Recomendac ̧ões da Sociedade Brasileira de Reumatologia para diagnóstico e tratamento da febre chikungunya parte 2

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r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S438–S451
w ww.reumato logia .com.br
REVISTA BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA
Artigo o
Recom
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Claudia
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∗ Autor par
E-mail: c
http://dx.do
0482-5004/©
creativecom
riginal
endac¸ões da Sociedade Brasileira
umatologia para diagnóstico e tratamento
re chikungunya. Parte 2 – Tratamento
 Diniz Lopes Marquesa,b,∗, Angela Luzia Branco Pinto Duartea,c,
nzolinb,d, Andrea Tavares Dantasa, Nara Gualberto Cavalcantib,
Silva Guimarães Gonc¸alvesb, Laurindo Ferreira da Rocha Juniorb,d,
avid de Azevedo Valadarese, Ana Karla Guedes de Melo f,
ndrade Medeiros Freireg, Roberto Teixeirah, Francisco Alves Bezerra Neto i,
aria das Chagas Medeiros j, Jozélio Freire de Carvalhok, Mario Sergio F. Santos l,
dalva de L. Couto Océam, Roger A. Levyn, Carlos Augusto Ferreira de Andradeo,
 da Rocha Castelar Pinheiron, Mirhelen Mendes Abreup,
ando Verztmanq, Selma Merenlenderr, Sandra Lucia Euzebio Ribeiros,
ereira da Costat,u, Gecilmara Pileggiv, Virginia Fernandes Moc¸a Trevisaniw,x,
r Banks Lopesy, Carlos Britoa, Eduardo Figueiredob, Fabio Queirogaz,
itosaaa, Angélica da Silva Tenórioa, Gisela Rocha de Siqueiraa, Renata Paivaab,
inambá Sousa Vasconcelosac,ad e Georges Christopoulosad,ae
de Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil
de Federal de Pernambuco (UFPE), Hospital das Clínicas, Recife, PE, Brasil
de Federal de Pernambuco (UFPE), Hospital das Clínicas, Servic¸o de Reumatologia, Recife, PE, Brasil
e Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil
etúlio Vargas, Ambulatório de chikungunya, Recife, PE, Brasil
de Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB, Brasil
de Federal da Paraíba (UFPB), Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), Servic¸o de Reumatologia, João Pessoa, PB,
de Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (Uncisal), Maceió, AL, Brasil
de Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN, Brasil
de Federal do Ceará (UFC), Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina Clínica, Fortaleza, CE, Brasil
de Federal da Bahia (UFBA), Instituto de Ciências da Saúde, Salvador, BA, Brasil
de Estadual do Piauí (Uespi), Faculdade de Medicina, Teresina, PI, Brasil
ade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil
de do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), Disciplina de Reumatologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
de Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
os Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
stadual Eduardo Rabello, Servic¸o de Reumatologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
a correspondência.
laudia.reumatologia@gmail.com (C.D. Marques).
i.org/10.1016/j.rbr.2017.05.005
 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e´ um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http://
mons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S438–S451 S439
s Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Faculdade de Medicina, Manaus, AM, Brasil
t Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), Campo Grande, MS, Brasil
u Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian (Humap), Servic¸o de
Reumatologia, Campo Grande, MS, Brasil
v Universida
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informaç
Histórico do a
Recebido em
2016
Aceito em 2
On-line em 2
Palavras cha
Febre chiku
Tratamento
Consenso
Brasil
Keywords:
Chikunguny
Treatment
Consensus
Brazil
de de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCRP),
to, SP, Brasil
de Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
de de Santo Amaro (Unisa), São Paulo, SP, Brasil
de de São Paulo (USP), Hospital das Clínicas, Ambulatório da Divisão de Moléstias Infecciosas de Parasitárias, São Paulo, SP,
e Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Hospital Miguel Arraes, Paulista, PE, Brasil
ade Federal de Pernambuco (UFPE), Hospital das Clínicas, Divisão de Gestão do Cuidado, Recife, PE, Brasil
terapia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
ade Estadual do Piauí (Uespi), Teresina, PI, Brasil
 Brasileira de Reumatologia, São Paulo, SP, Brasil
a de Misericórdia de Maceió, Maceió, AL, Brasil
ões sobre o artigo
rtigo:
 20 de dezembro de
4 de maio de 2017
7 de junho de 2017
ve:
ngunya
r e s u m o
A febre chikungunya tem se tornado um importante problema de saúde pública nos países
onde ocorrem as epidemias, visto que metade dos casos evolui com artrite crônica, per-
sistente e incapacitante. Os dados na literatura sobre terapêuticas específicas nas diversas
fases da artropatia ocasionada pela infecc¸ão pelo vírus chikungunya (CHIKV) são limita-
dos, não existem estudos randomizados de qualidade que avaliem a eficácia das diferentes
terapias. Há algumas poucas publicac¸ões sobre o tratamento das manifestac¸ões musculo-
esqueléticas da febre chikungunya, porém com importantes limitac¸ões metodológicas. Os
dados atualmente disponíveis não permitem conclusões favoráveis ou contrárias a tera-
pêuticas específicas, bem como uma adequada avaliac¸ão quanto à superioridade entre as
diferentes medicac¸ões empregadas.
O objetivo deste trabalho foi elaborar recomendac¸ões para o tratamento da febre chikun-
gunya no Brasil. Foi feita uma revisão da literatura com selec¸ão de artigos baseados em
evidência, nas bases de dados Medline, SciELO, PubMed e Embase e de resumos de anais de
congressos, além da opinião dos especialistas para dar apoio às decisões tomadas para defi-
nir as recomendac¸ões. Para a definic¸ão do grau de concordância foi feita uma metodologia
Delphi, em duas reuniões presenciais e várias rodadas de votac¸ão on line. Este artigo refere-
-se à parte 2 das Recomendac¸ões da Sociedade Brasileira de Reumatologia para Diagnóstico
e Tratamento da Febre Chikungunya, que trata especificamente do tratamento.
© 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e´ um artigo Open Access sob uma
licenc¸a CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Recommendations of the Brazilian Society of Rheumatology for the
diagnosis and treatment of chikungunya fever. Part 2 – Treatment
a fever
a b s t r a c t
Chikungunya fever has become an important public health problem in countries where
epidemics occur because half of the cases progress to chronic, persistent and debilitating
arthritis. Literature data on specific therapies at the various phases of arthropathy cau-
sed by chikungunya virus (CHIKV) infection are limited, lacking quality randomized trials
assessing the efficacies of different therapies. There are a few studies on the treatment
of musculoskeletal manifestations of chikungunya fever, but these studies have important
methodological limitations. The data currently available preclude conclusions favorable or
contrary to specific therapies, or an adequate comparison between the different drugs used.
The objective of this study was to develop recommendations for the treatment of chi-
kungunya fever in Brazil. A literature review was performed via evidence-based selection of
articles in the databases Medline, SciELO, PubMedand Embase and conference proceedings
abstracts, in addition to expert opinions to support decision-making in defining recommen-
dations. The Delphi method was used to define the degrees of agreement in 2 face-to-face
S440 r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S438–S451
meetings and several online voting rounds. This study is part 2 of the Recommendations of
the Brazilian Society of Rheumatology (Sociedade Brasileira de Reumatologia–SBR) for the
Diagnosis and Treatment of chikungunya fever and specifically addresses treatment.
er Ed
cense
Introduc¸ã
Os dados 
febre chiku
dos aprese
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anal
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 out
© 2017 Published by Elsevi
BY-NC-ND li
o
sobre terapêuticas específicas na artropatia por
ngunya são limitados, pois os estudos publica-
ntam amostras pequenas, grupos de comparac¸ão
os, variabilidade de posologia, tempo curto de
 e diferenc¸as na metodologia. Não há ensaios
dos de qualidade que permitam conclusões subs-
respeito das diferentes medicac¸ões empregadas,
dos abertos, série de casos e relatos de experiência
 da dor e da artrite durante as epidemias.
l de 2016 foi iniciado o estudo multicêntrico Coorte
 que tem por objetivo conhecer o comportamento
ikungunya com manifestac¸ões articulares crônicas
os para embasar futuras decisões terapêuticas no
momento, seis centros dos estados de Pernambuco
ba (um), Ceará (um) e Sergipe (um) coletaram dados
entes cujas análises ainda não foram publicadas.
