TRAUMATISMO DO TRATO GENITOURINÁRIO I

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Traumatismo do trato geniturinário I
São lesões de importância e gravidade variáveis, sendo de prognóstico imediato sério. Os traumas podem ser abertos (apresenta solução de continuidade das partes moles com o exterior) e fechados (contusões, roturas, esmagamentos, desgarramentos ...).
O rim é, sem dúvida, o órgão mais frequentemente atingido pelos traumatismos.
Incidência: 
Idade varia dos 20-40 anos 
Sexo – masculino – 10:1
Na criança – em virtude da menor proteção oferecida pela gordura peri-renal e posição mais baixa do rim nessa idade.
Anatomia 
Os rins estão localizados no espaço retroperitoneal superior, abaixo do fígado, baço e diafragma, tendo à frente a arcada costal inferior, imediatamente adjacente aos grossos músculos da região dorsal.
A íntima relação dos rins com a aorta, com a veia cava inferior, pâncreas, colo, baço e fígado pode acabar levando a lesões graves quando houver associação da lesão renal com lesões desses órgãos.
A frequente associação com lesões de outros órgãos do abdômen os casos de grandes traumatismos renais são primariamente responsáveis pela morte na maioria dos casos de trauma renal.
Os rins estão fixados ao espaço retroperitoneal superior somente pelo seu pedículo vascular e pelo ureter; dessa maneira, os rins flutuam livremente no leito gorduroso contido pela fáscia de gerota (contém pequenos hematomas).
A fáscia caminha em direção ao ureter e apesar de estar aderida à parede anterior da aorta e da veia cava inferior, pode ser facilmente dissecada por uma hemorragia severa.
Assim, o sangue pode atravessar a linha mediana e atingir todo o espaço retroperitoneal.
Devido a esse tipo de fixação, o rim pode ser facilmente deslocado por uma aceleração ou desaceleração brusca, e estas forças podem por si só produzir lesões, como a avulsão do sistema coletor ou rotura da íntima da artéria renal que ocluirá total ou parcialmente a luz do vaso.
Grandes quantidades de sangue podem ficar contidas no espaço retroperitoneal antes que o sistema vascular do paciente se altere. É comum a observação de pacientes com pressão estável, no sistema de emergência, que apresentam em seguida hemorragia importante devido à lise de coágulo retroperitoneal.
O doente apresenta riscos principalmente entre o 5º e o 10º dia após o trauma.
Devido ao íntimo relacionamento da veia cava inferior e da aorta com o rim, ao se abrir o espaço retroperitoneal que contém um grande hematoma, pode ocorrer sangramento maciço em caso de lesão desses vasos.
O paciente pode evoluir para óbito, ou o cirurgião, na pressa de coibir o sangramento, poderá sacrificar desnecessariamente o rim.
A veia renal esquerda cavalga a aorta e um trauma penetrante nessa região pode afetar ambas as estruturas.
A íntima associação do pâncreas com o polo superior do rim esquerdo e do duodeno com a parte medial do rim direito, tornam de importância a associação da lesão renal com a lesão desses órgãos.
O córtex do rim está envolvido por uma cápsula delgada que é bastante resistente quando intacta. As lesões renais que não rompem a cápsula muitas vezes podem tornar-se mais graves do que as que apresentam uma solução de continuidade através da cápsula para a fáscia de gerota.
Muitas vezes lesões parenquimatosas, não associadas a traumas da cápsula, são tratadas de maneira conservadora.
As anomalias de desenvolvimento da vascularização do rim podem dificultar a procura da origem de um sangramento maciço. Em pelo menos 50% dos casos, a veia renal esquerda pode receber uma grande veia lombar, por via posterior e à esquerda da aorta, permitindo a avulsão da veia lombar ao se mobilizar rapidamente o rim.
Outra possibilidade de anomalia congênita é a existência da veia cava inferior à esquerda (persistência da veia cardinal) - rara.
Etiologia
O rim pode ser lesado por traumas penetrantes ou perfurantes e fechados (contusões). 
Os traumatismos penetrantes são facilmente diagnosticados; a diferenciação deve ser feita entre as lesões de baixa velocidade (lesões por arma branca, projéteis de arma fogo de pequeno calibre) das lesões de alta velocidade (fuzil).
O trauma fechado resulta tanto da compressão direta do rim como da rotura secundária à aceleração ou desaceleração (queda de determinada altura, acidente automobilístico com o paciente sendo lançado pra fora do veículo) e é o de maior dificuldade no estabelecimento do diagnóstico adequado.
Devemos lembrar dos traumas de origem iatrogênica (manobras endoscópicas, cateteres ureterais perfurando ureter, a pelve ou o parênquima renal).
