TDAH (3)

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PRINCÍPIOS E PRÁTICAS EM TDAH 15
Epidemiologia
José Hércules Golfeto e Genário Alves Barbosa
INTRODUÇÃO
A prevalência do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH)
deveria ser facilmente conhecida, porque, quando um transtorno é comum em
medicina, seu diagnóstico em geral é feito prontamente e, em conseqüência,
sua prevalência é de fácil detecção. Entretanto, isso não ocorre com o TDAH.
Um ponto importante a ser assinalado é que esse transtorno, apesar de muitís-
simo comum, tem sua prevalência em função da precisão diagnóstica. Na lite-
ratura, o TDAH é freqüentemente descrito de maneira não-objetiva quanto à
sua delimitação e ao uso de critérios para se fazer o diagnóstico, influenciando
os dados de prevalência. Jensen (2000) descreve os vários obstáculos que difi-
cultam sua apropriada identificação e a obtenção de dados cientificamente
válidos sobre sua evolução, etiologia, prevalência e tratamento. Será que o
TDAH deve ser conceitualizado como transtorno ou faz parte do extremo de
um continuum do desenvolvimento normal?
Na última década grandes avanços foram obtidos nessa área. O quadro
clínico está melhor definido. As co-morbidades têm sido mais detalhadas. Vá-
rios fatores etiológicos têm sido mais investigados, particularmente na área
biológica, como anormalidades nos circuitos subcórtico-frontais. As pesquisas
genéticas, embora não tenham encontrado genes definitivos na etiologia desse
transtorno, apresentam investigações promissoras (ver capítulo sobre etiologia).
Também fatores de risco ambientais têm sido pesquisados e associados à fragi-
lidade genética.
A prevalência do TDAH varia nos diferentes países, bem como dentro de
um mesmo país. Por exemplo, nos Estados Unidos, as taxas de prevalência
estão entre 3 e 6%; na Nova Zelândia, entre 2 e 6,7%; na Alemanha, 8,7%; no
Japão, 7,7%; na China, 8,9%; na Inglaterra, 1%; em Taiwan, 9%; na Itália, 4%
(Arnold e Jensen, 1999; Baumgaertel e cols., 1995; Esser e cols., 1990; Galluci
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16 LUIS AUGUSTO ROHDE & PAULO MATTOS
e cols., 1993; Wong e cols., 1993). Tais diferenças resultam das desigualdades
metodológicas entre os estudos, como:
– procedimentos de seleção que incluem diferentes tipos de crianças e
amostras (clínicas, populacionais);
– diferentes escalas de avaliação para determinar a taxa de prevalência,
bem como uma seleção arbitrária do ponto exato de corte, como 1,
1,5 ou 2,0 desvios padrão acima da média (Sacristán, 1998; Brown,
2001);
– idades diferentes das crianças amostradas nos vários estudos;
– tipos diferentes de entrevista diagnóstica (estruturada, semi-estrutu-
rada, livre);
– tipos diferentes de delineamento dos estudos;
– uso de critérios diagnósticos diferentes (por exemplo, alguns estudos
de prevalência exigem que o TDAH seja global, isto é, que esteja pre-
sente em mais de uma situação, outros não);
– uso de diferentes fontes de informação (paciente, pais, professores).
Embora todos os fatores anteriormente listados sejam importantes, a maior
causa dessas diferenças epidemiológicas reside precisamente nos critérios dis-
tintos utilizados para seu diagnóstico (Graetz e cols., 2001), sendo que esses
critérios requerem informações clínicas sobre o comportamento do paciente
em casa e na escola.
Além disso, para a realização de estudos epidemiológicos, deve-se recor-
rer inicialmente ao uso de instrumentos estandardizados aplicados, inclusive,
aos professores. É precisamente na coleta de informações que se observa uma
das dificuldades: a confiabilidade dos estudos epidemiológicos.
Outro problema metodológico importante é derivado do conceito de “caso”.
Uma investigação epidemiológica realizada com critérios metodológicos bem-
definidos poderá detectar a presença de um determinado diagnóstico na popu-
lação geral estudada. Contudo, uma alta proporção dos sujeitos dessa popula-
ção talvez não tenha tido nenhuma atenção assistencial, ou por dificuldade de
acesso aos dispositivos assistenciais, ou porque a sintomatologia quantita-
tivamente considerada não afeta a vida cotidiana desses sujeitos, ou, ainda,
pelo grau de tolerância dos adultos e amigos para com as condutas que podem
ser consideradas como patológicas. Segundo Pino e Praxedes (1993), todos
esses fatores interferem na amostragem.
Os maiores conhecimentos sobre o TDAH provêm de estudos feitos na
população de idade escolar de ensino fundamental. O número de investiga-
ções científicas encontradas nas idades pré-escolar, adolescente e adulta é sig-
nificativamente menor.
