Estado nutricional e doença pulmonar obstrutiva crônica_ podemos ir além do índice de massa corporal & # x0003F;

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Revisão convidada
Nutrição na Prática Clínica
Volume 34 Número 3
Junho de 2019 330-339
C 2019 Sociedade Americana de
Nutrição Parenteral e Enteral
DOI: 10.1002 / ncp.10306
wileyonlinelibrary.com
Estado nutricional e doença pulmonar obstrutiva crônica:
Podemos avançar além do índice de massa corporal?
Samih Raad, MD 1 ; Cheryl Smith, MS, RD, LD, CNSC 2 ; e Karen Allen, MD 3
Abstrato
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) representa uma importante preocupação global de saúde pública. A desnutrição é comum em
pacientes com DPOC e geralmente leva a piores resultados para esses pacientes. Reconhecimento do estado geral de nutrição dos pacientes
com DPOC é um aspecto importante de seus cuidados e tratamento. Vários métodos foram estudados que vão além do
uso padrão / frequente apenas do índice de massa corporal. O objetivo desta revisão é resumir as evidências atuais de outras ferramentas
avaliar o estado nutricional em pacientes com DPOC e destacar pacientes que podem se beneficiar de intervenções nutricionais. ( Nutr Clin
Pract. 2019; 34: 330–339)
Palavras-chave
índice de massa corporal; doença de obstrução pulmonar crônica; doenças pulmonares; avaliação nutricional; estado nutricional; suporte nutricional
Introdução
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) representa
uma importante preocupação global de saúde pública e é um dos principais
causa de morbimortalidade. 1 Em 2015, estima-se 3,2
milhões de pessoas morreram de DPOC em todo o mundo. 2 é projetado
ser a quarta principal causa de morte em 2030. 3 Desnutrição
é comum na DPOC, sendo a perda de peso devida a
aumento do gasto energético e ingestão alimentar inadequada. 4,5
Vários estudos demonstraram baixo índice de massa corporal (IMC)
associado a piores resultados na DPOC. 6-8 No entanto,
desnutrição pode ocorrer em qualquer IMC, e mudanças importantes
na composição corporal pode ocorrer em pacientes com DPOC, mesmo
com um IMC normal. 9,10
Felizmente, o reconhecimento da importância de
status de transição na DPOC levou a um interesse crescente
na compreensão, identificação e tratamento da desnutrição em
DPOC nas últimas décadas. Vários estudos
avaliaram ferramentas de estratificação de risco não-IMC que ajudam a
identificar desnutrição e prever resultados em pacientes com DPOC
clientes. A maioria desses estudos avaliando o estado nutricional em
pacientes com DPOC utilizam ferramentas com foco na avaliação da massa magra
massa corporal (e indiretamente perda de massa muscular) medida
através de diferentes técnicas de imagem. Embora este seja 1
característica que pode refletir desnutrição, essas ferramentas não
são sensíveis ao risco de desnutrição ou identificação
desnutrição em si, mas têm benefícios prognósticos particulares
a população com DPOC.
O objetivo desta revisão é duplo: (1) resumir
as evidências atuais sobre essas ferramentas e seu prognóstico
implicações na DPOC e (2) para fornecer insights sobre
identificar pacientes com DPOC que devem ser submetidos a
avaliação e intervenção nutricional secundária ao risco
desnutrição e maus resultados relacionados à DPOC.
É importante notar que nos estudos destacados no
Nesta revisão, a definição de desnutrição variou com base
estudos individuais e pode não estar em conformidade com
definições propostas no campo da nutrição.
Definições de DPOC
A Iniciativa Global de Doenças Pulmonares (GOLD) foi iniciada
em 1998 (revisão mais recente publicada em 2019)
melhorar o manejo de pacientes com DPOC. 11 A
publicação é produzida por um painel internacional de especialistas
e tornou-se um padrão para a classificação de pacientes com DPOC
com base na função pulmonar e gravidade da doença. Estágios GOLD
são determinados pela função pulmonar. Isso é medido usando
espirometria para determinar a gravidade da limitação do fluxo aéreo
no volume expiratório forçado em 1 segundo percentual
Do 1 Departamento de Medicina, Seção de Pneumologia, Crítica
Medicina do Cuidado e do Sono, Ciências da Saúde da Universidade de Oklahoma
Center, Oklahoma City, Oklahoma, EUA; 2 Dietista Clínico
Sistema de saúde VA de Oklahoma City, Oklahoma City, Oklahoma,
EUA; e a Seção 3 de Cuidados Pulmonares, Críticos e Sono
Sistema de saúde VA de Oklahoma City, Oklahoma City, Oklahoma,
EUA.
Divulgação financeira: nenhuma declarada.
Conflitos de interesse: nenhum declarado.
Este artigo foi publicado originalmente em 15 de abril de 2019.
Autor correspondente:
Samih Raad, MD, Torre Acadêmica Andrews, Suite 8400, 800 Stanton
L. Young, Oklahoma City, OK 73104, EUA.
E-mail: Samih-Raad@ouhsc.edu
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Raad e cols. 331
Tabela 1. Resumo dos estudos que avaliam o valor prognóstico do IMG como indicador do estado nutricional na DPOC.
