Avaliação Nutricional e Exames Complementares

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Revisar sinais e sintomas relativos ao estado nutricional na criança, adolescente, adulto e idoso (exame clínico – anamnese e somatoscopia); 
A avaliação nutricional de um paciente requer a integração de anamnese, exame físico, antropometria e dados laboratoriais.
Anamnese nutricional: Uma anamnese nutricional visa à identificação de mecanismos básicos que colocam os pacientes em risco de depleção ou excesso nutricional. Esses mecanismos incluem ingestão inadequada, absorção comprometida, baixa utilização, perdas aumentadas e maior necessidade de nutrientes.
A maioria dos achados físicos não é específica para deficiências nutricionais individuais e precisa ser integrada à anamnese, à antropometria e aos dados laboratoriais. 
Por exemplo, a hiperceratose folicular na parte posterior dos braços é normal e razoavelmente comum. Entretanto, caso se espalhe em um indivíduo que consuma poucas frutas e vegetais e fume regularmente (necessidades crescentes de ácido ascórbico), é provável que ocorra deficiência de vitamina C. 
De forma semelhante, o cabelo facilmente arrancável pode ser uma consequência de quimioterapia, porém sugere desnutrição aguda/kwashiorkor em um paciente hospitalizado que apresente ferimentos cirúrgicos mal cicatrizados e hipoalbuminemia. 
 
Estudar e conhecer os exames complementares relativos à avaliação do estado nutricional (albumina, pré-albumina, hemoglobina, transferrina) principais vitaminas e oligoelementos (A, vitaminas do complexo B, C, D, E, K, ác. Fólico, cálcio, fósforo, magnésio, ferro, etc), glicemia, perfil lipídico, bioimpedância, entre outros); 
Vários exames laboratoriais rotineiros na prática clínica podem fornecer boa informação sobre o estado nutricional de um paciente, quando se usa uma abordagem ligeiramente diferente para sua interpretação. 
Por exemplo, níveis séricos de albumina anormalmente baixos, baixa capacidade de ligação do ferro total e anergia podem ter explicações distintas, mas coletivamente podem representar kwashiorkor. 
No contexto clínico de um paciente hipermetabólico agudamente enfermo, com edema, facilidade de arrancar os cabelos e consumo inadequado de proteína, o diagnóstico de desnutrição aguda/kwashiorkor é evidente.
AVALIAÇÃO DE PROTEÍNAS VISCERAIS
As proteínas séricas mais usadas para avaliar o estado nutricional são a albumina, a capacidade de ligação do ferro total (ou transferrina), a pré-albumina fixadora de tiroxina (transtirretina) e a proteína que se liga ao retinol. 
Como suas taxas de síntese e meias-vidas são diferentes (a meia-vida da albumina sérica é de aproximadamente 21 dias, enquanto a da pré-albumina e a da proteína de ligação ao retinol são em torno de 2 dias e cerca de 12 horas, respectivamente), algumas dessas proteínas refletem alterações no estado nutricional mais rapidamente que outras. 
No entanto, flutuações rápidas também podem tornar menos confiável a meia-vida curta das proteínas.
Os níveis de proteínas circulantes são influenciados por suas taxas de síntese e catabolismo, perdas no “terceiro espaço” (perdas nos espaços intersticiais) e, em alguns casos, perdas externas. 
Embora o consumo adequado de calorias e proteína seja necessário para alcançar níveis circulantes ideais de proteína, os níveis séricos de proteína em geral não refletem seu consumo. 
Por exemplo, uma queda no nível sérico de albumina ou transferrina costuma acompanhar estresse fisiológico significativo (p. ex., decorrente de infecção ou lesão) e não é necessariamente indício de desnutrição ou baixo consumo. 
O nível sérico baixo de albumina em um paciente queimado com hipermetabolismo e perdas dérmicas elevadas de proteína pode não ser indício de desnutrição. 
Entretanto, o suporte nutricional adequado das necessidades de calorias e proteína do paciente é fundamental para que as proteínas circulantes voltem aos níveis normais à medida que o estresse se resolve.
Portanto, valores baixos em si não implicam em desnutrição, mas em geral indicam alto risco para a sua ocorrência por causa do estresse hipermetabólico. 
Quanto mais tempo persiste um estresse fisiológico significativo, os níveis séricos de proteína continuam baixos, mesmo com suporte nutricional agressivo. 
Entretanto, se os níveis não subirem após a melhora da doença básica, as necessidades calóricas e proteicas do paciente deverão ser reavaliadas para se ter certeza de que a ingestão é suficiente.
AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE VITAMINAS E SAIS MINERAIS
O uso de exames laboratoriais para confirmar suspeita de deficiências de micronutrientes é válido porque os achados físicos para aquelas deficiências costumam ser equivocados ou inespecíficos.
Níveis sanguíneos baixos de micronutrientes podem anteceder manifestações clínicas mais sérias e também podem indicar interações entre fármacos e nutrientes.
BIOIMPEDÂNCIA
O exame de bioimpedância é um procedimento que mede a composição corporal através da aplicação de uma suave e indolor corrente elétrica no copo. 
A corrente circula livremente pelo líquido do tecido muscular, mas encontra resistência do tecido adiposo, que é a gordura. 
A partir disso, é possível calcular o índice de gordura, massa magra e vários outros componentes corporais. 
O procedimento pode ser realizado através de eletrodos ou de uma balança específica para esse exame.
Revisar obtenção de dados antropométricos: peso, altura, IMC; estudar e conhecer avaliação das circunferências corporais e dobras cutâneas por meio do adipômetro (Fonte: Semiologia- Porto)
ALTURA
Na prática diária, a única medida rotineira é a planta-vértice, ou seja, a altura total do indivíduo, que vai da planta dos pés ao vértice da cabeça.
Determina-se a altura por meio de uma haste milimetrada que acompanha as balanças ou que se afixa a uma parede. 
Na criança, recomenda-se medir a altura na posição deitada até os 4 anos de idade, usando-se uma fita métrica ou uma régua graduada com uma fixa no zero e um cursor. 
Após essa idade, mede-se a altura na posição de pé.
Feita a mensuração, deve-se compará-la com os valores tabulados, levando-se em conta a idade e o sexo.
Deve-se ter em mente que a altura do paciente idoso é quase sempre menor do que a que alcançou ao final de sua fase de crescimento em razão do encurtamento da coluna vertebral com redução dos corpos vertebrais, bem como dos discos intervertebrais, além do aumento de sua curvatura; a osteoporose acentua ainda mais esse fato.
PESO
Na prática, emprega-se a balança comum para a determinação do peso. 
Para os recém-nascidos é necessária uma balança própria, e, para os pacientes impossibilitados de deambular, pode-se usar a cama-balança.
Obtido o peso, este é comparado com os valores considerados normais em relação à idade e ao sexo
IMC=P/A2
Baixo peso: IMC menor do que 19,99 kg/m2
Normal: IMC de 20 a 24,99 kg/m2
Sobrepeso: IMC de 25 a 29,99 kg/m2
Obesidade: IMC de 30 a 39,99 kg/m2
Obesidade mórbida: IMC acima de 40 kg/m2
Cumpre salientar, contudo, que pessoas musculosas podem ter um "excesso de peso" sem serem obesas. 
Em contrapartida, pessoas com pequena ossatura e escassa massa muscular podem ser obesas sem preencher os critérios para excesso de peso.
Vale destacar que o peso corporal modifica-se ao longo dos anos em razão das alterações constitucionais próprias do envelhecimento.
Há aumento ponderal até por volta dos 60 anos e, em seguida, queda lenta e gradual. 
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
A medida da circunferência abdominal logo acima da crista iliaca é um procedimento simples e útil na avaliação de risco de doença mesmo com peso corporal normal. 
O excesso de gordura abdominal está relacionado com alterações metabólicas (síndrome metabólica), incluindo dislipidemias, resistência à insulina, diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial e doença arterial coronariana. 
Os valores normais são:
Homens: até 102 cm
Mulheres: até 88 cm.
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL
Para obtê-lo mede-se a circunferência da cintura (C) em um ponto médio entre o final dos arcos costais e a do quadril
(Q), no nível das espinhas ilíacas anteriores (Figura 9.4).
Os valores considerados normais são os seguintes:
Mulheres: RCQ < 0,8
Homens: RCQ < 0,9
OBESIDADE CENTRAL OU PERIFÉRICA
No homem, a gordura em excesso tende a se armazenar na parte superior do corpo ou na região abdominal, vulgarmente chamada "pneu': configurando a obesidade tipo androide ou central que dá à morfologia corporal a forma de maçã. 
Na mulher, o acúmulo de gordura predomina nos quadris e nas coxas - obesidade tipo ginecoide ou periférica -, e o corpo lembra a forma de uma pera.
Há correlação entre obesidade androide, inclusive quando observada em mulheres, e acúmulo de gordura visceral, estando diretamente relacionada com distúrbios metabólicos (dislipidemia, tolerância reduzida à glicose) e doenças cardiovasculares (cardiopatia isquêmica e acidente vascular cerebral).
PREGAS CUTÂNEAS
A medida das pregas cutâneas indica a quantidade de tecido adiposo corporal, as reservas corporais de energia e o estado nutricional atual. 
