LESÕES TRAUMÁTICAS RETROPERITONEAIS

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Fernanda F. Ferreira - TXI
LESÕES TRAUMÁTICAS RETROPERITONEAIS
As lesões traumáticas das estruturas retroperitoneais são comuns em pacientes com trauma abdominal, para trauma contuso entre 44-80% e para ferimentos penetrantes de 20-33%.
Pacientes hemodinamicamentes instáveis com hematoma retroperitoneal representam um desafio doag.. É necessária alta suspeita clínica para reconhecer e tratar adeq. As lesões retroperitoneais.
O manejo cirúrgico e a decisão de exploração retroperitoneal requerem um conhecimento aprofundado do mecanismo de lesão e dos órgãos contidos e adjacentes uns aos outros no retroperitôneo.
*hematoma rotura de algum orgãos ou secção de algum vaso
Zonas retroperitoneais: o retroperitêneo é dividido em 3 regiões anatômicos que também são utilizadas para descrever a localização dos hematomas retroperitoneais.
Sendo a zona 4, apenas uma denominação para acometimento de mais de 1 zona, logo, ela não existe anatomicamente.
Zona 1 = retroperitêneo central: do diafragma superioemnete até a bifurcação da aorta inferiormente. Contém: aorta, VCI, origem dos vasos renais e viscerais principais, uma parte do duodeno e pâncreas.
Zona 2 = amabas áreas perinéfricas laterais do retroperitônio superior dos vasos renais medialmente à reflexão lateral do peritôneo parietal posterior do abdomen (linha branca de Toldt) e se estendendo do diafragma superiormente ao nível da bifurcação aórtica inferiormente.
Contém: gl. Suprarrenais, rins, vasos renais, ureteres e colon ascendente e descendente
Zona 3 = inferior a bifurcação aórtica. Contém:aa. E vv. Ilíacas internas e externas direita e esquerda, ureter distal, colon sigmoide distal e reto.
Mecanimos de lesão:
-- Traumas contusos p. ex. quedas ou colisões de veículos motorizados.
Combinação de mecanismos:
· Transf. Direta de energia, causando compressçao do orgão (sendo mais comum os rins)
· Cisalhamento de desacel.
· Perfuração de orgãos de uma fratura de costela adjacente
Todos os orgãos retroperitoneais são suscetíveis a lesões por cisalhamento, por serem fixos posteriormemte.
O duodeno, o pâncreas e os grandes vv. Se situam-se sobre a coluna e também estão sob risco de lesão por esmagamento, com a coluna servindo como uma bigorna.
-- Traumas penetrantes: dependem da trajetória do projétil ou objeto usado e da quant. De força que é transmitida.
Ferimentos por arma branca são geralmente confinados a área de conato do objeto
Lesões por projéteis por outro lado, apresentam grande variação na quant. De dano ao tecido:
A lesão 1ª resulta da passagem do projétil pelo tecido
A lesão 2[ tamb´me ocorre devido a:
· Onda de cavitação do gás
· Líq. De tec. Circulantes
· Fragmentação do osso adjacente
Aval.: ressucitação inicial, aval. diag. E o manejo do paciente com lesão contusa ou penetrante, incluindo suspeita de lesão retroperitoneal, são baseados em protocolos do programa ATLS
Mecanismo de lesão e história de uso de anticoag. São particularmente importantes
Hist. E exame físico são inespecíficos e não são cinfiáveis para detectar lesão retroperitoneal
Grandes equimoses podem ser sugestivas, apesar de baixa sensibilidade e especificidade:
· Equimose de flanco - Sinal de Gray Turner
· Equimose periumbilical – Sinal de Cullen
· Equimose proximal da coxa – Sinal de Fox
· Equimose escrotal – Sinald e Bryant
O sinal de cinto de segurança com hematomas no abdomen acima das cristas ilíacas deve levantar suspeita de lesão retroperitoneal por compressão 
A aval. laboratorial deve ser orientada pela suspeita clínica da lesão e pela fisiologia do pacinte:
Para traumas garves geralmente inclui:
· Hemograma completo
· Eletrólitos séricos
· Testes de função hepática
· Amilase ou lipase
· Estudos de coag.
· Análise de urina investigando a presença de hematúria macroscopia dve ser coletada para rastrear lesões de trato urinário
· Tipagem sanguínea e teste cruzado para pacientes com anomalidades hemodinâmicas ou suspeita de hemorragia, uma amostra deve ser enviada imediatamente
Os estudos radiológicos iniciais obtidos durante a aval. inicial dos pacientes hemodinamente estáveis com trauma geralmente incluem:
· RX simples de tórx e pelve: levantar a possibilidade de lesão retroperitoenal com a identificação da fratura pélvica, que pode estar assoc. com sangramento da zona 3
· USG para trauma (FAST):
· NÃO aval. o retroperitônio e pode ser menos confiável em pacientes com fratura pélvica
· 1/3 dos pacientes com lesões retroperitoneais, incluindo lesões de duodeno e pancreas, terão exames FAST normais
· FAST negativo em um paciente hipotenso com achados torácicos negativos deve aumentar a suspeita de sangramento retroperitoneal
· TC: com contraste IV é o exame de imagem de escolha para aval. do retroperitônio classificação das lesões AAST
· A cistografia deve ser considerada em pessoas com fratura pélvica e/ou hematúria
Trat. não operatório: pacientes hemodinamicamente estáveis que não têm outras indicações para exploração cirúrgica
O manejo não operatório pode ser apropriado para as seguintes lesões:
· Lesão vasc. Mín. (ruptura de intia sem dissecção)
· Lesão renais de grau I-IV
· Todas as lesões adrenais
· Lesões duodenais e pancreáticas menores
O manejo inclui:
· Controle da dor
· Exame abdominal e estudos laboratoriais em série (adaptados às lesões específicas identificadas), exames de imagem de acompanhamento, confome evol.
