ACESSO CIRURGICOS PARA ATM

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ACESSO
PRÉ-AURICULAR
CTBMF – ABO Osasco/SP
Paulo Cesar Borsois
Está indicado para fraturas da cabeça da mandíbula ou intracapsulares. Durante o planejamento para a realização deste acesso, é muito importante que se tenha atenção na localização anatômica da glândula parótida, dos vasos temporais superficiais, do nervo facial e do nervo auriculotemporal. 
ANATOMIA 
INERVAÇÃO
Nervos: trigêmeo, nervo auriculotemporal, nervo massetérico e temporal profundo posterior.
O nervo mandibular (V3) fornece o suprimento nervoso principal da ATM. A inervação adicional vem do nervo massetérico e nervos temporais profundos. Fibras parassimpáticas do gânglio ótico estimulam a produção sinovial. Neurônios simpáticos do gânglio cervical superior atingem a articulação ao longo dos vasos e desempenham um papel na recepção da dor e o acompanham o volume de sangue.
VASCULARIZAÇÃO
Artérias: temporal superficial, auricular posterior, artéria facial, timpânica anterior e faríngea ascendente, que são ramos da artéria carótida externa.
A suplementação da ATM é dada por três artérias principais. A alimentação principal vem da artéria auricular posterior (a partir da artéria maxilar) e da artéria temporal superficial (um ramo terminal da artéria carótida externa). Além disso, uma parte da suplementação da articulação é fornecida pela artéria timpânica anterior (também um ramo da artéria maxilar). Já os drenos de sangue venoso, são  feitos por meio da veia temporal superficial e a veia maxilar.
Fáscia temporal
Fáscia temporoparietal
Ramo temporal do
Nervo facial 
Sistema 
Musculoaponeurótico
superficial
TÉCNICA CIRURGICA
1. Preparação do sítio cirúrgico
Montagem do campo estéril expondo toda orelha e o canto lateral do olho para referência do complexo zigomatico.
2. Marcação da incisão
A incisão é desenhada na junção da pele facial com o hélix da orelha. Uma prega da pele natural ao longo de todo comprimento da orelha pode ser usada para incisão .
3. Infiltração de vasoconstritor
Um vasoconstritor pode ser infiltrado no plano subcutâneo, na área da incisão para a diminuição do sangramento provocado pela incisão.
4. Incisão da pele
É feita através da pele e dos tecidos conjuntivos subcutâneos até a fáscia temporal
5. Dissecação da cápsula da articulação temporomandibular
Dissecação romba com periósteo e/ ou tesoura divulcionando a parte posterior da incisão de forma que o retalho possa retraído anteriormente.
FECHAMENTO
ABORDAGENS ALTERNATIVAS
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Acesso pré-auricular de RISDON.
 
Inicialmente, com o intuito de tratar as anquiloses da articulação temporomandibular, o primeiro acesso pré-auricular foi descrito, com uma incisão partindo da região anterior ao meato externo do ouvido estendendo até a borda inferior da mandíbula. O autor declara que obtém excelentes resultados com a utilização deste tipo de abordagem, apresentando baixo risco cirúrgico. 
Acesso pré-auricular de BELLINGER.
 A incisão começa anteriormente ao lóbulo da orelha e continua superiormente até a região acima do arco zigomático, curvando-se anteriormente ao hélice da orelha .
Alguns estudos afirmam que com esse acesso, tomando-se cuidado com a dissecção, estruturas importantes como os ramos do nervo facial e a artéria e veia temporal superficial, permanecerão preservadas.
Acesso pré-auricular de ROWE.
 Refere-se as indicações cirúrgicas para as afecções da articulação temporomandibular. A via de acesso cirúrgico é a pré-auricular, com uma incisão de 3 cm partindo da região de fossa temporal inclinada em 45º no arco zigomático, alcançando o limite posterior na margem livre do hélix, continuando inferiormente até o limite posterior do hélix e borda superior do trágus
Acesso pré-auricular com extensão temporal de ÁL-KAYAT; BRAMLEY . 
A incisão é iniciada na região temporal, anterosuperiormente à orelha externa e segue descrevendo um semicírculo até a base da orelha externa em uma direção ínfero-posterior para evitar os ramos principais dos vasos temporais. Continua-se contornando a porção anterior da orelha externa, cartilagem do trágus e até a inserção do lóbulo. Na região temporal deve compreender pele e fáscia temporoparietal até a margem superficial da fáscia temporal. A divulsão é feita cuidadosamente, sendo toda a espessura desta fáscia refletida juntamente com o retalho de pele e tecido subcutâneo, uma vez que as fibras nervosas encontram-se no interior da fáscia temporoparietal. 
