U_E II - Caderno de Ortopedia

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U&E II - ORTOPEDIA 
 
1 - Introdução sobre fraturas 
2 - Fraturas expostas 
3 - Complicações das fraturas 
4 - Osteomielite e artrite séptica 
5 - Fraturas proximais do fêmur 
6 - Fraturas de pelve 
7 - Trauma raquimedular 
8 - Luxação do ombro 
9 - Lesões menisco-ligamentares 
10 - Entorse do tornozelo 
 
 
U&E II - ORTOPEDIA 
Medicina UFMG 
 
Thiago Nunes 
 
Turma 145 
 
 
 
 
1 Thiago Nunes – UFMG 145 
1 – Introdução sobre fraturas 
 
- As principais forças de trauma e suas fraturas associadas são: 
 Angulação: transversa ou oblíqua 
 Torção: espiral 
 Tração: avulsão 
 Compressão: impactada 
 
Classificação das fraturas 
 
- Utilizam-se parâmetros: 
 
1. Lesão de pele e partes moles 
 Fechada  Exposta
2. Acometimento das corticais 
 Completa  Incompleta 
3. Localização anatômica 
 Epifisária 
 Metafisária 
 Diafisária
4. Acometimento articular 
 Extra-articular 
 Intra-articular parcial: há um segmento da articulação conectado à diáfise. 
 Intra-articular total: há separação da diáfise com a articulação. 
5. Configuração geométrica 
 Transversa 
 Oblíqua 
 Espiral 
 Avulsão 
 Compressão
6. Traço da linha de fratura e segmentos 
 Simples: traço único com somente 2 fragmentos. 
 Cunha: no mínimo 3 fragmentos, porém mantendo contato entre os 2 principais. 
 Complexa: ao menos 3 fragmentos, porém sem contato cortical entre os 2 fragmentos 
principais. 
 Cominutiva: multifragmentada, podendo ser complexa ou não, a depender do contato 
entre os segmentos. 
 Segmentar: forma-se um fragmento ósseo isolado e único. É complexa, mas não 
cominutiva. 
7. Desvio ou alinhamento ósseo 
- Utiliza o segmento distal em relação ao proximal para definir o desvio: 
 Sem desvio 
 Angulada 
 Cavalgada 
 Rodada 
 Desvio lateral 
 Diástase 
8. Etiopatogenia 
 Trauma direto 
 Trauma indireto 
 Estresse 
 Patológica
 
OBS: Fratura em galho verde: é uma fratura incompleta e ocorre somente em crianças, devido ao periósteo 
que é grosso suficiente para evitar lesão das duas corticais. Para sua redução é necessário transformar 
cirurgicamente a fratura em completa. 
 
 
2 Thiago Nunes – UFMG 145 
Consolidação óssea 
 
Direta ou primária 
- Quando form-se osso diretamente, sem matriz cartilaginosa ou reparo intermediário. 
- Ocorre quando a estabilidade é perfeita, o que occore somente quando se usa placa e parafuso. 
- Ao RX, não se nota o calo ósseo 
 
Indireta ou secundária 
- É a mais comum. Antes de formar o osso, forma-se tecido fibrocartilaginoso intermediário. 
- Ocorre quando há estabilidade parcial, que ocorre na maioria dos métodos de tratamento. 
- Ao RX, nota-se o calo ósseo. 
- Possui 3 fases: 
a) Hematoma fraturário: imediato 
b) Calo mole: dura 2 semanas 
c) Calo duro: após 2 semanas até 9 meses. 
- Com 6 semanas há consolidação clínica. 
- Com 6 meses há consolidação radiológica. 
- O tempo máximo para consolidação radiológica é de 9 meses. 
 
Problemas na consolidação 
 
Consolidação viciosa 
- Quando a consolidação ocorre na posição de deformidade. 
 
Pseudoartrose 
- É a ausência de consolidação de fratura de 6 (aula Ubiratam) a 9 meses (OMS) após a fratura. 
- Principais causas são: fixação inadequada, osteomielite e necrose de fragmentos fraturários. 
- Há 2 tipos de pseudoartrose: 
 Hipertrófica ou bem-vascularizada (sem estabilidade) 
- Distúrbio mecânico, com movimento no foco da fratura. 
- Por ser bem vascularizada, forma o calo ósseo. 
 Atrófica ou avascularizada 
- Não forma o calo ósseo. 
 
Princípios do Tratamento geral de fraturas 
 
- Em caso de fraturas expostas, seguir recomendações específicas no próximo capítulo. 
 
Pré-hospitalar 
 Imobilzação provisória com talas 
 
Hospitalar 
 Analgesia venosa 
 Redução da fratura 
 Estabilização da redução 
 Profilaxia antitrombótica 
 
Redução 
 
Redução Cirúrgica/Aberta/Cruenta 
- Indicada para fraturas cominutivas, instáveis (dor contínua ou desvio mantido após redução incurenta), 
intraarticulares ou expostas em sua maioria. 
 
3 Thiago Nunes – UFMG 145 
Redução Fechada/Incruenta 
- Há duas modalidades de redução incruenta: 
• Manipulação 
- 3 etapas: tração longitudinal > acentuação da deformidade > redução da deformidade 
- Indicações: 
 Fratura diafisária fechada simples 
 Fratura de falanges 
 Fratura distal do rádio (Fratura de Colles) no adulto 
 Fratura do úmero supracondiliana com desvio na criança 
• Tração contínua 
- Há duas técnicas de tração contínua: 
 Cutânea: nas crianças. 
 Esquelética: nos adultos, utilizando pino de Steinman ou fios de Kirschner. 
- Deve ser mantida por 2 semanas, com paciente internado, por isso é um método em desuso 
atualmente, preferindo redução cirúrgica se a tração contínua estiver indicada. 
- Fica guardada para casos em que o paciente deve aguardar a cirurgia, como instabilidade clínica 
ou espera de vaga no bloco cirúrgico. 
- Indicações tradicionais: 
 Fratura diafisária do fêmur 
 Fratura-luxação cervical 
 
Estabilização da redução/Osteossíntese 
 
Contenção externa 
- Uso de gesso ou órteses plásticas. 
- Tempo médio de 6 semanas, sendo de 3 semanas para falanges e 12 semanas para a tibia, por exemplo. 
- Indicações: 
 Fraturas estáveis de membro superior 
 Fraturas estáveis de tibia e fíbula 
- Complicações com gesso: isquemia distal, úlcera de pressão, instabilidade por quebra do gesso. 
 
Fixação externa 
- Indicações: 
 Paciente crítico que não suportaria tratamento definitivo. 
 Fraturas diafisárias expostas grau III B e III C 
 Fraturas diafisárias cominutivas da tibia e da extrenudade distal do rádio. 
 
Fixação interna 
- Há diversas técnicas com indicações respectivas: 
• Placa e parafuso: fraturas epifisárias ou metafisárias, fraturas expostas grau I até III A ou em 
segundo tempo nas III B e III C. 
• Haste intramedular: fratura diafisária no fêmur ou fraturas expostas grau I até III A. A incisão é 
feita longe do foco de fratura. 
• Fios de Kirschner: fraturas articulares do pé, fratura distal cominutiva do rádio e em situações em 
que haja grande contaminação na ferida exposta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 Thiago Nunes – UFMG 145 
2 - Fraturas expostas 
 
Definição: fratura associada a lesão de pele e partes moles permitindo contaminação do osso ou contato 
do hematoma fraturário com o meio externo. A presença de sangue com gotículas de gordura significa 
fratura exposta. Toda fratura exposta é no mínimo uma lesão contaminada. 
 