Se extravasamento ou pseudoaneurisma ativo por identificado na TC, a angioembolização pode freq. Ser usada para controlar o sangramento ao invés da cx.
A angioembolização também pode ser usada para tratar pacientes selecionados com fratura pélvica e hemorragia retroperitoneal que podem ser incialmente hemodinamicamente instáveis e que não temoutras indicações para exploração cirúrgica imediata (abdominal ou torácica)
Trat. Cirúrgico
Indicações:
· Lesões abdominais e/ou torácicas de indicação cirúrgica
· Isntabilidade hemdonâmica persistente
· Sangraemnto que não rresponde bem a medidas de controle minimamente invasivas (angiografia)
· Sindrome compartimental andominal devido a um grande hematoma retroperitoneal
· Laparatomia para controle de danos
A decisão de explorar o retroperitônio deve ser baseada em:
· Condições gerais do paciente 
· Mecanismo de lesão como o caminho provável do objeto lesioando no trauma penetrante
· Presença e tamanho do hematoma
· Provável gravidade da lesão
A exploração excessivamnete agressiva do retroperitônio pode transformar uma situação controlada em uma hemorragia incontrolável
O acesso ao retroperitônio envolve a retração sistemática do conteúdo abdominal e freq. Manobras de mobilização lateral
Mortalidade: as taxas de mortalidade para lesão retroperitoneal dpendem da condição clínica do paciente, da zona de lesão, do escore da gravidade da lesão e das lesões assoc.
· A mortalidade é maior para lesões contundentes em comparação com ferimentos pro arma branca
· A principal causa de morte é a falência de múltiplos órgãos
· A presença de lesão vasc. Importante aumenta significativamente as taxas de mortalidade
*zona 1 = 35%
*zona 4 = mais grave 29-30%
Duodeno e pâncreas: lesões duodenais e pancreráticos são incomuns (3-5% das lesões abdomianais traumáticas)
Deve haver uma suspeita de le~são naqueles com um mecanismo que comprime o abdomen anterior na coluna:
· Lesão de cinto de segurança
· Golpe no abdomen
· Queda no guidão da bicicleta 
· Pesão penetrante na parte superior do abdomenn 
A maioria da lesão nessas áreas são de baixo grau e podem ser tratados com intervenção cirúrgica mínima
Lesões complexas requerem abordagem de controle de danos e construção pancreática e/ou duodenal em um 2° tempo
Os princípios geralmente aceitos de tart. Operatório de lesões pancreáticas incluem:
- controle de sangramento
- ampla drenagem para controlar potencial fistula pancreática 
– drenagem fechada de sucção
Lesão duodenal – AAST: lesões duodenais e pancreáticas contusas de grau I ou II do duodeno ( hemtoma duodenal) ou pâncreas (contusãoo, laceração superficial) podem ter trat.não operatório:
Lesãopancreática – AAST:
Trauma renal – AAST: lesões renais, principalmente contusas, só devem ser exploradas se hemorragia continua e potencialmente fatal com hematoma pulsátil em expansão da zona 2. Nesse cenário, a nefrectomia pode ser necessária para controlar o sangramento. No geral a maioria das lesões renais é de baixo grau ou de grau intermediário (>75%), com trat. Não cirurgico bem aceito.
Lesão do ureter – AAST: secções do ureter devem ser separadas primariamente sempre que reconhecidas 
Lesão da Adrenal – AAST: é rara, correndo em menos de 1% dos pacientes com trauma. A maioria sçao hematomas menores de mecanismos rombos. Geralmente é uma lesãi silenciosa que passa facilmente despercebida e raramente leva a sangramento persistente, abcesso ou crise renal.
A lesçao adrenal isolada não requer intervenção cirúrgica. Pra sangramento persistente, a angioembolização apresenta razoável sucesso:
Lesão de cólon – AAST: sangramento e hematoma mesentérico identificados no intraoperatório podem ser controlados por meio de ligadura simples. Áreas do intestino com viabilidade incerta devem ser observadas durante o curso da operação. Lesões menores de segmentos viáveis, podem ser rafiadas na dependência da condição mclínica do paciente. A ressecção imediata é indicada para segmentos do intestino desvascularizados.
Lesão de retossigmoide e reto – AAST: para lesões retais extraperitoneais, a colostomia de desvio sozinha pode ser adeq. Para controlar a lesão retal penetrante ( projétil, fragmento ósseo penetrante), que tem sido tratada com reparo primário, drenagem pré-sacral, lavagem retal e desvio proximal, são classicamente realizados
*Boa parte do reto é retroperitoneal, e assim boa parte da ação é fazer o desvio de transito
Hematomas Zona III]: de lesão penetrante devem ser explorados e podem indicar uma lesão vasc. Importante. Hematomas de trauma contuso não debem ser explorados, independentemnete da presença ou ausêmncia de trauma pélvico, a menos que haja expansão rápida sugestiva da lesão vac. Importante
As lesões de plexo venoso assoc. a fratura pélvico não representam lesões venossas importantes e não são exploradas;no entanto , dependendo da circunstância, tamponamento pélvico ou angiomebolização podem ser usadas para controlar a hemorragia.
Lesões vasc.: maiores taxas de mortalidade rel. aos grandes vv. trat. Baseiase no controle da hemostasia/contaminação e na aval. das lesões
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