Teoria de Katarina Kolkaba (1)

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Teoria de Katarina Kolkaba
Para realização de uma reflexão sobre o cuidado clínico de enfermagem à puérpera, é necessário considerar o significado do conceito clínica, o qual deriva da palavra grega klinos, que significa inclinação, reverência e respeito diante do sofrimento do doente(1). Neste sentido, cuidado clínico de enfermagem à puérpera envolve considerá-la como um ser multidimensional, ao atender suas dimensões humana, social, física, emocional e espiritual, um ser integral e vulnerável a condições que podem afetar seu conforto e comprometer sua saúde. Ademais, este cuidado deve observar as necessidades de atenção percebidas pelo ser-cuidado. No ciclo gravídico-puerperal, o puerpério representa o período de maior vulnerabilidade a intercorrências, como: hemorragias, infecções, complicações mamárias da lactação e depressão puerperal. Entretanto, este é o período em que a mulher recebe menos atenção da equipe de saúde(. Destaca-se que as alterações vivenciadas pela mulher no período puerperal estão relacionadas ao seu conforto. Após o parto, a atenção destes profissionais se volta para o cuidado ao recém-nascido, assim, a mulher, muitas vezes, não é percebida como um ser que apresenta necessidade de cuidado. Para a Enfermagem, cuidar do outro envolve atender às suas necessidades com sensibilidade, presteza e solidariedade, por meio de atitudes de cuidado praticadas para promover o conforto e o bem-estar. O cuidado implementado relaciona a integridade física e emocional numa ação de troca entre o cuidador e o ser cuidado. Ressalta-se que os cuidados de enfermagem têm o objetivo inicial de ajudar na adaptação aos processos de vida e nas situações de saúde/doença vivenciadas pela pessoa que recebe os cuidados, e colaboram também para a ação de outros profissionais na resolução dos agravos de saúde que acometem o indivíduo. Esses cuidados não estão limitados à competência técnica, mas devem incluir o sentido do humano. Ademais, justifica-se a necessidade de fundamentar este cuidado em teorias de enfermagem que possuam aplicabilidade para atender a esta população e subsidiar a assistência prestada, contribuindo para a melhoria do cuidado. Na Enfermagem, as teorias são utilizadas para descrever, explicar, diagnosticar e prescrever medidas para a prática assistencial de cuidado, apresentando subsídio científico para as ações de enfermagem. Para o desenvolvimento da enfermagem como ciência e profissão é necessário que as teorias, a pesquisa e a prática clínica estejam relacionadas. Ademais, as teorias orientam e auxiliam o enfermeiro na identificação de soluções para os problemas apresentados pelos pacientes. Nesta perspectiva, para verificação da aplicabilidade de uma teoria na prática de enfermagem, muitos modelos de análise de teorias foram elaborados, o que permite ao enfermeiro identificar e selecionar de maneira crítica qual melhor teoria utilizar nos diferentes contextos clínico-assistenciais. Logo, destaca-se neste estudo a teoria do Conforto de Katharine Kolcaba, classificada como uma teoria de médio alcance, a qual representa uma possibilidade de fundamentação do cuidado clínico de enfermagem à puérpera. Esta teoria foi selecionada, visto já ter sido utilizada na sistematização do cuidado de enfermagem a uma puérpera, estudo realizado por pesquisadoras integrantes do Grupo de Pesquisa do CNPq Saúde da Mulher e Enfermagem (GRUPESME – UECE), do qual a autora principal deste estudo participa. Logo, para confirmar a utilidade desta teoria foi necessário a realização de uma análise crítica. Assim, objetivou-se avaliar a utilidade da teoria do Conforto de Kolcaba para o cuidado clínico de enfermagem à puérpera. A avaliação desta teoria poderá contribuir para sua maior utilização por enfermeiros em sua prática assistencial e permitir a melhoria do cuidado clínico de enfermagem à puérpera.