Estude População
Número de
Pacientes Estágio da DPOC Resumo dos Resultados
Luo e cols. 4 DPOC estável, ambulatorial
clínica, idade 18 anos,
China
235 Todas as etapas Baixo IMFM correlacionou-se com freqüentes
exacerbações, idade avançada, diminuição da
função, 6 MWD, pressão inspiratória máxima,
e dispnéia piorada
Vestbo e cols. 10 Baseado em população
coorte, idade 18 anos,
Dinamarca
1898 Todas as etapas Um baixo IMFMI foi associado a um aumento geral
mortalidade e mortalidade por DPOC
Ischaki e cols. 13 DPOC estável, ambulatorial
clínica, Estados Unidos
100 Todas as etapas O IMG correlacionou-se com 6 MWD, dispnéia,
VEF 1 % pred e VEF 1 / CVF
Schols e cols. 14 DPOC estável,
pulmonar
reabilitação, a
Países Baixos
412 Moderado-
grave
O IMF foi um preditor independente de sobrevida
DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; VEF1% pred, volume expiratório forçado em 1 segundo percentual do previsto; VEF1 / CVF, forçado
volume expiratório em 1 segundo acima da capacidade vital forçada; FFMI, índice de massa livre de gordura; MWD, minutos a pé.
do previsto (VEF 1 % previsto). As etapas são classificadas
em OURO I (VEF 1 80% do previsto), GOLD II (50%
VEF 1 < 80% do previsto), GOLD III (30% VEF 1 <
50% do previsto) e GOLD IV (VEF 1 < 30% do previsto).
Os pacientes também são classificados em uma categoria geral, que
inclui VEF 1 % previsto, avaliação dos sintomas e
história de eventos adversos anteriores. Combinando esses fatores,
os pacientes são classificados em 4 categorias rotuladas como A, B, C ou
D (A sendo o menos grave e D sendo o mais grave e
pacientes sintomáticos). 11
Índice de Massa Sem Gordura
No modelo de 2 compartimentos, a composição corporal é
geralmente dividido em massa gorda e massa livre de gordura (MLG).
A MLG é comumente usada como substituta da massa muscular em
pacientes clinicamente estáveis com DPOC. 12 índice FFM (FFMI)
é geralmente medido usando impedância bioelétrica em kg / m 2
de acordo com a equação FFMI = FFM / altura 2 . Lá
não há consenso sobre a categorização do IMFMI, mas é baixo o IMF
mais comumente definido como FFMI 15 kg / m 2 em mulheres
e FFMI 16 kg / m 2 em homens. 4 Vários estudos avaliados
valor prognóstico do IMGF como indicador do estado nutricional
na DPOC (Tabela 1).
Um estudo transversal de 235 pacientes com DPOC estável
mostraram que um baixo IMLF correlacionou-se significativamente com
exacerbações frequentes, idade avançada, diminuição da
função (aumento da gravidade da DPOC), caminhada de 6 minutos
distância (6 MWD, uma medida da capacidade de exercício) e
pressão inspiratória máxima (uma medida do músculo respiratório
), bem como dispnéia piorada (medida por
a escala modificada do Medical Research Council [mMRC]). 4
Usando dados do coração epidemiológicoda cidade de Copenhague
Estudo, baixo IMFM foi associado a um aumento geral
mortalidade (taxa de risco [HR] 1,5; intervalo de confiança de 95%
[IC] 1,2-1,8) e mortalidade por DPOC (HR 2,4; IC95% 1,4-
4.1) Mesmo em indivíduos com IMC normal, baixo IML (definido
como < 14,62 kg / m 2 em mulheres e FFMI < 17,05 kg / m 2
homens) foi associada a um aumento da mortalidade geral
(HR 1,3; IC95% 1,1-1,7). É interessante notar que em
Na população total de pacientes, 13,1% apresentavam uma normal ou alta
IMC e IMG abaixo do 10º percentil, 0,7% apresentaram
baixo IMC e IMG acima do 10º percentil e 2,4%
apresentaram baixo IMC e IMG abaixo do 10º percentil.
Isso sugere que diferenças na composição corporal podem ser
detectado no início da DPOC antes que a desnutrição seja detectada
exame físico como perda de peso. 10
Em outro estudo de 100 pacientes com DPOC com variável
limitação do fluxo aéreo (VEF 1 %), o IMC foi fracamente
correlacionado com a capacidade de exercício avaliada por 6 MWD
(r 2 = 0,07, P = 0,04), enquanto o IML apresentou
correlação com 6 MWD ( r 2 = 0,42, P < 0,0001). Mais-
mais, diminuição do IML correlacionou-se significativamente com pior
resultados clínicos, incluindo dispnéia crônica (como medida
pela escala do Medical Research Council [MRC]), via aérea
obstrução (VEF 1 acima da capacidade vital forçada [VEF 1 / CVF]),
e limitação do fluxo aéreo (VEF 1 % previsto). Em contradição,
tais correlações não foram encontradas com o IMC. 13 Finalmente, em um
estudo de 412 pacientes com DPOC moderada a grave, IMGF
foi um preditor independente de sobrevida (risco relativo [RR]:
0,90; IC95% 0,84-0,96; P = 0,003). 14 Em resumo, o
As evidências disponíveis atualmente corroboram a opinião de que o FFMI
pode ter um valor prognóstico mais preciso na DPOC do que
O IMC possui e deve ser considerado na rotina como
avaliação da DPOC. No entanto, como observado acima, a medição
FFM requer o uso de impedância bioelétrica, que é
conveniente e o método primário usado clinicamente para avaliar
composição do corpo. 15
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332 Nutrição na prática clínica 34 (3)
Tabela 2. Resumo dos estudos que avaliam o valor prognóstico da sarcopenia como indicador do estado nutricional na DPOC.
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Estude População
Número de
Pacientes
DPOC
Palco Resumo dos Resultados
Costa e cols. 16 DPOC estável, ambulatório,
idade > 50 anos, Brasil
91 Todas as etapas A sarcopenia não se correlacionou significativamente com
Estágio GOLD ou VEF 1 . O índice BODE era
significativamente associado à sarcopenia
Limpawattana
17
DPOC estável, ambulatório,
era 18 anos, Tailândia
121 Todas as etapas Idade, gravidade da DPOC, dispnéia e não-obesidade
foram os fatores associados à sarcopenia
Byun e cols. 18 DPOC estável, ambulatório,
era 40 anos, Coréia do Sul
80 Todas as etapas A sarcopenia foi associada a lesões mais graves
escores da escala de dispnéia, maior mediana do BODE
pontuação no índice e menor tolerância ao exercício
Jones e cols. 19 DPOC estável, ambulatório,
Inglaterra
622 Todas as etapas Pacientes com sarcopenia eram significativamente mais velhos,
apresentava mais obstrução ao fluxo aéreo e
força reduzida do quadríceps, capacidade de exercício,
desempenho funcional e subjetivo e
atividade física objetiva e estado de saúde
BODE, índice de massa corporal, obstrução ao fluxo aéreo, dispnéia e capacidade de exercício; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; VEF1, forçado
volume expiratório em 1 segundo; GOLD, Iniciativa Global de Doenças Pulmonares.