PRINCÍPIOS E PRÁTICAS EM TDAH 17
Técnicas de avaliação científica como os estudos longitudinais, retrospec-
tivos e estudo de caso podem mostrar que os sintomas do TDAH mudam com a
idade e se modificam com o tempo. Assim, Biederman e colaboradores (2000)
demonstram, em uma amostra inicial de 140 meninos com TDAH e 120 meni-
nos considerados normais, que a idade está associada significativamente com
o declínio nos sintomas totais do TDAH. A porcentagem de indivíduos com
remissão variou consideravelmente com a definição usada (alta para remissão
sindromática e baixa para remissão funcional). A prevalência da remissão de
desatenção foi menor que a escala de remissão dos sintomas de hiperatividade
e impulsividade. Isso foi aparentemente mais observado para as definições
sindromáticas e sintomáticas de remissão e menos para a definição funcional
de remissão, como podemos observar nos gráficos a seguir:
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TIPOS DE ESTUDO
Três tipos básicos de estudo podem auxiliar na determinação de aspectos
epidemiológicos do TDAH, são eles: os estudos de caso, os longitudinais e os
retrospectivos. Independentemente do tipo de estudo, a noção de normalidade
é fundamental, embora muitas vezes seja de difícil definição. Deve-se fazer
uma avaliação para indicar se um determinado comportamento de crianças
pode ser comparado com o de um outro grupo de crianças da mesma faixa
etária e sexo. É o chamado enfoque normativo.
O estudo de caso consiste na cuidadosa e minuciosa descrição, por um ou
mais médicos, do diagnóstico, da evolução e do transtorno de um paciente. É o
tipo mais básico de estudo clínico, e tem grande tradição na medicina. Esse
estudo pode ser realizado em séries temporais, já que as medidas podem ser
tomadas ao longo de um determinado tempo. A partir de um controle rigoroso,
é possível obter a validade interna, que é a capacidade da amostragem de
permitir assumir, no final do estudo, qual a direção e o valor das relações
causais observadas. Nesse estudo, a validade externa não é grande, já que não
se pode generalizar a partir de sujeitos únicos, mas pode ser aumentada me-
diante a repetição do estudo com diferentes casos. Trata-se de um modelo de
pesquisa pouco utilizado com pacientes com TDAH, segundo a literatura. As
desvantagens desse tipo de estudo são as informações originais incompletas;
má memória das informações; a escolha não-aleatória dos casos, além do lon-
go tempo de pesquisa. Em estudo realizado no nosso meio, Golfeto (1997a)
exemplifica a utilidade do estudo de caso para o acompanhamento de pacien-
tes com TDAH ao longo do tempo.
Johnston (1996) chamou a atenção para a necessidade da realização de
estudos retrospectivos do TDAH, pois poucos analisam a vida pregressa dessas
crianças e a de seus pais. Entretanto, os estudos retrospectivos apresentam pro-
blemas metodológicos de difícil resolução. Examinando prontuários antigos, pre-
cisamos decidir quais crianças pertenceram ao grupo do TDAH. Obviamente, as
características de tal grupo não podem ser especificadas tão acuradamente como
aquelas de um grupo diagnosticado no momento da pesquisa pelos critérios do
DSM-III-R, DSM-IV ou da CID-10 (APA, 1987 e 1994; OMS, 1993).
Estudos longitudinais com grupo-controle seriam os mais adequados para
nos dar maior precisão da definição do TDAH, bem como das diferenças deacordo com sexo e etapas do desenvolvimento (Barbosa e Gaião, 2001). Entre-
tanto, são mais difíceis de ser implementados logisticamente e de custo muito
mais elevado (ver, na seqüência, a descrição dos estudos longitudinais no TDAH).
ESCALAS DE AVALIAÇÃO
McClure e Gordon (1994) enfatizaram a importância dos estudos epide-
miológicos do TDAH, principalmente usando instrumentos de rastreio disponí-
PRINCÍPIOS E PRÁTICAS EM TDAH 19
veis à comunidade científica. O uso destas escalas ou questionários apresenta,
em linhas gerais, as seguintes vantagens: permite a homogeinização das infor-
mações; possibilita a quantificação dos sintomas; estabelece perfis estereotipa-
dos, permite a economia de tempo e é de fácil manejo. É importante que a
escala utilizada apresente uma linguagem acessível à população a que se des-
tina, devendo, ainda, constituir-se de itens compatíveis com a sintomatologia
pesquisada.
Esses instrumentos podem ser aplicados utilizando o ponto de corte, o
que vai permitir detectar, a princípio, crianças “prováveis positivas” para esses
transtornos, facilitando assim a avaliação diagnóstica que será realizada pelo
especialista, mediante cuidadosa história clínica contada por pais e professo-
res (Hernandez, 1989).
As escalas de avaliação não são instrumentos de diagnóstico porque so-
frem de uma baixa especificidade e sensibilidade, sendo úteis para as pesqui-
sas de porcentagem da sintomatologia e no rastreio diagnóstico da sintoma-
tologia do transtorno. O uso de escalas de triagem esbarra no limite clínico,
pois a hiperatividade ocorre em outros transtornos psiquiátricos além do TDAH,
facilitando, assim, a detecção de casos falso-positivos. Além disso, são poucos
os instrumentos validados e normatizados para a população brasileira.