Classificação de Fraturas Expostas 
 
Classificação de Gustillo-Anderson. 
 
- Utiliza 4 fatores: extensão da ferida, nível de contaminação, lesão de partes moles e lesão óssea. 
- A energia do trauma é mais importante que a extensão da ferida (Ubiratam). 
 
Grau Ferida Contaminação Partes moles Lesão óssea 
I < 1 cm Mínima Mínima Simples, sem cominuição 
II 1 - 10 cm Moderada Moderada com lesão muscular Moderada cominuição 
III A 
> 10 cm Muito contaminada 
Grave com esmagamento Possível cobertura óssea 
III B Muito grave Requer reconstrução 
III C Muito grave com lesão vascular Requer reparo vascular 
 
- Em casos espciais, consideramos diretamente grau IIIA: 
 PAF  Ambiente rural  Fraturas segmentares
- Somente no grau I a ferida é causada de dentro para fora enquanto que nos graus II e III, é a própria 
energia do trauma que lesa a pele e partes moles, ou seja, de fora para dentro. 
- Fraturas tipo I têm prognóstico e tratamento semelhantes às fraturas fechadas, mas seu tratamento é 
quase sempre cirúrgico. 
- Nas lesões III B, é preciso de enxerto para cobrir o osso. 
- Incidência: III A > II > I > III C > III B 
 
Classificação de Tscherne- Utiliza apenas lesão de partes moles: 
 C0: nenhuma lesão 
 C1: escoriações 
 C2: edema e hematomas 
 C3: síndrome compartimental
 
Abordagem inicial das fraturas expostas 
 
- O principal objetivo no tratamento inicial da fratura exposta é evitar a infecção! 
 
1. Atendimento inicial ao politraumatizado 
 
- Pacientes com fraturas, até que se prove o contrário sofreram algum tipo de trauma e deverão ser 
atendidos inicialmente de acordo com o ATLS. 
- Fraturas não são notadas somente no “E” de exposição. No A pode haver fratura grave de face, no B de 
costelas, no C da pelve ou D cervical. 
- Após excluídas ou tratadas condições letais acima, no “E - exposure” faremos exposição e avaliar 
membros quanto a: 
Ectoscopia 
 Feridas/soluções de continuidade 
 Desvio 
- Fêmur proximal: rotação externa 
 Palidez ou cianose distal 
 Movimentação grosseira ativa 
 
5 Thiago Nunes – UFMG 145 
Palpação 
 Foco de fratura 
 Pulso distal 
 Temperatura distal 
Percussão 
 Reflexos tendinosos profundos
 
2. Curativo estéril e imobilização provisória 
 
- Sala de emergência não é o local de se reduzir ou desbridar fraturas expostas! 
- Após avaliação inicial, deve-se cobrir com gase estéril, passar o crepom e posicionar a tala de espuma para 
imobilização provisória. 
- Se o osso for visível, imobilizar na posição em que estiver, sem reduzir. 
 
3. Antibioticoprofilaxia 
 
- Isolada a ATBprofilaxia não previne a infecção, sendo necessário também o desbridamento cirúrgico. 
- Ela deve ser iniciada ainda na avaliação primária. 
- Está indicada até em no máximo 6 horas, porque depois disso a lesão será considerada infectada e merecerá 
antibioticoterapia! 
- Recomendação: 
• Gustillo I e I: cefalosporina de 1ª geração (cefazolina), por 24 horas. 
• Gustillo III: cefalosporina de 1ª geração + aminoglicosídeo (gentamicina), por 48 horas. 
• Fratura exposta em ambiente rural: tratar como Gustillo III + penicinlina cristalina, por 48 horas. 
 
4. Profilaxia antitetânica 
 
- Também deve ser inicicada na sala de emergência, durante a avaliação primária. 
- Se a vacina antitetânica estiver em dia e comprovada pelo cartão, não é necessária. 
 
5. Avaliação radiológica 
 
- Para avaliar a extensão da lesão e possíveis abordagens cirúrgicas, não para diagnóstico, o qual é clínico! 
 
6. Tratamento cirúrgico 
 
- O principal objetivo no tratamento da fratura exposta é prevenir que a contaminação se transforme em 
infecção, por isso é considerada urgência ortopédica e requer cirurgia em no máximo 6 horas! 
 
- Os princípios cirúrgicos na fratura exposta são: 
• Anestesia, assepsia e antisepsia 
• Exploração da ferida 
• Desbridamento 
- É a medida mais importante na redução da morbimortalidade 
• Lavagem mecânico-cirúrgica exaustiva com 10L de SOF 
• Redução 
• Estabilização precoce 
- I até III A: placa e parafuso ou haste intramedular de acordo com localização da fratura. 
- III B e III C: fixador externo provisório, depois fixador externo definitivo (Lisarov) ou placa e parafuso. 
• Fechamento da ferida 
- Tipo I: fechamento no ato cirúrgico. 
- Tipo II: fechamento imediato ou após 48 horas. 
- Tipo III: nunca fechar primariamente, somente após o second look, em 48 horas. 
OBS: no tipo II, temos melhores resultados no fechamento por segunda intenção com curativo à vácuo 
do que com fechamento por primeira intenção. 
 
6 Thiago Nunes – UFMG 145 
 
OBS: Lesão vascular importante somente deve ser reparada após fixação. Em caso de ausência de pulso ou 
evolução da lesão entre 3 e 6 horas, pode-se tentar um shunt provisório, proceder à fixação para então fazer a 
sutura/reparo vascular definitivo. 
 
OBS: Lesão de nervo não é urgente e pode ser abordada em segundo tempo, em até 15 dias, sem prejuízo 
prognóstico. Isso só não vale para lesão do N. Tibial com fratura da tíbia, que é um critério de amputação. 
 
Grau Ferida ATBprofilaxia Estabilização precoce Fechamento da pele 
I < 1 cm 
Cefalosporina 1ª geração 
24 horas 
Placa e parafuso ou haste 
intramedular 
No ato cirúrgico 
II 
1 - 10 
cm 
A julgamento clínico 
III A 
> 10 
cm 
Cefalosporina 1ª geração + 
aminoglicosídeo 48 horas 
Após 48 horas, se ausência de 
infecção 
III B 
Fixação externa 
III C 
 
 
Critérios de amputação 
 
Absolutos 
 Fratura de tibia com lesão do N. Tibial (perda da sensibilidade plantar) 
 Fratura expoxta tipo III com mais de 6 horas de isquemia 
 Fratura exposta tipo III C extensa, que impossibilita reconstrução 
Relativos imediatos 
 Politrauma com choque hemorrágico e risco de vida 
 Idoso que não deambula 
Tardios 
 Áreas extensas insensíveis 
 Contraturas e dor crônica incapacitante 
 Prótese potencialmente mais funcional que o membro 
 
