Extra - Hemotransfusão

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HEMOTRANSFUSÃO
Conceitos básicos 
Sangue
Hemácias.
Plaquetas.
Leucócitos.
Plasma.
Antígenos geneticamente determinados:
Grupos sanguíneos.
Tipos sanguíneos. 
Aloimunização: formação de aloanticorpos contra antígenos diferentes dos nossos. A palavra ALO quer dizer outro.
Pós exposição: é preciso ter exposição prévia pra poder desenvolver. Ocorre em transfusões não compatíveis e na gestação por ex.
Natural: não necessita de exposição prévia. Temos desde o nascimento anticorpos contra outros antígenos. Isso ocorre no AB0. Por isso que ele é o mais importante pra transfusão.
Grupo AB0
O antígeno do grupo A é um carboidrato e o B tb. Ambos sempre tão acoplados a uma substância chamada H. O tipo O tem apenas antígeno H. Hoje tb existe mais um tipo sanguíneo chamado O Bombaim, que não tem nem a substância H. Esses antígenos são expressos por diversos microorganismo no meio ambiente.
Os aloanticorpos, anti-A, anti-B, são ISOAGLUTININAS, produtos da aloimunizacao natural.
	Sangue A
	Anti-B = Não pode receber B, nem AB.
	Sangue B
	Anti-A = Não pode receber A, nem AB.
	Sangue AB
	Mão produz isoaglu. “Receptor universal”. Não faz reação hemolítica com nenhum sangue.
	Sangue O
	Anti-A + Anti-B = não recebe de A, B, nem AB. Hemolisa todo mundo.
Doador universal.
	Sangue Obombaim
	Anti-A + Anti-B + Anti-H = aglutina até o sangue tipo O.
A transfusão só pode ser feita com sangue idêntico.
Grupo Rh
Mais de 49 antígenos diferentes, mas na imensa maioria das pessoas apenas 5 costumam aparecer em combinações variadas. E o mais imunogênico é o antígeno D. É ele quem define se o paciente é positivo ou negativo. O - tem anti-D.
Se eu dou sangue positivo pra quem é negativo ocorre uma poderosa aloimunização pós-exposição. Se a pessoa recebe sangue de novo ocorre uma grave reação hemolítica. É o caso das gestações com mãe Rh- que tem filhos positivos.
Outros grupos
Mais de 100 outros grupos descritos, com mais de 500 antígenos. Lewis, Kell, Duffy, Kidd…
São menos imunogênicos e precisam de aloimunizações repetitivas. Importantes nos politransfundidos e multíparas.
Testagem pré transfusional
	O banco de sangue que faz isso de rotina. Na prática tem 3 principais.
	1. Tipagem sanguínea
	Fase inicial: misturar o sangue do paciente com anti soros conhecidos, como antiA, antiB, antiD pra vê se ocorre aglutinação.
	
	Reverse time: mistura o soro do paciente com sangues. O anti-D não é testado de rotina na segunda etapa. 
	2. Screening de aloanticorpos
	Hemácias com o- com outros grupos sanguíneos conhecidos e mistura com o soro do paciente e verifica se ocorre ou não aglutinação. Determina se o paciente tem aloanticorpos contra esses outros grupos sanguíneos.
	3. Prova cruzada
	Pega amostra da bolsa que foi aprovada nas etapas anteriores e mistura com sangue do paciente, se aglutinar existe incompatibilidade que não foi verificada nos outros. 
Não aglutina: compatibilidade ABO, Rh e ausência de anticorpos contra outros grupos.
	Obs.: numa emergência receptor Rh- PODE receber sangue Rh+. A aloimunizacao contra o D é pós exposição, não é natural. Então aquela pessoa não vai hemolisar daquela transfusão. Pode fazer hemólise se for transfundida de novo. Mulher em idade fértil, lembrar de ministrar o anti-D (RHOGAN). 
Hemocomponentes 
Todo sangue doado é imediatamente fracionado pq existe muita carência de doação e quando vc fraciona produzindo vários hemocomponentes há benefício a vários pacientes. O sangue total, conservação da doação íntegra, tem utilidade tb, mas não é comum achar.
Processo:
Doação: entre 450-500 ml de sangue. É o que cabe na bolsa padrão.
Sangue total: seria ideal para pacientes com grande perda volemica. Mas os bancos de sangue geralmente não fazem estoque de sangue total, pq a disponibilidade já é baixa.
Centrifugação lenta: separa concentrado de hemácias (CHA) do plasma rico em plq.
Centrifugação rápida: pega o plasma rico em plq e faz centrifugação rápida.
Concentrado de plaquetas randômicos (pq são de doadores diferentes).
Plasma fresco: congelar (em menos de 8h) = Plasma fresco congelado. Contém todos os fatores de coagulação em níveis normais.
Do PFC você pode submeter a um reaquecimento lento com centrifugação e obter o crioprecipitado, rico em fibrinogênio, fator VIII e fvwb. Qual a finalidade? Na CIVD é necessário repor fibrinogênio. Na doença de vw e na hemofilia A não se trata mais com crio pq já existem concentrados específicos.
Existe ainda outra forma de obter plaquetas, que é a plaquetaférese. A máquina pega o sangue centrífuga e pega só as plaquetas, e volta pro doador o restante. Qual importância? Você consegue produzir o CPDU - concentrado de plaquetas por doador único. Isso porque a principal causa de refratariedade na doação de plaquetas é a aloimunizacao contra o HLA.
	CHA
	Geladeira a 4ºC. 35-45 dias, dependendo dos conservantes .
	
