Câncer de Próstata

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Marcela Maria Lopes Costa – 14º Turma de Medicina da Universidade Estadual do Maranhão 
Urologia 
Câncer de Próstata 
 
1.0 INTRODUÇÃO 
Trata-se de um câncer de alta prevalência de impacto 
econômico importante, bastante relacionado ao 
envelhecimento da população. 
¾ dos casos acontece > 65 anos 
 
• Prevalência 
Tumor de órgão sólido mais prevalente 
• Mortalidade 
2º tumor mais letal do Brasil 
• História familiar 
2,2 vezes maior com familiar, 4,9 vezes com 2 
familiares, 10,9 vezes com familiar do 1º grau 
• Raça 
Negra > branca > amarela 
 
História Natural: Diversa! 
Início com forma latente, assintomático, com 
sintomas urinários e até mtx ósseas. 
1. Localizado: assintomático, 70-80% perceptível 
ao toque; 
2. Localmente avançado: Sintomas obstrutivos, 
hematúria, múltiplos nódulos, limites 
imprecisos; 
3. Avançado: sintomas decorrentes de mtx, dor 
óssea, compressão vertebral. 
 
2.0 DIAGNÓSTICO 
Revolução no diagnóstico: PSA 
Toque retal suspeito com alteração de PSA sugere 
presença de câncer e necessidade de prosseguir com 
investigação com biópsia. 
PSA 
Glicoproteína produzida na próstata, secretada no 
fluido seminal, pode se elevar em diversas doenças e 
a concentração depende da idade. 
Faixa etária Limite superior (ng/ml) 
40-49 2,5 
50-59 3,5 
60-69 4,5 
70-79 6,5 
 
A dosagem do PSA em um único episódio não significa 
muita coisa, é necessário fazer análise a partir da 
curva do PSA. 
É importante fazer relação com: 
a) Volume prostático 
b) Elevação em relação a idade 
c) PSA livre no CA – costuma encontrar-se 
inferior a população normal 
d) PSA ligado a proteínas – normalmente em 
casos de câncer, está elevado. 
 Definições Valores normais 
Densidade PSA PSA/volume da 
próstata pela USG 
<20% 
Velocidade PSA Elevação anual <0,75ng/ml ano 
PSA livre/total Livre/conjugada >25% 
 
Se no momento do toque retal 
percebe-se uma nodulação, o 
paciente é encaminhado à biópsia 
 
Marcela Maria Lopes Costa – 14º Turma de Medicina da Universidade Estadual do Maranhão 
RNM: exame bastante eficácia, porem inacessível a 
muitas populações, já aparelhos 3 Tesla que atuam 
sem necessidade de bobina endorretal, possui um 
valor diagnóstico com classificação PI-RADS e análise 
de probabilidade de câncer. 
Score 
PI-RADS 
Descrição Risco de 
câncer 
clinicamente 
significante 
Conduta 
1 D. clinicamente 
significante 
altamente 
improvável 
~3% Observação 
2 D. clinicamente 
significante 
improvável 
~10% Observação 
3 D. clinicamente 
significante é 
equivocada 
~7-40% Ponderar 
biópsia 
dirigida 
4 D. clinicamente 
significante 
provável 
~65% biópsia 
dirigida 
5 D. clinicamente 
significante 
altamente 
provável 
~85% biópsia 
dirigida 
 
Apesar da RNM servir de guia quanto a necessidade 
de se fazer uma biópsia, vale ressaltar que ela não 
tem poder irredutível! Pois em muitos casos é válido 
analisar a agressividade da lesão de maneira 
individualizada. 
Biópsia 
 
• A biópsia é guiada pela US e a agulha capta um 
material para análise; 
• É necessário fazer a coleta de pelo menos 12 
fragmentos; 
• Há um risco de sangramento e infecção. 
Sendo necessário fazer até 
antibioticoprofilaxia; 
• Sedação anestésica; 
• Adenocarcinoma (95%). Tumor de células 
escamosas é raro. 
A biópsia é analisada a partir do sistema de Gleason, 
que caracteriza a partir de padrão morfológico de 1 
(mais próximo do normal) a 5 (mais indiferenciado). A 
pontuação é dada pela soma dos 2 padrões mais 
frequentes, então a nota final vai de 2 a 10. 
• Quando definido um score superior a 6, é 
entendido como sobrevida reduzida. 
 