Sarcopenia
A sarcopenia é prevalente na DPOC. 16-19 Uma definição de sar-
copenia é um declínio relacionado à idade na massa e função muscular, 20
e geralmente é medido usando absorciometria dupla de raios-X
(DXA) varredura de corpo inteiro. O DXA pode ser usado em mais de
populações clínicas que a tomografia computadorizada (TC)
causa de sua dose muito baixa de radiação. 15 Existem vários
publicaram critérios para definir sarcopenia usando DXA de pacientes
resultados da verificação, bem como outras variáveis, incluindo aperto de mão
força (HGS), massa muscular e desempenho físico.
Embora existam diferenças em cada método, vários
estudos avaliaram o valor prognóstico da sarcopenia como
indicador do estado nutricional na DPOC (Tabela 2).
Costa e cols. Avaliaram a prevalência e implicações de
sarcopenia em 91 pacientes com DPOC estável em um
ambulatório. A sarcopenia foi definida pelo DXA usando
Baumgartner e Newman. 21,22 Todos os pacientes foram
categorizados com base na gravidade da DPOC, estágio GOLD e
prognóstico usando o IMC, obstrução ao fluxo aéreo, dispnéia e
índice de capacidade de exercício (BODE). Pacientes com maior
A pontuação BODE tem um risco aumentado de morte por qualquer causa,
incluindo insuficiência respiratória. 23 A prevalência de sarcopenia foi
alta (39,6%, 36/91 pacientes). Sarcopenia também estava presente
em pacientes com IMC normal (20%, 5/25 pacientes). Nisso
coorte pequena, a presença de sarcopenia não correlacionou
significativamente com a gravidade da DPOC determinada pelo estágio GOLD
ou VEF 1 . Entretanto, usando a análise multivariada controlando
para idade, sexo, tabagismo e estágio OURO, maior
O índice BODE foi significativamente associado aos sar-
copenia, indicando que a sarcopenia estava associada a um
Prognóstico pobre. 15
Em uma população do sudeste asiático de 121 pacientes com DPOC,
a prevalência de sarcopenia foi de 24% (29/121 pacientes). Sar-
copenia foi diagnosticada por baixa massa muscular e baixa massa muscular
força e / ou baixo desempenho físico com base na
definição do Grupo de Trabalho Asiático da Sarcopenia: 7.0
kg / m 2 para homens e 5,4 kg / m 2 para mulheres usando DXA,
7,0 kg / m 2 para homens e 5,7 kg / m 2 para mulheres usando
análise de impedância bioelétrica, HGS < 26 kg para homens
e < 18 kg para as mulheres e velocidade da marcha < 0,8 m / s. 24 Anos,
gravidade da DPOC (estágio GOLD), dispnéia (medida
por mMRC), e a não-obesidade foram os fatores associados
com sarcopenia. 17 Em outro estudo de Byun et al, sar-
copenia foi definida como a presença de ambos os músculos
força (medida pelo HGS) e baixa massa muscular (esquelética
índice de massa muscular [SMMI]). A sarcopenia estava presente em
25% dos pacientes (20/80 pacientes). Pacientes com sarcopenia
apresentaram significativamente mais sintomas de dispnéia (maior
pontuações no mMRC: 0,95 ± 0,86 vs 0,62 ± 0,71, P = 0,044),
maior pontuação mediana no índice BODE (3 [0–6] vs 1 [0–4], P =
0,001) e apresentou menor tolerância ao exercício (menor média
6 MWD: 350,8 metros ± 78 vs 389,3 metros ± 66,9, P =
0,042). Não houve diferença no número de pacientes com
pelo menos 1 exacerbação da DPOC por ano entre os 2 grupos
(9/20 pacientes com sarcopenia vs 22/60 pacientes sem
sarcopenia, P = 0,343).
Por fim, Jones et al. Usaram o Grupo de Trabalho Europeu
critérios de sarcopenia em idosos (EWGSOP) para
determinar prevalência e correlatos clínicos de sarcopenia
em 622 pacientes ambulatoriais com DPOC estável. Esses critérios são
SMMI de 8,50 kg / m 2 para homens e 5,75 kg / m 2 para mulheres
e HGS < 30 kg para homens e < 20 kg para mulheres
ou uma velocidade de marcha < 0,8 m / s. 25 Prevalência de sarcopenia
foi de 14,5% (90/622 pacientes) e aumentou com a idade e
gravidade da doença (estágio GOLD). Pacientes com sarcopenia
eram significativamente mais velhos, tinham mais obstrução ao fluxo aéreo e
força quadríceps reduzida, capacidade de exercício, função
desempenho profissional e físico subjetivo e objetivo
atividade e estado de saúde em comparação com pacientes sem
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Raad e cols. 333
sarcopenia. Não houve diferença significativa no
hospitalizações relatadas ou exacerbações entre
grupos. Os estudos resumidosacima mostram que a sarcopenia
é prevalente na DPOC, tem implicações significativas e
deve ser considerado na avaliação de rotina dos pacientes
com DPOC.
Ultrassom
A lista de usos da ultrassonografia no campo da medicina
pacientes 31 e contribui para a sua limitação ao exercício. 32.