	1 bolsa aument 1g/dL de Hb = 3% Ht.
	
	3 situações básicas 
	Hemorragia aguda: hemorragias graves que se vc só der cristalóide vc vai diluir as hemÁcias e fazer uma anemia solucionado. 
Perda de mais de 30% volemia, que corresponde mais ou menos a 1,5L. OU, Perda 15% em anemia previa, doença cardiorrespiratória, doenças cardiopulmonares.
Estimativa visual ou avaliação clínica do status hemodinâmico. ESCALA DO CHOQUE HEMORRÁGICO (grau 3 e 4). Já tão com FC>100, hipotensos, oliguricos.
Na hemorragia aguda pouco importa hemoglobina e hematócrito, até pq só se alteram com 72h.
	
	
	Pre-operatório:
Distúrbio da hemostasia.
Perda prevista de >=250ml/H ou >1L = cirurgias de grande porte. 
Transfundira se Hb<8 ou Ht<24%.
Se comorbidades, transfundira Hb<10 ou Ht<30%.
Demais casos: Hb<7 Ht<21%.
	
	
	Anemia 
Somente se o paciente descompensar por causa da anemia (dispneia, angina, alt sensório).
Paciente hígido Hb<7 Ht<21% (esses níveis são já de anaerobiose).
	PLQ e CPDU
	Temperatura ambiente em agitação continua 
Validade: 5 dias 
Plq em dose adequada ou 1 bolsa de PDU, eleva plaquetometria em média 5-10.000 
	Concentrado de plq
	Transfusão terapêutica
<100.000 = Cir neuro ou oftalmo.
<50.000 = sangramente grave grande cirurgia.
<10.000 = sempre.
Dose: 1bolsa randômica pra cada 10kg.
1U CPDU = 6 bolsas randômicas.
Colher sangue 1h após transfusão. Tem que ter aumentado 30.000. Se não subir, pensar em aloimunizacao HLA.
CI: PTT e HIT (trombose induzida por heparina).
	PFC e CRIO
	-18ºC
Validade de até 1 anos 
	PFC 
	Principais indicações:
Intoxicação cumarinica.
Insuficiência hepática
CIVD.
Coag hereditárias (exceto A que já tem o purificado de fator VIII).
PTT (pq vou diluir os anticorpos do paciente q tão atacando as plq).
Presença de sangramento ou procedimento invasivo + INR>1,5: fazer PFC.
Dose: 15-20 ml/kg de peso.
PFC aumenta no mínimo 2% de todos os fatores da coagulação. 
	Crio 
	Fvw, VIII, fibrinogênio.
Principal indicação: CIVD (deixar fibrinogênio>100).
Dose: 1 bolsa a cada 5kg peso.
Crio: em baixíssimo volume já repõe fibrinogênio.
Rotina de rastreio do sangue doada = Sífilis, Chagas, HIV, HTLV, Hep C e B.
Situações especiais - Testar para CMV se o sangue se destina: 
Transplantados.
RN de mãe anti-CMV IgG- ou desconhecido.
Transfusão materna.
Testar malária: Áreas endêmicas.
PROCESSAMENTO DOS HEMOCOMPONENTES 
Concentrado de hemacias 
Leucodepressão.
Complicação = Alguns leucócitos ficam na bolsa de hemácias, e aqueles leucócitos na bolsa podem liberar citocinas e pirogênios. Inclusive se esse leucócitos tiverem infectados por CMV podem infectar a bolsa.
Conduta = Filtro de leucócitos na coleta.
Não elimina 100%. Diminui reação febril não hemolítica (acusada pelas subs liberadas pelos leucócitos). É a reação mais comum da hemotransfusão.
Diminui o efeito imunomodulador. Pq essa citocinas podem interferir no sistema imune do receptor, podendo aumentar chance de infecções bacterianas.