Kolcaba apresenta os quatro metaparadigmas de sua teoria e suas definições, a saber: enfermagem é descrita como o processo de avaliação intencional das necessidades de conforto do doente, com delineamento de medidas para satisfazer estas necessidades e reavaliar após implementação dessas medidas de forma a obter uma comparação com a linha de base anterior. A avaliação pode ser objetiva ou subjetiva. O doente é quem recebe os cuidados e pode ser indivíduo, família, instituições ou comunidades que necessitem de cuidados de saúde. Ambiente é qualquer aspecto que envolva o doente, família ou meios institucionais que podem ser manipulados pela(s) enfermeira(s) para melhorar o conforto. Saúde representa o bom funcionamento, conforme definida pelo paciente, grupo, família ou comunidade(8). A teórica descreve o conforto existindo em três formas, a saber: alívio, tranquilidade e transcendência. Alívio é o estado no qual o paciente tem satisfeita uma necessidade específica. Refere-se a satisfação de uma necessidade por meio do controle de fatores globais que produzem desconforto, o que pode promover um estado de calma ou contentamento, de maneira imediata. O conforto como alívio é um resultado holístico imediato, que pode ser modificado rapidamente com a mudança das circunstâncias.
Teoria de Watson
A palavra teoria é definida como uma abstração da realidade, sendo elaborada para um propósito específico. Na Enfermagem, estudiosas de teorias de enfermagem, destacam que as teorias contribuem para uma base fundamentada sobre a prática, pois reúnem proposições para pensar a assistência, evidenciam propósitos, limites e relações entre profissionais e clientes que cuidam e são cuidados.
Assim, a Enfermagem vem sendo construída, especialmente nas três últimas décadas, à luz de uma base humanista de atenção, que busca significado na existência do ser humano. É por meio do cuidado com a pessoa e com a vida, sob um enfoque humano, que se dá a verdadeira identificação profissional, pois a essência da Enfermagem se constrói a partir da relação com o outro.
Desde a publicação de seu primeiro livro e com a continuação de seus estudos, Watson propõe uma filosofia e ciência centrada no cuidado, o que constitui o eixo da prática de Enfermagem. O cuidado é mais que uma conduta ou uma realização de tarefas, pois envolve a compreensão exata dos aspectos da saúde e a relação interpessoal entre enfermeiro e cliente.
A Teoria do Cuidado Humano desenvolvida por Jean Watson surgiu entre 1975 e 1979, período em que lecionava na Universidade do Colorado. A teoria emergiu do resultado dos estudos realizados pela autora, no decorrer do Doutorado em Clínica e Psicologia Social.
Este estudo deu origem ao livro publicado em 1979, denominado "The Philosophy and Science of Caring", o qual trouxe novos significados e dignidade para o mundo da Enfermagem e do cuidado ao cliente.
A Teoria do Cuidado Humano está centrada no conceito de cuidado e em pressupostos fenomenológicos existenciais, que traz o olhar para além do corpo físico. É a abertura e atenção aos mistérios espirituais e dimensões existenciais da vida e da morte; cuidado da sua própria alma e do ser que está sendo cuidado.
A autora afirma que sua teoria tanto é ciência como arte, e busca na inter-relação de conceitos, uma ciência humana própria da enfermagem, que evolui por meio da interação enfermeiro e cliente, visando ao cuidado terapêutico.
Já em 1985, a referida teoria sofreu alterações por sua autora, bem como na redefinição dos conceitos utilizados como base de seu trabalho assim como, introduziu o paradigma do cuidado humano transpessoal na ciência do cuidado. Este paradigma enfoca, segundo ela, o ideal moral, o significado da comunicação e do contato intersubjetivo mediante a coparticipação do self como um todo.
Considera o cuidado humano transpessoal como o contato dos mundos subjetivos do enfermeiro e do cliente, o qual tem o potencial de ir além do físico-material ou do mental-emocional, já que entra em contato e toca o mais alto senso espiritual do "self", da alma, do espírito(. O cuidado humano transpessoal ocorre numa relação eu-tu, e este contato é um processo
que transforma, gera e potencializa o processo de heling.
Os valores humanos eram enfatizados por meio dos fatores de cuidado, na formação de um sistema humanista-altruísta, na fé-esperança e no cultivo da sensibilidade ao self, os quais eram empregados no cotidiano do processo de cuidar e se estabeleciam nas relações de intersubjetividade .
O cuidado transpessoal com base na definição utilizada determina uma atitude de respeito pelo sagrado, que é o outro, estando este ser conectado ao universo e ao outro, sem divisões de espaço, tempo ou nacionalidades, o que Watson, a partir de 2005, chama em sua teoria de Caritas e Communitas(7).