Índice de MESS 
 
- Avalia 4 parâmetros para definir pela amputação ou não, sendo pontuado de 0 a 12:
 Lesão/Energia 
 Choque hemorrágico 
 Isquemia do membro 
 Idade do paciente
- MESS ≥ 7 = amputação do membro. 
- MESS < 7 = membro viável, fazer reparos e enxertos necessários. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 Thiago Nunes – UFMG 145 
3 - Complicações das fraturas 
 
Complicações precoces 
 Embolia gordurosa 
 Síndrome compartimental 
 TVP e TEP 
 Lesões vasculares 
 Lesões neuromusculares
 
Complicações tardias 
 Osteomielite 
 Artrite séptica 
 Necrose avascular/asséptica 
 Distrofia simpaticorreflexa/algodistrofia 
 Consolidação anormal
 
Embolia gordurosa 
 
- A embolia gordurosa ocorre entre 24 e 72 horas após a fratura, podendo surgir em até 2 semanas. 
- Os dois principais fatores de risco são fratura fechada de ossos longos e pelve. 
- Sinais e sintomas no paciente de risco: 
 Taquidispneia súbita 
 Petéquias disseminadas no tronco 
 Confusão mental 
 Alterações inespecíficas no Rx de Tórax
- Tratamento é de suporte: oxigenioterapia e VNI. 
- A melhor medida é a prevenção com fixação precoce em até 24 horas após a fratura. 
 
Síndrome compartimental 
 
- É uma emergência ortopédica e requer fasciotomia imediatamente. 
- Risco aumentado em fraturas fechadas. Os compartimentos mais acometidos em ordem são: 
 Anterior da perna: fratura diafisária da tibia 
 Posterior do antebraço: fratura do rádio distal (Colles) 
 Qualquer sítio: por esmagamento 
 Anterior do antebraço: fratura supracondiliana do úmero 
 
- Ocorre quando: 
 Pressão de perfusão muscular > 20 mmHg acima da PAD 
 Pressão intracompartimental > 30 mmHg 
 
- O diagnóstico é clínico. 
- Os sinais e sintomas em evolução são lembrados pelos “5 Ps”: 
• Pain 
• Parestesia 
• Paresia/paralisia 
• Palidez 
• Pulseless
 
- A parestesia é um sinal precoce, surgindo em até 2 horas e é transitória (neuropraxia). 
- A paresia surge após 4 horas e evolui para paralisia, representando dano permanente. 
- Hipoestesia e anestesia são sinais tardios, que ocorrem após a paralisia. 
- Palidez e ausência de pulso são sinais de comprometimento arterial. 
- Outros sinais e sintomas são: 
• Edema endurado • Tensão muscular
- Tratamento: 
 Retirada da imobilização 
 Fasciotomia imediata extensa bilateral 
 
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Necrose avascular ou asséptica 
 
- Principais causas: 
• Fraturas epifisárias e metafisárias: colo de fêmur, côndilos do fêmur, platô tibial, cabeça do rádio, 
escafoide, semilunar e tálus 
• Iatrogênicas: redução com fixação interna mal posicionadas. 
• Clínicas: uso de corticoides, etilismo e etc. 
- O diagnóstico é suspeito por dor na articulação envolvida, que piora com movimentação e deve ser 
confirmado por exames de imagem: RMN > Cintilografia > TC > RX 
• RMN: sinal da dupla linha, que é patognomônico.• Cintilografia: hipercaptação ao redor de área de hipocaptação. 
• RX: só detecta sinais tardiamente, quando há fibrose e neoformação óssea. Principais sinais: 
 Hiperdensidade óssea 
 Sequestro ósseo 
 Cistos ósseos 
 Fratura subcondral 
 Colapso 
 Osteoartrose
 
Tratamento 
 
Tratamento conservador 
- Área < 15% da cabeça femoral, em jovens assintomáticos. 
- Até estágio 3 na cabeça umeral. 
 
Descompressão óssea 
- Área < 15% da cabeça femoral, em lesões recentes diagnosticadas por RMN, nos jovens assintomáticos. 
 
Osteotomia 
- 15% < Área < 30% da cabeça femoral, com colapso parcial ou cistos, em jovens. 
 
Endoprótese 
- Área > 30% da cabeça femoral ou nos idosos, se área > 15%. 
 
Distrofia simpaticorreflexa ou algodistrofia 
 
- Há um estado crônico de hiperssensibilidade. 
- Sinais e sintomas surgem como dor inexplicável, edema, pele fria, úmida, lisa, moteada (eritrocianose) e 
brilhante. Depois evoluem para atrofia muscular, hiperpigmentação e osteoporose grave. 
- Tratamento com fisioterapia, analgesia, antidepressivos e corticoides. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 Thiago Nunes – UFMG 145 
3 - Osteomielite e Artrite Séptica 
 
Osteomielite 
 
- Sua fisiopatologia envolve infecção óssea, destruição tecidual, sequestro de fragmento ósseo, formação 
de biofilme e perpetuação da inflamação em um ciclo vicioso. 
 
Fatores de risco 
 
 Uso de drogas injetáveis 
 Cateter venoso central de longa 
permanência 
 Endocardite infecciosa 
 ITU e bacteriúria assintomática se 
prótese 
 IVAS e infecções de pele 
 Fraturas expostas 
 Iatrogênica em cirurgias de coluna
Classificação 
 
- A osteomielite pode ser aguda ou crônica. 
- O critério diferencial é radiológico: 
• Aguda: sem sequestro ósseo. 
• Crônica: com sequestro ósseo. Em geral, acima de 4 semanas. 
 
Osteomielite Aguda 
 
- Principal mecanismo se dá por disseminação hematogênica e monomicrobiana. 
- A porção óssea mais afetada é a metáfise. 
- As crianças pré-púberes são as mais acometidas por osteomielite aguda. 
- Localizações principais: 
• Adulto: osteomielite vertebral ou espondilodiscite. Associada com S. aureus ou Pseudomonas. 
• Criança: osteomielite na metáfise tibial e femoral. Associada com S. aureus ou Pneumococo 
- Sinais e sintomas: 
 Dor intensa localizada 
 Impotência funcional 
 Febre e calafrios 
 Trauma ou infecção recente 
 Hipersensibilidade na palpação do 
processo espinhoso vertebral
 
OBS: Osteomielite na Anemia falciforme: o principal germe é a Salmonella spp. 
 
Osteomielite crônica 
 
- Principal mecanismo é por contiguidade na osteomielite que surge após fratura exposta complicada ou 
mesmo no pé diabético. 
- Deve-se suspeitar sempre de osteomielite nos pacientes com consolidação retardada ou pseudoartrose. 
- Associada com infecção polimicrobiana por Estafilococos (aureus e coagulase negativo) e Gram-negativos 
anaeróbios. 
- Na presença de próteses, temos ainda associação com Pseudomonas. 
- Sinais e sintomas: 
 Oligossintomáticos 
 Dor crônica 
 Anormalidades de consolidação 
- Pseudoartrose 
- Consolidação retardada 
 Fístulas osteocutâneas
 
 
10 Thiago Nunes – UFMG 145 
OBS: Osteomielite no Pé diabético: a visualização do osso sob uma ferida, o toque dele acessível por meio 
de qualquer intrumento explorador OU úlcera sobre proeminência óssea acima de 2 cm2 já indica alta 
suspeição de osteomielite crônica. 
 