Barbosa e Gaião (1997) fizeram um estudo cujo objetivo era analisar o
fator hiperatividade em crianças utilizando o questionário de Conners para
pais e professores. A taxa de prevalência da sintomatologia hipercinética en-
contrada foi de 3%. Concluíram que esse instrumento apresenta boa confiabi-
lidade, consistência interna e validade de construto.
Segundo Cohen e colaboradores (1994), os estudos da prevalência do
TDAH têm particularidades sensíveis e nuanças metodológicas, incluindo quem
responde aos questionários e quais as discrepâncias que existem entre as res-
postas de pais e professores, ou crianças, quando os dados são combinados. O
uso de múltiplos informantes tem-se tornado uma ferramenta epidemiológica
essencial para a avaliação do TDAH. Contudo, quando se faz pesquisa com
várias fontes, essas podem torná-la pouco prática, e até mesmo impossível. Os
relatos de várias fontes de informações são pouco estudados, o que torna a
credibilidade dessas informações desconhecida. Os professores podem ser, a
princípio, informantes úteis, pois são capazes de dar informações diárias das
crianças acerca do nível de desenvolvimento e, assim, ter referências sobre as
estruturas para a avaliação do déficit de atenção e comportamentos inadequa-
dos. As informações obtidas por meio dos pais e professores são muito usadas
em pesquisas para rastrear os sintomas de TDAH. No entanto, quando os da-
dos de pais e professores são combinados, somente poucos achados sobre
prevalência são coincidentes, como demonstram os trabalhos de Breton e cola-
boradores (1999).
O questionário de Conners foi elaborado na Austrália em 1969, e há 30
anos, aproximadamente, tem sido utilizado por pesquisadores para rastrear e
estabelecer a taxa de prevalência da sintomatologia do TDAH. Desde então,
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diversas versões abreviadas têm sido utilizadas em vários estudos (Conners e
cols., 1997).
Brito, em 1987, realizou um estudo no Brasil utilizando o Conners Abbre-
viated Teacher Rating Scale (CATRS), com 10 itens derivados das escalas
originais, para padronizá-la à população brasileira. Nesse estudo, o autor
relata que, ao comparar seus resultados com os resultados de outros pesqui-
sadores internacionais, constatou que as diferenças dos itens dessa escala
são mínimas, o que não justifica mudanças a fim de aplicá-la na população
nacional.
A versão brasileira abreviada do questionário de Conners para pais e pro-
fessores foi adaptada por Barbosa e Gouveia (1993) e Barbosa (1997), a partir
da versão original inglesa abreviada de Conners, também já revisada por Goyette
e colaboradores (1976).
A escala de Brown (1996) para o transtorno de déficit de atenção para
adolescentes e adultos acessa sintomas do TDAH que já estão reconhecidos no
sistema de diagnóstico estabelecido pela Associação Americana de Psiquiatria
(DSM-IV) e também inclui vários outros sintomas que ainda não estão incorpo-
rados no DSM-IV.
Outras duas escalas de amplo espectro também bastante utilizadas no
estudo do TDAH são: a) a entrevista diagnóstica infantil revisada (DISC-R) de
Shaffer e colaboradores (1983). Esta escala é aplicada em sujeitos de 6 a 18
anos de idade, em pais e professores e tem como finalidade buscar um melhor
critério de ajuste e precisão ao DSM-III-R. A outra escala é: b) um inventário
de comportamento infantil (CBCL) elaborado por Achenbach e Edelbrock (ver
Achenbach e cols., 1987). Ela é aplicada em sujeitos de 4 a 17 anos de idade, a
fim de verificar habilidades sociais, alterações emocionais e de comportamen-
to (depressão, hiperatividade, ansiedade).
Algumas perguntas são importantes em relação ao uso dessas escalas em
pesquisas: pais e professores respondem com confiança o questionário? Esses
questionários levam em conta se as crianças sofreram vários tipos de riscos que
as levam a ter transtornos comportamentais? Entre esses riscos, podemos ci-
tar: abuso sexual, rejeição, abandono, privações e uso de drogas entre seus
familiares. Até que ponto pais e professores têm conhecimento dos problemas
comportamentais para responder tais questionários? Qual a real validade des-
ses rastreios diagnósticos? A despeito da heterogeneidade do TDAH, existem
consideráveis associações co-mórbidas que persistem substancialmente até a
vida adulta. O quanto essas variáveis interferem nos resultados das taxas de
prevalência?