A relação entre o ultra-som do quadríceps,
função pulmonar e qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS,
conforme medido pela Pesquisa de Saúde em Formato de 8 Itens) foi
investigado pela comparação da intensidade do eco, áreas do reto
femoral (1 dos 4 músculos do quadríceps) e espessura da
músculo quadríceps em 50 pacientes com DPOC estável com 21
controles não DPOC pareados por idade. Intensidade de eco do
reto femoral foi significativamente maior em todos os estágios da DPOC
comparados com pacientes não-DPOC (GOLD I, P =
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continua crescendo, pois fornece informações valiosas com
custo mínimo e sem exposição à radiação. Recentemente, vários
medidas ultrassonográficas foram estudadas como métodos
para avaliar o estado nutricional na DPOC, e estes podem
fornecer informações prognósticas valiosas.
Espessura do diafragma por ultrassonografia
Foi demonstrado anteriormente que pacientes com enfisema
DPOC sematosa exibem perda de peso corporal, que é
associada à perda de peso diafragmático. 26 Além disso,
alterações profundas no peso corporal e muscularidade
afetam a massa muscular do diafragma. 27 Em um estudo piloto de 23
pacientes com DPOC, Smargiassi et al avaliaram a relação
entre a espessura do diafragma (TD) por ultrassonografia
em diferentes volumes pulmonares (volume residual, função
capacidade residual e capacidade pulmonar total), parâmetros de
função respiratória e dados de composição corporal. TD foi
encontrados relacionados à MLG em todos os três volumes pulmonares ( r 2
= 0,30, P = 0,0012; r 2 = 0,39, P = 0,0002; r 2 = 0,32,
P = 0,008, respectivamente). Além disso, a inspiração de um paciente
capacidade (o volume máximo de ar que pode ser inspirado
após atingir o final de uma expiração normal e silenciosa) foi
intimamente relacionado a TD ( r 2 = 0,42, P = 0,0001) no total
capacidade pulmonar (quantidade de gás contido no pulmão no
final de uma inalação máxima). Além disso, houve um
estreita relação entre espessamento do diafragma e VEF 1
( R 2 = 0,21, P = 0,007). Portanto, a medição do TD por
a ultrassonografia pode ser um meio valioso para monitorar
progressão da doença na DPOC. 28 No entanto, em outro
estudo transversal de 53 indivíduos com DPOC, sem associação
entre a porcentagem de fração de espessura e
freqüência de exacerbação, escala de dispnéia do mMRC, DPOC
pontuação no teste de avaliação (CAT) ou risco / sintoma GOLD ABCD
Assessments. 29 Mais estudos são necessários para estabelecer o papel
da ultrassonografia do diafragma como marcador para nutrição
status na DPOC.
Intensidade de eco do reto femoral
Intensidade de eco aprimorada, medida pela ultrassonografia
reflete diminuição da massa e força muscular e é um
método de baixo custo, prontamente disponível e seguro, ideal para o
avaliação da qualidade muscular. 30 Portanto, pode ser usado para
avaliar a fraqueza do quadríceps, prevalente na DPOC
0,019; OURO II, P = 0,005, OURO III – IV, P < 0,0001) e
foi independentemente associado à QVRS ( P = 0,028).
Espessura do músculo quadríceps e área transversal da
o reto femoral diminuiu significativamente nos estágios da DPOC
III – IV em comparação com pacientes sem DPOC ( P = 0,000 e
P = 0,006, respectivamente). 33 Intensidade do eco do ultrassom
o reto femoral pode ser um método útil para avaliar a doença
gravidade e prognóstico na DPOC.
Área da seção transversal da coxa por tomografia computadorizada
Um estudo com 142 pacientes com DPOC revelou que uma
dução na área transversal do músculo da coxa obtida por
A TC (MTCSA CT) é um melhor preditor de mortalidade em
DPOC que baixo IMC e teve forte impacto na mortalidade
em pacientes com VEF 1 < 50% do previsto. Apenas MTCSA
A TC e o VEF 1 foram preditores significativos de
mortalidade ( P = 0,0008 e P = 0,01, respectivamente), enquanto
idade, sexo, uso diário de corticosteróide, capacidade de difusão
pulmões para monóxido de carbono (DLCO), IMC, coxa
circunferência, taxa de pico de trabalho, PaO 2 e PaCO 2
não estivessem. Além disso, comparado com pacientes com VEF 1
50% do previsto e um CT MTCSA 70 cm 2 , aqueles com
VEF 1 < 50% previsto e TC de MTCSA 70 cm 2
apresentaram odds ratio (OR) de 3,37 (IC 95% 0,41–
28,00), enquanto pacientes com VEF 1 < 50% previram
e um CTMTCSA < 70 cm 2 teve uma mortalidade OU de
13,16 (IC95% 1,74–99,20). 34 Mais pesquisas são necessárias para
estabelecer o papel do MTCSA CT na detecção da desnutrição.
Além disso, o custo da tomografia computadorizada e exposição à radiação
limita seu uso na avaliação nutricional de rotina de todos
pacientes, incluindo DPOC. É provável que a TC não seja realizada
para esse fim, mas às vezes estará disponível e fornecerá
informação valiosa.
Ferramentas de triagem e avaliação estabelecidas
Mini Avaliação Nutricional
Vários estudos examinaram a utilidade do Mini
Avaliação Nutricional (MNA) para avaliar a nutrição
risco de pacientes com DPOC e para prever várias
parâmetros clínicos (Tabela 3). Essa ferramenta classifica as pessoas como
estado nutricional normal, com risco de desnutrição e
nutrido. Uma pontuação mais alta significa menos problemas nutricionais
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334 Nutrição na prática clínica 34 (3)
Tabela 3. Resumo dos estudos que avaliam o valor prognóstico do MNA como indicador do estado nutricional na DPOC.