ac¸ão das recomendac¸ões foram criados três gru-
alho: um grupo central, um grupo de revisão da
 um para o painel de votac¸ão. O grupo central foi
por cinco reumatologistas e teve como func¸ões a
 o envio das perguntas condutoras que serviram
ra a criac¸ão das recomendac¸ões, a coordenac¸ão e
 dos membros dos outros dois grupos, a conduc¸ão
 de votac¸ão e a redac¸ão do manuscrito. O grupo que
o da literatura foi composto de 20 reumatologistas e
apeutas. A busca por evidências foi feita nas bases
edline, SciELO, PubMed e Embase e foram seleci-
igos relacionados ao diagnóstico e tratamento da
ngunya, além de resumos publicados em anais de
, em língua portuguesa, inglesa, francesa e espa-
outubro de 2016. Esse grupo foi responsável por
evidências encontradas e fornecer embasamento
a as recomendac¸ões finais.
c¸ão crítica da qualidade metodológica dos estudos
s foi feita com o risco de viés para ensaios clíni-
rvenc¸ão, usamos o Strobe (diretrizes para relatar
servacionais em epidemiologia) para análise crí-
tudos observacionais com relac¸ão à presenc¸a ou
os itens necessários na elaborac¸ão de um estudo
nal1 e Newcastle-Ottawa Scale (NOS) para qualidade
Assess
dência
de vié
public
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Dev
até m
també
dados 
grupo 
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B. Situ
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Recom
C.Trata
C.1. Na
gésicos
refratá
roides (
muscul
lidade 
Na 
muscu
incapa
visual 
consid
Em
ica.2 Como a metanálise não foi possível, pela diver-
odológica dos estudos encontrados, a avaliac¸ão foi
ível de evidência e grau de recomendac¸ão segundo
c¸ão de Oxford, 2011 (Levels of Evidence),3 levaram-se
rac¸ão aspectos do Grade (Grading of Recomendations
chikungun
A dipirona
Brasil a pr
podem ser
doses habi
itora Ltda. This is an open access article under the CC
 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
, Developing and Evaluation),4 no qual, para cada evi-
ita uma avaliac¸ão através de cinco domínios: risco
sistência, precisão, resultados indiretos e viés de
. Essa avaliac¸ão resulta em quatro graus de quali-
idência (alta, moderada, baixa e muita baixa).
à baixa qualidade das evidências encontradas, e
 pela falta de evidências em algumas situac¸ões,
amos os resultados das análises preliminares dos
oorte Chikbrasil e a opinião dos especialistas do
 dar apoio às decisões tomadas para definir as
c¸ões.
por o painel de votac¸ão, foram incluídos todos
entes dos outros dois grupos, além de três clíni-
 um infectologista e um representante da gestão
 saúde. Foram feitas duas reuniões presenciais
o das recomendac¸ões (outubro e novembro), com
 de mais de 90% dos componentes, em Recife-PE.
tac¸ão presencial, foram feitas várias rodadas de
entos, votac¸ões e correc¸ões via internet. Para a
o grau de concordância, os participantes do painel
 atribuíram uma nota de 0 (discordo totalmente) a
o totalmente). A partir dessas notas foi calculada
 desvio padrão para cada recomendac¸ão.
eradas 25 recomendac¸ões, divididas em três grupos
A. Diagnóstico clínico, laboratorial e por imagem;
s especiais e C. Tratamento. Os dois primeiros
o publicados na Parte 1 das recomendac¸ões. No pre-
 estão incluídas as recomendac¸ões relacionadas ao
, resumidas na tabela 1.
dac¸ões
to
 aguda da febre chikungunya devem ser usados anal-
uns e/ou opioides fracos (em casos de dor intensa ou
devem ser evitados AINEs e salicilatos. Os corticoste-
ão são recomendados nessa fase para as manifestac¸ões
eléticas. Concordância: 9,31 (DP ± 0,8906). Grade: qua-
idência muito baixa.
 aguda o objetivo principal é o alívio da dor
quelética, que na maioria dos casos é intensa e
te. Pode-se usar uma escala numérica verbal ou
ógica (EVA) de dor de 0 a 10. Nestas recomendac¸ões
os dor intensa quando EVA ≥ 7.
ros países onde ocorreram epidemias de febre
ya, o paracetamol foi o analgésico de escolha.5
 também pode ser usada nessa fase, não há no
eferência de um analgésico sobre o outro. Esses
 usados isoladamente ou intercalados, em suas
tuais (tabela 2), de acordo com a intensidade dos
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S438–S451 S441
Tabela 1 – Resumo das recomendac¸ões para tratamento da febre chikungunya
C. Tratame
C.1. Na fase /ou o
devem se ndad
musculo dênci
C.2. Na fase ac¸ões
(anticonv oides
moderad es, é
na dose d cord
(DP ± 1,05
C.3. Na fase ara a
tramado ≥ 7). 
evidência
C.4. Na fase obse
resposta ncia 
C.5. Na fase usad
neuropát predn
semanas toma
qualidad
C.6. Na fase ialm
articular
Concordân
C.7. Em p resen
retirada d ana.
evidência
C.8. Na fase se de
em pacie ,794)
C.9. Terapia iente
pós-infec come
Concordâ
C.10. Duran
entanto, 
Concordâ
C.11. São re
complem
devem se
subaguda
e aeróbic
Concordâ
sintomas e
refratária a
os opioides
Devido à
chikunguny
evitados na
de sangram
quadros vir
também de
Nos caso
ticas (dor e
de choque,
uso de anti
ou anticonv
pina) nas d
Lembram
é, em gran
caso a caso
fase aguda
hemorrágic
o sétimo di
É importan
de comorb
nto
 aguda da febre chikungunya devem ser usados analgésicos comuns e
r evitados AINEs e salicilatos. Os corticosteroides (CE) não são recome
esqueléticas. Concordância: 9,31 (DP ± 0,8906). Grade: qualidade de evi
 subaguda da febre chikungunya podem ser usados AINEs e/ou medic
ulsivantes ou antidepressivos) nos casos refratários a analgésicos/opi
a a intensa ou naqueles com contraindicac¸ões ao uso dessas medicac¸õe até 20 mg/dia, deve a reduc¸ão ser feita de modo lento e gradual, de a
7). Grade: qualidade de evidência baixa a muito baixa.
 crônica da febre chikungunya, é recomendado o uso de analgésicos p
l) podem ser usados nos sintomas álgicos refratários ou intensos (EVA 
 baixa a muito baixa.
 crônica da febre chikungunya são recomendados os AINEs, devem-se
terapêutica. Concordância: 8,97 (DP ± 1,679). Grade: qualidade de evidê
 crônica da febre chikungunya, o corticosteroide por via oral pode ser
icas, são recomendadas doses baixas (5 a 20 mg/dia de prednisona ou 
, deve a retirada ser lenta e gradual, devido ao risco de recidiva dos sin
e de evidência baixa a muito baixa.
 crônica da febre chikungunya pode ser usado antimalárico, preferenc
es, de forma isolada ou em associac¸ão com MTX ou SSZ.
cia: 9,21 (DP ± 1,166). Grade: qualidade de evidência baixa.
acientes com febre chikungunya que evoluem para a fase crônica e ap
o CE, sugerimos preferencialmente MTX, nas doses de 10 a 25 mg/sem
 baixa a muito baixa.
 crônica da febre chikungunya pode ser usada a sulfassalazina, na do
ntes com contraindicac¸ão ou falha ao MTX. Concordância: 8,77 (DP ± 1
 biológica pode ser prescrita após avaliac¸ão do reumatologista em pac
c¸ão pelo CHIKV, refratário ao uso de CE e DMCDs, de acordo com as re
ncia: 8,97 (DP ± 1,267). Grade: qualidade de evidência baixa a muito baixa.
te a fase aguda, nos pacientes em terapia biológica para sua doenc¸a de bas
nas fases subaguda e crônica o tratamento pode ser mantido.
ncia: 8,97 (DP ± 1,884). Grade: qualidade de evidência baixa a muito baixa.
comendadas intervenc¸ões de reabilitac¸ão em todas as fases da febre chiku
entar. Na fase aguda são indicadas condutas analgésicas e anti-inflamatóri
r recomendadas educac¸ão do paciente, orientac¸ões posturais e terapia man
 e crônica, manter recomendac¸ões anteriores, pode ser incluído calor, além
os, alongamento, terapia manual e fisioterapia aquática.
ncia: 9,43 (DP ± 0,935). Grade: qualidade da evidência muito baixa.
 a resposta clínica.6,7 Nos casos de dor intensa ou
o uso de analgésicos comuns, podem ser usados
 fracos, como tramadol e codeína6,7 (tabela 2).
 dificuldade de diagnóstico diferencial entre febre
a e dengue na fase aguda, os AINEs devem ser
s duas primeiras semanas da doenc¸a, pelo risco
ento. Ainda, uma vez que o uso de salicilatos em
ais agudos pode levar à síndrome de Reye, esses
vem ser evitados nessa fase.6,7
s em que a dor apresente características neuropá-
m queimac¸ão e/ou latejante, fisgada ou sensac¸ão
 agulhadas, frio ou formigamento), pode-se fazer
depressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina)
ulsivantes (gabapentina, pregabalina, carbamaze-
oses recomendadas (tabela 2).8,9
os que essa estratificac¸ão em fases de doenc¸a
de parte, didática. A tomada de decisão deve ser
. Apesar de os AINEs não serem recomendados na
 da febre chikungunya pelo risco de complicac¸ões
as, em caso de necessidade podem ser usados após
a, desde que o diagnóstico de dengue seja excluído.
te, nesses casos, levar em considerac¸ão a presenc¸a
idades e dos possíveis eventos adversos pelo uso
dos AINEs,
(opinião do
Apesar 
celular do C
antimaláric
ou reduzir 
nessa fase.
