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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Descritivos: apenas relata – ex.: relato de caso, série de casos
Analíticos: provam uma relação de causa e efeito (ex.: transversal, coorte, ..)
Classificação
1 - Investigados
● População (agregado): olhar amplo
● Indivíduos (individuado): avalia a resposta de cada participante do estudo
2 - Investigador
● Observação
● Intervenção (ensaio): toda intervenção é longitudinal!
3 - Tempo
● Transversal (seccional/prevalência): olho o participante uma única vez (é uma foto do participante)
o Ex.: “ como foi a mortalidade infantil na década de 70? ”
● Longitudinal (: acompanha o paciente (é um filme, momentos diferentes de avaliação)
INVESTIGADOS INVESTIGADOR TEMPO NOME DO ESTUDO
Agregado Observação
Intervenção
Transversal
Longitudinal
Longitudinal
Ecológico
Série temporal
Ensaio
comunitário
Indivíduo Observação
Intervenção
Transversal
Longitudinal
Longitudinal
Inquérito
Coorte
Caso controle
Ensaio clínico
● Estudo ecológico: é agregado, observacional e transversal. É a população observada uma vez.
● Estudo de série temporal: agregado, observacional e longitudinal. É a população observada mais de uma vez.
● Ensaio Comunitário: é agregado, intervencionista e longitudinal.
o Vacinas! O MS avalia a população vacinada, se a incidência da doença reduziu.
● Inquérito: é individual, observacional e transversal.
o Avaliar PA uma única vez de cada pessoa.
● Coorte/Caso-controle: é individual, observacional, longitudinal.
o Em observação! Vou estar observando!
▪ Daqui pra frente: coorte (Goooogle)
▪ Daqui pra trás: caso-controle (“vou te contar um caso” – já aconteceu)
● Ensaio clínico: individual, intervencionista, longitudinal.
Nível de evidência
Ensaio clínico > Coorte > Caso-controle > Transversal > Opinião de especialista
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
Estudo ecológico: agregado, observacional, transversal!
● É rápido, fácil, barato.
● Gera suspeitas! Mas não confirma!
● Exemplo: mortalidade infantil naquele ano/década.
● Exemplo: quem veio antes, o cigarro ou o CA pulmão? Não sei, porque o fator de risco e a doença vem ao
mesmo tempo. Não vejo acontecer, apenas olho uma vez.
● Falácia ecológica
Estudo de Coorte: individual, observacional e longitudinal!
● Define riscos e confirma suspeitas!
● É caro, longo, vulnerável a perdas.
● Ruim para doenças raras e/ou longas.
● Parte de um fator de risco e caminha em direção à doença.
● Trabalha com dois grupos: expostos e não-expostos (controle).
● Expostos: tem fator de risco, são separados em doentes e não-doentes.
● Não-expostos: sem fator de risco, são separados em doentes e
não-doentes.
● O mais famoso é o estudo de Framingham!
● O estudo de Coorte pode analisar várias doenças. Seu fator de risco pode ser raro.
Estudo de Caso-Controle: individual, observacional e longitudinal
● É sempre retrospectivo.
● Seleciona os casos (doentes) e compara com os controles (não-doentes).
● É mais rápido, barato, bom para doenças raras e/ou longas.
● Parte da doença e busca um fator de risco no passado.
● Estima o risco, não o define.
● Vulnerável a erros.
● Ruim para fator de risco raro; pode analisar vários fatores de risco.
Ensaio Clínico: individual, intervencionista, longitudinal.
● Fase pré-clínica: teste em animais
● Fase clínica: teste em seres humanos.
● Tem dois grupos, o de experimento e o controle, avaliando se o efeito do experimento
está ou não presente.
● Consegue controlar os fatores; é melhor para testar medicamentos.
● Caro, longo, vulnerável a perdas.
● Efeito Hawthorne / placebo: pode induzir o participante a mudar de comportamento
apenas por estar participando de um ensaio.
● O ensaio clínico deve ser controlado, e o grupo controle evita o erro de intervenção.
● O ensaio clínico deve ser randomizado (sorteio).
● A amostragem deve ser probabilística (não posso selecionar os participantes), ou seja, os pacientes
devem ser aleatórios (sorteados).
● Evita o erro de seleção/confusão.
● Garante que os dois grupos sejam o mais homogêneo possível.
● O ensaio clínico deve ser mascarado (cegamento)
● Evita o erro de aferição
● Aberto: todos sabem quem pertence a cada grupo
● Simples-cego: o paciente não sabe a qual grupo pertence
● Duplo-cego: nem paciente nem médico sabem os grupos
A interpretação do estudo pode ser
● Final: eficácia (situação ideal) – tem apenas validade interna
● Intenção de tratar: efetividade (situação real) – tem validade interna e externa
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
RESUMINDO:
● TRANSVERSAL: Fotografia ...
● Gera suspeitas, mas não confirma
● Doença e fator de risco ao mesmo tempo
● COORTE “Vou estar observando”
● Bom para: definir riscos
● Fator de risco antes da doença
● CASO-CONTROLE “Vou estar observando”
● Bom para doença rara/ longa. Define risco? Não. Estima
● Doença antes do fator de risco
● ENSAIO CLÍNICO: interfere no fator, prevenindo a doença
Análise
1 - Frequência: medir a doença
● Prevalência: transversal
● Incidência: coorte / ensaio clínico
2 - Associação: fator x doença
FATOR DOENÇA TOTAL
SIM NÃO
SIM A B A + B
NÃO C D C + D
TOTAL A+C B+D A+B+C+D
Odds ratio (OR): AD / BC→ os expostos têm risco de x vezes de estar doente hoje!