Estude População
Número de
Pacientes Estágio da DPOC Resumo dos Resultados
Hsu e cols. 35 DPOC estável,
pulmonar
reabilitação,
Taiwan
83 Todas as etapas As pontuações MNA específicas de Taiwan diminuíram com
crescente gravidade da doença e foram altamente
correlacionado com IMF, IMC, braço médio
circunferência, circunferência da panturrilha e oxigênio
saturação em repouso e durante o exercício. MNA
também correlacionou-se positivamente com VEF 1 , CVF,
e 6 minutos a pé e negativamente
correlacionado com estágios GOLD
Yoshikawa
e cols. 36
DPOC estável, Japão 60 Todas as etapas O escore MNA-SF foi significativamente associado à
ocorrência de exacerbação
Tabar e cols. 37 DPOC estável, idosos
(idade > 65 anos),
Filipinas
131 Indeterminado Estado nutricional normal com base no MNA-SF: não
exacerbações em um ano. Em risco de desnutrição:
1 exacerbação por ano. Desnutrição: 2
exacerbações por ano 32
Furutate e cols. 38 DPOC estável, idade
65 anos, Japão
68 Indeterminado A pontuação do MNA foi significativamente correlacionada com
VEF 1 % pred, IMC, escore de dispneia mMRC e
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Pontuação no teste de avaliação da DPOC
Scichilone
e cols. 39
DPOC estável,
pacientes ambulatoriais e
pacientes internados em
alta, idade 60
anos, Itália
32. VEF 1 % pred 47
± 12,6
O VEF 1 % previsto foi significativamente menor
pacientes em risco de desnutrição em comparação com
pacientes bem nutridos. Sujeitos a oxigênio
A terapia mostrou menor pontuação no MNA completo. Gravidade
dispnéia foi significativamente maior nos pacientes em
risco de desnutrição do que nas pessoas bem nutridas
grupo
Yuceege e cols. 40 DPOC estável,
ambulatório,
40-75 anos de idade,
Peru
60 Todas as etapas IMC, número de internações no
nos 6 meses anteriores e a dobra cutânea do tríceps
menor no grupo desnutrição MNA (usando
versão MNA completa) em comparação com o normal
grupo de nutrição
Bhakare e cols. 41 DPOC estável,
ambulatório,
somentemulheres, Índia
100 Todas as etapas O escore completo do MNA mostrou significância estatística
correlação com a gravidade da DPOC. MNA médio
pontuação em GOLD 4 pacientes foi significativamente menor
que nos pacientes GOLD 1. Escore MNA
diminuiu significativamente em relação à desnutrição
gravidade da DPOC aumentada
Chaudhary
e cols. 50
DPOC estável, 40-80
anos de idade, Índia
102 Todas as etapas Com o aumento da gravidade da DPOC, uma significativa
foi observado um decréscimo no MNA médio. Nutrição
piorou com o aumento da severidade de
Estágio da DPOC, avaliado pelo MNA
IMC, índice de massa corporal; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; VEF1, volume expiratório forçado em 1 segundo; VEF1% pred, VEF1,
porcentagem do previsto; FFMI, índice de massa livre de gordura; GOLD, Iniciativa Global de Doenças Pulmonares; mMRC, Conselho de Pesquisa Médica modificado
escala; MNA, Mini Avaliação Nutricional; MNA-SF, MNA Short-Form.
e menor risco de desnutrição. O MNA Short-Form revisado
(MNA-SF) é atualmente preferido para uso clínico e avaliação
ingestão, perda de peso, IMC, mobilidade, neuropsicologia
problemas e doenças recentes. A versão completa original é
útil para pesquisa e contém uma parte da avaliação
inclui medidas antropométricas simples
circunferência e circunferência da panturrilha), mas não se destina a
substituir uma avaliação completa por um profissional de nutrição.
Em um estudo transversal de 83 pacientes com
DPOC recrutados na reabilitação pulmonar
unidade de internação de um centro médico no norte de Taiwan, MNA
os escores diminuíram com o aumento da gravidade da doença e foram
altamente correlacionado com IMF, IMC, circunferência do braço,
circunferência da panturrilha e saturação de oxigênio em repouso e durante
exercício (todos P < 0,01). A pontuação do MNA também positivamente
correlacionado com VEF 1 , CVF e 6 MWD e negativamente
correlacionado com os estágios GOLD (todos P < 0,05). 35
As exacerbações da DPOC são uma das principais causas de morbidade
e mortalidade. Yoshikawa et al avaliaram a capacidade do
MNA para prever exacerbações da DPOC usando o MNA-SF
em uma população de 60 pacientes com DPOC estável. Nisso
estudo, verificou-se que o escore MNA-SF foi significativamente
Page 6
Raad e cols. 335
associada à ocorrência de exacerbação (RR 0,69, IC 95%
0,48-0,99, P = 0,046). Outras variáveis como idade, mMRC
VEF 1 %, pontuação no teste de avaliação da DPOC e IMC foram
não está associado à ocorrência de exacerbação. 36 Um semelhante
estudo transversal envolvendo 131 idosos (idade 65 anos)
pacientes com DPOC estável foram realizados nas Filipinas.
Com base no MNA-SF, indivíduos que tiveram uma nutrição normal
status significativamente não teve exacerbações em um ano. Essa
que estavam em risco de desnutrição com base no MNA-SF
teve pelo menos 1 exacerbação por ano. Assuntos desnutridos
teve pelo menos 2 exacerbações por ano. 37 Portanto, com base
nesses 2 estudos, o MNA-SF pode ser uma nutrição confiável
ferramenta de avaliação para auxiliar na previsão de pacientes em risco
para exacerbações da DPOC.
Em outro estudo transversal de 68 pacientes (65 anos)
com DPOC, o escore total do MNA foi significativamente correlacionado
com VEF 1 % previsto, IMC, escore de dispnéia no mMRC,
eo escore CAT (coeficiente de correlação de Spearman,
ρ = 0,298, P = 0,013; ρ = 0,701, P < 0,0005; ρ = -0,373,
P = 0,002; e ρ = -0,363, P = 0,002; respectivamente). 38.