Diminui aloimunizacao HLA, pq os leucócitos dos as células que
mais expressão o HLA.
Diminui risco de CMV.
Lavagem.
Tirar o plasma da bolsa, correspondente a 20%.
Diminui reações alérgicas transfusionais. A chance de ocorrer alergia é muito maior em quem tem deficiência de IgA (e não é raro). Resposta via IgE contra os IgAs da bolsa.
Irradiação.
Matar células nucleadas daquela bolsa, logo vão matar os leucócitos. Serve para inativar leucócitos remanescentes após filtração.
Diminui risco de doença enxerto x hospedeiro.
Indicação: receptor imunossuprimido, parentes de 1º grau.
Principais reações adversas à hemotransfusão 
+comum: reação febril 
+mata: TRALI 
REACÕES ADVERSAS A HEMOTRANSFUSÃO
Reacão febril não hemolítica: é a mais comum. Mecanismo: anticorpos anti-HLA no soro do receptor que atacam os leucócitos do doador, liberando citocinas pirogênicas. Prevencão: leucodeplecão dos hemocomponentes. Diagnóstico de exclusão: calafrios e aumento da temperatura corporal ≥1oC durante a transfusão. Conduta: Interrupcão da transfusão e administração de antitérmicos (bom prognóstico).
Injúria Pulmonar Aguda Relacionada a Transfusão (TRALI): principal causa de morte relacionada a transfusão. Mecanismo: anticorpos anti-HLA no soro do doador que atacam os leucócitos do receptor, aumentando a permeabilidade dos capilares alveolares causando EAP não cardiogênico. Clínica: durante ou até 6 horas após o término da transfusão com dispnéia prgressiva, hipoxemia (P/F < 300) e infiltrados bilatérias no RX de tórax. Tratamento: suporte e os que sobrevivem recuperam-se em 72-96 horas.
Reacão Hemolítica Transfusional Aguda: por incompatibilidade ABO. Quadro clínico (minutos após o início da transfusão): desconforto na região do acesso venoso, febre com calafrios, taquipnéia, taquicardia, hipotensão artérial, CIVD e hemólise. Tratamento: interromper a transfusão e hiper-hidratar forçando diurese.
Reacão Hemolítica Transfusional Tardia: Cerca de 1-2 semanas após transfusão. Quadro clínico brando com bom prognóstico. Relacionada a outros grupos sanguíneos que não o ABO.
Reacão Alérgica/Anafilática: Leve: reacões cutâneas urticariformes, conduta: interromper hemotransfusao + anti-histamínicos. Grave: urticária, edema de glote, broncoespasmo, hipotensão arterial, conduta: adrenalina, anti-histamínico e corticóide.
Doenca Enxerto versus Hospedeiro Transfusional: Quadro clínico: febre, rash cutâneo, diarréia e alterações da função hepática. Péssimo prognóstico. Os sinais e sintomas se iniciam 8-10 dias após a transfusão, com o óbito acontecendo após 2-4 semanas. Prevencão: irradiação das bolsas de hemocomponentes celulares.
Hipotermia: se hemotransfusão maciça, pois os CH são armazenados a 4oC.
Distúrbios Eletrolíticos e Acidobásicos: se hemotransfusão maciça: hipercalemia, aumento de citrato (anticoagulante da bolsa de sangue) que é quelante do cálcio, gerando hipocalcemia, além de ser convertido em bicarbonato, gerando uma alcalose metabólica.