Aspecto clínico
A constatação e localização da lesão já ajuda muito no estudo adequado do paciente com ferimento penetrante. Além disso, a presença de hematúria vem reforçar o acometimento renal nos ferimentos penetrantes. A dor abdominal pode se irradiar para o escroto, coxa ou mesmo simular uma cólica renal. A dor é devido à lesão do parênquima renal, distensão da cápsula ou à passagem de coágulos pelo ureter.
A perfuração da pelve renal de origem instrumental causa dor súbita e violenta e muitas vezes é acompanhada de defesa abdominal.
Pode ocorrer grande sangramento perirrenal, com grande massa palpável no flanco. A presença de hematoma retroperitoneal bem como hemoperitônio (após algumas horas após o trauma) fazem com que ao exame não se possa excluir lesão intraperitoneal associada.
O exame físico, quase sempre, nada acrescenta devido os espasmos da musculatura abdominal. 
Assim, quase sempre é impossível definir adequadamente a extensão da lesão por arma de fogo sem se proceder a exploração cirúrgica.
A determinação da velocidade do projétil é extremamente importante. As lesões de pequena velocidade e pequeno calibre, raramente produzem lesão significativa do rim, a não ser que perfurem o pedículo ou parte importante do sistema coletor. Ou associação de lesão renal e pancreática (grande morbidade).
As lesões por arma de fogo de grande velocidade apresentam risco de vida. É comum a lesão vascular a extensão da lesão renal ser grande (devido à grande liberação de energia potencial pelo projétil). Apresentam orifício de entrada pequeno e de saída grande. 
Nas lesões do abdome superior por arma de fogo, deve-se ter em mente que é muito comum a lesão do pâncreas, fígado, baço e estômago, o que determina a exploração cirúrgica.
Hemorragia
É o sintoma mais alarmante geralmente envolvendo o rim e tecido perirrenal. O sangramento do parênquima renal tem tendência a cessar espontaneamente, devido ao aumento da pressão no espaço perirrenal.
Hematúria
Surge em grau variável desde hematúria microscópica até a hemorragia maciça. Nos casos de pequenas lesões parenquimatosas pode não haver hematúria ou essa ser muito discreta.
A ausência de hematúria nem sempre traduz benignidade da lesão (avulsão do ureter, obstrução ureteral por coágulo ou fragmento de tecido renal ou mesmo em extensas lesões do parêquima renal ou vascular).
Choque
Depende da extensão da lesão e da quantidade de sangue perdido
Diagnóstico
Estes pacientes são geralmente politraumatizados, de tal sorte que a lesão renal é parte das demais encontradas. Avaliar se a lesão renal é isolada ou não.
Exames laboratoriais
EAS
O dado mais precoce e mais importante de lesão renal é fornecido pelo exame de urina, que deve ser feito em todos os casos de traumatismo abdominal, mesmo na ausência de sinais de comprometimento renal. Se não conseguir micção espontânea deve-se realizar cateterismo.
Em certos traumatizados há retenção urinária que pode ser devida à lesão concomitante da coluna vertebral.
A avaliação das condições gerais do paciente e do grau de hemorragia podem ser verificadas, por determinação do hematócrito, ureia e creatinina (avaliar função renal prévia).
Exames de imagem
Urografia
Para comprovação da lesão como também para avaliar o rim contralateral (fundamental em casos de indicação cirúrgica); é realizada logo que o paciente chega ao pronto-socorro.
Avaliar a presença ou ausência
de duas unidades renais funcionantes, presença ou ausência de extravasamento, extensão do hematoma retroperitoneal, determinação da provável trajetória do projétil no abdome, indicação do tipo de arma utilizada e a velocidade de projétil.
Avaliar irregularidade do contorno renal, borramento da sombra do psoas, desvio da coluna vertebral (sangramento perirrenal); aumento da sombra renal (sugere hematoma subcapsular); extravasamento de contraste ao nível da loja renal; amputação de cálices; dilatação ureteral (coágulos) e ausência de função do rim lesado.
Ultrassonografia
Utilizado para acompanhamento de pacientes vítimas de contusões renais, nos quais ocorre hematoma perirrenal. Permite visualizar o aumento ou diminuição do hematoma, o que orienta a conduta a ser estabelecida.
Pielografia ascendente
Arteriografia
Renograma
Tomografia – apresenta grande sensibilidade, estabelece o diagnóstico de lesões associadas (fígado, baço, pâncreas) e decisão sobre a indicação do tratamento, se cirúrgico ou clínico.