Scichilone et al exploraram se as diferenças na nutrição
O status baseado no MNA está associado à percepção
dispnéia em 32 indivíduos com DPOC. Neste estudo,
o VEF 1 % previsto foi significativamente menor nos pacientes
risco de desnutrição comparado com pacientes bem nutridos
(41% ± 10% vs 51% ± 12%, respectivamente; P = 0,02). assuntos
receber oxigenoterapia mostrou MNA menor do que
0,05 respectivamente) usando análise de variância. Relação cintura quadril,
IMC, nível sérico de albumina e hemoglobina sérica não
apresentar correlação significativa com a gravidade da DPOC. 41
Os estudos destacados acima indicam que o MNA é um valioso
ferramenta para avaliar o risco nutricional de pacientes com DPOC
e poderia ser efetivamente incorporado aos cuidados de rotina
de pacientes com DPOC em populações aplicáveis.
Triagem de Risco de Nutrição 2002 (NRS-2002)
O NRS-2002 também foi avaliado como uma triagem nutricional
ferramenta na DPOC (Tabela 4). Esta ferramenta considera IMC, peso
perda, ingestão, gravidade da doença e idade. Vários estudos avaliaram
NRS-2002 em pacientes com insuficiência respiratória. Através
uma análise retrospectiva de 146 sujeitos, Chen et al
validar se o NRS-2002 poderia ser usado para prever
taxa de readmissão de pacientes com DPOC internados por
falha. Durante um período de 12 meses, a proporção de readmissão
foi significativamente maior no grupo de pacientes com
riscos de exposição (NRS-20023) comparado com pacientes sem
riscos nutricionais (NRS-2002 < 3) 1, 3 e 12 meses após
alta ( P = 0,028, 0,014, 0,043, respectivamente). 42.
Em um estudo observacional prospectivo de 122 DPOC
pacientes submetidos a pressão venosa não invasiva
(NIPPV) para insuficiência respiratória hipercápnica aguda
e recebeu avaliação NRS-2002 na admissão, NIPPV
taxa de falha foi significativamente maior no escore NRS-2002
13/11/2019 Estado nutricional e doença pulmonar obstrutiva crônica: podemos ir além do índice de massa corporal & # x0003F;
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indivíduos recebendo terapia farmacológica (20,9 ± 3,7
vs 27,5 ± 3,9, P < 0,0001, respectivamente). A severidade de
dispnéia (com base na escala mMRC) foi significativamente maior
pacientes em risco de desnutrição do que nos bem nutridos
grupo (3,1 ± 0,7 vs 2,3 ± 1,0, respectivamente; P = 0,02 por
Teste U de Mann-Whitney ). 39 Yuceege et al completaram um
estudo transversal de 60 pacientes com DPOC para investigar a
estado nutricional de pacientes com DPOC com IMC,
avaliação global (SGA) e MNA. MNA identificado 12/60
(20%) pacientes desnutridos e 27/60 (45%) em risco de
desnutrição, enquanto o uso da ASG 25/60 (41,7%) foi identificado
frito como desnutrido. IMC, número de internações hospitalares
nos 6 meses anteriores, e a dobra cutânea do tríceps foi menor
no grupo desnutrição MNA em comparação com o MNA-
grupo de nutrição normal. 40.
Em um estudo analítico transversal de 100 mulheres com
DPOC, Bhakare et al estudaram correlação de 6 pacientes selecionados
parâmetros de transição: IMC, relação cintura-quadril, relação cintura-altura,
nível sérico de albumina, hemoglobina e escore de MNA com
a gravidade da DPOC (categorização GOLD). Apenas MNA
O escore mostrou correlação estatisticamente significante com
da DPOC (coeficiente de correlação de Pearson = -0,253,
P < 0,01). Escore médio de MNA em pacientes GOLD IV (18,72)
foi significativamente menor do que nos pacientes GOLD I
(22,14) A pontuação do MNA e a relação cintura-estatura diminuíram
desnutrição da enfermaria significativamente como gravidade da DPOC
vincado (F = 2.353, df = 3, P < 0,05; F = 2.582, df = 3, P <
3 grupos (35,23%) em comparação com pacientes com NRS-2002
escore < 3 (15,79%) ( P < 0,05). A análise multivariada mostrou
que a pontuação NRS-2002 3 (OR 1,76, IC 95% 1,303–2,374,
P < 0,05) foi um fator preditivo independente para a VNIPP
falha no tratamento, indicando que um escore 3 da NRS-2002
admissão pode prever o resultado do tratamento da VNIPP na DPOC
pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica aguda. 43
Em um estudo observacional retrospectivo mais recente de 438
Pacientes com DPOC com insuficiência respiratória, IMC e NRS-
Os escores de 2002 previram mortalidade em 1 ano após a alta (OR
6,494, IC 95% 3,273–12,888, P = 0,000 e OR 0,222,
IC 95% 0,120–0,410, P = 0,000, respectivamente). IMC, NRS-
2002, e os níveis séricos de albumina previram independentemente
readmissão no prazo de 30dias após a alta (OR 3.835, 95%
CI 1,383-10,632, P = 0,010; OR 0,328, IC 95% 0,108–
0,994, P = 0,042; OR 2,854, IC 95% 1,509–5,397, P =
0,001, respectivamente). NRS-2002 previu significativamente
ano de mortalidade, mas não hospitalar. O NRS-2002
foi melhor na previsão da mortalidade em 1 ano do que o IMC
( P = 0,0004). 44
A NRS-2002 também pode ter implicações em relação à
Qualidade de vida de pacientes com DPOC. Em um estudo prospectivo de 90
Pacientes com DPOC, houve diferença estatisticamente
correlação positiva entre escore de desnutrição e subescores
do questionário de qualidade de vida Short-Form-36 relacionado
função física, função física, dor, problemas gerais
saúde, funcionamento do papel emocional, vitalidade, função social,
Page 7
336 Nutrição na prática clínica 34 (3)
Tabela 4. Resumo dos estudos que avaliam o valor prognóstico do NRS-2002 como indicador do estado nutricional na DPOC.