É neste contexto de desenvolvimento que os fatores de cuidado, inicialmente utilizados na teoria em apreço, são substituídos pelos elementos do processo clinical caritas, e, ao expô-los, a autora amplia seus conceitos, inclui a sacralidade do ser cuidado, a conexão do ser humano para um plano que extrapola o concreto e visual e a proposição do healing como reconsituição do ser(.
Entende-se então, que o processo clinical caritas aborda o outro com delicadeza, sensibilidade, dá-lhe atenção especial e exercita uma atenção cuidadosa. É o que a autora diz ao modificar o conceito "Carative" para "Caritas", onde pretendeu fazer "evocação ao amor e cuidado conectados com uma dimensão existencial-espiritual e com as experiências e processos da vida humana"..
Compreendendo a alteração proposta na Teoria do Cuidado Transpessoal de Jean Watson, a partir de sua publicação em 2005, percebemos a necessidade de investigar os trabalhos produzidos pela Enfermagem brasileira e sua adequação aos novos conceitos estabelecidos pela teórica em questão.
Teoria de Imogene M. King
Imogene M. King nasceu em 1923, formando-se em 1946, recebendo título de Bacharel em Ensino da Enfermagem em 1948. Também fez Mestrado em Enfermagem em 1957 e Doutorado em 1961, tendo realizado estudos pós-doutoramento em desenho de pesquisa, estatística e computadores. Com atuação na área da enfermagem médico-cirúrgica de adultos, tendo ocupado cargos de alta relevância profissional na área gerencial e atuação política.
Desenvolveu estudos voltados para a questão da postura profissional do enfermeiro frente aos desafios presentes na educação, prática da enfermagem e dimensão da prática. A essas questões acrescentou outras para base de seus estudos,como:
- Tipo de decisões que o enfermeiro necessita adotar frente suas responsabilidades;
- Tipo de informação necessária para fundamentar estas decisões;
- Alternativas para as situações;
- Cursos alternativos para embasar decisões críticas;
- Que habilidade e conhecimento são essenciais para embasar essas decisões.
Publicou o livro A Theory for Nursing: Systems, Concepts, Process em 1981, que enfocava a gama de conhecimentos para o enfermeiro e as consequentes dificuldades para a escolha de fatos e conceitos importantes para determinada situação, traduzindo as preocupações da teorista a respeito.
Oferece uma abordagem ao desenvolvimento de conceitos e à aplicação do conhecimento na enfermagem, apresentando uma estrutura conceitual como estrutura de sistemas abertos e a teoria, como obtenção de metas. A estrutura conceitual preconizada por King inclui a meta, estrutura, função, recursos e tomada de decisão como elementos essenciais para o trabalho do enfermeiro.
Os fenômenos de enfermagem, segundo King, são organizados em três sistemas dinâmicos de interação, quais sejam:
- Sistemas pessoais (individuais);
- Sistemas interpessoais (duplas, trios, grupos pequenos e grandes);
- Sistemas sociais (família, escola, empresas, sistemas de assistência à saúde).
O enfermeiro, assim, deve buscar interagir com o cliente/paciente, considerando cada indivíduo como um sistema pessoal, em que são importantes a percepção, o ser, o crescimento e o desenvolvimento, a imagem corporal, o espaço, o aprendizado e o tempo. O enfoque no sistema pessoal é a pessoa.
No sistema interpessoal, King considera o relacionamento interativo entre as pessoas, quando em grupos pequenos ou grandes, onde os conceitos relevantes são a interação, a comunicação, a transação, o papel (de cada um dos elementos no grupo) e o estresse (interação indivíduo-ambiente para manter equilíbrio, com troca de energia), buscando a interação.
Nos sistemas sociais estão incluídos grupos religiosos, família, sistema educacional, sistema de trabalho e grupos de amigos, nos quais os conceitos que predominam são a organização, autoridade, poder, estado, tomada de decisão e controle. A teoria de obtenção de metas proposta por King foi fundamentada a partir desses conceitos e dos sistemas de sua estrutura conceitual. O enfermeiro, nesse processo, interage com o cliente/paciente por intermédio da percepção, comunicação, transação, o ser, o papel de cada um, o estresse envolvido, o crescimento e desenvolvimento, o tempo e o espaço, estabelecendo-se metas a serem obtidas.
