MAMA - pato

Prévia do material em texto

MAMA
ASPECTOS DA NORMALIDADE:
Deriva da epiderme- glândula sudorífera modificada
Duas porções: 
Seios lactíferos e ductos coletores
Ductos galactóforos (segmentares e subsegmentares
Unidades terminais ducto-lobulares – células luminais cúbicas/ lobulares e mioepiteliais (lóbulos e ácinos) 
A célula luminal sofre alterações quando há estimulação hormonal para produzir leite
As células mioepiteliais contraem para expulsão do leite
Entre os lóbulos mamários tem estroma interlobular que é eventualmente substituído por tecido adiposo
Dentro do lóbulo tem estroma interlobular, que é rico em fibroblastos
Histologicamente, observamos modificações conforme a mulher se modifica
Na fase pré-menstrual não tem ductos evidentes
Conforme há alterações hormonais, há desenvolvimento dos ductos mamários
Na fase produtora de leite há aumento das glândulas
Após a fase de amamentação, a mama volta ao que era pelo mecanismo de apoptose dos ductos mamários excedentes
Quadro clínico das doenças mamarias:
Dor: associado a doença inflamatória da mama
Massa palpável 
Descarga papilar: material líquido ou sanguinolento saindo pelo mamilo
Mamografia: densidade x calcificação 
Microcalcificações: associadas a processos malignos
Áreas de retração 
Lesões mamarias de caráter benigno
Não neoplásicas:
Mastites agudas e crônicas
Necrose mamaria
Alteração fibrocistica
Lesões proliferativas epiteliais: adenoses, hiperplasias ductais, cicatriz radial e lesão esclerosante complexa. 
Neoplásicas:
Fibroadenoma
Tumor filoide
Adenomas
Papilomas
Carcinoma mamário
Revestimento preservado de células mioepiteliais 
Como identifica a célula mioepitelial: fica na membrana basal do ducto, é triangular, e as vezes não é continua. A presença de células mioepiteliais é feita pela imunohistoquimica, com os marcadores de calponina e P63. Se os marcadores estiverem indicando a presença de calponina e de P53, indica que a lesão é benigna. Na ausência destes marcadores, é indicativo de que a lesão é maligna
CONDIÇÕES INFLAMATÓRIAS:
MASTITE AGUDA:
Na fase de amamentação
Ocorre perda da continuidade do epitélio o que facilita a penetração de bactérias ao epitélio
Staphylococcus aureus e Streptococcus sp
Dor, hiperemia, edema, febre e pode chegar a ter alteração de hemograma
Indicado a parar a amamentação por conta da dor 
Tratamento com antibiótico
Histologicamente vê-se um processo inflamatório agudo com infiltrado neutrofílico, podendo ou não ter abcessos 
MASTITE CRÔNICA:
Mastites granulomatosa: principalmente por pós-operatório (deixou um fio, etc.) ou por tuberculose mamaria
ABCESSO SUBAROAREOLAR RECIDIVANTE
ASAR
Mastite crônica periductal
Relacionado ao tabagismo, que altera parte do epitélio e a síntese de vitamina A que ocorre no tecido
Há metaplasia do epitélio, que normalmente é cúbico, e torna-se escamoso e queratinizado, que promove entupimento dos ductos 
Quadro de nódulo na região retro aureolar com ou sem descarga papilar, com aumento de volume e associada a quadro de dor
É um quadro redicivante, normalmente indicado a ressecção local
ECTASIA DUCTAL:
50-60 anos
Dilatação do ducto com processo inflamatório crônico inespecífico ao redor do ducto
Secreção proteica ao redor do ducto com proteínas que pode levar a necrose
Normalmente não são abaixo da região do mamilo
Ducto com dilatação, secreção, fibrose
Descarga papilar
REAÇÃO À PRÓTESE MAMÁRIA:
Reação local ao implante – capsula fibrosa – deformidades
Reação a material extravasado 
Inflamação crônica, granulomatosa, com presença do silicone infiltrado no tecido
Pode formar nódulos chamados siliconomas
Macroscopicamente: quando tem extravasamento de silicone tem formação de macronódulos
Microscopicamente: material refratário de luz que leva a fibrose 
NECROSE MAMÁRIA:
À medida que a paciente vai envelhecendo, há lipo substituição 
O tipo de necrose existente é esteato necrose
Macroscopicamente: áreas que parecem nódulo com calcificações no tecido. São calcificações grosseiras e grandes
Microscopicamente: na fase aguda há necrose do tecido gorduroso, na fase crônica há fibrose
Pode ser traumática ou isquêmica
ALTERAÇÃO FIBROCISTICA DA MAMA:
Antigamente era chamado de displasia mamária, e o termo deixou de ser utilizado porque:
Por definição, displasia é uma atipia do epitélio (polimorfismo, hipercromasia, etc.) 