Uma ve
longo praz
vite após r
(CE) nessa f
Não exi
seguranc¸a 
ves da febr
ou vasculit
beneficiar c
sob avaliac¸
Paciente
aguda, sem
ambulatori
ses casos n
pacientes d
no caso de
pioides fracos (em casos de dor intensa ou refratária),
os nessa fase para as manifestac¸ões
a muito baixa.
 adjuvantes para tratamento da dor
. Nos pacientes com dor musculoesquelética
 recomendado o uso de prednisona ou prednisolona,
o com a resposta do paciente. Concordância: 9,24
lívio sintomático. Os opioides fracos (codeína e
Concordância: 9,57 (DP ± 0,741). Grade: qualidade de
rvar o contexto clínico, as contraindicac¸ões e a
baixa a muito baixa.
o para as queixas musculoesqueléticas e
isolona). O tempo de uso pode variar de seis a oito
s articulares. Concordância: 9,24 (DP ± 1,154). Grade:
ente hidroxicloroquina, no tratamento dos sintomas
tam quadro articular inflamatório na dificuldade da
 Concordância: 9,43 (DP ± 0,858). Grade: qualidade de
 2 a 3 g/dia, isolada ou em associac¸ão, especialmente
. Grade: qualidade de evidência baixa a muito baixa.
s com quadro articular inflamatório crônico
ndac¸ões usadas para o tratamento da AR ou EpA.
e, recomenda-se a suspensão da medicac¸ão. No
ngunya como medida não farmacológica
as, deve ser evitado o uso de calor; adicionalmente
ual, além de exercícios de leve intensidade. Nas fases
 de exercícios ativos livres, resistidos, proprioceptivos
 principalmente na populac¸ão acima de 60 anos
 especialista).
de ter sido demonstrada a inibic¸ão da infecc¸ão
HIKV in vitro pela cloroquina,10 na fase aguda os
os não foram capazes de produzir melhoria da dor
a carga viral,11 não são, portanto, recomendados
z que não existem evidências de benefícios em
o, além do risco de rebote da artrite e tenossino-
etirada,5 não se recomenda o uso dos corticoides
ase.
stem evidências suficientes disponíveis sobre a
ou eficácia do tratamento das manifestac¸ões gra-
e chikungunya (neurológicas, cardíacas, oculares
e cutânea) na fase aguda. Esses casos podem se
om o uso de CE em doses mais elevadas, porém
ão criteriosa do especialista.
s que apresentam formas típicas durante a fase
 sinais de gravidade, podem ser acompanhados
almente em unidades básicas de saúde (UBS). Nes-
ão há necessidade de acompanhamento diário e os
evem ser orientados a retornar à unidade de saúde
 persistência da febre por mais de cinco dias ou
S442 r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S438–S451
Tabela 2 – Medicamentos usados para tratamento da febre chikungunya: doses, monitorac¸ão e cuidados
Medicamen
Paracetam enc¸ã
socia
morb
ses e
Dipirona aliar
Tramadol pac
ima d
spira
Paracetam aliar
AINEs ar a m
Amitriptili
Gabapentin
Pregabalin
Prednisona
Predniso
Antimalári
Metotrexat
Sulfassalaz
Anti-TNFs 
AINE, anti-
subcutâneo
a Dose > 5 m
de apare
aparecimen
do tratame
orientada h
para reduz
pacientes d
bidades, id
também po
aguda, mas
de desenvo
acompanh
de sinais d
to Dose 
ol 60 mg/kg/dia, não ultrapassar 4 g/dia, VO,
quatro vezes ao dia
At
as
co
do
1 g, VO, quatro vezes ao dia. Av
50 mg a 100 mg, VO, duas a quatro vezes ao
dia
Em
ac
re
ol + Codeína 500 mg + 30 mg, VO, duas a quatro vezes ao
dia
Av
A depender do composto escolhido Us
Nunca 
Avaliar
úlcera, 
tabagis
Monito
na 25 a 50 mg/dia, VO Usar co
diabetes
disfunc¸
gradual
a 300 mg, 2 a 3 vezes ao dia, VO Em cria
adverso
hostilid
ser reti
a 50 a 150 mg, 2 a 4 vezes ao dia, VO Usar co
renal. M
Deve se
/
lona
5 a 20 mg/dia, preferencialmente dose única
pela manhã.
Doses mais elevadas podem ser usadas em
casos graves
Avaliar
glaucom
Monito
cos 5,0 mg/kg de HCQ e 3 mg/kg de cloroquina,
VO, uma vez ao dia
Com fa
oftalmo
Sem fat
reavalia
e 10 a 25 mg/semana, VO ou SC Hemog
tratame
O uso d
seguint
toxicida
ina 1 a 2 g/dia, VO Hemog
tratame
alaranj
Infliximabe, etanercepte, adalimumabe,
golimumabe, certolizumabe
Triagem
para AR
reativac
inflamatório não esteroide; AR, artrite reumatoide; EpA, espondiloartrites; 
; VO, via oral.
g/kg/dia; durac¸ão do tratamento; doenc¸a ocular prévia; doenc¸a renal; doe
cimento de outras doenc¸as oculares ligadas à idade e que podem dificultar 
to de sinais de gravidade ou complicac¸ões.6 Além
nto medicamentoso para alívio da dor deve ser
idratac¸ão adequada, uso de compressas geladas
ir a dor articular (evitar compressas quentes). Os
e grupo de risco (gestantes, pacientes com comor-
osos e menores de dois anos, exceto neonatos)
dem ser acompanhados na UBS durante a fase
 necessitam de observac¸ão diferenciada pelo riscolvimento das formas graves da doenc¸a; devem ser
ados diariamente até a queda da febre e ausência
e gravidade.
Os caso
rológico, in
cica, vômi
descompen
térios de in
unidades c
Importa
de protec¸ã
roupa de m
transmissã
residência 
Monitorac¸ão e cuidados
o deve ser dada ao risco aumentado de hepatite pela
c¸ão de viremia, interac¸ões medicamentosas e
idades (doenc¸a hepática, renal ou alcoolismo) com
levadas de paracetamol.
 func¸ão renal e hepática, principalmente em idosos.
ientes acima de 65 anos iniciar com a menor dose;
e 75 anos não exceder 300 mg/dia. Risco de depressão
tória em idosos.
 hepatotoxicidade.
enor dose pelo menor tempo possível
usar dois AINEs combinados
 fatores de risco: Idade > 65 anos, história prévia de
HAS, doenc¸a renal, uso de CE, anticoagulantes, asma e
mo
rar pressão arterial, edema periférico e func¸ão renal
m cautela em pacientes com doenc¸a cardiovascular,
 mellitus, mania, insuficiência renal ou hepática,
ão tireoideana ou epilepsia. Deve ser retirada
mente.
nc¸as abaixo de 3 a 12 anos existe o risco de eventos
s neuropsiquiátricos (labilidade emocional,
ade, desordens do pensamento e hipercinesia). Deve
rada gradualmente.
m cautela em pacientes com insuficiência cardíaca e
onitorar plaquetopenia e sintomas de dependência.
r retirada gradualmente.
 presenc¸a de fatores de risco para osteoporose,
a (história familiar), diabetes mellitus
rar pressão arterial, glicemia de jejum
tores de risco para toxicidade retinianaa: avaliac¸ão
lógica prévia; reavaliac¸ão anual
ores de risco: não há necessidade de avaliac¸ão prévia;
c¸ão anual após 5 anos de tratamento
rama, transaminases e func¸ão renal antes do início do
nto e a cada três meses. Potencialmente teratogênico.
e ácido fólico (5 mg, VO, uma vez por semana, no dia
e do MTX), reduz o risco de eventos adversos. Risco de
de pulmonar.
rama, transaminases e func¸ão renal antes do início do
nto e a cada três meses. Pode causar colorac¸ão
ada da urina ou da pele
 – as mesmas recomendac¸ões dos protocolos vigentes
 e EpA. Atenc¸ão a sintomas respiratórios – risco de
¸ão de tuberculose latente.