Para a autora, a teoria de obtenção de metas leva o enfermeiro a adotar a seguinte postura:
- Pela percepção, papéis desenvolvidos e comunicação, leva à interação Enfermeiro-cliente e à transação;
- Por este caminho, chega-se à obtenção de metas e ao crescimento e desenvolvimento;
- O alcance de metas leva à efetividade, eficácia e eficiência da Assistência de Enfermagem e à satisfação do cliente.
Existem, segundo King, limites internos e externos como critérios determinantes, quais sejam:
São limites internos:
- Enfermeira e cliente não se conhecem; - Enfermeira está habilitada para o exercício profissional; - Cliente tem necessidade deste serviço; - O cliente, por meio deste relacionamento e interação com a enfermeira, utiliza as habilidades de comunicação e conhecimento para estabelecer as metas desejadas. Por outro lado, o cliente tem percepção do seu “eu”, que ajudará no estabelecimento destas metas.
- Enfermeira e cliente interagem intencionalmente para atingir as metas.
São limites externos:
- Interação em grupos de duas pessoas;
- Interações limitadas à enfermeira habilitada e ao cliente, necessitando de atendimento de enfermagem;
- Interações ocorrendo em ambientes naturais.
Segundo King, o estabelecimento de metas quando em grupos tem um grau bem maior de dificuldade com o cliente, com enfoque externo de controle.
Alguns pressupostos importantes seguem abaixo:
1. Percepções do cliente e da enfermeira influenciam a interação;
2. As metas, necessidades e valores de ambos influenciam este processo interativo;
3. Os indivíduos têm direito ao conhecimento sobre si;
4. Os indivíduos têm direito de participar das decisões sobre si (vida, saúde, comunidade);
5. O profissional de saúde tem de compartilhar a informação, orientando-o nas decisões;
6. Os indivíduos têm direito de opção;
7. As metas profissionais e do receptor podem ser conflitantes.
Teoria de Peplo
O uso de teorias na Enfermagem reflete um movimento da profissão em busca da autonomia e da delimitação de suas ações. Durante sua história, a Enfermagem esteve sempre dependente de outras ciências sem que houvesse um corpo de conhecimento próprio, o que fomentou o desejo nos enfermeiros de conhecer sua verdadeira natureza e construir sua identidade.
A busca dessa especificidade resultou na formalização de conceitos e teorias, os quais passaram a ser encarados como o instrumental adequado para direcionar a enfermagem na busca de seus limites de atuação em relação a outros profissionais.
Teorias podem ser definidas como um conjunto de proposições utilizadas para descrever, explicar e predizer parte de uma realidade, consistindo, portanto, na organização de algum fenômeno por meio da qual evidenciam-se os componentes e as características que lhes dão identidade.
Nesse sentido, as teorias têm sido um passo fundamental em direção à compreensão da Enfermagem como práxis, entendida esta como ação aprofundada pela reflexão, carregada de sentido, projetada, consciente e transformadora da natureza,
do homem e da sociedade.
Apesar de sua importância, tem havido, por parte dos enfermeiros, questionamentos quanto à aplicabilidade das teorias na prática. Frequentemente, ouvimos referências às dificuldades de operacionalização dessas no âmbito de sua atuação profissional.
Na prática docente, temos percebido que as dúvidas em relação à possibilidade de aplicar teorias numa situação real de cuidado surgem ainda no processo de formação dos alunos. No momento em que as teorias de enfermagem lhes são apresentadas, não raro os estudantes mencionam o fato de que o conhecimento é restrito ao ambiente acadêmico e que nos serviços de saúde dificilmente são aplicadas.
Por sua vez, uma estudiosa do assunto comenta que, em se tratando de modelos de assistência de enfermagem, há limites estruturais para a sua implantação nas instituições de saúde, assim como há limites profissionais para o ensino e aplicação das teorias, visto que não temos, nas escolas, nem recursos nem motivação para a sua utilização.
Enquanto isso, é preciso considerar que a prática da enfermagem não abrange somente o fazer técnico mas também a origem e consequência desse fazer e, assim sendo, as teorias podem ser usadas pelos profissionais para orientar e melhorar a sua prática.
Diante da problemática em torno da utilização das teorias de enfermagem, torna-se, pois, de extrema relevância que elas sejam analisadas quanto à sua utilidade, entendendo que, sem a existência concreta de uma relação entre teoria e prática, as teorias tendem a transformar-se em mera abstração intelectual.