Displasias são lesões pré-neoplásicas porque é uma lesão proliferativa com função diferente do seu epitélio original
Há dilatação dos ductos mamários, pode ou não conter secreção dentro formada pelo apoptose de células mamarias
Metaplasia apócrina das células ductais 
Há fibrose do estroma, fica mais denso e conjuntivo
Há proliferação ductal, o que é chamado adenose mamaria 
NÃO ESTÁ TENDO ATIPIA CELULAR, PORTANTO NÃO PODE USAR O TERMO DISPLASIA
Mulheres entre 30-45 anos, relacionada a parte hormonal
À palpação, percebe-se que a mama não está homogênea
ADENOSE MAMÁRIA:
Aumento do número de ácinos por lóbulo mamário, acompanhado de proliferação de células acinares
Podem conter focos de microcalcificação
Subtipos:
Simples
Esclerosante: há necrose com aprisionamento das glândulas entre o material necrótico. Se houver presença de células mioepiteliais quer dizer que não é câncer 
Micro glandular
Blund duct adenosis
Apócrina 
HIPERPLASIAS DUCTAIS:
Proliferação de células luminais – mais de duas camadas celulares
Dois tipos:
Usual (típica):
Heterogeneidade células sem atipias: forma da célula é variável, mas não tem atipias nucleares 
Pouca relação com o desenvolvimento de adenocarcinoma
Dois padrões: 	
Discreta: 3 a 4 camadas de células
Moderada/florida: mais de 4 camadas, formando pontes, aspecto cribriforme 
Atípica: 
Relacionado com o desenvolvimento de CA (RR= 4x)
Há monotonia células (aspecto homogêneo), com atipias
Solido, cribriforme ou micropapilas
Diferencial com o CDIS (carcinoma ductal in situ) – tamanho (HDA é menor que 2 mm) e célula mioepitelial (IHQ – actina, calponina e p63) 
(padrão cribriforme: parece que tem mais de uma luz dentro do ducto
CICATRIZ RADIAL E LESÃO ESCLEROSANTE COMPLEXA:
Proliferação de ductos aprisionados em tecido fibroelástico, com aspecto espiculado 
Lesão esclerosante complexa é um termo genérico que engloba as adenoses esclerosante, as lesões proliferativas malignas e alguns papilomas
Se <1 cm: cicatriz radial
Se > 1cm: lesão esclerosante complexa 
Em termos práticos, todas as lesões são chamadas de lesões esclerosantes complexas. 
PAPILOMAS:
Massas que se projetam para um ducto cisticamente dilatado
FIBROADENOMA:
Neoplasia classificada como mista (componente neoplásico do tecido conjuntivo e um componente epitelial, ou seja, proliferação tanto do estroma quanto das glândulas)
Mulheres jovens de cerda de 30 anos
Relacionada aos sítios específicos de proliferação relacionada a progesterona
Nódulo em massa bem delimitado com uma capsula fibrosa fina. 
Microscopicamente há glândulas proliferadas espremidas pelo estroma. Os ductos ficam com aspecto de “letra chinesa”
Queixa de nódulo palpável, geralmente único, de 3 a 4 cm
Ressecção da lesão
TUMOR FILOIDE:
Tumor com aspecto de folha
Tem proliferação de glândulas e de tecido conjuntivo, mas a proliferação do tecido conjuntivo é muito mais expressiva 
Tem um comportamento mais agressivo
Pode ser:
Benigno
Borderline
Potencial maligno incerto: tumor filoides negativo 
As áreas de proliferação ficam “isoladas”, como se fossem pétalas de folhas
Pode apresentar áreas de sarcoma de alto grau
ADENOMAS:
Não predispõe o aparecimento de carcinomas!!!! (exclusivo de mama)
Proliferação de túbulos com escasso estroma
CÂNCER DE MAMA
Carcinoma hereditário: 
Mutações nos genes BRCA1 e BRCA2
Carcinoma não hereditário ou esporádico
Fatores de risco:
Idade
Doença proliferativa mamaria
Duração da vida reprodutora
Idade ao ter o primeiro filho
Obesidade
Estrógenos exógenos
Câncer de endométrio
Predisposição genética 
Risco:
Lesão patológica não proliferativa – alteração fibrocistica,ectasia ductal, adenose – rico 1
Lesão patológica proliferativa sem atipia – atipia moderada, adenose esclerosante, cicatriz radial, papiloma – 1,5 a 2 rico
Lesão patológica proliferativa com atipia – hiperplasias atípicas – risco de 4 a 5
Carcinoma in situ – ductal, lobulares – risco de 8 a 10 
BRCA1: localizado no cromossomo 17. Mutação dada em mulheres mais jovens, associados a tumor de ovário, apresentam carcinoma de alto grau e risco aumentado de carcinoma medular de mama. São pacientes chamadas de triplo negativas (relacionada a expressão de estrógeno, progesterona e HER 2)
BRCA2: pacientes mais velhas. Associado a câncer de mama masculino, ovário, bexiga e pâncreas. Relacionado a patologias mamarias variáveis 
Lesão ductal normal alterações proliferativas benignas hiperplasia atípica (perda de fatores supressores de tumor) carcinoma in situ (alteração de oncogenes como HER 2) carcinoma invasivo
Principais tipos de carcinoma:
A. não invasivos:
1. A. carcinoma intraductal
1. B. carcinoma intraductal com doença de Paget
1. C. carcinoma lobular in situ
B. invasivo
1. A. carcinoma ductal invasivo
1. B. carcinoma ductal invasivo com doença de Paget
2. Carcinoma lobular invasivo
3. Carcinoma medular
4. Carcinoma coloide ou mucinoso
5. Carcinoma tubular 
Carcinoma não invasivo:
Intraductal: 
Parece uma hiperplasia ductal. Deve-se buscar células mioepitelial, na ausência destas células é indicativo de carcinoma. É sólido, cribriforme e micropapilar, pode haver focos de microcalcificação distrófica
Carcinoma intraductal com doença de Paget: 
Pele da mama fica avermelhada, como uma dermatite. Apesar do carcinoma ductal estar contido dentro dos ductos, as vezes algumas células migram para a região da membrana basal do epitélio. Na membrana basal se vê áreas com células cancerosas na membrana basal, mas não há invasão do estroma adjacente
Carcinoma lobular in situ:
Respeita a área do lóbulo mamário. Ela prolifera só dentro do lóbulo mamário, sem contaminação do estroma. A célula progenitora é a mesma. Não há destruição dos lóbulos mamários.