As pregas cutâneas mais comumente utilizadas são: prega cutânea do tríceps (PCT), bíceps (PCB), subescapular (PCSE) e suprailíaca (PCSI). 
Os valores obtidos devem ser comparados com valores-padrão de referência e analisados por sexo e idade por meio de faixas de percentil ou interpretados como porcentagem de gordura corporal.
A medida da espessura da prega cutânea é útil para estimar as reservas corporais de gordura, porque cerca de 50% da gordura corporal normalmente está localizada na região subcutânea. 
Essa avaliação também pode permitir discriminar a massa de gordura da massa muscular. 
O tríceps é um local conveniente, em geral representativo do nível global de gordura do corpo.
Estudar e conhecer as causas, fisiopatologia e apresentações clínicas da desnutrição energético-proteica e suas implicações na saúde 
(PORTH)
DESNUTRIÇÃO PROTEICO-ENERGÉTICA
A desnutrição de proteína e energia (calorias) representa uma depleção dos tecidos corporais magros causada por inanição ou por uma combinação de inanição e estresse catabólico. 
Os tecidos magros são os tecidos metabolicamente ativos e desprovidos de gordura do corpo, como os músculos esqueléticos, as vísceras e as células do sangue e do sistema imune. 
Como os tecidos magros constituem um maior compartimento do corpo, sua taxa de perda constitui o principal determinante do peso corporal total na maioria dos casos de desnutrição proteico-energética.
Na população dos países subdesenvolvidos, a desnutrição proteico-energética costuma ser dividida em duas condições distintas: o marasmo (deficiência proteico-calórica) e o kwashiorkor (deficiência proteica). 
As alterações patológicas de ambos os tipos de desnutrição consistem em imunodeficiências humorais e celulares em consequência da deficiência de proteínas e ausência de mediadores imunes. 
Ocorre comprometimento na síntese de pigmentos dos cabelos e da pele (p.ex., a cor dos cabelos pode mudar, e a pele pode tomar-se hiperpigmentada), devido à ausência de substrato (tirosina) e coenzimas.
Existem dois compartimentos funcionais envolvidos na distribuição das proteínas pelo corpo: o compartimento somático, representado pelos músculos esqueléticos, e o compartimento visceral, representado pelas reservas de proteínas nos órgãos corporais, principalmente o fígado. 
Esses dois compartimentos são regulados de modo diferente, sendo o compartimento somático afetado mais gravemente no marasmo, enquanto o compartimento visceral é afetado mais gravemente no kwashiorkor.
MARASMO 
Representa uma perda progressiva da massa muscular e das reservas de gordura devido à ingestão inadequada de alimento igualmente deficiente em calorias e proteína.
Resulta em redução do peso corporal ajustado para a idade e o tamanho do indivíduo. 
A criança com marasmo tem aspecto debilitado, com perda da massa muscular, retardo do crescimento e perda da gordura subcutânea; abdome protuberante (devido à hipotonia muscular); pele enrugada; cabelos ralos, secos e sem brilho; e diminuição da frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura corporal. É comum a ocorrência de diarreia. 
Devido ao comprometimento da função imunológica, ocorrem infecções concomitantes, impondo um estresse adicional ao corpo já enfraquecido. 
Uma característica importante do marasmo é a deficiência do crescimento; se não for fornecida uma quantidade suficiente de alimento, essas crianças não atingem a estatura potencial total.
KWASHIORKOR
O kwashiorkor resulta de uma deficiência de proteína em dietas relativamente ricas em carboidratos. 
O termo kwashiorkor provém de uma palavra africana que significa "a doença sofrida pela criança deslocada", visto que a condição se desenvolve logo após a criança ser desmamada após a chegada de um novo lactente, passando a receber uma alimentação de papa rica em amido. 
O kwashiorkor é uma forma de desnutrição mais grave do que o marasmo. Ao contrário do marasmo, a deficiência grave de proteína está associada a uma extensa perda do compartimento proteico visceral, com consequente hipoalbuminemia, dando origem a um edema generalizado ou nas partes inferiores do corpo. 
A criança com kwashiorkor habitualmente apresenta edema, descamação da pele, cabelos descorados, anorexia e extrema apatia. 
Observam-se lesões "em tinta descascada" da pele na face, nos membros e no períneo, e os cabelos passam a ter uma cor de areia ou avermelhada, com despigmentação linear (sinal da bandeira).
Ocorrem deficiência generalizada do crescimento e debilidade muscular como no marasmo, porém a gordura subcutânea está normal, visto que a ingestão de calorias é adequada. 
Outras manifestações consistem em lesões cutâneas, hepatomegalia, distensão abdominal, extremidades frias e redução do débito cardíaco e taquicardia.