PRINCÍPIOS E PRÁTICAS EM TDAH 21
PREVALÊNCIA DO TDAH
O DSM-IV estima a prevalência entre 5 e 13% nas crianças em idade esco-
lar. Embora a literatura indique que o uso dos critérios do DSM-IV aumenta a
prevalência do transtorno em relação às versões prévias (DSM-III-R e DSM-III)
(Baumgaertel e cols., 1995), Brown e colaboradores (2001) mostram que a
prevalência em crianças, utilizando-se os critérios diagnósticos do DSM-III-R,
foi de 10,3%, e, quando foi utilizado o DSM-IV, de 6,8%. Para mostrar as taxas
de prevalência do TDAH, destacamos alguns trabalhos epidemiológicos em
diferentes países.
O estudo sobre prevalência do TDAH de Baumgaertel e colaboradores (1995),
realizado na Alemanha, encontrou cifras que variaram de 9,6 a 17,8%, utilizando
critérios diagnósticos do DSM-III-R e do DSM-IV, respectivamente. Vale lembrar
que nesse estudo foi utilizado apenas o critério A dos DSMs, ou seja, a lista de
sintomas, portanto, encontraram-se prevalências superestimadas.
Outro estudo, realizado em Iowa, por Lindgren e colaboradores (1990),
com uma amostra constituída de 4.032 escolares, detectou a prevalência de
6,1%. Nesse estudo, os autores utilizaram o questionário de Conners nas ver-
sões abreviadas para pais e professores como instrumento de rastreamento, e
depois o DSM-III-R como critério diagnóstico.
Rowland e colaboradores (2001) estudaram o TDAH em um grupo de
424 crianças em escolas primárias do 1o ao 5o ano por meio de escala de com-
portamento respondida pelos professores. Aplicaram entrevistas estruturadas
para os pais, que responderam por telefone. O critério diagnóstico foi o DSM-
IV. Obtiveram, como resultado, pelo rastreamento, 16% de crianças com
sintomatologia do TDAH. Emexames feitos por profissionais em saúde mental
nesse estudo, a taxa foi de 12,7% dos casos.
Os estudos americanos melhor controlados sugerem taxas entre 2,5 e 8%,
dependendo do tipo de TDAH: se predominantemente desatento ou se hipera-
tivo/impulsivo ou ainda se do tipo misto, incluída a composição socioeconômi-
ca na amostra (Rowland, 2001).
Na Espanha, Mardomingo-Sanz (1996) detectou, aplicando critérios do DSM-
III-R, a taxa de prevalência de 5,6% para o TDAH em uma amostra de 245
crianças em idade escolar. Em outro estudo, Wicks-Nelson e Israel (1997) obtive-
ram uma prevalência de TDAH que variou de 4 a 20% em amostra populacional
espanhola. Quando utilizaram os critérios do DSM-III-R, as taxas de prevalência,
em uma população escolar, oscilaram entre 15 e 20%, sendo o questionário de
Conners para pais e professores o instrumento de rastreio utilizado.
Scahill e Schwab-Stone (2000) condensaram o resultado de 13 estudos
epidemiológicos em que foram usadas entrevistas diretas, tendo o DSM-III e o
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DSM-III-R como critérios diagnósticos para o TDAH. Os estudos foram realiza-
dos em duas etapas. O rastreamento de amostragem foi feito na primeira etapa
aplicando-se o CBCL, respondido pelos pais. Na segunda etapa, as crianças que
foram rastreadas como portadoras de sintomatologia de TDAH foram submeti-
das à investigação clínica. O resultado mostrou que a prevalência do TDAH
variou de 1,9 a 14,4%.
Segundo Rohde e colaboradores (1999b), quando se usam critérios diag-
nósticos cuidadosos e diagnóstico clínico, as pesquisas apontam mais semelhan-
ças do que diferenças nos estudos realizados. Esses autores usaram o DSM-IV
como critério diagnóstico para o TDAH em uma amostra de 1.013 adolescentes
brasileiros, de 12 a 14 anos de idade. Na fase de diagnóstico, um psiquiatra
infantil aplicou todo o critério do DSM-IV para TDAH. A prevalência do transtor-
no achada nessa amostra foi de 5,8% e, segundo o estudo, é muito semelhante
aos resultados encontrados em outras culturas.
Como mencionado, a estimativa de prevalência de acordo com o infor-
mante é importante, pois as taxas podem ser diferentes. Por exemplo, quando
se usa como informantes a criança e os pais, a taxa de prevalência pode ser
diferente de quando são utilizados somente os pais. Jensen e colaboradores
(1995 e 1999), em seus estudos, mostraram que as taxas de prevalência varia-
vam de acordo com as fontes de informações, assim, quando os informantes
foram pais e crianças, a taxa de prevalência foi de 15,1%, entretanto, quando
os informantes foram somente os pais, a taxa de prevalência foi de 11,9%.
Quando as fontes de informação foram pais, professores e médicos, as taxas de
prevalência variaram de 1 a 3%. Portanto, a estimativa de prevalência pode
diminuir quando se usa mais de uma fonte para coleta de dados.
