RESUMO - Estudos epidemioLOGICOS

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MED PREV 3 - Estudos Epidemiológicos 
	Descritivos
	Informações sobre a distribuição das doenças e suas características. Baixo poder analítico. Geram hipóteses, mas não testam. 
	Analíticos
	Provam causas e efeitos; testam hipóteses.
	
	Classificação
	Investigados
	População: agregado
	
	
	
	Indivíduos: individual
	
	
	Investigador
	Observação
	
	
	
	Intervenção ou ensaio
	
	
	Tempo
	Transversal/seccional/prevalência: olho uma única vez.
	
	
	
	LongitudINal (INcidência). 
	Agregado ou Populacional
	Observacional
	Transversal (pontual)
	Ecológico
	
	
	Longitudinal
	Série Temporal
	
	Intervenção
	Longitudinal
	Ensaio Comunitário
	Individual
	Observacional
	Transversal
	Inquérito ou Coorte transversal 
	
	
	Longitudinal
	Coorte e caso-controle
	
	Intervenção
	Longitudinal
	Ensaio clínico
	Estudo ecológico
	População que observo transversalmente (pontual)
Vantagens: baixo custo, análise simples, gera hipóteses (mas não confirma). A maioria das vezes pega dados que já existem em algum sistema.
Te induz ao erro, o erro ecológico (falácea ecológica)! 
Não determina incidência, somente prevalência, até porque é transversal.
MEDIDA DE ASSOCIAÇÃO = Razão de prevalência.
	Coorte Transversal ou Inquérito ou Estudo de prevalência (pq é transversal)
	Indivíduo que observo uma vez.
Vantagens: fácil, baixo custo, análise simples, gera hipóteses.
Desvantagens: baixo poder analitico. Não determina incidência, somente prevalência, até porque é transversal.
MEDIDA DE ASSOCIAÇÃO = Razão de prevalência.
	CooRtE
R = risco
E = enfermidade
	Observo indivíduos no decorrer do tempo.
Do FR -> DOENÇA.
Vantagens: define riscos, CONFIRMA suspeitas, menos conclusões falsas.
Melhor método para estudar a incidência e a história natural das doenças.
Bom para doenças fatais, para analisar várias doenças, e bom para FR raros.
Desvantagens: longo, caro, vulnerável a perdas, ruim para doenças raras e longas.
Ex.: estudo coorte de Framinghan (fatores de risco cardiovasculares) e pós-hirochima e nagasaki (associação da exposição de radiação e linfoma).
Compara um grupo exposto ao risco e outro não exposto.
MEDIDA DE ASSOCIAÇÃO = RR e RAP
	
	COORTE RETROSPECTIVO OU HISTÓRICO
Observo indivíduos no decorrer do tempo. Porém o FR busco no passado.
	Caso controle
	Indivíduos que observo daqui para trás (retrospectivo).
DOENÇA -> FR
Vantagens: rápido, barato, bom para doença rara/longa, analisa vários FR.
Desvantegens: Ruim para FR raro, estuda apenas uma doença, mais vulnerável a erros do que a coorte (porque estima o risco baseado com o que foi encontrado no passado). Viés de memória e vié de Berkson ou de hospitalizacão
MEDIDA DE ASSOCIAÇÃO = OD (razão de riscos ou razão dos produtos cruzados).
	Ensaio clínico
	Intervenho no indivíduo ao longo do tempo. Determina incidência (óbvio pois é LONG)
Melhor para testar medicamentos.
Vantagens: consegue controlar fatores, insuperável para provar relação causal.
Desvantagens: problemas sociais, éticos e legais. Complexos, caors, demorados.
MEDIDA DE ASSOCIAÇÃO = RR, RaR, RRR, NNT.
	
	3 formas EC
	Não controlado: não seleciona os indivíduos. Ex: vacinação.
	
	
	Ensaio acidental: o fator de intervenção é algo natural.
	
	
	Randomizado: escolhas ao acaso, porém controladas. Evito o viés de confusão e seleção.
	Pareamento: evita viés de seleção. Características semelhantes nos grupos.
	
	
	
	Estratificação: Características semelhantes nos subgrupos.
	