Até 2,0 cm da margem superior do arco zigomático, onde a fáscia temporal se bifurca, a dissecção é prosseguida e a partir desta fase, uma incisão em 45º partindo da porção posterior do arco zigomático, em direção ântero-superior deverá ser realizada sobre a lâmina lateral da fáscia temporal até a margem posterior do processo frontal do osso zigomático. Seguramente agora o periósteo do arco zigomático pode ser incisado, descolado e incisado num retalho único, rebatendo as estruturas anatômicas nobres. A dissecção prossegue - se no sentido caudal, até o encontro com a cápsula articular e ligamento lateral da articulação temporomandibular. Se um procedimento intra-capsular for objetivado, uma incisão horizontal sobre a inserção superior da cápsula é realizada
Acesso pré-auricular, retalho cutâneo-fascial (KREUTZIGER ).
 Posterior e caudalmente à artéria temporal superficial a incisão é confeccionada e se estende ínfero-posteriormente descrevendo uma leve curva por 2,0 a 2,5 cm, gradualmente é convertida à direção vertical na junção superior do hélice da orelha. Este componente vertical é imediatamente pré-auricular e desce 2,5 a 3,0 cm até a inserção do lóbulo da orelha. A incisão da pele, de seu limite superior à margem superior da raiz do arco zigomático, transcorre no plano da fáscia temporal. A dissecção é realizada profundamente ao periósteo do arco e ao pericôndrio sobre a cartilagem do trágus por toda a extensão da abordagem. A fáscia temporal é incisada de 2,0 a 3,0 mm anteriormente à incisão curvilínea da pele. A porção superior inicial da incisão é levada completamente através da fáscia temporal. Portanto, o retalho denominado fáscio-cutâneo é rebatido ao longo de sua margem no sentido latero-anterior. A dissecção progride entre a lâmina superficial da fáscia temporal e o tecido adiposo, até o periósteo sobre o arco zigomático em sua raiz posterior, este é descolado em direção caudal até a margem inferior do arco zigomático, onde é contínuo a fáscia parotideomassetérica. À medida que a dissecção corre para anterior, a cápsula e o ligamento temporomandibular são visualizados, sendo possível acessar os espaços articulares ou o colo mandibular.
Acesso pré-auricular com extensão serrilhada ou escalondada
No tratamento da anquilose temporomandibular como consequência da presença de infecção ou fisioterapia pós-operatória mal conduzida ou inexistente, pós-trauma, os autores descreveram uma incisão pré- auricular com extensão temporal de forma serrilhada ou em escalonamento, com o intuito de facilitar a exposição ampla e quebrar a tensão do retalho. A divulsão é realizada na região superior do campo cirúrgico para exposição da fáscia do músculo temporal e, seguindo entre as fáscias superficial e profunda do músculo temporal, em direção ao arco zigomático (Figura 4). A partir deste ponto, a área anquilosada é exposta e inicia-se a ostectomia para separação do arco zigomático e ramo ascendente mandibular. Finaliza-se com a interposição de lâmina de silicone estabilizada através de fios metálicos.
Acesso de Lazy´s
Indicado para fraturas de condilo e mandibula intermediarios, onde o traço da fratura não se apresenta nem tao baixo pra realizar uma submandibular nem muito alta pra se fazer o acesso pre auricular ou endoaural 
Acesso de Lazy´s
Esse acesso permite uma abordagem direta sobre o traço da fratura, mas exige do cirurgião um grande dominio e conhecimento anatomico regional para localizar
o tronco do nervo facial e afastalo com segurança para realização do procedimento 
Neste acesso a neuropraxia transitoria nessa região e esperada e reverssivel com realização de tratamento multidisciplinar, como por exemplo fisioterapia 
Acesso Endaural.
 A abordagem endaural é iniciada no espaço articular posterior 1 a 1,5 mm medial à borda lateral do tragus através da porção avascular, anterior ao meato acústico externo. A divulsão é direcionada em sentido ânterosuperior e ligeiramente medial até o arco zigomático. Os espaços articulares podem ser examinados com este acesso
OBRIGADO