Exames complementares 
 
Exames laboratoriais 
 
- São mais aplicáveis na osteomielite aguda, pois na crônica as provas inflamatórias costumam negativar: 
• Hemograma: possível leucocitose. 
• PCR >> 10. Útil para acompanhar à resposta ao tratamento agudo, reduzindo a partir de 48 horas. 
• VHS > 100. Inútil para acompanhamento. Pico tardio, reduzindo a partir de 5 dias. 
 
 Exames de Imagem 
 
- Métodos possíveis e achados: 
• Radiografia simples 
- Baixa sensibilidade, fazendo diagnóstico tardiamente. 
- Achados: espessamento do periósteo, áreas de esclerose e áreas de lise. 
• TC: se RMN indisponível. 
• Cintilografia 
- Indicada para diagnóstico diferencial com celulite. 
 Osteomielite: marcação em 3 fases. 
 Celulite: marcação em 2 fases. 
• RMN 
- Método mais indicado, por ser mais sensível e específico, fazendo diagnóstico precoce. 
- Sinal de hiperintensidade em T2 (acúmulo de líquido) no interior da medula óssea. 
 
Diagnóstico Microbiológico 
 
- O padrão-ouro na confirmação diagnóstica da osteomielite é a biópsia por desbridamento cirúrgico ou 
punção, com cultura da amostra. 
 
OBS: tratamento empírico x cultura: normalmente, só se inicia o tratamento antibiótico empírico após a 
coleta do material ósseo para cultura! Somente em duas situações se inicia a ATBterapia antes da coleta: 
 Infecção de partes moles 
 Sepse 
 
Tratamento 
 
- Via de regra o tratamento da ostemielite independentemente de ser aguda ou crônica exige 
antibioticoterapia e cirurgia. 
- Duração sempre será longa, de no mínimo 6 semanas na osteomielite aguda e mínimo de 6 meses na 
osteomielite crônica, sendo recomendado um acesso venoso central inserido por veia periférica. 
 
Particularidades no tratamento 
 
Osteomielite aguda hematogênica 
- Tratamento cirúrgico: desbridamento. 
- Antibioticoterapia empírica intravenosa: 
• Baixo risco de MRSA: oxacicilina ou cefazolina 
• Alto risco de MRSA: vancomicina 
- Antibioticoterapia guiada por cultura e antibiograma por 6 semanas, parenteral. Oral apenas se tipo I. 
 
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Osteomielite após fratura exposta 
- Tratamento cirúrgico: desbridamento. 
- No caso de materiais de fixação interna ou próteses, há formação de biofilme. 
- As camadas do biofilme possuem bactérias diferentes, sendo que nas mais internas predominam os 
germes anaeróbios e mais resistentes. Logo, deve-se cobrir uma infecção polimicrobiana. 
 
- Antibioticoterapia empírica intravenosa: 
 Vancomicina (MRSA) + 
 Cefepime (Gram negativo e Pseudomonas) + 
 Rifampicina (MRSA no biofilme, se fixação interna ou prótese). 
 
- Dispositivos de fixação inerna devem ser mantidos. Proceder desbridamento, ATBterapia empírica até a 
ATBterapia guiada por cultura, por 3 a 6 meses. Retirar fixadores, colher nova cultura e fazer um ciclo de 
ATB por 6 semanas, se necessário. 
 
- Próteses são mantidas ou retiradas de acordo com o tempo de evolução e cronicidade da osteomielite: 
 ≥ 4 semanas: retirar prótese, desbridar, por espassador, manter ATBterapia guiada até revisão em 
6 semanas, quando se deve repetir o processo. Manter ATBterapia por 6 meses. 
 < 4 semanas: manter prótese, desbridar e manter ATBterapia guiada por no mínimo 6 semanas. 
 Se Acinetobacter baumanii crescer na cultura, retirar prótese independentemente do tempo. 
 
Artrite séptica ou pioartrite 
 
- Incidência bi-modal, predominando abaixo de 2 anos ou entre 8 e 12 anos. O local mais comum é o joelho. 
- Sua etiologia mais comum é após bacteremia, mas pode ocorrer por lesões articulares traumáticas. 
- Quadro clínico: dor, calor, edema, rubor, redução da ADM e impotência funcional da articulação. 
 
Exames gerais 
 
 Hemograma: leucocitose 
 PCR >> 10 
 VHS > 100 
 Hemocultura se supeita de sepse
 
Exames de imagem 
 
- Por se tratar de uma urgência ortopédica, devemos solicitar a radiografia simples da articulação. 
- Se dúvida a respeito de osteomielite aguda associada, solicitar RMN. 
 
Punção Diagnóstica 
 
- É o exame padrão-ouro na confirmação diagnóstica. Deve-se soliciar punção do líquido articular e os 
seguintes exames da punção: 
• Bioquímicos: ↓ glicose (50% menor que glicemia sérica) e ↑ proteínas 
• Citometria: ↑ leucócitos (NS > 85% sem prótese ou NS > 65% se prótesearticular) 
• Gram: possível identificação direta, mas improvável. 
• Cultura: com antibiograma 
 
Tratamento 
 
- Consiste em antibioticoterapia por 6 semanas e uma medida cirúrgica: 
• 24 horas, fazer artrotomia. 
• < 24 horas, fazer artroscopia. 
- Neonato e sintomas há menos de 24 horas, fazer aspiração por punção. 
 
12 Thiago Nunes – UFMG 145 
4 - Fraturas do fêmur proximal 
 
- Há 3 tipos de fraturas proximais do fêmur: 
• Fratura do colo femoral 
• Fratura transtrocanteriana 
• Fratura subtrocanteriana 
- As fraturas de colo e transtrocanteriana são as mais comuns e com mesma incidência. 
- Fraturas femorais, sempre serão cirúrgicas a menos que o paciente seja acamado e esteja sem dor. 
- Em relação à anatomia do fêmur proximal é importante saber que: 
 Ângulo colo-diafisário é de aproximadamente 130° 
- As fraturas proximais causam redução desse ângulo. 
- Palwells classifica as fraturas de acordo com essa redução, sendo que quanto maior a redução, 
maior o risco de lesão vascular. 
 A carga se distribui principalmente sobre a porção medial do colo femoral 
 A principal artéria que irriga a cabeça e colo é a A. Circunflexa Medial 
 A vascularização intracapsular é pobre enquanto que a extracapsular é rica. 
 
Quadro clínico 
 
- Fraturas proximais ocorrem principalmente em idosos, do sexo feminino, com traumas de baixa energia, 
como queda de própria altura. 
- Lembrar de sempre iniciar a avaliação pelo ATLS seguindo o ABCDE, para depois focar na fratura femoral. 
- Os principais achados são: 
 Dor no quadril e coxa 
 Membro encurtado e com rotação externa 
 Claudicação se fratura sem desvio 
 Impossibilidade apoio no chão se fratura com desvio 
 
Exames complementares 
 
- Solicitar radiografias sempre bilaterais para comparação, além de: 
• Rx de bacia em AP 
• Rx do quadril em AP real 
• Rx do quadril em Perfil com raios horizontais 
- Lembrar de solicitar exames laboratoriais e Rx de Tórax em AP para o risco cirúrgico. Não requer ECO, 
mesmo nos idosos com fator de risco cardiovascular. 
 