	
	
	Mascaramento (cegamento): evita erro de aferição
	Aberto: todo mundo sabe a qual grupo pertence
	
	
	
	
	Simples-cego: pacientes não sabem 
	
	
	
	
	Duplo-cego: ngm sabe 
	
	
	
	Controlado (grupo controle): evita erro de intervenção. Efeito de Hawthorne
Grupo Substância x Grupo Placebo/nada.
	
	Fases
	Pré-clínica = informacoes sobre a seguranca do produto.
I: primeiro estudo em seres humanos (voluntários). Avaliar segurança da droga. Não precisa de controle.
II: Grupos maiores. Avalio dose.
III: Droga no mercado. Grupo controle (randomizar)
IV: vigilância pós comercialização
	
	Efeito Hawthorne/Placebo (paciente muda pra parecer melhor)
	
	No final do estudo 3 interpretações
	Situação ideal (apenas com pcts que se trataram corretamente, sem considerar morte por exemplo) = EFICÁCIA
Validade apenas na situação interna, que ocorreu no estudo.	
A eficácia do sistema RIPE da TB é de 98%, mas na vida real não é tao alto.
IDEAL = EFICÁCIA
	
	
	Intensão de tratar: leva em consideração todos (sem cortar os excluídos). Situação real. Avalia a EFETIVIDADE da droga
Validade interna e externa
REALIDADE = EFETIVIDADE
	
	
	EFICIÊNCIA é a ciência cara. O custo benefício da droga.
	Revisão sistemática
	Unidade de análise = ensaio, coorte.
Metanalise: método estatístico para integrar o resultado do estudo.
Analisando estudo
Frequência
 Medidas de Associação
 Estatística
1.Frequência
Prevalência: Transversal
Incidência: Coorte e ensaio clínico 
2. Associação: Existe associação entre o fator e a doença? Vejo através das medidas de associação.
	Risco relativo (RR)
Quantas vezes é mais provável que indivíduos expostos desenvolvam a doença em relação aos não expostos? 
Para coorte.
	I E / I NE
Incidência dos expostos/Incidência dos não expostos
[A / A + B] / [C / C + D]
	Redução atribuído ao fator (RAF)
De todos os casos da doença nos expostos, quais realmente devem-se exclusivamente ao fator estudado?
	IE - INE
	Risco atribuível populacional (RaP)
De todos os casos de doença na população, quais são exclusivamente relacionadas ao fator?
= Proporção de doença que seria eliminada da população se eliminasse o fator.
	Incid população – INE / Incid população
	Odds ratio (OR): razão da chance ou razão do risco.
= RR, porém para caso controle.
	A x D / B x C
Peixe.
	Razão de prevalência (RP) 
Quantas vezes é mais provável os indivíduos expostos desenvolvam a doença em relação aos não expostos? 
Para os estudos transversais.
	Prevalência dos expostos/Prevalência dos não expostos.
	Redução do Risco Absoluto (RRR) ou EFICÁCIA
Qual foi a redução de morte nos pacientes do experimento?
	1 - RR
	Redução absoluta do risco (RAR)
De cada 100 pacientes tratados nos dois grupos, o que recebeu novo tratamento teve quantos eventos a menos do que recebeu placebo?
	Incid morte controle – Incid morte experimento 
	Número necessário ao tto (NNT) ou EFICIÊNCIA
É necessário tratar quantos doentes para evitar o evento?
	1 / RAR
	Fator
	Doença
	Total
	
	Sim
	Não
	
	Sim
	A
	B
	A + B
	Não
	C
	D
	C + D
	Total
	A + C
	B + D
	A +B +C +D
Interpretação
RR, OR ou RP = 1: sem associação
RR, OR ou RP > 1: fator de risco
RR, OR ou RP < 1: fator protetor
PASSO A PASSO – ENSAIO CLÍNICO (quem define risco)
Calcular a IE e INE;
Calcular o Risco Relativo (RR) = IE/ INE;
Calcular a Reducao do Risco Relativo (RRR) = 1 – RRR;
Calcular o Reducao Absoluta do Risco (RAR) =IE - INE;
Número Necessário para Tratar (NNT) = 1/RAR;
PASSO A PASSO – COORTE (quem define fator de risco)
Calcular a IE e INE;
Calcular o Risco Relativo (RR) = IE/INE;
Calcular a Reducão Atribuída ao Fator (RAF) = IE - INE
3.Estatística: Posso confiar na associação encontrada? Avaliar erros.
	Erro sistemático (viés) 
Sem erro sistemático = estudo válido, acurado.
	Seleção: quando grupos de comparação são diferentes.
	