Estudo / Ano População
Número de
Pacientes Estágio da DPOC Resumo dos Resultados
Chen e cols. 42 DPOC admitida com
Parada respiratória,
China
146 Indeterminado As proporções de readmissão foram significativamente maiores
no grupo de pacientes com riscos nutricionais
(NRS-2002 3) comparado com pacientes sem
riscos nutricionais (NRS-2002 < 3) em 1, 3 e 12
meses após a alta
Cui e cols. 43 DPOC admitida com
Parada respiratória
Tratado com
NIPPV, China
122 Indeterminado A taxa de falha da VNIPP foi significativamente maior no
Pontuação NRS-2002 Grupo 3 comparado com
pacientes com escore NRS-2002 < 3 (15,79%) ( P <
0,05). Pontuação NRS-2002 3 era um independente
fator preditivo para falha no tratamento da VNIPP
Arslan e cols. 45 Pacientes internados com DPOC,
44-88 anos de idade,
Peru
90 Moderado,
severo, muito
grave
O escore de desnutrição correlacionou-se negativamente com
subescores da qualidade de vida do Short-Form-36
questionário relacionado à função física,
função física, dor, estado geral de saúde,
função emocional, vitalidade, social
função e função mental
Chen e cols. 44 DPOC com
Parada respiratória
438 Indeterminado As pontuações de IMC e NRS-2002 previram um ano
mortalidade após a alta. IMC, NRS-2002 e
níveis séricos de albumina previstos independentemente
readmissão no prazo de 30 dias após a alta.
NRS-2002 previu significativamente 1 ano
mortalidade, mas não hospitalar. A área
sob a característica de operação do receptor do
NRS-2002 para prever a mortalidade em 1 ano foi
significativamente maior que o do IMC
IMC, índice de massa corporal; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; VNIPP, ventilação não invasiva por pressão positiva; NRS-2002, Nutrição
Rastreio de riscos 2002.
e função mental ( P < 0,001). Portanto, a avaliação de
o estado nutricional dos pacientes com DPOC é uma parte fundamental
gerentes que pretendem melhorar sua qualidade de vida. 45
Avaliação Global Subjetiva
( R = -0,64, P = 0,02; R = -0,44, P = 0,03, respectivamente
ativamente). Os escores da ASG correlacionaram-se positivamente com os
parâmetros de função VEF 1 , VEF 1 / CVF ( R = 0,21, P = 0,01;
R = 0,28, P = 0,01, respectivamente). 46 Isso contradiz outras
estudos destacados nesta revisão em que a má nutrição
13/11/2019 Estado nutricional e doença pulmonar obstrutiva crônica: podemos ir além do índice de massa corporal & # x0003F;
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A ASG é uma ferramenta que tem sido estudada em nutrição clínica
avaliação da DPOC (Tabela 5). SGA inclui peso
perda, ingestão, sintomas gastrointestinais, capacidade funcional,
e exame físico como critério. Em contradição com
os escores MNA e SGA aumentam com a piora da nutrição
status. 46 No estudo mencionado por Yuceege et al,
de maneira semelhante aos achados da MNA, o IMC, o número de
missões nos últimos 6 meses e dobra da pele do tríceps
foram menores no grupo desnutrição PIG em comparação com
grupo de nutrição normal para ASG. Além disso, espirometria
valores (VEF 1 , CVF, pico de fluxo expiratório) foram menores no
Grupo desnutrição PIG comparado com o PIG normal
grupo de nutrição. 40.
Gupta et al. Utilizaram o método SGA para avaliar a nutrição
em um estudo observacional transversal da DPOC
pacientes internados por exacerbação da DPOC. Suas descobertas
indicaram que os escores da ASG se correlacionavam negativamente com
parâmetros thropométricos IMC e circunferência do braço
O status foi associado a piores parâmetros da função pulmonar.
Em um estudo semelhante de 163 pacientes com DPOC estável, houve
houve reduções significativas no VEF 1 ( P = 0,009), as escalas MRC
( P < 0,001) e capacidade de exercício (transporte incremental
teste de caminhada [ P = 0,001] e teste de caminhada de resistência
[ P = 0,009]) no grupo desnutrido grave para ASG. De-
deterioração nas medidas antropométricas e na QVRS
(Questionário Respiratório de St. George e Respiração Crônica)
Foram observadas medidas no Questionário de Doenças
pacientes desnutridos. 47 Em um estudo menor com 35 pacientes
com DPOC, o PIG foi negativamente correlacionado com o soro
nível de pré-albumina, VEF 1 e DLCO, uma medida do pulmão
gravidade da doença. 45 Finalmente, em um estudo com 112 pacientes, CVF,
VEF 1 e a relação VEF 1 / CVF diminuíram significativamente
A pontuação SGA piorou ( P = 0,003, P = 0,000, P = 0,000,
respectivamente). 48.
Em 72 pacientes com DPOC que frequentavam um
programa de reabilitação pulmonar, participação bem nutrida
calças tiveram escores SGA gerados pelos pacientes significativamente mais baixos
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Raad e cols. 337
Tabela 5. Resumo dos estudos que avaliam o valor prognóstico do PIG como indicador do estado nutricional na DPOC.