As alterações encontradas entre os diferentes DSMs causam um substan-
cial impacto nos estudos da prevalência do TDAH. Isso torna especialmente
problemática a classificação do TDAH no sentido de mostrar quais os sujeitos
que estão acima ou abaixo de um determinado ponto de corte, como relatam
Scahill e Schwab-Stone (2000). Esses autores, estudando uma amostra de 450
crianças entre 6 e 11 anos de idade, demonstraram que as crianças que esta-
vam apenas um pouco abaixo do limiar de sintomas dos critérios da DSM-III-R
para o TDAH tinham comprometimentos funcionais significativos em relação
àquelas que apresentavam poucos sintomas de TDAH.
A terceira conseqüência tem relação com o comprometimento funcional,
pois este influencia na variação da prevalência dos estudos transversais. Está
claro que a não-inclusão do comprometimento funcional nas definições de ca-
sos conduz à alta estimativa de prevalência.
PRINCÍPIOS E PRÁTICAS EM TDAH 23
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E
PSICOSSOCIAIS RELACIONADAS COM O TDAH
Sexo e idade
Em amostras clínicas, os estudos encontravam uma proporção de nove
meninos para uma menina. Estudos comunitários sugeriam uma taxa de qua-
tro meninos para cada menina. Assim, Brown e colaboradores (2001) mostram
que é alta a prevalência em meninos, em torno de 9,2%, enquanto em meninas
a taxa é de 3%. O DSM-III estimava a prevalência de TDAH em 10,1% dos
meninos e 3,3% das meninas na faixa etária entre 4 a 11 anos de idade e em
7,3% dos meninos e 3,4% das meninas na faixa etária entre 12 e 16 anos de
idade (Szatmari e cols., 1989). Em uma comunidade de Nova York, Cohen e
colaboradores (1994), utilizando como critério diagnóstico o DSM-II-R, encon-
traram taxas de prevalência de 8,5% em meninas e 17,1% em meninos na
faixa etária de 10 a 13 anos, 6,5% em meninas e 11,4% em meninos na faixa
etária entre 14 e 16 anos de idade; e 6,2% em meninas e 5,8% em meninos na
faixa etária entre 17 e 20 anos de idade, segundo relato de AACAP (1997). No
nosso meio, Brito (1995) demonstrou, nas avaliações dos professores, que
meninos tinham taxas de prevalência do transtorno maiores do que meninas.
Esser e colaboradores (1990) fizeram um estudo longitudinal com 356
crianças de 8 anos de idade. Os pais e as crianças responderam aos questioná-
rios de Conners. Foram rastreadas 216 crianças com idade de 8 anos. Os pes-
quisadores aplicaram entrevistas estruturadas nos pais e as 216 crianças foram
submetidas a exames neurológicos, neuropsicológicos e testes de habilidades
específicas. A amostra final foi de 108 crianças; 8,3% de meninos com TDAH e
0% de meninas. A prevalência de sintomas hipercinéticos foi de 34,3% em
meninos e 26,9% em meninas; a prevalência de impulsividade foi 24,2% em
meninos e 19,4% em meninas; a prevalência para a desatenção foi de 24,1%
em meninos e 10,2% em meninas. Esses pacientes foram reexaminados aos 13
anos de idade, e os dados apontaram 3% de meninos com TDAH e 0% das
meninas, sendo que a amostra foi de 95 meninos e 96 meninas. A prevalência
para o sintoma de hiperatividade foi de 18% nos meninos e de 4% nas meni-
nas. Os sintomas de desatenção e impulsividade não foram detectados.
Entretanto, alguns estudos tendem a mostrar que a taxa de prevalência
do TDAH é semelhante entre os sexos. Breen e Altepeter (1990), em estudo
sobre diferenças comportamentais e cognitivas entre meninos e meninas com
TDAH, observaram que não houve diferença significativa entre os sexos. Esse
24 LUIS AUGUSTO ROHDE & PAULO MATTOS
foi o primeiro trabalho a divergir dos pesquisadores da época, quando, segun-
do Gaião (2001), ainda não se predizia a igualdade da freqüência do TDAH em
ambos os sexos.
No Brasil, Gaião (2001) encontrou a prevalência de 3,7% para a sinto-
matologia hipercinética, utilizando o questionário de Conners, que tem como
critério diagnóstico a CID-10 (ver capítulo sobre TDAH em meninas). Essa
pesquisadora concluiu que a sintomatologia hipercinética está presente, na
mesma intensidade e freqüência, tanto em meninas como em meninos. Por
outro lado, os adultos parecem ser mais tolerantes com a hiperatividade femi-
nina. Este é um tema que necessita ser investigado para determinar sua influ-
ência na estimativa da prevalência. Em outro estudo, Barbosa e Gaião (1997)
encontraram, em uma amostra de 979 escolares de 7 a 14 anos, que a relação
entre menino e menina foi de 1,7:1. Rohde e colaboradores (1999a), em pes-
quisa com adolescentes, mostram uma relação entre os sexos de aproximada-
mente 1:1, ou seja, 47,8% para meninos e 52,5% para meninas.