	Aferição (na hora de obter informação das variáveis).
	
	Confusão: 3ª variável presente.
	Erro aleatório ou amostral (acaso)
p < 0.05 (5%) ou seja, eu posso confiar em 95% das vezes (IC = 95%).
	O acaso só contribuiu com 5% dos resultados, o estudo é confiável. Ninguém quer ver erro, quer ver acerto, que é o intervalo de confiança = IC. Teste do qui-quadrado: simula a repetição do estudo 100x. Até pq ngm vai repetir o estudo 100x.
	Tipos erro
	Tipo I ou alfa:
conclusão falso +
	
	Tipo II ou beta: conclusão falso -
	Obs.: Hipótese nula é quando não teve significância estatística.
VALIDAÇÃO DE TESTES DE DIAGNÓSTICOS
	Teste
	Doença
	Total
	
	sim
	não
	
	+
	A
	B
	A + B
	-
	C
	D
	C + D
	Total
	A + C
	B + D
	
Quanto mais gente no estudo, menor o intervalo de confiança.
Diferença estatística
: avaliar intervalo dos estudos, se sobrepõe, não há diferença estatística sobre eles.A + B + C + D
Em qual situações acertou? A e D
A = verdadeiro +
D = verdadeiro -
Onde o teste errou? B e C
B = falso +
C = falso –
	Sensibilidade = Capacidade de detectar os doentes (penso em coluna 1). ACREDITO NO NEGATIVO.
	VP / V+ + F- ou seja A /A+C
Quando quero teste muito específico? Doadores de sangue, doença letal. Uso pra triagem.
	Especificidade: capacidade em detectar não doentes (penso em coluna 2). ACREDITO NO POSITIVO.
	V- / F+ + V- = d/b+d.
Logo se eu tiver um teste muito específico é porque tem pouco F-. Solicito quando quero evitar falso positivo. Uso pra confirmação.
Ex: situações em que o positivo gera traumatismo psicológico ou iatrogenia (HIV, câncer).
	Acurácia: de todas as vezes que eu testei, quantas vezes eu acertei? = Proporção de acertos do teste. 
	A+D / A+B+C+D
	Valor preditivo positivo (VPP)
De todos os resultados positivos, qual tá certo? 
	A/A+B
	Valor preditivo negativo (VPN)
De todos os negativos, quais estão certos?
	D/C+D
	Razão de verossimilhança +
	Sensibilidade/1-Especificidade
Conceitos 
A sensibilidade e a especificidade são características do teste: não variam.
A valor preditivo varia com a prevalência. Quanto maior a prevalência > VPP.
Prevalência = probabilidade pré teste 
VP = probabilidade pós teste 
Testes em série: um de cada vez. Aumenta especificidade, diminui sensibilidade.
Testes em paralelo: todos de uma vez. Diminui especificidade, aumenta sensibilidade. Doencas letais.
CRITÉRIOS DE CAUSALIDADE (HILL):
Sequência cronológica: tempo – antes (PRINCIPAL).
Forca de associação: quem fuma muito.
Consistência: outros trabalhos.
Plausibilidade: a lesão.
Analogia: situações parecidas.
Especificidade: só causa essa doença.
Coerência: paradigma atual.
Evidência experimental: muda fator, muda doença.
Curva ROC 
Especificidade = ESquerda
Medidas de tendência central
Moda
Mediana
Média 
Desvio médio: desvio da média 
	Variáveis 
	Qualitativas ou categóricas
	Ordinais
	Existe uma ordem. Ex: estadiamento, classe social.
	
	Nominais
	Não existe ordem. Ex: sexo, TS, residência.
	Quantitativa
	Contínua
	Admite valores fracionados. Ex: Temperatura.
	
	Discreta
	Somente números inteiros. Ex: Batimentos cardíacos, admissões hosp.
Desvio padrão: medida de dispersão da média 
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