OBS: Osteoporose: se fratura de fêmur proximal, em paciente acima de 60 anos e com baixa energia, é 
mandatória confirmação de osteoporose. Há várias formas de confirmar, mas a principal é a densitometria 
óssea. Outras possibilidades são: 
 Radiografia simples de quadril: Singh < 4 
 Índice de Dorr: espessura da cortical reduzida 
 
Fratura do colo femoral 
 
- É considerada uma fratura intracapsular, o que significa pior vascularização. 
- Complicações: 25% de mortalidade ; Instabilidade com desvio e Necrose avascular. 
- O encurtamento e rotação interna são menos evidentes que na fratura trantrocantérica, pois nesse caso o 
desvio é contido pelos ligamentos intraarticulares. 
 
 
13 Thiago Nunes – UFMG 145 
Classificação de Garden 
 
• Garden I: incompleta ou impactada. 
• Garden II: completa, sem desvio. 
• Garden III: desvio parcial em varo, causando redução do ângulo colo-diafisário 
• Garden IV: desvio ou deslocamento total. 
 
Tratamento 
 
- O tratamento é quase sempre cirúrgico, devendo ser realizado precocemente em até 12 horas se possível. 
 
• Tratamento conservador: em idosos acamados, com risco proibitivo, Garden I ou II e sem dor. 
• Fixação interna com placa e parafuso: jovens ou idosos ativos Garden I ou II (estáveis) 
• Redução fechada e fixação interna com haste bloqueada: jovens ou idosos ativos Garden III ou IV. 
• Endoprótese de quadril ou Artroplastia: acima de 65 anos e pouco ativos Garden III ou IV. 
- Artroplastia parcial: acima de 75 anos e menos ativos. 
- Artroplastia total: entre 65 e 75 anos e mais ativos. 
 
Garden Descrição Estabilidade Tratamento 
I Incompleta 
Estável 
Jovens: placa e parafuso deslizante 
Idosos com risco proibitivo e acamados: conservador II 
Completa sem 
desvio 
III 
Completa com 
desvio parcial 
Instável 
Jovens ou idosos ativos: haste intramedular bloqueada 
Idosos pouco ativos: hemiartroplastia ou artroplastia total 
IV 
Completa com 
desvio total 
 
Fratura transtrocanteriana ou intertrocantérica 
 
- É extracapsular e metafisária, logo as complicações são menores, possuindo melhor consolidação. 
- A rotação externa e encurtamento são mais evidentes, porque não há capsula para conter o desvio. 
- É mais comum a presença de equimoses locais. 
- Tratamento semre cirúrgico. 
- É uma urgência e não emergência como a fratura de colo, podendo aguardar até 48 horas para cirurgia. 
- A escolha é por fixação interna, com placa e parafuso. 
 
Fratura subtrocantérica 
 
- É a menos comum e sempre se deve investigar fratura patológica. 
- Classificação e tratamento: 
• Tipo I: traço não atinge o trocânter maior. Tratamento: haste intramedular bloqueada. 
• Tipo II: traço atinge o trocânter maior. Tratamento: placa com parafuso em ângulo fixo. 
 
Complicações 
 
- As principais são: 
 Embolia gordurosa: precoce, surgindo entre 12 e 72 horas. 
 Eventos tromboembólicos: tardios, surgindo por volta do 5° dia. 
 Outras complicações da restrição ao leito: atelectasia, pneumonia, escara e ITU. 
 
 
 
14 Thiago Nunes – UFMG 145 
6 - Fraturas de pelve 
 
Mecanismo de trauma 
 
- Fraturas de pelve são causadas por traumas contusos de alta energia, principalmente por: 
• Colisão automobilística 
- Compressão ântero-posterior ou lateral. 
- Considerada de alta energia se acima de 40 km/hora 
• Queda de altura 
- Alta energia é considerada acima de 3m. 
- Compressão vertical 
• Atropelamento 
- Compressão e cisalhamento ântero-posterior ou lateral 
 
Avaliação diagnóstica 
 
Exame clínico inicial 
 
- Sempre seguir o ABCDE, mas de acordo com o estado do paciente e a energia, há 2 momentos de exame: 
• Avaliação primária no C: se o paciente estiver com qualquer alteração sugestiva de choque ou 
então em traumas de alta energia. 
• Avaliação secundária: na ausência de instabilidade hemodinâmica de trauma de alta energia. 
Inspeção 
 Assimetria de comprimento nos membros inferiores, 
 Rotação externa do membro 
 Sinais de lesão uretral (equimose perineal, hemouretrorragia, dificuldade de urinar) 
 Sinal de Destot: hematoma perineal, indicando lesão do assoalho pélvico. 
 Sinal de Morell-Lavallé: equimose extensa na lateral da coxa, devido à fratura acetabular e necrose 
gordurosa. 
Palpação de instabilidade 
- Fazer uma única vez uma compressão delicada em busca de dor e crepitação, em 2 locais: 
 Sínfise púbica: compressão AP. 
 Cristas ilíacas: compressão AP e LM bilateralmente. 
 
Medidas de reanimação 
 
• Expansão volêmica: se paciente apresentar quaisquer alterações hemodinâmicas iniciais. 
• Mobilização: 
- Lençol amarrado ou cinta pélvica sobre os trocânteres devem ser usados se detectada 
instabilidade pélvica ao exame físico e o paciente estiver em choque. 
- Não se deve utilizar dispositivos de imobilização nas fraturas por compressão lateral, porque o 
espaço pélvico já está reduzido e haverá maior risco de lesão visceral. 
 
Medidas auxiliares da avaliação primária 
 
- No trauma pélvico de alta energia estão indicados: 
• Radiografia de tórax: há pneumoperitôneo? Pode indicar lesão abdominal. 
• FAST: há hemoperitôneo? Está indicado mesmo nos pacientes estáveis, pois se houver lesões 
abdominais, deverão ser tratadas primeiramente. No paciente estável, indicará laparotomia se 
presente líquido livre em ao menos 2 quadrantes com uma espessura de 1 cm ou mais. 
 
15 Thiago Nunes – UFMG 145 
• Radiografia de pelve em AP: para diagnóstico, classificação e decisão sobre a estabilização. 
• Cateterização vesical: somente deve-se tentar passar uma SVD se não houver sinais de lesão 
uretral e o paciente conseguir urinar. 
 
Avaliação secundária 
 
Visualizaçãodo dorso 
- Rotação em bloco, somente após a mobilização e procurar hematomas no dorso, flancos e glúteos. 
Toques 
- Na suspeita de fratura pélvica, deve-se fazer os toques e o sangue no dedo de luva indica lesão visceral: 
 Toque retal: lembrar de avaliar se há cefalização da próstata. 
 Toque vaginal: evitar em crianças. 
 
Exames secundários 
 
Uretrografia retrógrada 
- Está indicado na suspeita de lesão uretral: 
 Hemouretrorragia 
 Equimose perineal 
 Dificuldade de urinar 
 Cefalização prostática
Cistostomia suprapúbica 
- Está indicada se lesão uretral confirmada por uretrografia retrógrada. 
 
Classificação de fratura pélvica 
 
Tipo Mecanismo Linha de fratura Consequência V. retroperitonial 
A Compressão Lateral Horizontal no pubis Rotação medial Reduz 
B Compressão AP Vertical no pubis Diástase do pubis Aumenta 
C Cisalhamento Vertical Junção sacro-ilíaca 
Desalinhamento da 
crista ilíaca 
Aumenta muito 
 
- Traumas que afetam a pelve posteriormente (ligamentos sacroilíacos) são considerados instáveis e 
associados a alto risco de sangramento. 
 