Breton e colaboradores (1999) mostram a relação de dois meninos para
uma menina. Esses autores comentam que a maior proporção em meninos
pode ser resultado da associação de comportamentos diruptivos que levariam
a uma maior procura de atendimento. Outro fato que pode levar a uma maior
proporção do sexo masculino é a relação entre os diferentes tipos do TDAH e
suas co-morbidades. Para o tipo predominantemente desatento, a relação é de
dois meninos para uma menina. O tipo desatento estáfracamente associado
com o comportamento diruptivo. A relação é de cinco meninos para uma meni-
na, quando o tipo é hiperativo/impulsivo, na qual a taxa do transtorno desafi-
ador de oposição é de 19%.
Guardiola e colaboradores (2000) pesquisaram a taxa de prevalência do
TDAH em 484 estudantes do primeiro grau, utilizando critérios diagnósticos
do DSM-IV e neuropsicológicos. A taxa de prevalência foi de 18% consideran-
do os critérios do DSM-IV, de 3,5% considerando os critérios neuropsicológicos
e de 3,9% considerando a persistência motora. A prevalência foi maior nas
crianças com 7 anos e 7 meses de idade. Esses autores sugerem que os critérios
diagnósticos do DSM-IV superestimam os resultados, pois muitas crianças
diagnosticadas pelo DSM-IV seriam excluídas pelos critérios neuropsicológi-
cos. Cabe ressaltar que tais critérios neuropsicológicos nunca tiveram a sua
validade de construto avaliada em outros estudos, e que os critérios do DSM-IV
não foram aplicados por profissional de saúde mental especializado. Apenas a
lista de sintomas foi derivada de entrevista com os professores. Relatam, ain-
da, que o TDAH é mais prevalente em meninos quando se usa o DSM-IV, e esta
diferença não é encontrada quando é usado o critério neuropsicológico.
Segundo Cantwell (1996) e Biederman (1999), as meninas são subdiag-
nosticadas porque têm poucos sintomas de agressividade/impulsividade, bai-
xas taxas de transtorno de conduta e alto nível de co-morbidade com trans-
torno de humor e ansiedade. Desse modo, a idade diagnóstica tende a ser
mais avançada em relação aos meninos. Segundo os mesmos autores, o tipo
PRINCÍPIOS E PRÁTICAS EM TDAH 25
combinado em meninas é mais freqüente em relação ao tipo desatento, e o
de menor freqüência é o tipo hiperativo/impulsivo, conforme demonstra o
gráfico a seguir:
Biederman e colaboradores (2002) relatam que existe uma substancial
discrepância na comparação entre o sexo dos portadores de TDAH. Essa rela-
ção pode chegar a 10 para 1 nas amostras clínicas, e até 3 para 1 nas amostras
populacionais. Esses pesquisadores sugerem que as diferenças entre os sexos
podem ser operantes na expressão fenotípica do TDAH. Os autores estudaram
sistematicamente o impacto do sexo nas características do TDAH em um grupo
de crianças encaminhadas para a clínica. Foram incluídos, nesse estudo, 140
meninos e 140 meninas com TDAH, e 120 meninos e 122 meninas sem TDAH,
como grupo-controle. Todos os sujeitos foram submetidos a uma entrevista
diagnóstica estruturada e a uma bateria de exames neuropsicológicos para os
tipos de TDAH. Obtiveram os seguintes dados como resultado: o sexo feminino
estava mais associado ao tipo predominantemente desatento em relação ao
sexo masculino; os meninos apresentavam mais distúrbios de aprendizagem e
outros problemas de comportamento escolar em relação às meninas. As meni-
nas com TDAH tinham o menor risco de co-morbidade com transtorno bipolar,
transtorno de conduta e transtorno desafiador de oposição em relação aos
meninos. A baixa probabilidade de as meninas apresentarem desordens psiqui-
átricas, cognitivas e comprometimentos funcionais, em relação aos meninos,
poderia resultar do gênero. Essas diferenças influem no cálculo de prevalência
entre os sexos.
26 LUIS AUGUSTO ROHDE & PAULO MATTOS
Robison e colaboradores (2002) avaliaram a taxa de diagnóstico de TDAH
em consultórios clínicos em uma amostra nacional de crianças de 5 a 18 anos
de idade nos Estados Unidos, entre os anos de 1990 e 1998. O diagnóstico do
TDAH nessa amostra aumentou de 947.208, em 1990, para 3.234.180, em
1998. O diagnóstico de TDAH em meninas triplicou dos anos 1991/1992 para
1997/1998, enquanto, no sexo masculino, o aumento foi de 2,2 vezes. A taxa
de prescrição de estimulantes para o tratamento de TDAH também aumentou
significativamente entre as crianças na faixa etária de 5 a 18 anos, sendo o
aumento mais acentuado também em meninas.
Idade
É importante afirmar que as diferentes faixas etárias teriam influência
fundamental nos cálculos das taxas de prevalência. Como mencionado ante-
riormente, existe maior número de pesquisas epidemiológicas na faixa etária
dos 7 aos 14 anos de idade do que em outras, provavelmente pela maior faci-
lidade de se diferenciar as crianças portadoras de TDAH em relação às demais
nessa faixa etária.