HAS, hipertensão arterial sistêmica; IV, intravenoso; SC,
nc¸a hepática; uso de tamoxifeno; idade avanc¸ada (risco
a avaliac¸ão de toxicidade)
s com sinais de gravidade (acometimento neu-
stabilidade hemodinâmica, dispneia, dor torá-
tos persistentes, sangramento de mucosas e
sac¸ão de doenc¸a de base) ou que apresentem cri-
ternac¸ão (neonatos) devem ser acompanhados em
om leitos de internac¸ão.
nte orientar os casos suspeitos a adotar medidas
o antivetorial individual (mosquiteiro, repelente,
anga comprida e calc¸a) para quebrar a cadeia de
o, além das ac¸ões que devem ser implantadas na
para impedir a proliferac¸ão do mosquito.5
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S438–S451 S443
Os casos nos quais a febre persiste por mais de cinco
dias, nos quais existe dúvida diagnóstica ou quando ocorre
evoluc¸ão p
nhados par
C.2. Na 
dos AINEs 
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ara forma subaguda/crônica devem ser encami-
a o nível secundário.
fase subaguda da febre chikungunya podem ser usa-
e/ou medicac¸ões adjuvantes para tratamento da dor
ivantes ou antidepressivos) nos casos refratários a
opioides. Nos pacientes com dor musculoesquelética
intensa ou naqueles com contraindicac¸ões ao uso dessas
é recomendado o uso de prednisona ou prednisolona,
até 20 mg/dia, deve a reduc¸ão ser feita de modo lento
e acordo com a resposta do paciente. Concordância:
,057). Grade: qualidade de evidência baixa a muito
 subaguda, os AINEs podem ser usados no tra-
os sintomas refratários a analgésicos, não há
de de efetividade de uma classe em relac¸ão à outra,
lha ser feita baseada na experiência do médico e
ões clínicas do paciente. Rosario et al.12 avaliaram
es com tempo médio de doenc¸a de 2,5 meses e a
%) apresentou uma boa resposta ao uso de AINEs
, celecoxibe ou etoricoxibe). A efetividade do tra-
m AINE deve ser reavaliada após sete a dez dias
caso de resposta inadequada após o décimo dia de
-se a troca de classe do AINE. Se bem tolerado e
INE pode ser mantido por várias semanas, deve a
 lenta e gradual a depender a resposta clínica.5
e haver uma concordância entre os vários estudos
tividade do CE no tratamento da dor na febre chi-
pós a falha a analgésicos e AINE, ainda não existe
so sobre qual seria a dose e o tempo ideais de uso.
ancesa recomenda o uso de prednisona 10 mg/dia
as e retirada ao longo de 10 dias para casos modera-
sos graves, 0,5 mg/kg/dia por cinco dias e reduc¸ão
 10 dias.5 No Brasil, o Ministério da Saúde reco-
g/kg/dia (dose máxima 40 mg/dia), até a resoluc¸ão
as, com retirada gradual, mas sem ultrapassar três
e tratamento.6,7
os preliminares da Coorte Chikbrasil demonstram
o corticoide na fase subaguda levou a uma melho-
considerável, mais significativa com doses acima
ia; no entanto, não houve benefício adicional com
ais de 20 mg/d de prednisona. Desse modo, reco-
 o uso de doses mais baixas (5 a 20 mg/dia) de
 ou prednisolona, com reduc¸ão lenta e progressiva,
com a resoluc¸ão dos sintomas articulares (dados
dos). Importante salientar a necessidade de orien-
ntes sobre os riscos do uso indiscriminado de CE
rolongado, principalmente nos casos que apresen-
s crônicas como HAS, DM, glaucoma e obesidade
 especialista).
ões de quadros articulares, periarticulares e de sín-
pressivas podem ser feitas nessa fase.5
ncias existentes sobre o uso de antimaláricos na
uda dos sintomas refratários a analgésicos são
apontam para uma resposta clínica pouco signi-
 estudo indiano comparou um grupo de pacientes
 de doenc¸a mínimo de 30 dias (tempo médio de
nas) com cloroquina (250 mg/dia) com outro grupo
roquin
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nha sido numericamente melhor no grupo com clo-
o houve diferenc¸a estatisticamente significativa
a da escala visual analógica de dor e número de
s dolorosas.13
studo, também da Índia, comparou quatro gru-
tamento em pacientes acompanhados durante
aguda, por seis semanas: Grupo A (aceclofe-
g/dia); Grupo B (aceclofenaco + hidroxicloroquina
); Grupo C (aceclofenaco + prednisolona 10 mg/dia)
(aceclofenaco + hidroxicloroquina + prednisolona).
upos apresentaram melhoria na escala analógica
ém houve uma diferenc¸a maior favorável aos gru-
ram CE (grupos C e D).14
ante observar que, apesar de nãoser o objetivo
 estudo, os autores concluem que o acréscimo de
oquina (HCQ) não trouxe benefício ao tratamento
rupos que usaram corticoide tiveram melhores
nas primeiras semanas. Os dados preliminares da
kbrasil apresentam resultados semelhantes com
uso da HCQ na fase subaguda, sua resposta foi
atória nos grupos que usaram CE associado (dados
dos).
de as evidências referentes à HCQ não serem
 para uma recomendac¸ão de uso formal na fase
a experiência dos especialistas integrantes do
ileiro sugere que pode haver um efeito benéfico,
ente como droga poupadora de corticoide. Desse
mendamos o uso de antimaláricos nessa fase, a
ico (opinião do especialista).
ressivos tricíclicos e anticonvulsivantes são
a casos que apresentam características de dor
a,9 podem ser associados com analgésicos comuns
sária analgesia mais efetiva. O regime terapêutico
quele da menor dose, pelo menor tempo possí-
btenc¸ão do melhor custo-benefício e reduc¸ão do
ssíveis eventos adversos5 (tabela 2). Não existem
ntrolados que avaliem a resposta ao uso desses
tos na dor neuropática na febre chikungunya.
ase crônica da febre chikungunya é recomendado o uso
os para alívio sintomático. Os opioides fracos (codeína
podem ser usados nos sintomas álgicos refratários ou
ncordância: 9,57 (DP ± 0,741). Grade: qualidade de
ixa a muito baixa.
ase crônica da febre chikungunya são recomendados os
ram observados o contexto clínico, as contraindicac¸ões
 terapêutica. Concordância: 8,97 (DP ± 1,679). Grade:
 evidência baixa a muito baixa.
ientes que persistem com dor musculoesquelética
ou difusa, sem sinais inflamatórios, além de três
oenc¸a, a recomendac¸ão é usar analgésicos simples
 fracos, a depender da intensidade da dor,15 nas
ses recomendadas para a fase aguda ou subaguda.
 longitudinais têm demonstrado elevado uso de
 na fase crônica: 72% após 36 meses16 e 93%
eses da febre chikungunya.17 No entanto, ape-
os pacientes demonstram estar satisfeitos com
agem farmacológica.17 O tratamento pode ser
S444 r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S438–S451
aprimorado pela combinac¸ão dos analgésicos a AINEs,
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ti-inflamatórias locais (infiltrac¸ão articular ou peri-
 fisioterapia, com efetividade terapêutica mantida
prazo (semanas).5
 alguns estudos demonstrem uma boa resposta clí-
 uso isolado do AINE,9,12 esses são retrospectivos e
esenhados para avaliar esse desfecho. No entanto,
clínica os AINEs podem ser usados em qualquer
m febre chikungunya que apresente dor refratá-
erância ao uso de analgésicos simples e opioides,
temente dos sintomas serem relacionados com
ões inflamatórias.
do de Rosario et al.,12 apesar de 89% dos pacien-
eferido uma resposta satisfatória na melhoria da
 uso de AINE, 72% deles necessitaram do uso de
rmente.12 Sissoko et al. destacaram em seu estudo
te 1/3 dos pacientes que usavam combinac¸ão de
 e AINEs após 15 meses de tratamento da febre
ya relatou resposta satisfatória.17
s que evoluem para a forma subaguda e crônica
 de uma avaliac¸ão mais criteriosa do ponto de
uloesquelético, que deve ser feita pelo reumatolo-
 o acompanhamento ser feito pelo clínico geral. O
o deve ser direcionado para o envolvimento arti-
articular; o comprometimento de tendões deve ser
ente pesquisado. Avaliar outras manifestac¸ões
: inapetência, sono não reparador, comprometi-
ral e de atividades diárias, urgência e incontinência
terac¸ões do humor e depressão.
fase crônica da febre chikungunya, o corticosteroide
 pode ser usado para as queixas musculoesqueléticas
as, são recomendadas doses baixas (5 a 20 mg/dia de
ou prednisolona). O tempo de uso pode variar de seis
nas, deve a retirada ser lenta e gradual pelo risco de
 sintomas articulares. Concordância: 9,24 (DP ± 1,154).