Risco Relativo (RR): é a relação dos riscos. IE / INE (incidência expostos / incidência não-expostos)
● No ensaio clínico, devemos usar IE / IC!
Redução do Risco Relativo (RRR): 1 – RR
Redução Absoluta do Risco (RAR): Maior incidência – Menor incidência!
● RAr→ lembrar que é o maior menos o menor.
Número Necessário ao Tratamento (NNT): 1 / RAR
ESTUDO x ANÁLISE
Estudo Frequência Associação
Transversal Prevalência
Razão de
prevalências
Caso-controle -- Odds ratio
Coorte Incidência
Risco relativo
Raf/ RAP%
Ensaio Incidência
RR/ RRR
RAR/ NNT
INTERPRETAÇÃO
RR, OR ou RP = 1 SEM ASSOCIAÇÃO
RR, OR ou RP > 1 FATOR DE RISCO
RR, OR ou RP < 1 FATOR DE PROTEÇÃO
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
3 - Estatística: posso confiar?
ERRO SISTEMÁTICO (VIÉS) ERRO ALEATÓRIO (ACASO)
Seleção
Aferição (informação)
Confundimento
P < 0,05 (5%)
IC95%
Sempre confiar no estudo no qual o IC 95% mantem-se sempre acima ou abaixo de 1!
● Se for ora <1, ora >1, comportou-se como fator protetor e de risco, então não é confiável!
A precisão do estudo tem a ver com o IC mais estreito!
● Estudos com grande população, quando um indivíduo responde muito diferente da média, há pouca
influência sobre o resultado final. Estudos com pouca gente tem maior divergência. Logo, estudos com IC
menor trabalham com mais gente.
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
Nem sempre solicitamos o exame padrão-ouro de imediato, mas tentamos o exame menos invasivo, mais barato...
sempre quando se realiza um teste diagnóstico e este vem positivo, ele pode acertar ou errar (pessoa sem doença).
● Frente a qualquer teste solicitado, temos 4 possibilidades diagnósticas: positivo (acerta ou erra), negativo
(acerta ou erra)!
Ilusão e Realidade – As coisas...
● São o que aparentam ser
● Não são, embora aparentem ser
● São e não aparentam ser
● Não são e nem aparentam ser
FATOR
DOENÇA
TOTAL
SIM NÃO
SIM A (VP) B (FP) A + B
NÃO C (FN) D (VN) C + D
TOTAL A+C B+D A+B+C+D
Situações em que o teste acertou
A→ verdadeiro positivo
D→ verdadeiro negativo
Situações em que o teste errou
B→ falso positivo
C→ falso negativo
Acurácia (proporção de acertos do teste)
● De todas as vezes que testei (A+B+C+D), acertei o VP e o VN!
● VP (a) + VN (d) / a + b + c + d
Sensibilidade x Especificidade
Sensibilidade: olha para a coluna 1 (os doentes). Detecta os VP nos doentes!
● VP / VP + FN
● a / a + c
● Muito FN significa baixa sensibilidade; pouco FN significa alta sensibilidade!
● Alta sensibilidade: evitar falso negativo! Uso quando preciso achar a doença a qualquer custo!
o Ex.: doadores de sangue / doença letal
Especificidade: olha para a coluna 2 (não doentes). Detecta os VN em não-doentes!
● VN / FP + VN
● d / b + d
● Muito FP significa baixa especificidade; pouco FP significa alta especificidade!
● Alta especificidade: evitar falso positivo!Uso quando não quero dar o diagnóstico errado! Não posso errar o
diagnóstico!
o Ex.: situações em que o + gera traumatismos (psicológico / iatrogênico)
Ex.: quero avaliar febre (T>37,8°) com um termômetro que só afere a partir de 37,8° e mede corretamente a partir
daí. Então esse termômetro tem 100% sensibilidade e zero especificidade!
SENSIBILIDADE Detectar VERDADEIRO POSITIVO
nos doentes
A VP
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
A + C VP + FN
ESPECIFICIDADE Detectar VERDADEIRO NEGATIVO
nos não doentes
D VN
B + D FP + VN
VPP – acertos nos resultados positivos
● a / b + c
VPN – acertos nos resultados negativos
● d / c + d
● A sensibilidade e especificidade de um teste não variam!
● O valor preditivo varia com a prevalência!
VALOR PREDITIVO
POSITIVO (VPP)
Acertos nos resultados positivos
A
A+B
VALOR PREDITIVO
NEGATIVO (VPN)
Acertos nos resultados negativos
D
C+D
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
Quanto maior a prevalência... Quanto menor a prevalência...
Maior o VP positivo Menor o VP positivo
Menor o VP negativo Maior o VP negativo
Ex.: prostitutas x HIV Ex.: freiras x HIV
Probabilidade pré-teste = prevalência→ influencia o valor preditivo (probabilidade pós-teste)!
Quanto mais sensível for o teste...
● Menos falsos negativos, logo, maior VPN!
● Mais falsos positivos, logo, menor o VPP!
Quanto mais específico for o teste...
● Menos falsos positivos, logo, maior VPP!
● Mais falsos negativos, logo, menor o VPN!
Lembrando que a prevalência não influencia aqui!