Entretanto, Kadesjo e colaboradores (2001) estudaram 132 crianças com
TDAH na faixa etária de 3 a 7 anos, comparando-as com 131 crianças sem
TDAH. Esses dois grupos foram submetidos ao pareamento por idade, sexo e
nível socioeconômico. Poucas crianças com TDAH, 6%, pareciam ser “normais”
no que concerne ao nível de atividade e de atenção em exames clínicos. Esses
autores chamam atenção para a possibilidade de diagnóstico mesmo em idade
pré-escolar, embora diagnosticar o transtorno seja mais difícil nessa faixa etária
em razão da atividade motora normalmente aumentada nessa fase do desen-
volvimento (Golfeto, 1997a e b).
Os sintomas podem persistir na adolescência e na vida adulta, e nesse pe-
ríodo etário o diagnóstico torna-se mais difícil. Um fator complicador no diag-
nóstico para o TDAH na adolescência e na vida adulta é que as co-morbidades do
TDAH são mais facilmente identificadas como o problema principal ou mais
grave. Tal fato dificulta o uso de técnicas metodológicas para calcular a taxa de
prevalência desse transtorno na população (Mannuzza e cols., 1998).
Em um estudo sobre TDAH, com 15 anos de duração, Weiss e Hechtman
(1993) referiram que 66% das crianças diagnosticadas com TDAH, quando
adultas, continuavam apresentando, de forma total ou parcial, déficit de aten-
ção. Lambert e colaboradores (1987), em um estudo epidemiológico, demons-
traram que, cinco anos depois, 43% das crianças diagnosticadas com TDAH
ainda apresentavam hiperatividade, enquanto Gittelman e colaboradores
(1985), em um estudo prospectivo com adolescentes e adultos masculinos,
todos diagnosticados no passado com TDAH, encontraram 32% destes com
déficit de atenção e hiperatividade. Weiss e colaboradores (2000) mostram
porcentagem de persistência de 60%; Barkley e colaboradores (1990) sugerem
PRINCÍPIOS E PRÁTICAS EM TDAH 27
porcentagem de persistência em torno 65%; Hart e colaboradores (1994) indi-
cam porcentagem de persistência um pouco acima de 60%; e Biederman e
colaboradores (1996) mostram porcentagem de persistência maior do que 80%.
Os estudos longitudinais de Wender (2001) mostraram taxa de prevalência
entre 2 e 7% de TDAH em adultos, numa proporção de dois homens para uma
mulher. Esse mesmo autor estima que de 60 a 70% das crianças que apresenta-
vam TDAH continuam com esse diagnóstico na vida adulta.
Concluímos, assim, que a persistência desses transtornos, apesar de estu-
dos de prevalência distintos, confirma-se com uma cifra elevada (ver gráfico a
seguir).
Portanto, o pressuposto de que o transtorno desapareceria com a entrada
na adolescência não tem suporte na literatura científica.
Percebe-se, ainda, que a persistência do transtorno na vida adulta pode
estar associada a um prognóstico ruim para esses pacientes. Babinsky e Lambert
(1999) estudaram a relação entre TDAH, transtorno de conduta na infância e
atividades criminais, utilizando o DSM-IV como critério diagnóstico. A amos-
tra constou de 230 crianças do sexo masculino e 75 do sexo feminino, com
idade média de 9 anos. Esses indivíduos foram estudados prospectivamente e
os resultados foram comparados com os de grupo-controle, constituído por
360 presidiários, com idade média de 26 anos. Os dados foram colhidos por
meio de entrevistas com os pais e os professores das crianças, e entrevistas com
os presidiários. Os resultados dessa pesquisa mostram que o TDAH tipo hipe-
rativo/impulsivo e os problemas de conduta na infância ocorreram indepen-
28 LUIS AUGUSTO ROHDE & PAULO MATTOS
dentemente, bem como predizem risco de encarceramento parameninos e não
para meninas. Ambos predispõem à criminalidade na vida adulta. A história de
vida das crianças com TDAH do tipo hiperativo/impulsivo associa-se a alto
risco para comportamentos anti-sociais. Crianças com transtornos de conduta
têm alto risco para atitudes criminais mais graves, como assaltos, roubos e uso
de armas, enquanto os hiperativos/impulsivos têm risco para atividades crimi-
nais menos graves, tais como vandalismo e agressões físicas.
FATORES DE RISCO
A verificação de fatores de risco é fundamental nos estudos epidemiológicos
sobre o TDAH e será abordada no capítulo sobre etiologia. Variáveis sociodemo-
gráficas como raça, número de irmãos, idade dos pais, nível cultural familiar,
transtornos psiquiátricos na família, conduta agressiva dos pais, transtorno
mental materno e fatores de risco pré e perinatais são importantes. Desse modo,
as taxas de prevalência podem variar significativamente em diferentes ambi-
entes sociais (Livingston, 1999). Entretanto, os estudos mais consistentes com
o grupo-controle em relação aos fatores de risco na literatura sobre o transtor-
no são escassos.