dade de evidência baixa a muito baixa.
 parte dos pacientes (em torno de 70%) com sinto-
os associados à febre chikungunya usa CE por via
ons índices de resposta clínica12,16–18 e altos níveis
o.17 No entanto, apesar de estar bem estabelecida
do uso do CE nessa fase, as evidências existen-
troversas sobre qual seria a dose e tempo de uso
do de coorte da República Dominicana foram usa-
baixas de prednisona/prednisolona (5-7,5 mg/dia)
orte (6 mg/d), com excelente resposta clínica após
s.12
iz francesa recomenda que deve ser usado CE
ixa (10 mg/dia) por até cinco dias e reduc¸ão gra-
décimo dia, deve ser usado com moderac¸ão após
atamento inicial dos sintomas musculoesqueléti-
inovite/poliartralgia edematosa distal e neuropatia
a), é sugerido o uso de AINE após a retirada com o
 evitar a pioria clínica.5,18
il, o protocolo de manejo clínico da febre chikun-
S recomenda o uso de prednisona 0,5 mg/kg/dia
ma de 40 mg/dia), por um período máximo de três
cima desse tempo, na ausência de resposta, deve
rada associac¸ão de opioides com suspensão ou não
evento
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ntes participantes da Coorte Chikbrasil receberam
de prednisona em 64% dos casos, com dose média
ia. Na primeira consulta de retorno (média de qua-
s após a inicial), os pacientes que receberam CE
a melhoria mais significativa na avaliac¸ão geral,
 articulac¸ões dolorosas e edemaciadas e, assim
servado na análise da fase subaguda, quem usou
 ou igual a 10 mg/dia apresentou melhor resposta.
, quando foi analisada a melhoria desses mesmos
 na comparac¸ão da dose de 10 mg com doses mais
ão foi observada diferenc¸a significativa (dados não
).
to importante levantado na discussão foi a recidiva
as articulares naqueles pacientes que retiraram o
rapidamente após a melhoria clínica (opinião do
). Desse modo, nossa recomendac¸ão é que sejam
es entre 10 e 20 mg/dia, por seis a oito semanas,
a lenta e gradual, a depender da resposta clínica.
em que não seja possível a retirada do CE após
o, deve-se passar para a segunda etapa de trata-
fase crônica, introduzir o metotrexate e/ou HCQ
ac¸ões C6 e C7). Também foi observada pelos especi-
oria dos sintomas de dor neuropática com o uso do
ral, pode ser usado isoladamente ou em associac¸ão
ressivos ou anticonvulsivantes.
ientes com diagnóstico de DM, HAS de difícil
assado de fratura por osteoporose documentada,
de humor bipolar, insuficiência renal crônica em
drome de Cushing, obesidade grau III, arritmias e
atias deve ser levada em considerac¸ão a relac¸ão
ício do uso do CE. Naopc¸ão pelo seu uso, deve ser
nor dose pelo menor tempo possível, com vigilân-
laboratorial rigorosa (opinião do especialista).
ão intra-articular ou peritendínea também pode
omo abordagem terapêutica nessa fase, com bons
5
fase crônica da febre chikungunya pode ser usado anti-
eferencialmente hidroxicloroquina, no tratamento dos
iculares, de forma isolada ou em associac¸ão com MTX ou
dância: 9,21 (DP ± 1,166). Grade: qualidade de evidência
omo nas fases aguda e subaguda, o tratamento com
os na fase crônica carece de evidências consisten-
 seja a questão terapêutica de maior controvérsia.
an et al.19 avaliaram pacientes em uso de HCQ
 e com doenc¸a ativa, definida por pelo menos três
s edemaciadas, seis articulac¸ões dolorosas e velo-
edimentac¸ão das hemácias (VSH) > 28 mm/1ahora.
 randomizados em dois grupos: 37 pacientes
ram com HCQ em monoterapia (dose aprimorada
g/dia) e 35 passaram a receber um esquema
 de HCQ, metotrexate (MTX, 15 mg/semana) e
ina (SSZ, 1 g/dia). Após 24 semanas, o grupo que
pia combinada apresentou melhoria significativa
s parâmetros de atividade de doenc¸a. Salienta-se
studo a amostra foi pequena e os pacientes foram
dos para a comparac¸ão entre uso isolado de HCQ
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S438–S451 S445
e terapia combinada HCQ-MTX-SSZ a partir de um grupo que
já apresentara falha terapêutica com a HCQ.
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de 24 sem
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et al.13 fizeram estudo randomizado com durac¸ão
anas, em que os pacientes foram alocados para
 com meloxicam (7,5 mg/dia) ou cloroquina
). No fim do tempo de acompanhamento foi obser-
ria geral da dor por EVA, número de articulac¸ões
 edemaciadas, func¸ão articular e VHS nos dois
bora tenha sido numericamente maior no grupo
ina, não houve diferenc¸a entre os grupos. Esses
sugerem que em um paciente com contraindicac¸ão
 de AINE, o uso do antimalárico poderia ser uma
va no tratamento da dor articular crônica da febre
a.
studo randomizado20 teve como objetivo avaliar
de cloroquina (150 mg/dia) na melhoria da dor
e com febre chikungunya, comparado com para-
00 mg/dia), e envolveu 86 pacientes, demonstrou
io no alívio da dor em favor da cloroquina, com
statisticamente significativa para dor classificada
 moderada. No entanto, o seguimento se limitou a
ambos os grupos usaram baixas doses.
s de casos publicadas apresentam resultados con-
 primeira delas, publicada em 1984,21 avaliou dez
om artrite por febre chikungunya tratados com clo-
r 20 semanas e observou uma melhoria no índice
 Ritchie, rigidez matinal, avaliac¸ão geral do médico
te. Na coorte das Ilhas Reunion apenas 18% dos
eceberam HCQ e não obtiveram resposta adequada
tomas articulares difusos, sem informac¸ão sobre o
so.18
colos de tratamento da febre chikungunya existen-
 não apresentam uma uniformidade com relac¸ão
 antimaláricos. A Organizac¸ão Mundial de Saúde
menda o uso de HCQ (200 mg/dia) ou cloroquina
) por quatro semanas, quando a artralgia é refratá-
 medicamentos.8 A diretriz francesa não validou o
 em pacientes com febre chikungunya e sintomas
onsiderou-a como de indicac¸ão restrita em casos
ando existe contraindicac¸ão paro uso de metotre-
assalazina.5 O MS do Brasil recomenda HCQ na fase
febre chikungunya, na dose máxima de 600 mg/dia
anas, pode ser associada a analgésicos em casos
ncia de dor leve a moderada.6,7
te Chikbrasil, a HCQ (400 mg/dia) foi prescrita em
casos, foi observada na primeira consulta subse-
s uma média de quatro semanas, melhoria mais
 número de articulac¸ões dolorosas e edemaciadas
 com aqueles que não fizeram uso, embora sem
a estatística (dados não publicados). Desse modo,
mos o uso dos antimaláricos, particularmente da
atamento da fase crônica da febre chikungunya,
leves a moderados. Além dos efeitos conhecidos no
 dor e da inflamac¸ão articular22 e potencial ac¸ão
a HCQ é uma medicac¸ão de mais fácil manuseio
co geral quando comparada com o MTX.
mente, a dose diária recomendada de HCQ é
ia, leva-se em considerac¸ão o peso ideal, e não o
o paciente, para reduzir o risco de toxicidade.24
, um estudo mais recente, que calculou a dose
10 ano
recom
(2016) 
400 mg
toxicid
C.7.
crônica
retirada
a 25 mg
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MTX n
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ega a 40% em 20 anos.25 Por esse motivo, as novas
c¸ões da Academia Americana de Oftalmologia
cam doses menores (5 mg/kg/dia, máximo de
) e o uso do peso real para reduzir o risco de
ocular (tabela 2).26
acientes com febre chikungunya que evoluem para a fase
esentam quadro articular inflamatório na dificuldade da
E, sugerimos preferencialmente MTX, nas doses de 10
ana. Concordância: 9,43 (DP ± 0,858). Grade: qualidade
 baixa a muito baixa.
