a falha ser do sistema e 
não de uma única pessoa).
Evento adverso
• Qualquer dano ou injúria causado ao paciente, relacionada aos medicamentos
(ASHP, 1998).
• A presença do dano é, portanto, condição necessária para a caracterização do
evento adverso (Otero; Dominguez-Gil, 2000)
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2018
Evento Adverso
Classificação:
• Eventos adversos não preveníveis: todo efeito prejudicial que se apresenta depois da
administração de um medicamento com doses normalmente utilizadas no ser humano para a
profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade ou com objetivo de modificar uma
função biológica (OMS, 1972).
• Eventos adversos preveníveis: São aqueles causados por erros de medicação
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Erros de medicação
Qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso 
inadequado de medicamento, podendo lesar o paciente, não importando se o 
medicamento encontra-se sob o controle do profissional de saúde ou do 
paciente.
2018
ANACLETO et al, 2010
O erro de medicação pode estar relacionado com...
• Prática profissional
• Rótulos
• Produtos usados na área de 
saúde
• Preparação
• Procedimentos
• Prescrição
• Problemas de comunicação
• Embalagens
• Nomes de medicamentos
• Distribuição
• Dispensação
• Administração
• Educação 
• Monitoramento 
• Uso de medicamentos
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9 CERTOS
Reação adversa a medicamento (RAM)
• “É uma resposta nociva e não intencional ao uso de 
medicamento e que ocorre em doses normalmente 
utilizadas em seres humanos para a profilaxia, 
diagnóstico ou tratamento de doenças” 
(OMS, 1972)
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“Uma pessoa inteligente aprende os com seus erros, uma pessoa 
sábia aprende com os erros dos outros”
Augusto Cury
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Resultados
• De acordo com os RNC analisados, foram notificados 339
erros de medicação no ano de 2010, incluindo os near
miss ou quase erros.
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Resultados
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Adaptado de Reason, 1994
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Adaptado de Reason, 19942018
“ Só não pode haver 
culpabilização porque 
isso leva à ocultação. Se 
escondermos a cabeça 
na areia feito avestruz, 
não vamos aprender”
Prof. Jesús M.A. Andréz, chefe do 
serviço de medicina preventiva do 
hospital Sant Joan d´Alcant
(Espanha)
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Distribuição dos erros de medicação divulgados na mídia
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Volpe et al, 2016
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Classificação EM
Fonte: NCC MERP- National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.
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Erro de prescrição
Erro de decisão ou de redação, não intencional, que pode 
reduzir a probabilidade do tratamento ser efetivo ou aumentar 
o risco dele são no paciente, quando comparado com as 
práticas clínicas estabelecidas e aceitas
2018 ANACLETO et al, 2010
Tipos de erro de prescrição
Escolha incorreta do 
medicamento
Prescrição de 
penicilina a paciente 
sabidamente alérgico 
a esse medicamento;
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Tipos de erro de prescrição
Prescrição incorreta da 
dose do medicamento
O paciente deveria receber 
440mg de cloridrato de 
vancomicina por dia, dividida 
em quatro doses de 110mg. 
Foi prescrito 440mg de 
cloridrato de vancomicina a 
cada 6 horas
2018
Tipos de erro de prescrição
Prescrição 
incorreta da via de 
administração do 
medicamento
Prescrição de 
dipirona sódica 10 
gotas por via 
intravenosa;
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Tipos de erro de prescrição
Prescrição incorreta 
da velocidade de 
infusão do 
medicamento
Prescrição do antifúngico 
Anfotericina B para infusão 
em 1 hora. A administração 
da Anfotericina B deve ser 
lenta, em no mínimo 2 
horas
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Tipos de erro de prescrição
Prescrição incorreta 
da forma de 
apresentação do 
medicamento
Medicamento disponível 
em comprimido foi 
prescrito para 
administração por via 
intravenosa
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Tipos de erro de prescrição
Prescrição ilegível
Paciente com prescrição de 
cefalexina, mas 
administrado cefuroxima;
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Tipos de erro de prescrição
Prescrição 
incompleta
Prescrição de cloridrato 
de cefepime 1g a cada 8 
horas. Não estava descrita 
a via de administração do 
medicamento.
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¨Ai, meu Deus! O que foi que 
eu fiz? Eu errei!!!!” gritou a 
auxiliar de enfermagem após 
errar a via de administração 
do hidróxido de alumínio. O 
hidróxido de alumínio foi 
administrado na via 
intravenosa e não na sonda 
enteral.
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ERROS 
Quantidade de erros por 
prescrição 0 1 2 3 4 5 Mais que 6
Número de prescrições com 
erros 475 309 181 120 38 28 16 
Porcentagem 40,7 26,5 15,5 10,3 3,3 2,4 1,4 
 
Foram analisadas 1167 prescrições médicas 
2018
Tópicos avaliados Presença Ausência Inconformidades (%)
Via de administração 886 280 24,0 
Duração do tratamento 895 272 23,3 
Descrição do DCB 912 230 19,7 
Dose 983 182 15,6 
Forma farmacêutica 1019 147 12,6 
Nome do medicamento com letra 
legível 1058 108 9,3 
Posologia 1087 75 6,4 
Data de prescrição 1118 49 4,2 
Frequência de administração 1129 33 2,8 
Nome do médico prescritor 1150 17 1,5 
Registro no conselho regional de 
medicina 1150 16 1,4 
Ausência de rasuras 1156 11 0,9 
Nome do paciente 1160 7 0,6 
 
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Erros de dispensação
• A discrepância entre a ordem escrita na prescrição médica
e o atendimento dessa ordem.