(HARRISON)
O marasmo (desnutrição relacionada com a fome) é um estado em que quase todas as reservas de gordura disponíveis do corpo se esgotaram devido à inanição sem inflamação sistêmica. 
A caquexia (desnutrição relacionada com a doença crônica) é um estado que envolve a perda substancial de massa corporal básica devido à inflamação sistêmica crônica. 
As condições que produzem caquexia tendem a ser crônicas e indolentes, como câncer e doença pulmonar crônica, enquanto, nos países em desenvolvimento, a condição clássica para o marasmo ocorre em pacientes com anorexia nervosa. 
Essas condições são relativamente fáceis de detectar por causa do aspecto desnutrido do paciente. 
O diagnóstico é baseado no desgaste de gordura e músculos, resultante de deficiência calórica prolongada e/ou inflamação. 
A menor espessura das dobras cutâneas reflete a perda das reservas de gordura; a circunferência muscular do braço reduzida com desgaste dos músculos temporais e interósseos reflete o catabolismo de proteína em todo o corpo, inclusive em órgãos vitais, como o coração, o fígado e os rins. 
Os achados laboratoriais rotineiros no marasmo/caquexia não costumam ser notáveis. O índice creatinina-altura (excreção urinária de creatinina em 24 horas comparada com os valores normais de acordo com a altura) é baixo, demonstrando a perda de massa muscular. 
Às vezes, o nível sérico de albumina está reduzido, mas permanece acima de 2,8 g/dL na ausência de inflamação sistêmica. 
Apesar do aspecto mórbido, a imunocompetência, a cicatrização de feridas e a capacidade de lidar com estresse de curto prazo são razoavelmente preservadas na maioria dos pacientes. 
A desnutrição pura relacionada com a fome é uma forma crônica razoavelmente bem adaptada de inanição, e não uma doença aguda; ela deve ser tratada com cautela na tentativa de reverter gradualmente a tendência ao agravamento. 
Embora seja necessário suporte nutricional, a reposição muito agressiva poderá levar a desequilíbrios metabólicos graves, até mesmo potencialmente fatais, como hipofosfatemia e insuficiência cardiorrespiratória (síndrome de realimentação). 
Sempre que possível, prefere-se o suporte nutricional oral ou enteral; o tratamento iniciado
lentamente permite a readaptação das funções metabólicas e intestinais.
Por outro lado, nos países desenvolvidos, o kwashiorkor (desnutrição relacionada com doença aguda ou danos) ocorre principalmente correlacionado com doenças agudas potencialmente fatais, como traumatismos e sepse. 
O estresse fisiológico provocado por essas doenças aumenta a necessidade de proteína e energia em um momento em que o consumo costuma ser limitado. 
O cenário clássico é representado por um paciente com estresse agudo que recebe apenas soluções de dextrose a 5% por períodos curtos de até duas semanas. 
Embora os mecanismos etiológicos não sejam totalmente conhecidos, a resposta poupadora de proteína em geral observada na inanição é bloqueada pelo estado estressado e pela infusão de carboidrato. 
Em seus estágios iniciais, os achados físicos de kwashiorkor/desnutrição aguda são poucos e sutis.
A massa muscular e as reservas de gorduras inicialmente inalteradas são responsáveis pela aparência ilusória de nutrição adequada. 
Os sinais que confirmam o diagnóstico incluem facilidade para arrancar os cabelos, edema, rupturas cutâneas e má cicatrização de feridas. 
A principal condição necessária é a redução acentuada dos níveis séricos de proteína, como a albumina (< 2,8 g/dL) e a transferrina (< 150 mg/dL) ou da capacidade de ligação do ferro (< 200 μg/dL). 
A função celular imune fica deprimida, o que se reflete pela linfopenia (< 1.500 linfócitos/μL em adultos e em crianças maiores) e pela ausência de resposta aos testes cutâneos com antígeno (anergia). 
O prognóstico de pacientes adultos com kwashiorkor/desnutrição aguda estabelecida não é bom, mesmo com suporte nutricional agressivo. 
Feridas cirúrgicas em geral apresentam deiscência (não cicatrizam), surgem úlceras de pressão, podem ocorrer gastroparesia e diarreia com a alimentação enteral, o risco de sangramento gastrintestinal decorrente das úlceras por estresse aumenta, as defesas do hospedeiro ficam comprometidas e poderá sobrevir a morte por causa de infecção generalizada apesar da antibioticoterapia. 
Ao contrário do tratamento do marasmo, a terapia do kwashiorkor vincula um suporte nutricional agressivo para restaurar rapidamente um melhor equilíbrio metabólico