Segundo Wolraich e colaboradores (1996), a determinação dos fatores
psicossociais que estão associados com o TDAH provém de informações funda-
mentais sobre sua distribuição nas populações. Assim, o papel da influência
psicossocial nos transtornos é, há muito tempo, de interesse na epidemiologia
psiquiátrica. Um dos primeiros estudos apontados na literatura é a correlação
positiva entre baixo nível socioeconômico e hiperatividade e agressividade,
porém sem correlação com a taxa de desatenção.
Scahill e Schwab-Stone (2000), em um estudo com 2.679 crianças na
faixa etária de 4 a 16 anos, identificaram fortes associações psicossociais com
o TDAH após realizarem pareamento com a idade e o sexo, tais como residên-
cia urbana, única paternidade, desintegração familiar e história de doença psi-
quiátrica nos pais.
Scahill e colaboradores (1999), estudando 449 crianças da zona rural,
observaram que o TDAH está associado a múltiplas mudanças familiares, bai-
xa renda familiar, crianças que vivem em lugar superpovoado, história de do-
ença psiquiátrica materna e famílias desestruturadas.
Segundo Baptiste (1998), ocorre uma maior prevalência de hemorragia
vaginal, pré-eclampsia e 20% de prematuridade e baixo peso ao nascer nas
crianças com TDAH. Segundo esse autor, fatores de risco como anóxia,
encefalites, traumatismo craniano e intoxicações por chumbo e monóxido de
carbono podem estar associados a alguns casos de TDAH.
Segundo Smucker e Hedayat (2001), é importante explorar a história
psicossocial da família. O impacto de fatores psicossociais, tais como pobreza,
desintegração social e eventos traumáticos, foi ainda pouco pesquisado. As
PRINCÍPIOS E PRÁTICAS EM TDAH 29
adversidades impostas por certos fatores psicossociais aumentam os riscos para
o TDAH ou o TDAH aumenta os riscos de adversidades psicossociais? São ne-
cessários, ainda, estudos longitudinais que incluam análise da vulnerabilidade
genética e adversidades sociais para ajudar a entender melhor esses achados.
COMENTÁRIOS FINAIS
A epidemiologia em psiquiatria é mais complexa do que a epidemiologia
em outras áreas da medicina, como a das moléstias infecciosas, por exemplo.
Ao refletir sobre a peculiaridade do ser humano, de ser único e individual,
iremos nos deparar com inúmeras variáveis que nos levarão a incontáveis vie-
ses. Como lidar com essas variáveis e vieses?
Escalas são utilizadas para coletar dados. Será que ao somar esses resulta-
dos não se está somando o que não se pode somar? Será que não se está
comparando resultados que são incomparáveis?
Diferentes pesquisas, que têm utilizado as mesmas escalas, com os mes-
mos desvios padrão, são comparadas com resultados de outras pesquisas no
que se refere à idade, ao sexo e às condições socioeconômicas. Esperava-se que
tal comparação fornecesse resultados semelhantes. Será que estas escalas po-
dem conduzir os sujeitos das diferentes pesquisas a dar respostas semelhan-
tes? E, portanto, levar a resultados semelhantes? Os critérios diagnósticos são
os mesmos, assim como o ponto de corte. O especialista faz o diagnóstico e
pode induzir os pacientes em suas respostas. É difícil a pesquisa em que o
especialista está num experimento cego, ou seja, ele não é isento de conheci-
mentos prévios. O método nem sempre leva a resultados semelhantes, como
demonstramos neste capítulo, portanto, as pesquisas são conduzidas para um
conjunto de informações controvertidas.
As pesquisas epidemiológicas nos fornecem acúmulos de resultados que
apontam para novas pesquisas que têm como meta identificar essas controvér-
sias e, se possível, chegar a conclusões unânimes, amplificar as informações e
diminuir o redutivismo dos números.
Com a introdução da computação, a pesquisa epidemiológica sofreu uma
verdadeira revolução graças à possibilidade de aumento da capacidade dos
bancos de dados, além da criação de técnicas de análises estatísticas. A compu-
tação também tornou possível o aperfeiçoamento dos testes de significância
estatística, cada vez mais precisos e específicos. Essa análise, em estudo de
casos, poderia ser a solução para evitar pesquisas muito estruturadas e diver-
gentes? E a análise poderia abrir caminho para pesquisas em situações mais
abrangentes?
A epidemiologia deve desenvolver técnicas de pesquisa mais apuradas
para detectar as inúmeras possibilidades que cada ser humano traz dentro de
si e de estabelecer relações com o meio ambiente. Assim, abre-se a possibilida-
de de uma “epidemiologia clínica” da saúde mental coletiva menos biológica.
30 LUIS AUGUSTO ROHDE & PAULO MATTOS
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