Sistema TNM 
Câncer localizado: não invade a capsula 
Localmente avançado: pode atingir as vesículas 
seminais, colo vesical ou reto. 
 
O acometimento linfodonal acontece principalmente 
em linfonodos obturadores/cadeia ilíaca externa e 
estão presentes em 35-46% dos tumores avançados. 
Marcela Maria Lopes Costa – 14º Turma de Medicina da Universidade Estadual do Maranhão 
• PSA >30 possui alto riso de metástase linfática 
• Recomenda-se um TC com PSA elevado para 
analisar linfonodos acima de 2cm. E pode-se 
fazer também uma linfadenectomia tanto no 
objetivo de analisar o acometimento, como a 
fim de curar. Há também a possibilidade de 
fazer congelamento. 
A disseminação hematogênica acontece mais para 
ossos, pulmão, fígado e rins. Mas é importante 
analisar o acometimento ósseo pelo grau de 
comprometimento que o paciente desenvolve nesses 
casos. 
• Avaliação a partir da cintilografia, 
recomendada quando PSA >10ng/ml. 
• Metástases ósseas acontecem em 80% das 
doenças avançadas. E são 80% osteoblásticas, 
5% osteolíticas e 15% mistas. 
 
Tumor 
T1 Tu localizado (respeita limites da cápsula) 
Geralmente produto de RTU, sem nódulo palpável 
T1a e 
T1b 
Achados incidentais em cirurgia de rotina para 
hiperplasia benigna de próstata 
T1C Biópsia efetuada por elevação de PSA 
T2 Tu localizado com nódulo palpável 
T3 Tu localmente avançado, que invade vesículas 
seiminais, ou estruturas ou estruturas 
extracapsulares 
T4 Invasão de órgãos vizinhos, como reto e bexiga 
Envolvimento de Linfonodos regionais 
Nx Linfonodos regionais não analisados 
N0 Sem metástases para linfonodos regionais 
N1 Metástases linfonodais regionais 
Metástases a distância 
Mx Metástases a distancia não avaliadas 
M0 Ausência de metástases a distancia 
M1 Metástases a distancia 
M1a – linfonodos não regionais 
M1b – Ossos 
M1c – Outros órgãos 
 
 
 
Exames de imagem: 
• USG: Lesões nodulares hipoecogenicas com 
bordos irregulares (60%). Baixa sensibilidade 
e especificidade. 
• RNM: vê acometimento de capsula. 
 
Exames Indicações 
TC PSA >30 ng/ml, pesquisa de metástase 
linfonodal >2cm 
RNM Avaliação de acometimento prostático, 
feixes vasculonervosos 
Cintilografia 
óssea 
PSA >10ng/ml 
Linfadenectomia 
obturatória 
PSA>20ng/ml, tumores de alto grau 
 
3.0 TRATAMENTO 
Fatores a serem considerados: 
• Extensão da doença 
• Agressividade da neoplasia 
• Expectativa de vida 
• Comorbidades 
• Possíveis complicações 
 
Observação Vigilante 
Idade superior a 75 anos não se beneficia de 
tratamento radical! 
- Comorbidades graves/baixa expectativa de vida 
- Gleason Baixo/PSA pouco elevado. 
Fazer observação com avaliação periódica de 
PSA e toque retal 
 