Classificação de Young e Burgess 
 
 
 
- Guardar que estáveis são apenas as fraturas Young-Burgess CAP e CL I. 
- A fratura em livro aberto ocorre quando há diástase > 2 cm da sínfise púbica. 
 
Fraturas expostas da pelve 
 
 
16 Thiago Nunes – UFMG 145 
- Se continuidade com uretra ou reto a fratura é chamada de exposta oculta e merece laparotomia 
exploradora. Se lesão retal (sangue no dedo de luva), precisa de colostomia. 
- Se exposta diretamente, a mortalidade é extrema. 
 
Contenção da hemorragia 
 
- O objetivo da imobilização é o tamponamento da hemorragia venosa. 
- Lesões CAP II, III e VS cursam com aumento do volume retroperitoneal, favorecendo a hemorragia. 
- Nas lesões CL, somente passar lençol sobre os trocânteres no pré-hospitalar até obtenção da radiografia 
pélvica, quando pode-se abrir mão do pelvic binder ou posicioná-lo frouxamente. 
 
 
 
Algoritmo de tratamento da fratura pélvica 
 
1. Diagnóstico e classificação da fratura com radiografia de pelve em AP 
2. Estabilização com cinta pélvica ou dispositivos posteriores em CAP III e CV 
3. Exclusão de hemorragia intraperitoneal com FAST 
4. Em caso de hemorragia persistente, identificar origem, se venosa ou arterial, com Angio-TC. 
5. Venosa: no paciente estável fazer a fixação externa. No instável, o tamponamento pré-peritoneal. 
6. Arterial: no paciente estável fazer a angioembolização e fixação externa. No instável, está 
indicado o controle de dano, também com tamponamento pré-peritoneal. 
- O tamponamento pré ou extraperitoneal envolve a colocação de 3 compressas laterais a bexiga. 
 
Tratamento cirúrgico ortopédico 
 
- Fraturas tipo B de Young-Burgerss em “livro aberto” > 2,5 cm sempre merecem tratamento cirúrgico. 
- Para controle de danos, preconiza-se retirar no bloco cirúrgico os dispositivos de imobilização somente 
após colocação do fixador externo temporário. 
- A posição ideal do fixador é sobre a asa do ilíaco. Se ela estiver fraturada, colocar sobre região 
supraacetabular. 
- O tempo ideal da cirurgia ortopédica definitiva na fratura de pelve, a janela de oportunidade, é entre 5 a 
10 dias, devido ao menor risco de SIRS e infecção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 Thiago Nunes – UFMG 145 
7 - Luxações do ombro 
 
- Há duas possibilidades de luxação no ombro: 
• Luxação glenoumeral 
• Luxação acromioclavicular 
 
- O diagnóstico é clinicorradiológico, confirmado pelo RX de ombro com aumento do espaço articular, nas 
seguintes incidências da série traumática de ombro: 
 AP de ombro 
 Perfil escapular 
 Perfil axilar 
 
Luxação glenoumeral 
 
- É a luxação mais comum no corpo humano, sendo traumática na sua maioria. 
- Mecanismo principal de luxação: extensão, abdução e rotação externa do ombro. 
- O deslocamento mais comum é anterior. 
 
Quadro clínico 
 
 Homem de 20 a 30 anos praticando esportes que demandam ampla movimentação do ombro. 
 Sensação súbita de deslocamento, estalo ou fratura 
 Dor intensa no ombro e incapacidade de sustentar o braço 
 Membro em rotação externa, abdução, deslocado anteriormente 
 Sinal do cabide ou depressão na lateral do ombro 
 
Complicações 
 
- A complicação mais temida é a lesão do nervo axilar, caracterizada por hipoestesia e parestesias na lateral 
do deltoide. São lesões por neuropraxia (transitórias). 
 
Tratamento 
 
- Envolve redução incruenta/fechada + mobilização com tipoia por 3 semanas + fisioterapia para ADM. 
- A redução deve ser o mais imediata, se possível com sedação e analgesia. 
- Manobras de redução: 
• Manobra de Stimson 
- É a primeira a ser tentada. 
- Paciente em decúbito ventral, sobre uma mesa, com o membro pendendo com peso amarrado, 
por até 15 minutos, se não reduzir, tentar a manobra de hipócrates modificada. 
• Manobra de Hipócrates 
- Paciente em decúbito dorsal, com tração do membro em abdução, apoiando o pé em sua axila. 
• Manobra de Hipócrates modificada 
- Paciente sentado, com tração do membro em abdução e contratração auxiliar na axila com pano. 
• Manobra de Kocher 
- Paciente em decúbito dorsal, aplicando força inferior no braço em rotação externa e abdução, 
com o cotovelo fletido. Após relocação, aplicar rotação interna e adução do braço. 
- Em caso de luxação traumática de alta energia, o tratamento será redução cirúrgica! 
 
 
 
18 Thiago Nunes – UFMG 145 
8 - Entorse de tornozelo 
 
Anatomia do tornozelo 
 
- Há 3 complexos ligamentares principais que podem sofrer entorse: 
• Lateral: ligamentos talofibular anterior (LTFA) e posterior (LFTP) + ligamento calcâneofibular (LCF). 
• Medial: ligamento deltoide (LD). 
• Sindesmose tibiofibular: ligamentos tibiofibulares anterior (LTA) e posterior (LTP). 
 
 
- Mecanismos de lesão: 
• Lateral: inversão + flexão plantar, ou seja, pé em supinação. 
• Alta/Sindesmótica: eversão + flexão dorsal, ou seja, pé em pronação + rotação interna da tibia. 
• Medial: eversão + posição neutra. 
 
Exames de imagem 
 
- Até o 3° dia da lesão, o exame clínico é mais sensível e específico que a RMN, a qual mostraria apenas 
edema. Depois disso, ela é melhor indicada. 
 
Critérios para solicitar Radiografias de Tornozelo ou Pé 
 
- O Rx está indicada se suspeita de fraturas associadas, quando há: 
 Dor maleolar espontânea e à digitopressão 
 Incapacidade de dar 4 passos 
 Dor no antepé com dor a digitopressão na base do V metatarso 
 
Classificação das Entorses de Tornozelo 
 
- De acordo com testes de instabilidade e rotura ligamentar vista por aumento do espaço na radiografia: 
• Grau 1: estável com estiramento, sem rotura macroscópica. 
• Grau 2: instável, com rotura parcial. 
• Grau 3: instável, com rotura completa. 
 
Entorse lateral 
 
- É o mecanismo mais comum na entorse de tornozelo, em 90% dos casos. Isso porque o maleólo medial é 
menor que o lateral, possibilitando inversão ampla e lesão das estruturas ligamentares laterais. 
 
19 Thiago Nunes – UFMG 145 
- Mecanismo: inversão + flexão plantar, também chamado de trauma em supinação com lesão do LFTA e 
LFC. 
- Quadro clínico: 
 Entorse por tropeção ou ao aterrisar ao solo em atividade esportiva como vôlei e basquete. 
 Dor agravada por inversão do pé 
 Testes de instabilidade lateral positivos 
- Teste da inclinação talar 
- Teste da gaveta anterior 
- Se indicada radiografia, deve-se posicionar o pé em: estresse em varo e posição de gaveta anterior. 
 