estudos longitudinais de acompanhamento de
a fase crônica da febre chikungunya incluem o
anejo dos sintomas articulares, embora a maioria
de estudos abertos não controlados ou séries de
an et al.19 fizeram um estudo aberto, não contro-
ncluiu pacientes com mais de um ano de artrite
o pelo CHIKV, que apresentavam falha ao uso iso-
Q. Após 24 meses de acompanhamento, o grupo
am acrescentados MTX (15 mg/sem) e SSZ (1 g/dia)
eve melhor resposta clínica do que aqueles que
m com a HCQ isoladamente. Um outro estudo não
 avaliou por 16 semanas a combinac¸ão de MTX
) e HCQ em 149 pacientes com mais de três meses
s articulares pós-infecc¸ão pelo CHIKV. Após esse
,9% dos pacientes apresentaram melhoria de pelo
 no numero de articulac¸ões dolorosas e edema-
ociado a melhoria em pelo menos três de cinco
: (1) avaliac¸ão do paciente, (2) avaliac¸ão do médico,
e dor, (4) questionário de incapacidade e (5) reagen-
aguda.27
s Reunion, dos 159 pacientes que desenvolveram
mática estabelecida pós-infecc¸ão pelo CHIKV, 77%
MTX (dose média semanal de 15 mg). Após um
dio de 25 meses, houve resposta positiva ao MTX
s casos.18
rte da República Dominicana, cinco pacientes
essitaram de uso de MTX (12,5-15 mg/sem), que
tado quando houve dificuldade com a reduc¸ão da
, foi usado por, no máximo, três meses.12
inica, 27 pacientes que apresentaram artropatia
asionada pela febre chikungunya (sem diagnós-
tológico prévio) receberam MTX (dose média de
, com boa resposta em 21 casos (77,7%) e tempo
companhamento de seis meses.15
l, o protocolo do MS recomenda o uso do MTX ape-
 falha terapêutica com HCQ e SSZ (2 g/dia), pelo
 seis semanas, com persistência de dor moderadae
A ≥ 4).6,7 O consenso francês, por sua vez, coloca o
droga de primeira escolha no tratamento da doenc¸a
flamatória crônica (DAIC) pós-infecc¸ão pelo CHIKV,
eguir as mesmas recomendac¸ões usadas para o
 da AR ou artrite indiferenciada.5,28
te Chikbrasil, 5,8% dos 431 pacientes receberam
de MTX, ainda na consulta de inclusão no estudo,
édia de 13 mg/semana. Nesse grupo, todos os
presentavam artrite e artralgia após uma média
S446 r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S438–S451
de 13 semanas de doenc¸a, com uma EVA para dor que variou
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tabela 2.
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da a intensa em 88% dos casos. Interessante
e o MTX foi iniciado em 56% de pacientes que não
to uso prévio de HCQ ou CE, a decisão foi baseada
e das manifestac¸ões articulares.
eira avaliac¸ão feita em média após quatro sema-
cric¸ão houve melhoria na EVA geral, no número de
s dolorosas e edemaciadas. No entanto, o tempo de
amento desses pacientes ainda é pequeno, o que
e que possamos tirar maiores conclusões sobre a
MTX em longo prazo em pacientes com febre chi-
odo, nossa recomendac¸ão é que o MTX seja ini-
acientes com febre chikungunya na fase crônica e
a dos sintomas articulares ou diante da dificuldade
 do CE (após seis a oito semanas de uso), na dose
ima de 10 mg/semana, deve a reavaliac¸ão de trata-
eita a cada quatro semanas, com aumento gradual
 o máximo de 25 mg/semana em caso de resposta
valiac¸ão inicial para prescric¸ão e a monitorac¸ão
 adversos com o MTX podem ser visualizadas na
ste um consenso nos diversos estudos sobre qual
po ideal em que o MTX deve ser usado na fase
febre chikungunya ou quando deve ser interrom-
ssa experiência observamos que um tempo de uso
 três meses pode levar à remissão completa dos sin-
 recaídas após a retirada (opinião do especialista).
studos que envolvam a leflunomida no tratamento
tia crônica por febre chikungunya. As diretrizes
ndicam seu uso de acordo com as recomendac¸ões
ento de AR, após falha ao uso do MTX, porém
m evidências que apoiem essa recomendac¸ão.5
relato de caso isolado que descreve melhoria dos
rticulares subagudos e crônicos com o uso de
0,6 mg 2 x dia (por seis meses), após falha do
29
s com tempo de doenc¸a de mais de seis semanas,
o de artrite/tenossinovite persistente ou apare-
 erosões ósseas, que necessitam de tratamento
ressor, devem ser acompanhados pelo reumatolo-
fase crônica da febre chikungunya pode ser usada a
na, na dose de 2 a 3 g/dia, isolada ou em associac¸ão,
te em pacientes com contraindicac¸ão ou falha ao MTX.
a: 8,77 (DP ± 1,794). Grade: qualidade de evidência
to baixa.
 poucos estudos que avaliam o uso de SSZ na fase
febre chikungunya, todos do tipo série de casos e
escric¸ão detalhada sobre a eficácia.
o de Ravindran et al.19 demonstrou uma boa res-
apenas 12,5% de 16 pacientes que usaram SSZ
oterapia na fase crônica da febre chikungunya.
sociado a MTX, a resposta aumentou para 71,4%.
 que todos os casos incluídos já tinham feito uso
0 mg/d) e AINE.
lard et al.30 relataram o uso dessa medicac¸ão em
tes de 21 que evoluíram com progressão para AR
rios do ACR) após infecc¸ão pelo CHIKV. Apesar de
progre
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DMCD
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na feb
na AR 
foram 
com in
 radiográfica na maior parte dos pacientes a des-
o de drogas modificadores curso da doenc¸a (DMCD),
al pertencem a HCQ, MTX e SSZ.
z francesa sugere o uso da SSZ como medicamento
 linha para tratamento da febre chikungunya.5 Já
 do MS do Brasil recomenda o uso da SSZ como
rimeira linha, antes do MTX.6,7
te Chikbrasil a SSZ foi prescrita para apenas quatro
0,9% dos casos). Desses, três apresentavam cervi-
balgia de características inflamatórias, o que pode
iado a escolha da SSZ em vez do MTX, porém não
s suficientes para afirmar que, nesses casos, a SSZ
 melhor opc¸ão (opinião do especialista).
comendac¸ão é que a SSZ pode ser usada como uma
casos nos quais existe falha ou contraindicac¸ão
TX, nas doses de 1 a 2 g/dia, ou ainda de acordo
ião e experiência clínica do prescritor. Cuidados de
e recomendac¸ões de monitorac¸ão para SSZ estão
na tabela 2.
pia biológica pode ser prescrita após avaliac¸ão do reu-
 em pacientes com quadro articular inflamatório crônico
 pelo CHIKV, refratário ao uso de CE e DMCDs, de acordo
endac¸ões usadas para o tratamento da AR ou EpA. Con-
,97 (DP ± 1,267). Grade: qualidade de evidência baixa a
.
a biológica, também conhecida como DMCD bio-
CDb), é considerada o grande avanc¸o da última
 tratamento das doenc¸as inflamatórias crônicas
EpAs e doenc¸a inflamatória intestinal (DII). Os
de fator de necrose tumoral (anti-TNF), primeira
MCDb a ser usada na prática clínica reumato-
 sido uma opc¸ão terapêutica segura e eficaz no
a atividade da doenc¸a, na progressão radiográ-
omprometimento funcional tanto da AR quanto
ilite anquilosante (EA) e da artrite psoriásica
 alguns relatos de uso de anti-TNF em pacientes
as articulares crônicos de febre chikungunya. Na
artinica, seis pacientes (23,3%) precisaram usar
pós falha ao MTX, HCQ e CE, com boa resposta
sem eventos adversos. A eficácia foi a esperada
com os sintomas para o qual foram usados.15 Na
lhas Reunion, após seis anos de acompanhamento,
o anti-TNF em 12 (12,8%) dos 94 pacientes que
ram doenc¸a reumática estabelecida após a febre
ya, após falha ao MTX.18 A diretriz francesa reco-
so de terapia biológica nos casos que evoluíram
u EpA, após a falha do tratamento com DMCDs,
tomados os mesmos cuidados e seguidas as mes-
endac¸ões de prescric¸ão indicados para cada doenc¸a
lar.5
nte salientar que apesar de a infecc¸ão pelo CHIKV
portamento semelhante ao da AR ou EA, trata-se
enc¸a. O racional para o uso dos imunobiológicos
ikungunya foi extrapolado a partir da experiência
s e assim como o MTX e a SSZ esses fármacos não
iados em ensaios clínicos para o uso em pacientes
ão crônica pelo CHIKV.
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S438–S451 S447
Nossa recomendac¸ão é que, em caso de manutenc¸ão de
atividade inflamatória articular mesmo após uso de CE, HCQ,
MTX e SSZ
mente pelo
levam-se em
do pacient
anti-TNFs 
APso, DII e 
C.10. Du
ou terapia 
recomenda-s
subaguda e
cia: 8,97 (DP
baixa.