Carcinoma invasivo:
Carcinoma ductal invasivo: 
Lesões maculares com crescimento infiltrativo no órgão. Há proliferação de células semelhantes aos ductos mamários.
Carcinoma lobular:
Difere do carcinoma ductal porque tem um perfil molecular diferente. Tem fileiras de células neoplásicas. Células neoplásicas organizadas em fila indiana. O núcleo é amplo e o citoplasma evidente. Não há formação de ácinos mamares, não tem organização, o que quer dizer que há perda de moléculas de adesão celular
Carcinoma tubular:
Entra na classificação de lesão esclerosante complexa
Carcinoma medular:
Lesão única, circunscrita, com cerca de 2cm de diâmetro, ocorrem em mulheres de mais idade, não lembra nenhum tecido mamário. Tem pouco estroma ao redor das células anaplásicas, são muito pleomorficas. 
Carcinoma coloide ou mucinoso
Superfície brilhante e gelatinosa, com muco/ coloide no interior. São de evolução lenta e tem bom prognóstico. Há grandes lagos de mucina no qual as células neoplásicas estão envoltas
Características das neoplasias malignas de mama:
Aderência à parede torácica
Linfedema podendo causar embolização de vasos linfáticos (células neoplásicas dentro de vasos linfáticos)
Retração do mamilo por conta da fibrose, a pele pode apresentar aspecto de casca de laranja
Microcalcificações 
Carcinoma inflamatório
Disseminação linfática e hematogênica: linfonodos axilares são os mais acometidos. Pode drenar para linfonodos supra claviculares
Quadrantes internos: cadeia mamaria interna
Quadrantes superiores internos: supra claviculares
Quadrante externo: axila 
Fatores prognósticos:
Comprometimento de linfonodos (linfonodo sentinela – primeiro linfonodo para qual seria drenado o câncer) (um esvaziamento axilar bem feito deve conter no mínimo 10 linfonodos)
Tamanho do tumor primário 
Metástase à distância
Presença de receptores de estrógeno e progesterona (se o tumor é estimulado por estrógeno e progesterona tem como bloquear os hormônios e melhora o quadro)
Índice proliferativo: além de contar as mitoses, vê quanto a lesão está proliferando. Usa o marcador Ki-67 (quanto maior, mais células estão proliferando)
Oncogenes (receptor de membrana CERB-2//HER 2 que quando estimulado leva a proliferação celular)
Grau de angiogenese do tumor
Padrão de expressão genica
Comprometimento de estruturas adjacentes e pele
Margens cirúrgicas 
Grau histológico:
Forma > 75% ductos - nota 1
Forma de 10 a 75 % ductos – nota 2
Forma menos de 10% ductos – 3
Grau nuclear baixo – nota 1
Grau nuclear moderado – nota 2
Grau nuclear acentuado – nota 3
Índice mitótico – de 0 a 9 – nota 1
Índice mitótico – de 10 a 19 – nota 2
Índice mitótico acima de 20 – nota 3
Quant menor a nota mais agressivo 
LUMINAL A
40 a 50 % dos carcinomas
ER positivos e HER2 negativo
Bem ou moderadamente diferenciados
Pós menopausa
Crescimento lento
Respondem a terapia hormonal/ pouca resposta a quimioterapia convencional 
LUMINAL B
15 a 20 % dos carcinomas
ER positivos e HER2 com expressão acima do normal
Tumores triplo positivo
Crescimento agressivo com metástases em linfonodos
Podem responder a quimioterapia convencional 
TIPO BASAL:
15% dos carcinomas
Ausência de ER, PR e HER2 
Triplo negativo
Podem ter mutações no BRCA 1
Carcinomas medulares, metaplásico e de células fusiformes
Mulheres jovens
HER2/ POSITIVO
7 a 12% dos carcinomas
Negativo para estrógeno e progesterona, mas positivo para HER2
Pouco diferenciados, metástases para cérebro