Entorse alta/sindesmótica 
 
- É o segundo tipo mais comum. 
- Mecanismo: eversão + flexão dorsal + rotação interna da tibia, também chamado de trauma em 
pronação. 
- Quadro clínico: 
 Queda com pé em pronação 
 Testede instabilidade da sindesmose tibiofibular: 
- Teste da compressão tibiofibular 
- Teste do estresse rotacional externo 
 
Entorse medial 
 
- É o tipo menos comum. 
- Mecanismo: eversão com pé em posição neutra, com lesão do ligamento deltoide. 
- Quadro clínico: 
 Entorse em mulher usando salto alto que quebrou 
 Teste de instabilidade medial positivo: 
- Teste do estresse rotacional 
 
Tratamento geral 
 
Terapia conservadora 
 
- Consiste no protocolo PRICE nas primeiras 72 horas: 
Proteção com muletas e BRACE de tornozelo para lesão lateral, pois é um restritor de inversão. 
Repouso 
Ice 
Compressão com bandas elásticas e tala 
Elevação 
 
Tratamento cirúrgico 
 
- Consiste no reparo ligamentar e tem indicações restritas a lesões mais graves: 
 Fratura maleolar associada 
 Ruptura da sindesmose tibiofibular 
 Entorse lateral grau 3 em atletas 
 
 
 
 
 
20 Thiago Nunes – UFMG 145 
9 - Lesões fibrocartilaginosas do joelho 
 
- Das lesões ligamentares do joelho, na prática esportiva, a lesão mais comum é o ligamento colateral 
medial isoladamente. 
 
Lesões meniscais 
 
- Os meniscos possuem uma vascularização que chega pela periferia, sendo que quanto mais externa, 
melhor sua irrigação e mais vermelha é. Logo é dividido de externa para internamente em: 
 Zona vermelha vermelha 
 Zona vermelha 
 Zona branca 
 Zona branca branca
- Isso é importante porque as lesões de zona branca não cicatrizam espontaneamente. 
 
Mecanismo de lesão 
 
- O menisco mais lesado é o menisco medial, pois é menos móvel, principalmente em seu corno posterior. 
- Os mecanismos são: 
• Menisco medial: pé fixo no chão + flexão do joelho + súbita rotação interna do fêmur 
• Menisco lateral: pé fixo no chão + flexão do joelho + súbita rotação externa do fêmur 
- O mecanismo de lesão do menisco lateral é o mesmo do LCA, por isso é muito comum a associação de 
lesão LCA + menisco lateral. 
 
- A lesão pode ser graduada em: 
 Grau 1: estabilidade com estiramento sem rotura macroscópica. 
 Grau 2: instabilidade, com rotura parcial. 
 Grau 3: instabilidade total e rotura total. 
 
- Deve-se solicitar uma RMN para determinar o padrão da lesão, as quais aparecem como hipointensidade 
em T1 e T2.
• Horizontal 
• Flapp 
• Radial 
• Longitudinal ou alça de balde
- O padrão mais predominante em ambos os meniscos é horizontal, porém isoladamente em cada temos: 
 Menisco medial: mais comum padrão longitudinal 
 Menisco lateral: mais comum padrão radial 
 
OBS: lesões do menisco medial ocorrem comumente associadas com lesões crônicas do LCA enquanto que 
as lesões do menisco lateral se associam mais com lesões agudas do LCA 
 
Quadro clínico 
 
 Dor súbita após mudança brusca de direção 
 Alívio da dor por um momento, permitindo retorno ao exercício 
 Dor volta em crescente e contínua 
 Localização na interlinha articular 
 Cisto pode ser palpado na interlinha articular 
 Derrame articular não é imediato e aumenta ao longo do dia 
 Testes de McMurray (corno posterior) e Appley positivos: 
- Rotação externa: menisco medial 
- Rotação interna: menisco lateral 
 
 
21 Thiago Nunes – UFMG 145 
Tratamento 
 
- Quase totalidade dos casos inicialmente é tratada conservadoramente por 2 a 4 semanas, segundo o 
acrônimo PRICE. 
- Depois de 4 semanas, se persistir a dor, está indicada a artroscopia. Há duas opções na artroscopia: 
• Sutura apenas: lesões na zona vermelha com menos de 2 meses. 
• Ressecção parcial: lesões na área branca ou lesões acima de 2 meses. 
 
Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 
 
- O LCA é o principal estabilizador do joelho, impedindo translação anterior da tibia e rotação externa do 
fêmur sobre a tibia. 
- Possui 2 feixes: ântero-medial, que é mais tenso e forte; e póstero-lateral, que é mais móvel. 
- No tratamento cirúrgico, a reconstrução é do feixe AM. 
 
Mecanismo de lesão 
 
- Mecanismo mais comum: pé fixo ao chão + semi-flexão do joelho em valgo + rotação externa do fêmur 
+ rotação interna da tibia. 
- Esse é o mesmo mecanismo de lesão traumática do menisco lateral. 
 
OBS: Associações meniscais de lesão do LCA: 
• Lesão traumática/aguda: menisco lateral. 
• Degenerativa/crônica: menisco medial (lesão em alça de balde) 
 
Quadro clínico 
 
 Jogador de futebol ou basquete 
 Mudança brusca de direção 
 Sensação de estalo com dor intensa e imediata 
 Hematoma articular se forma rapidamente 
 Perda imediata da função, não consegue nem apoiar no chão 
 
Diagnóstico 
 
Exame clínico 
- Testes de instabilidade positivos: 
• Lachman: translação > 5 mm 
• Gaveta anterior: translação > 5 mm 
• Pivot Shift/Ressalto: estalo por redução súbita da luxação a 30° 
 
Exames de imagem 
• RMN: se dúvida diagnóstica ou suspeita de associação de lesão meniscal. 
• Rx de Joelho: sempre que instabilidade estiver presente, pelo risco de avulsão da espinha da tibia. 
• Punção do líquido articular: hemartrose está presente em 75% dos casos. Se gotículas de gordura 
presentes, está associada avulsão óssea. 
 
Tratamento 
 
Tratamento conservador 
- Indicado em idosos ou pessoas sedentárias. Também indicado se lesão associada do LCA + LCM! 
- Consiste no PRICE por 1 a 2 semanas. 
 
22 Thiago Nunes – UFMG 145 
 
Tratamento cirúrgico 
- Indicado em jovens, atletas ou em idosos com instabilidade nas atividades de vida diária. 
- Outras indicações são lesões associadas: 
 LCA + LCL 
 LCA + menisco medial em alça de balde 
- Consiste na reconstrução artroscópica utilizando enxertos de tendão patelar, semitendíneo ou grácil. 
- Deve-se aguardar 3 semanas para esfriar o processo inflamatório e o paciente utilizará muletas por mais 
3 semanas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 Thiago Nunes – UFMG 145 
10 - Trauma raquimedular 
 
Neuroanatomia básica 
 
Coluna cervico-torácica 
- A coluna cervical alta (C1 - C2) possui um canal medular alargado, sendo incomum lesão medular, que 
costuma ser incompatível com a vida. 
- Lesões medulares x respiração: 
 C1 - C3: para respiratória imediata, por perda do controle respiratório. 
 C3 - C5: instabilidade respiratória progressiva, devido à lesão do N. Frênico. 
 C6 - abaixo: hipoventilação, devido à perda da invervação da musculatura intercostal. 
- A inervação simpática origina acima de T6, por isso lesões acima deste segmento cursam com choque 
neurogênico. 
 