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decorrente
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Rosario 
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manifestac¸
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(24,5%). A 
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DMCDs sin
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uso de DM
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manifestac¸
a infecc¸ão 
terapia sist
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MTX, com 
três pacien
houve necessidade da troca para biológicos, foi observada
melhoria nos três casos. Do mesmo modo, Blettery et al.15
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b. A 
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ita a 
da d
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s da
, os anti-TNFs podem ser prescritos, exclusiva-
 reumatologista, após avaliac¸ão clínica criteriosa,
 considerac¸ão o custo e a possibilidade de acesso
e ao medicamento. Até o presente momento os
só são liberados pela rede pública para AR, EA,
artrite idiopática juvenil.
rante a fase aguda, nos pacientes em uso de DMCDs
biológica para tratamento de sua doenc¸a de base,
e a suspensão da medicac¸ão. No entanto, nas fases
 crônica o tratamento pode ser mantido. Concordân-
 ± 1,884). Grade: qualidade de evidência baixa a muito
s existentes sobre a febre chikungunya em paci-
 doenc¸as reumatológicas prévias são escassos,
es das séries de casos publicadas durante epide-
tros países. No entanto, todos concordam que não
er risco de pioria do quadro viral ou complicac¸ões
s do tratamento com imunossupressores ou imu-
ores nesse grupo de pacientes, diferentemente do
em outros tipos de infecc¸ão viral.12,15,34,35
et al.12 avaliaram um grupo de 53 pacientes colom-
m AR em terapia biológica, que apresentaram
ões musculoesqueléticas de febre chikungunya:
a simétrica (96,2%), artrite (47,1%) e tendinopatia
maioria respondeu a AINE (51/53), 23 pacientes
m parcialmente; 25 (47,1%) necessitaram de dose
teroides. Não foi necessário modificar o tratamento
s, inclusive terapia biológica. Os pacientes com AR
panhados por 10 meses, responderam bem à tera-
tica e não apresentaram complicac¸ões sérias.
emia da Martinica36 foram estudados 22 pacien-
ecc¸ão por CHIKV que estavam em uso de DMCDb e
téticos para tratamento de doenc¸as reumatológicas
usavam MTX (dose média 21,6 mg/sem), três HCQ,
prina, um micofenolato de mofetil e dois ciclofos-
s 22, 11 usavam corticoide (dose média 8,6 mg/dia).
complicac¸ões ou internamentos devido à infecc¸ão
. Tratamento feito com analgesia apenas (4/22),
om AINE (17/22) ou prednisona (1/22), e repouso
te para controlar a crise. Todos mantiveram seu
 de base (com excec¸ão de um), sem complicac¸ão
ológicos e imunossupressores), o mesmo resultado
do por outros autores.15,35
 feitos em outros locais de epidemias demons-
apesar de não parecer haver complicac¸ões pelo
CDs ou DMCDb, alguns pacientes com doenc¸a
ica prévia entram em atividade e necessitam de
ão da terapia. Nas Ilhas Reunion,18 de 159 pacien-
os, 18 apresentavam doenc¸a reumatológica prévia
ito EpA, dois LES e duas hepatites crônicas com
ões articulares), que pioraram imediatamente após
por CHIKV. A maioria deles necessitou de cortico-
êmica (70%) e a retirada completa só foi possível
 dos casos; em oito pacientes foi necessário iniciar
falha em seis, foi feita a troca para biológico. Em
tes com AR, previamente controlados com MTX,
observ
com e
uma in
DMCD
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Out
LES e 
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pacien
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damos
Duran
podem
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para ca
C.11
as fase
 uma reativac¸ão da doenc¸a prévia em pacientes
diloartrites e com AR soronegativa, o que levou a
ificac¸ão ou início de tratamento com DMCDs ou
tolerância foi boa, sem qualquer recorrência das
ões da infecc¸ão viral ou complicac¸ões.
tudo da Martinica37 descreveu 56 pacientes com
logia positiva para CHIKV em uso de imunossu-
3, 9%), antimaláricos (86,8%) e prednisona (64,8%);
tes usavam rituximabe. Apesar de o prognóstico de
om LES ser mais grave do que o observado na AR,
o de atividade de doenc¸a e manifestac¸ões graves,
ogas imunossupressoras não parece influenciar o
ico da febre chikungunya.
 uma busca ativa de sintomas de febre chikungunya
tes incluídos no Registro Brasileiro de Medica-
lógicos (Biobadabrasil),38 em quatro centros do
o Brasil. À época da coleta dos dados (2016), havia
tes incluídos, foi possível obter contato telefônico
 demais tinham telefones desatualizados ou desa-
es pacientes contatados foram perguntados sobre
de sintomas típicos de infecc¸ão pelo CHIKV. Os que
tomas compatíveis foram avaliados pessoalmente,
ma entrevista estruturada na qual foram identifi-
terísticas da doenc¸a e o diagnóstico foi feito pelo
ico-epidemiológico. Dentre os 112 pacientes entre-
ram identificados 30 casos de febre chikungunya
cordo com os critérios clínico-epidemiológicos do
, 13 estavam em uso de DMCDb e 17 em uso de
ando comparados os grupos, não foram observadas
em relac¸ão às manifestac¸ões clínicas. Interessante
e no momento de início dos sintomas da febre chi-
76% dos pacientes estavam em remissão e apenas
m que as manifestac¸ões articulares apresentadas
lares àquelas de sua doenc¸a de base. No restante
ato de que a intensidade da dor era muito maior
c¸ão era diferente de outras exacerbac¸ões de sua
via. Não foram observadas complicac¸ões.
iência adquirida com os pacientes em uso de
ndidos na coorte Chikbrasil identifica três tipos
 da febre chikungunya: (a) manifestac¸ões clínicas
e com tempo de evoluc¸ão mais curto do que paci-
ão apresentam doenc¸a prévia; (b) possibilidade de
da doenc¸a com necessidade de troca da DMCDs ou
) pacientes que não tiveram sintomas de febre chi-
infecc¸ão subclínica?), apesar de todos os conatos
s terem apresentado quadro clínico típico.
e não haver evidências de complicac¸ões, mesmo
ue inadvertidamente usaram as DMCDs, recomen-
terrupc¸ão das medicac¸ões durante a fase aguda.
s fases subaguda e crônica, essas medicac¸ões
 mantidas. No caso de reativac¸ão da doenc¸a de
esposta ao tratamento em uso, recomendamos que
troca, de forma semelhante ao que é recomendado
oenc¸a.
o recomendadas intervenc¸ões de reabilitac¸ão em todas
 febre chikungunya como medida não farmacológica
S448 r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S438–S451
Tabela 3 – Modalidades de tratamento fisioterapêutico recomendadas para as fases aguda, subaguda e crônica da febre
chikungunya
Objetivos 
Dor e redu
Manutenc¸ã
articular
Melhoria d
condicio
Postura 
Evitar 
Educac¸ão d
TENS, estim
Figura 1 – 
Brasileira d
ME, muscu
complement
anti-inflama
devem ser r
rais e terapi
fases subag
ser incluído 
oceptivos e 
aquática. C
evidência m
Na fase 
para o alív
buir para li
para os est
Fase aguda 
c¸ão do edema Crioterapia
TENS
Terapia manual
Bandagens compressivas
o da func¸ão Exercícios ativos leves (cautela)
Órteses
o
namento físico
Evitar posturas antálgicas
Adoc¸ão de decúbitos que favorec¸am o retorno
venoso
Uso de calor – pode piorar a resposta inflamatória 
o paciente Orientac¸ão sobre a doenc¸a
Estratégias que auxiliam no tratamento
Adequac¸ão de fatores ambientais e individuais que
possam interferir no curso da doenc¸a
ulac¸ão elétrica nervosa transcutânea.