Tratamento
Dependendo da gravidade do quadro, o tratamento poderá ser conservador ou cirúrgico. Evidentemente é preciso saber se se trata de lesão renal isolada ou associada.
A seleção dos pacientes para tratamento cirúrgico deve ser baseada no quadro clínico, na classificação da lesão renal e lesões associadas.
Lesão renal penetrante
A lesão renal devido a ferimento penetrante é tratada cirurgicamente. A abordagem cirúrgica é feita através de laparotomia mediana. Explora-se rapidamente o abdome e controlam-se quaisquer lesões vasculares importantes com manobras digitais.
O caminho percorrido pelo projétil é completamente explorado. Não se deve assumir de maneira nenhuma que a bala se dirigiu para um determinado local, pois o projétil pode se defletir em outros locais do corpo e não assumir o caminho esperado.
Após inspeção e reparo de qualquer lesão intra-abdominal, o cirurgião, verificando a presença de hematoma retroperitoneal, deve explorar o retroperitônio através de uma incisão na linha média ao longo da aorta. Assim, o urologista pode ter acesso imediato à artéria e veia renal antes de abrir a fáscia de gerota, evitando assim a nefrectomia desnecessária devido a sangramento incontrolável. Em caso de o sangramento ser proveniente da aorta, ao nível dos vasos renais, aplica-se pressão manual na aorta e esta é a seguir clampeada acima dos vasos renais, próxima ao diafragma, até que se corrija a lesão.
Uma vez conseguido o controle do pedículo renal deve-se inspecionar o pâncreas, duodeno, aorta e veia cava inferior. Infelizmente, mesmo nas lesões de baixa velocidade, frequentemente é necessário a nefrectomia em casos de lesão do pedículo. Uma lesão com perda de substância deve ser debridada e suturada para controlar o sangramento, podendo ser necessário, em algumas vezes, a nefrectomia parcial.
Ferimento por arma branca
Os ferimentos abdominais podem estar localizados na região anterior, posterior ou flancos. Os ferimentos na região anterior são mais comumente associados à lesão dos órgãos intraperitoneais, sendo geralmente necessário a exploração cirúrgica.
Os ferimentos na região posterior e flanco frequentemente poupam os órgão intraperitoneais, já que a musculatura dorsal é bem mais desenvolvida, sendo mais rara a penetração intestinal. O comprometimento renal é determinado pela urografia excretora e exame de urina para se verificar presença ou não de hematúria. Com estes exames normais, não será necessário a exploração cirúrgica, desde que se consiga estabelecer que não houve lesão de outra víscera concomitante. Na presença de hematúria macroscópica ou extravasamento na urografia, deve-se ter uma atitude mais agressiva e realizar exploração cirúrgica.
Deve-se ter em mente que o local de entrada do ferimento pode encobrir a extensão da lesão, já que uma faca pode ser rodada ou mesmo alcançar estruturas mais profundamente situadas.
Trauma renal fechado
A avaliação inicial deve ser feita com urografia ou tc. A indicação do estudo radiológico deve ser ampla, para avaliar lesões do trato urinário, suspeita de lesões por aceleração e desaceleração, bem como compressão do abdome e tórax.
A hematúria é uma indicação para avaliação radiológica, embora sua ausência não deva prescindir sua realização.
Classificação:
Lesões renais – 
Mínimas: contusões, roturas forniciais e laceração cortical superficial.
Acentuadas: laceração cortical scom avulsão do sistema coletor, fratura ou explosão e lesão do pedículo.
Contusão
85% dos pacientes sofrem lesões menores e são tratados de maneira expectante. A terapêutica consiste na observação através do repouso no leito, controle rigoroso da hemorragia até o desaparecimento da hematúria macroscópica. Esses pacientes são tratados com antibioticoterapia de largo espectro, no sentido de prevenir complicações (abscessos decorrentes da infecção do hematoma perirrenal ou retroperitoneal). 
Os cuidados quanto à estabilidade são importantes devendo ser observados o hematócrito e hemoglobina e diurese. Esses pacientes poderão ser acompanhados com USG (avaliar coleção uro-hemática se aumenta ou diminui).
Após serem avaliados adequadamente e classificados como portadores de trauma renal menor, estes pacientes apresentam evolução favorável e recebem alta em 1 ou 2 dias, caso não existam outras lesões associadas ou hematúria importante.
Laceração
As lacerações corticais podem se constituir em lesões menores ou maiores. As lacerações renais mínimas são passíveis de tratamento conservador, ao passo que nas lesões acentuadas, graves, o tratamento é cirúrgico imediato.