Vigilância ativa 
Aqui já não depende da faixa etária. Indicado para 
pacientes com Gleason £6 (tumor de baixo grau), 
ainda que seja um carcinoma!! 
- Até 2 fragmentos positivos 
- PSA <10ng/ml 
- Envolvimento de < 50% do fragmento 
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Novas biópsias periódicas para verificar 
mudança em padrão histológico 
 
Tratamento cirúrgico: Remoção em bloco com 
vesículas seminais! 
1. Via perineal – PSA < 10ng/ml 
2. Via retropúbica – dissecção de feixes 
vasculonervosos 
 
Retira-se próstata e vesícula seminal fazendo uma 
anastomose direta da bexiga com uretra sempre 
tentando preservar o esfíncter uretral e feixe 
neuromuscular. 
 Hoje já se tem feito o procedimento por 
videolaparoscopia e cirurgia robótica. 
Principal candidato: Paciente com doença localizada 
(T1-T2) e característica agressiva (Gleason ³7). Com 
expectativa livre da doença de 10-20 anos. 
Em pacientes que realizaram prostatectomia radical, 
entendemos como “livre da doença”, aquele com PSA 
abaixo de 0,2ng/ml. 
 
Linfadenectomia• Condições ideais: doença localizada agressiva 
• Grande expectativa de vida 
 
Sobrevida livre da doença: 85% em 15 anos 
• Complicações: sangramento 
• Incontinência urinária/disfunção erétil 
 
 
Radioterapia 
Apresenta resultados ligeiramente inferiores do que 
os da prostatectomia radical. 
Geralmente pacientes idoso com TU avançados. 
Geralmente é conformacional: sobrevida livre de 
doença em 5 anos é de 75%. 
 
Braquiterapia 
Agulhas/pastilhas radioativas inseridas na região da 
próstata guiadas por US. 
Indicada para pacientes e glândula normal sem 
manipulação cirúrgica anterior. 
Complicações: lesões actínicas de reto e bexiga, 
sintomas urinários e disfunção erétil. 
 
Crioterapia 
 
Terapia com temperaturas extremamente baixas, 
indicada para tumores localmente avançados e com 
recidiva após radioterapia. 
Também é passível de complicações. 
 
Estrogenoterapia 
Nobel 1946: o bloqueio do androgênico está 
relacionado com não evolução da doença (regressão 
de mtx, redução PSA e apoptose do tumor). 
Como se faz isso? 
• Castração cirúrgica – ORQUIECTOMIA 
• Agonistas de hormônios hipofisários 
Marcela Maria Lopes Costa – 14º Turma de Medicina da Universidade Estadual do Maranhão 
• Esteroides antiandrogênicos 
• Estrogenoterapia 
Vantagens: melhora sinomas urinários e melhora dor 
óssea. 
Desvantagens: não é curativo, anemia, osteoporose, 
diminuição de libido e disfunção erétil. 
 
Quimioterapia 
Tumores hormoniorresistentes, metastáticos. 
Quando o Estadiamento ainda não foi definido. 
Esquemas recentes não consagrados: docetaxel + 
estramustina + prednisona. 
 
4.0 PROGNÓSTICO 
Depende da característica do tumor! 
Neoplasias com baixa agressividade, muitos idosos e 
com grandes Comorbidades geralmente não 
possuem grande prejuízo com o desenvolviento do 
tumor. 
Neoplasias avançadas possuem um prognóstico 
reservado. 
Característica 
/Estadiamento 
Tratamento Evolução 
Localizado 
Gleason <7 
Prostatectomia radical, RT, 
observação vigilante em 
casos selecionados 
10 anos 
Localizado 
Gleason ³7 
Prostatectomia radical, 
radioterapia em idosos 
Recidiva mais 
comum sendo 
necessário tto 
adicional 
Localmente 
avançado 
RT + hormônioterapia; 
Prostatectomia radical em 
casos selecionados 
Mtx após alguns 
anos de dx 
inicial 
Metastáticos Hormônioterapia, QT na 
falha hormonal 
Cuidados Paliativos 
Reservado, raro 
quando >5anos