Estude População
Número de
estágio da DPOC do paciente Resumo dos Resultados
Yuceege e cols. 40 DPOC estável, ambulatorial
clínica, 40-75 anos de idade,
Peru
60 Todas as etapas IMC, número de internações nos 6 anteriores
meses, prega cutânea tricipital, VEF 1 , CVF e PFE foram
menos no grupo desnutrição PIG em comparação com
grupo de nutrição normal
Gupta e cols. 46 DPOC, pacientes internados com
exacerbação, 40-75 anos
de idade, Índia
106 Suave-
moderado-
grave
ASG correlacionou-se positivamente com VEF 1 e VEF 1 / CVF
e correlacionado negativamente com IMC e MUAC
Günay e cols. 47 DPOC estável, pulmonar
reabilitação, Turquia
163 Incapaz de
determinar
Diminuições significativas no VEF 1 ( P = 0,009), escalas MRC
( P < 0,001) e capacidade de exercício (aumento
teste de caminhada com vaivém [ P = 0,001] e resistência
teste de caminhada de vaivém [ P = 0,009]) em SGA-severamente
grupo desnutrido. Deterioração em
medidas antropométricas e a QVRS foi
observado em pacientes desnutridos
Bauer e cols. 49 DPOC pulmonar
reabilitação, Austrália
72 Moderado-
grave
DPOC,
VEF 1 < 60%
Participantes bem nutridos tiveram significativamente menor
Escores SGA (5,9 ± 3,0 vs 12,1 ± 5,4), maior%
saturação de oxigênio e maior IMC que
pacientes desnutridos tinham. Houve uma significativa
correlação entre escore SGA e% de oxigênio
saturação e a 6 minutos a pé. Escore SGA
82% de sensibilidade e 79% de especificidade
prever a categorização global da nutrição
status
Alea e cols. 48 DPOC, idade 40 anos,
Filipinas
112 Relação indeterminada de CVF, VEF 1 e VEF 1 / CVF significativamente
diminuiu à medida que o escore PIG piorou
Chaudhary
e cols. 50
DPOC estável, 40 a 80 anos de
idade, Índia
102 Todas as etapas Com o aumento da gravidade da DPOC, um aumento significativo
foram observados valores médios de PIG. Estado nutricional
piorou com o aumento da gravidade do estágio da DPOC
avaliado pela SGA
IMC, índice de massa corporal; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; VEF 1 , volume expiratório forçado em 1 segundo; CVF, capacidade vital forçada;
QVRS, qualidade de vida relacionada à saúde; MRC, Conselho de Pesquisa Médica; MUAC, circunferência do braço médio; PFE, pico de fluxo expiratório;PIG, avaliação global subjetiva.
(5,9 ± 3,0 vs 12,1 ± 5,4), maior% de saturação de oxigênio (94,9 ±
2,8 vs 93,6 ± 2,4) e maior IMC (27,8 ± 6,1 vs 19,5 ± 3,2)
do que pacientes desnutridos. Houve uma significativa
correlação entre o escore SGA e a% de saturação de oxigênio
( r = –0,275, P = 0,026) e 6 MWD ( r = –0,245, P = 0,044).
O escore SGA apresentou uma sensibilidade de 82% e uma especificidade de 79% de
prever a categorização global do estado nutricional. 49.
Finalmente, em 102 pacientes com DPOC comprovados por espirometria
entre 40 e 80 anos, com gravidade crescente
da DPOC, uma diminuição significativa no MNA médio e no IMC
Conclusão
A desnutrição é comum em doenças respiratórias crônicas,
incluindo DPOC e pode ser subdiagnosticado porque
falta de conscientização dos profissionais de saúde. 51
A triagem nutricional deve ocorrer para todos os pacientes com DPOC
com avaliação conforme indicado, especialmente naqueles com mais
doença grave e durante exacerbações. Historicamente, o IMC
foi usado para avaliar o risco nutricional de pacientes com DPOC.
O objetivo desta revisão não é advogar contra o uso de
13/11/2019 Estado nutricional e doença pulmonar obstrutiva crônica: podemos ir além do índice de massa corporal & # x0003F;
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 8/9
e um aumento significativo nos valores médios da PIG
foram observados ( P < 0,001). Pior estado nutricional
com severidade crescente do estágio da DPOC, avaliado por
IMC ( P < 0,001), SGA ( P < 0,001) e MNA ( P <
0,001). 50 Esses resultados indicam que o PIG pode ser uma ferramenta útil
método para avaliar o estado nutricional na DPOC. Além disso,
A ASG pode ser um método útil para avaliar a relação
entre o esgotamento nutricional e a limitação do fluxo aéreo em
DPOC.
IMC, pois continua sendo uma pedra angular na avaliação nutricional
de todos os pacientes com DPOC e numerosos estudos destacam
seu significado como marcador diagnóstico e prognóstico.
No entanto, a triagem e avaliação nutricional que utilizam
somente o IMC perderá importantes mudanças na composição corporal
e levar a subdiagnóstico e gerenciamento incompleto de
Pacientes com DPOC. Várias ferramentas que incorporam componentes corporais
avaliação do músculo esquelético, triagem estabelecida e
ferramentas de avaliação e uso de diferentes modalidades de imagem
já estão disponíveis e foram revisados neste artigo. Estes,
Page 9
338 Nutrição na prática clínica 34 (3)
se usado em conjunto com o IMC, pode levar a uma
avaliação completa do estado nutricional em pacientes com DPOC.
Isso pode se traduzir em um melhor gerenciamento da nutrição
em pacientes com DPOC, embora sejam necessários mais estudos
a esse respeito. São necessárias mais pesquisas para mostrar que o tratamento
desnutrição leva a melhores resultados na DPOC. Finalmente,
É importante notar que a lista de ferramentas discutidas neste
A revisão não é de forma alguma exaustiva, e várias outras ferramentas
estão disponíveis, embora menos comumente usado ou extensivamente
estudado especificamente na DPOC.
Declaração de autoria
K. Allen, S. Raad e C. Smith contribuíram igualmente para o
concepção e desenho do manuscrito; K. Allen, S. Raad,
e C. Smith contribuíram para a aquisição e análise de
os dados; K. Allen, S. Raad e C. Smith contribuíram para o
interpretação dos dados; e K. Allen, S. Raad e C.
Smith redigiu o manuscrito. Todos os autores revisados criticamente
manuscrito, concorda em ser totalmente responsável por garantir a
integridade e precisão do trabalho, e leu e aprovou o
manuscrito final.
Informação suplementar
Informações adicionais de suporte podem ser encontradas on-line no
Seção de informações de suporte no final do artigo.
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