A via de acesso nesses casos, por se suspeitar de lesão associada, é por laparotomia mediana com acesso imediato aos vasos do pedículo renal através do isolamento da cava e aorta. Entretanto, uma laceração tratada clinicamente, tornando-se necessário tratamento cirúrgico por não apresentar evolução favorável, pode-se optar por lombotomia.
Os casos de laceração em que os fragmentos ficam contidos pela cápsula renal intacta representam lesões de menor intensidade e poderão ser tratados de maneira expectante. Na maioria dos casos o rim pode cicatrizar (sequela – hipertensão arterial).
Em lesões múltiplas tais como nas explosões, esmagamentos ou lacerações corticais com acometimento da via excretora renal, o tratamento será cirúrgico, conservador, consistindo na drenagem do hematoma, renorrafia, calicorrafia ou até cirurgias mais amplas como a nefrectomia polar.
Em 5% das lesões, de grau intermediário, há dúvidas se o paciente deve ser tratado de maneira expectante ou não. Após estudo urográfico ou angiográfico ou USG pode-se instituir inicialmente tratamento conservador e de acordo com a evolução do quadro poderá ser indicado tratamento cirúrgico.
A demonstração de alterações vasculares, a separação de fragmentos renais com ou sem comprometimento vascular dos mesmos, constituem-se em subsídios para a indicação da intervenção cirúrgica.
Tendo-se em mente esses critérios no tratamento cirúrgico do trauma renal fechado, a incidência de nefrectomia é menos de 10%
Fraturas ou explosões renais
Representam lesões acentuadas e graves havendo em muitos casos desprendimento dos polos renais, grandes extravasamentos uro-hemáticos e inclusive lesões vasculares. Nesses casos, o tratamento inicial visa restabelecer as condições de estabilidade cardiocirculatória e posteriormente através de estudo radiológico, avaliar a extensão da lesão.
As nefrectomias parciais e as grandes renorrafias estão indicadas, podendo haver necessidade de interposição de gordura ou enxerto de peritônio livre ou inclusive de epíploo com o seu pedículo conservado, no sentido de coibir o sangramento que é acentuado.
Via de regra esses pacientes são explorados através de laparotomia, havendo necessidade de atingir a aorta e a cava no sentido de clampear o pedículo renal.
A filosofia em todos esses casos é sempre ser o mais conservador possível, desde pequenas
rafias, nefrectomias parciais e até mesmo nefrectomia total 
Lesões pediculares
A lesão de pedículo renal, secundária ao trauma renal fechado, ocorre em 5% dos casos. 
Para reparação do pedículo é necessário que o diagnóstico seja precoce e que se pesem as vantagens e desvantagens em preservar o tecido renal, além do grau de agressão cirúrgica e o tempo prolongado da intervenção. A literatura demonstra que na maioria dos casos a tentativa termina com a nefrectomia (caso o rim contralateral pareça ser normal). O limite máximo de 20 horas entre a lesão e o estabelecimento do diagnóstico representa marco importante na tentativa de correção vascular renal. À medida que se aproxima desse tempo, a percentagem de sucesso diminui.
Sequelas do trauma renal
Imediata – o hematoma perirrenal pode-se infectar ou evoluir para organização e fibrose, eventualidades pouco frequentes. A perda parcial ou total da função renal é proporcional à intensidade do trauma. Como 80% das lesões renais são de pequena monta, o sangramento cessa espontaneamente e, portanto, a evolução é satisfatória, havendo a absorção do conteúdo perirrenal sem deixar sequelas.
Em 20% dos casos, é necessário o tratamento cirúrgico com drenagem e correção da lesão.
Tardia – todo paciente vítima de trauma renal deverá ser acompanhado periodicamente e submetido a estudo radiológico após intervalo de 3 a 6 meses.
Deve-se considerar a possibilidade do estabelecimento de hidronefrose progressiva em virtude de fibrose perirrenal e ureteral, atrofia renal e pseudocisto traumático renal. A atrofia renal decorre da lesão arterial segmentar renal e o pseudocisto em razão da não absorção do sangue e urina coletados ao redor do rim.
A hipertensão decorre de lesões segmentares ou da artéria renal e representa percentagem importante de complicações decorrentes ao trauma renal.
Em muitas dessas condições a nefrectomia é o único procedimento possível de ser instituído.
Traumatismo renal na infância
Nas crianças os traumas renais são mais frequentemente decorrentes a traumatismos fechados. As lesões penetrantes são raras.
Os tratamentos dos diversos tipos de lesões obedecem aos mesmos critérios discutidos no adulto, devendo-se sempre considerar a grande capacidade de regeneração na criança o que faz com o tratamento seja sempre que possível o mais conservador.