• Atendimento de uma prescrição incorreta é também
considerado erro de dispensação.
• Implicação para o Farmacêutico!
• São erros cometidos por funcionários da farmácia quando
realizam a dispensação de medicamentos para a unidade
de internação, para o usuário, ou para o cuidador
2018 ANACLETO et al, 2010
Contém 5gAcetilcisteína 40mg/g é a 
mesma coisa que 200mg...
2018
Gotas: 500mg/mL
Xarope: 50mg/mL
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Erro de administração
• Qualquer desvio no preparo e administração de 
medicamentos mediante prescrição médica, não 
observando as recomendações e protocolos da instituição 
(hospital, farmácia, drogaria, etc), ou das instruções 
técnicas do fabricante do produto.
• Não é considerado erro se o medicamento foi 
administrado de forma correta mesmo se a técnica 
utilizada contrarie a prescrição médica ou os 
procedimentos do hospital
2018 ANACLETO et al, 2010
2018
2018
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2018
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Causas do erro
Um erro pode ocorrer por:
• Imperícia
• Negligência 
• Imprudência
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2018
Imperícia
• Agir com inaptidão;
• Falta de qualificação técnica, teórica ou prática;
• Ausência de conhecimentos elementares e básicos da
profissão.
Aplicar uma injeção, sem conhecer a 
técnica adequada
2018
Negligência
• Falta de cuidado
• Falta de atenção
• Inércia e passividade
Dispensar medicamentos, sem orientar 
quanto ao uso correto
2018
Imprudência
• Agir perigosamente;
• Falta de moderação ou precaução;
• Violação das regras ou leis.
Vender medicamento de controle 
especial sem receita médica
2018
ANÁLISE DE ERROS DE MEDICAÇÃO
• Cadeia de origem dos EM: embalagem, identificação,
armazenamento, prescrição, dispensação, preparação e
administração
• Gravidade dos EM: erro potencial ou não erro, erro sem danos,
erro com danos, erro mortal
• Tipos de EM: medicamento errado, omissão da dose, dose
errada, frequência de administração errada, forma farmacêutica
errada, técnica de administração errada, via de administração
errada, paciente errado, duração do tratamento errada, falta de
adesão.
• Causa dos EM: Falta de informação sobre o paciente e
medicamentos, problemas de interpretação da prescrição
médica, etiquetamento e envase, sistema de armazenamento,
preparação e dispensação de medicamentos deficiente, falta de
medidas de segurança de uso dos medicamentos
Anacleto et al, 20102018
Origem dos PRM em oncologia
Prescrição de vários 
fármacos 
Armazenamento e preparo
Administração
Interações 
Erros de Medicação
2018
Erros de medicação em oncologia
• A possibilidade de erro em oncologia podem ser maior do que
em outras áreas da medicina pela complexidade da abordagem
farmacológica exigida pela doença de base
PRM quimioterápicos consequências graves
- Alta toxicidade
- Estreito intervalo 
terapêutico 
Principais PRM: efeitos adversos, interação medicamento-
medicamento, erros de medicação e não adesão ao 
tratamento
2018
Prevenindo erros de medicação em oncologia
• Análise da prescrição
• Dupla checagem
• Avaliar o estado geral do paciente (índice de Karnosfsky)
• Redução da dose 
• Suspensão da terapia
• Prescrição eletrônica
• Utilização de código de barras
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Gomes, Santos, 2016
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Plano de Segurança do Paciente 
(PSP)
• O PSP é o documento que aponta situações de risco e descreve as
estratégias e ações à prevenção e mitigação de incidentes
• A elaboração do PSP é obrigatória, de acordo com a RDC nº 36/2013
• Para elaborar um PSP deve-se basear-se em metodologias que permitam
responder a perguntas chaves para a organização no que diz respeito à
Segurança do Paciente
• Uma metodologia que pode ser utilizada para este propósito é a 5W2H
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Plano de segurança do paciente
• Para se detectar a ocorrência de uma reação adversa é utilizado normalmente o
modelo de notificação espontânea.
• Entretanto, a utilização da metodologia chamada "trigger tools" tem
demonstrado superioridade na detecção das reações.
• Ela se baseia na identificação de “gatilhos” que podem ser um indicativo de uma
reação adversa, a partir deles há uma busca ativa em prontuário e com a equipe
de saúde para a confirmação da reação.
2018
Plano de segurança do paciente
• Triggers em si NÃO representam Eventos Adversos
• Eles servem para alertar (dando pistas) os auditores que estão
procurando eventos adversos em uma amostragem de prontuários a
fim de se determinar se um evento adverso realmente ocorreu ou se
foi apenas um “gatilho positivo”
2018
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2018
Trigger-tools
IHI – Global Trigger Tool, 2008 
2018
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Fármacos utilizados
Fármacos Sistemas mais afetados
Doxorrubicina Cardiotoxidade, necrose grave, alopécia
Bleomicina Toxicidade pulmonar 
Cisplatina Nefrotoxicidade, ototoxicidade
Asparaginase Anafilaxia, hepatotoxidade
Ciclofosfamida Alopecia, cistite hemorrágica, necrose 
miocárdica, hiponatremia sereva
Capecitabina Fibrose pulmonar
Metrotrexato Alopécia, mielodepressão, mucosite
2018