ATENDIMENTO ATENÇÃO BASICA FASE AGUDA (até 14 dias)
Dor ME localizada ou difusa
Paracetamol
Fisioterapia
Sem mel
Persistência dor ou EVA ≥ 7
60 mg/kg/dia, máximo 4g/dia
(4x dia), VO 4g/dia (4x diTramadol
Dipiron
Paracetamol/codeína
50 a 100 mg, 4x dia, VO
50 a 100 mg, 4x dia
ou
Fluxograma de tratamento da fase aguda da febre chikungunya d
e Reumatologia.
loesquelética; VO, via oral; EVA, escala visual analógica.
ar. Na fase aguda são indicadas condutas analgésicas e
tórias, deve ser evitado o uso de calor; adicionalmente
ecomendadas educac¸ão do paciente, orientac¸ões postu-
a manual, além de exercícios de leve intensidade. Nas
uda e crônica, manter recomendac¸ões anteriores e pode
calor, além de exercícios ativos livres, resistidos, propri-
aeróbicos, alongamento, terapia manual e fisioterapia
oncordância: 9,43 (DP ± 0,935). Grade: qualidade da
uito baixa.
aguda, a fisioterapia dispõe de recursos indicados
io da dor e a reduc¸ão do edema,8 pode contri-
mitar a persistência desses sintomas e a evoluc¸ão
ágios subagudo e crônico da doenc¸a (opinião do
especialista
analgesia e
articular.5,8
(TENS) pod
vez que alg
em pacient
indicada p
dor persist
anti-inflam
Métodos
dos nessa f
pode ser as
método é 
Fases subaguda e crônica
Eletrotermofototerapia (ultrassom, laser de baixa
potência)
Terapia manual
Fisioterapia aquática
Terapia manual
Exercícios terapêuticos: passivos, ativos livres e
ativos resistidos –progressivo
Alongamentos
Treinamento proprioceptivo
Fisioterapia aquática
Exercícios aeróbicos
Alongamentos
Imobilizac¸ão articular prolongada
Dor
neuropática
Amitripitilina
Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Tratamento
fase subaguda
hora após 14 dias
a), VO
Sem melhora
após 14 dias
a
e acordo com as recomendac¸ões da Sociedade
). Dentre esses recursos, a crioterapia favorece a
 ajuda a reduzir o edema local e a inflamac¸ão
,39 A estimulac¸ão elétrica nervosa transcutânea
e ser outro recurso útil para o alívio da dor, uma
uns estudos apresentam resultados satisfatórios
es com AR.40–44 Segundo Simon et al.,5 a TENS é
rincipalmente para os pacientes que apresentem
ente mesmo com o uso de medicac¸ão analgésica e
atória e ainda para os casos de dor neuropática.
 de terapia manual também podem ser aplica-
ase, dentre os quais a drenagem linfática manual,
sociada ao uso de bandagens compressivas,5 esse
indicado por estimular a melhoria da circulac¸ão
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S438–S451 S449
r
ática/
FASE SUBAGUDA (15 dias a 3 meses)ATENDIMENTO NíVEL SECUNDÁRIO
sivos e/
ivantes
Figura 2 – F gun
Sociedade 
ME, muscu mató
es)
Figura 3 – F
Brasileira d
ME, muscu
hidroxiclor
linfática,45,
sobretudo 
sido observ
CHIKV.
Os exer
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É importan
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bem como 
A educ
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estratégias
Dor ME
 localizada
 ou difusa
Do
neurop
Antidepres
AnticonvulsAnalgésicos comuns∗
Opioides fracos∗
AINE∗∗
Fisioterapia
Persistência
dor ou EVA ≥ 7
Sem melhora com
analgésicos/opioides
Sem resposta
após 7-10 dias
Se
m
 re
sp
os
ta
 a
pó
s
7-
10
 d
ia
s
∗Vide tratamento de fase aguda
∗∗Vide texto
luxograma de tratamento da fase subaguda da febre chikun
Brasileira de Reumatologia.
loesquelética; EVA, escala visual analógica; AINE, anti-infla
ATENDIMENTO NíVEL SECUNDÁRIO
REUMATOLOGIA FASE CRÔNICA (> 3 mes
Sintomas ME
Localizados Difusos ou
neuropáticos
Anticonvulsivantes
e/ou Antidepressivos
Corticoide o
5 a 20mg/di
Metotrexat
10 a 25mg/se
DAIC pós-c
refratária
Biológico (anti
Analgésicos/
Opiodes∗
AINE∗∗
Fisioterapia
Infiltração com CE
Po
ss
ib
ilid
ad
e
de
 a
ss
oc
ia
çã
o
Persistência dor ≥ 7 pela EVA
6 a 8 
Pelo
luxograma de tratamento da fase crônica da febre chikungunya
e Reumatologia.
loesquelética; EVA, escala visual analógica; AINE, anti-inflamató
oquina; SSZ, sulfassalazina; DAIC, doenc¸a articular inflamatória
46 nos casos em que houver edema extra-articular,
na presenc¸a de linfedema, complicac¸ão que tem
ada com frequência em casos de infecc¸ão pelo
cícios ativos podem ser orientados com intensi-
para manutenc¸ão das func¸ões articulares, com
a não exacerbar os sintomas inflamatórios.5,8,39
te indicar o repouso relativo, evitar movimentos
adeiem a dor;8,39 nesse sentido, podem ser usadas
tac¸ões posturais são fundamentais nessa fase,
tar a adoc¸ão de posturas antálgicas e favorecer os
ue favorec¸am a circulac¸ão de retorno5 (opinião do
). Nessa fase, deve ser evitado o uso de calor, para
aumento da temperatura interna das articulac¸ões,
exacerbar a resposta inflamatória.8
ac¸ão do paciente é um recurso importante
over o conhecimento acerca da doenc¸a e das
 que possam auxiliar no tratamento, além da
adequac¸ão
sivelmente
especialista
Vários e
tica nos est
entanto, a 
usadas em
sas fases, s
iniciais, os 
rão ser apli
tratamento
girem com 
Recurso
baixa potên
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ticas, pode
inflamatóri
A terap
literatura,8
Artrite/tenossinovite
ou
∗
Se
m
 re
sp
os
ta
a
pó
s 
7-
10
 d
ia
s
Sem melhora após 3
meses ou recidiva
Corticoida oral
10 a 20mg/dia
Mínino 6 semanas
HCQ 5mg/kg/dia,
maximo 400mg/dia
Tratamento
fase crônica
Sem
 m
elhora
 após 3
m
e
se
s o
u
 dificuldade
de retirada do CE
ya de acordo com as recomendac¸ões da
rio não esteroidal; HCQ, hidroxicloroquina.
∗Vide tratamento da fase aguda
∗∗Vide texto
#Durante a retirada do CE
Artrite/tenossinovite
AINEs#
ral
a
e
m
hik
-TNF)
HCQ 5mg/kg/dia,
maximo 400mg/dia
SSZ
1 a 2 g/dia
semanas
Possibilidade
de associação
Contra indicação
Evento adverso
 menos 3 meses
Possibilidade
de associação/troca
 de acordo com as recomendac¸ões da Sociedade
rio não esteroidal; CE, corticosteroide; HCQ,
 crônica.
 dos fatores ambientais e individuais que pos-
 interfiram no curso da doenc¸a (opinião do
).
studos apontam o uso de abordagem fisioterapêu-
ágios subagudo e crônico da febre chikungunya. No
maioria deles não descreve quais condutas foram
 seus protocolos de tratamento.8,15,18,39,47,48 Nes-
e houver a persistência dos sintomas inflamatórios
mesmos recursos usados no estágio agudo pode-
cados e outras condutas devem ser adicionadas ao
 das manifestac¸ões musculoesqueléticas que sur-
a evoluc¸ão da doenc¸a.5
s de eletrotermofototerapia, tais como laser de
cia e ultrassom, embora apresentem baixo nível
ia para o tratamento de doenc¸as musculoesquelé-
m auxiliar no controle dos sintomas em processos
os articulares e tendíneos.40,41,43,44
ia por exercícios é a mais mencionada na
,15,18,39,47,48 uma vez que os métodos dinâmicos têm
S450 r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 2):S438–S451
adquirido bom nível de evidência para o tratamento de lesões
inflamatórias, como observado em sintomas persistentes após
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 pelo CHIKV. Exercícios passivos, ativos livres e
tidos podem ser introduzidos progressivamente
 musculares isométricas, seguidas de isotônica e
) para a manutenc¸ão ou o ganho de amplitude de
 (ADM) articular e de forc¸a e resistência muscular.5
os de alongamento colaboram para a manutenc¸ão
ade musculotendínea e previnem a instalac¸ão de
osturais.49 O treinamento proprioceptivo também
atamento, fornece estímulos para a reeducac¸ão do
, bem como para a recuperac¸ão de habilidades fun-
 exercícios aeróbicos são indicados para a melhoria
namento físico geral e reduc¸ão da fadiga.5
rsos terapêuticos manuais, tais como as técnicas
ac¸ão de tecidos moles e de mobilizac¸ão articular,
ados para o relaxamento e a diminuic¸ão da tensão
 para restaurac¸ão da ADM indolor, são úteis para a
o das tendinites, tenossinovites, dos comprometi-
artrite e das artralgias.5
erapia aquática pode oferecer alívio da dor,
 edema, melhoria da mobilidade articular e de
 funcionais em fases distintas da febre chikun-
emelhanc¸a do que ocorre em outras doenc¸as
icas50–55 (tabela 3).
ras 1–3 estão resumidas as recomendac¸ões de tra-
 febre chikungunya em cada fase (aguda, subaguda
or nível de complexidade de atendimento.
ento
e Brasileira de Reumatologia forneceu todo o apoio
 logístico para este trabalho.
 de interesse
declaram não haver conflitos de interesses.
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