Coluna tóraco-lombar 
- O cone medular, formado pelos segmentos de T11 a L1, termina ao nível da vértebra L2. Lesões acima 
deste segmento cursam com síndrome de neurônio motor superior. 
- Abaixo dessa vértebra há a cauda equina, que é formada pelas raízes nervosas, de L3 até S5. Lesões da 
cauda equina cursam com síndrome do neurônio motor inferior. 
- 90% das fraturas de coluna, ocorrem entre os segmentos T12 e L2. 
 
Síndrome do Neurônio Motor Superior 
 
- É uma síndrome piramidal com os seguintes achados: 
 Hiperreflexia 
 Hipertonia 
 Paralisia espástica 
 Clônus
 Reflexos patológicos presentes: 
- Babinski: flexão dorsal/extensão do hálux ao estímulo cutâneo-plantar. 
- Hoffman: flexão e adução dos dedos da mão à flexão súbita da falange distal do dedo médio, 
presente se lesão cervical. 
 
Síndrome do Neurônio Motor Inferior 
 
- É uma síndrome extra-piramidal, com os seguintes achados: 
 Hiporreflexia 
 Hipotonia 
 Paralisa flácida
 
Avaliação inicial do paciente com suspeita de TRM 
 
Avaliação primária 
 
- Seguir sempre o ATLS com a regra do ABCDE e medidas de reanimação primária. O foco será dado na 
avaliação das complicações do TRM: 
• Airways: colarcervical com pescoço alinhado em posição neutra e verificar patência das v. aéreas. 
• Breathing: hipoventilação ou parada respiratória pode indicar TRM alto. 
• Circulation: choque no trauma sempre será hemorrágico, até que se prove o contrário, levantando 
possibilidade de choque neurogênico. 
• D: avaliar Glasgow, pupilas e movimentação grosseira de extremidades. 
 
24 Thiago Nunes – UFMG 145 
• E: expor e avaliar lesões de membros. O paciente deve ser mantido também com colar cervical e 
rodado em bloco na prancha rígida para ectoscopia e palpação da linha média dorsal cervical e do 
tronco. 
 
Avaliação secundária neurológica 
 
- Sumaria e rapidamente, suspeita-se de lesão medular no exame físico do paciente inconsciente pela 
ausência do reflexo cutaneoabdominal bilateralmente. Se isso ocorrer, é obrigatório testar a preservação 
sacral. 
- A avaliação neurológica deve ser feita por meio do ASIA escore, com os seguintes passos: 
1. Nível da perda sensorial bilateralmente 
2. Nível motor bilateralmente 
3. Determinar nível neurológico: segmento distal com função motora e sensitiva normais 
bilateralmente. 
4. Determinar se a lesão é completa ou incompleta: 
- Lesões incompletas possuem a preservação sacral, com ao menos uma das opções abaixo 
presentes: 
 S1: sensibilidade do hálux 
 S2-S3: contração anal voluntária e reflexo bulbocavernoso 
 S4-S5: sensibilidade perianal 
- Graduação da força: 
 0: Paralisia total 
 1: Contração visível ou palpável 
 2: Movimento ativo sem gravidade no plano da articulação 
 3: Movimento ativo contra a gravidade 
 4: Movimento ativo contra alguma resistência 
 5: Movimento ativo normal contra resistência 
- Graduação da sensibilidade: 
 0: ausente 
 1: alterado (parestesia e hipoestesia) 
 2: normal 
 
Classificação de deficiência ASIA 
A. Completa: ausência de sensibilidade e motricidade, incluindo níveis sacrais. 
B. Incompleta: sensibilidade presente, mas motricidade ausente incluindo níveis sacrais. 
C. Incompleta: sensibilidade e motricidade presentes abaixo do nível neurológico, porém força útil 
afetada com menos de 50% dos grupos musculares vencendo a gravidade. 
D. Incompleta: sensibilidade e motricidade presentes abaixo do nível neurológico, apresentando força 
útil preservada, com mais de 50% dos grupos musculares vencendo a gravidade. 
E. Sem lesão: sensibilidade e motricidade normal em todos os níveis medulares. 
 
Exames complementares 
 
- Critérios para solicitar propedêutica radiológica e manter colar cervical: 
 Paciente com suspeita de intoxicação alcoólica ou por drogas 
 Qualquer rebaixamento do sensório ou ECG < 15 
 Dor à palpação da linha cervical média 
 Amplitude de movimento cervical limitada 
 Qualquer déficit neurológico 
- Na presença destes critérios o exame padrão-ouro indicado é a TC de coluna cervical. 
- Se presença de dor na coluna tóraco-lombar, está indicado o Rx de toda a coluna em AP e perfil, 
juntamente com o Rx de pelve em AP, de acordo com a energia do trauma. 
 
25 Thiago Nunes – UFMG 145 
- Pacientes sintomáticos com TC normal devem fazer prova dinâmica, para testar lesão ligamentar. Se 
negativa, solicita-se a RMN. 
 
Critérios de instabilidade 
 
 Redução da altura do corpo vertebral > 50% 
 Estenose do canal vertebral > 50% 
 Déficit neurológico progressivo 
 
Lesões específicas 
 
Choque medular 
 
- Há interrupção funcional da medula caracterizada por: 
 Arreflexia completa 
 Ausência de reflexo bulbocavernoso. 
- O choque medular dura por volta de 24 a 48 horas e seu término é notável pela recuperação do reflexo 
bulbocavernoso, a partir de quando pode-se estabelecer prognóstico da lesão. 
 
Choque neurogênico 
 
- Ocorre em lesões medulares acima de T6, devido à origem das fibras simpáticas. 
- Diagnosticado no paciente com os seguintes sinais: 
 TRM/TCE/Trauma de alta energia 
 Hipotensão irresponsiva a volume 
 Bradicardia 
- Tratamento: aminas vasoativas. 
 
Síndrome Medular Central 
 
- Mecanismo: hiperextensão (chicoteada), principalmente em idosos. 
- Sinais: perda sensitiva e motora na extremidades dos membros superiores, poupando os membros 
inferiores, pois sua localização na medula é mais lateral. 
- Tratamento: conservador, costuma regredir. 
 
Síndrome Medular Anterior 
 
- Mecanismo: retropulsão do disco intervertebral ou fragmentos ósseos para o canal medular. 
 Tetraplegia: lesão do trato corticoespinhal 
 Dissociação sensitiva: 
- Preserva sensibilidade tátil e proprioceptiva: fascíulos grácil e cuneiforme. 
- Perde sensibilidade térmica e dolorosa: trato espinotalâmico lateral. 
 
Síndrome de Brawn-Séquard 
 
- Mecanismo: lesão penetrante causando hemissecção medular. 
 Hemiplegia ipsilateral 
 Perda da propriocepção ipsilateral 
 Perda a sensibilidade dolorosa contralateral 
- Exemplo: “o lado paralisado não sente dor, apenas o lado que movimenta”