Com a finalidade de possibilitar uma análise crítica acerca das várias teorias de enfermagem e sua adequação às diversas facetas do trabalho dos enfermeiros têm sido desenvolvidos modelos de análise que auxiliam o emprego de determinada teoria a uma situação específica quer na assistência, no ensino ou na pesquisa.
Uma das teorias considerada como marco teórico de referência para a prática da enfermagem e, sobretudo, para a enfermagem psiquiátrica é a Teoria das Relações Interpessoais desenvolvida por Hildegard E. Peplau, em 1952. A teorista visualizou o fenômeno de enfermagem como um processo interpessoal cujo foco principal está centralizado na enfermeira e no paciente e, em sua teoria, pretende identificar conceitos e princípios que deem suporte às relações interpessoais que se processam na prática da enfermagem de modo que as situações de cuidado possam ser transformadas em experiências de aprendizagem e crescimento pessoal.
Neste trabalho, propusemo-nos a analisar a utilidade da teoria proposta para o desenvolvimento das ações de enfermagem.
 
AS BASES DA ANÁLISE DA TEORIA DE PEPLAU
Para a consecução do objetivo proposto realizamos um estudo de caráter analítico e descritivo da Teoria das Relações Interpessoais.
Dentre os diferentes métodos e critérios elaborados por críticos de teorias de enfermagem, optamos pelo referencial de análise de Bárbara Barnum, que sugere inicialmente uma avaliação abrangente da teoria. Esta etapa da análise envolve: identificar os elementos principais da teoria; classificar a teoria em descritiva ou explicativa; determinar se a teoria descreve a enfermagem como é ou como deve ser e se ela diferencia a enfermagem de outras profissões ou ações de cuidado; identificar se o foco da teoria está centrado na ação de enfermagem, no paciente ou no relacionamento enfermeiro-paciente; e, verificar se a teórica fornece alguma definição inconsistente com o restante da teoria.
Em seguida, a autora menciona que, ao analisar uma teoria de enfermagem, deve-se examinar seus componentes estruturais, a saber: contexto, conteúdo, processo e objetivo. O contexto refere-se ao ambiente no qual a ação de enfermagem acontece. O conteúdo envolve os aspectos que constituem a teoria e, com freqüência, é formado por categorias que explicam as ações de enfermagem. O processo é o método ou o conjunto de ações requeridas para implementar a teoria que podem ser executados pelo enfermeiro ou pelo paciente. O objetivo é a meta esperada pela aplicação da teoria.
Uma vez que sua estrutura e seus diversos componentes sejam analisados e classificados resta a tarefa de julgá-la. Para executar este último passo da avaliação propõe a crítica interna e a crítica externa da teoria.
A crítica interna, de acordo com a autora, identifica como os diversos componentes estão inter-relacionados e verifica a existência ou não de relações lógicas entre esses elementos. A construção interna da teoria é avaliada mediante o estudo dos critérios: clareza, consistência, adequação, desenvolvimento lógico e nível de desenvolvimento da teoria.
A crítica externa, por sua vez, reflete a forma como a teoria se relaciona com o mundo e com a enfermagem. Diferente da crítica interna, a crítica externa é altamente dependente das preferências e da percepção do leitor sobre o mundo. Os critérios usados para avaliar a crítica externa são: convergência com a realidade, utilidade, significância, discriminação (capacidade de diferenciar a enfermagem), alcance e complexidade da teoria.
Para a operacionalização do estudo da Teoria das Relações Interpessoais, no presente trabalho, focalizamos, dentre os elementos estruturais apresentados por Barnum, o processo na referida teoria. Submetemos o elemento processo à crítica externa, utilizando-nos para este fim do critério da utilidade.
A escolha do processo como foco para essa análise esteve associada ao fato de considerarmos que é nesse elemento que se encontra delineada a forma como o profissional deve conduzir suas ações em consonância com os pressupostos do teórico, não como um conjunto de regras, mas como um caminho para direcionar as ações de enfermagem com base numa análise crítica dos problemas identificados.
A idéia de analisar a utilidade do processo ocorreu por entendermos que é na forma como a teoria pode ser empregada que reside a essência da relação teoria-prática.
 
HILDEGARD PEPLAU: ASPECTOS BIOGRÁFICOS
Com a finalidade de contextualizar o trabalho de Peplau, cumpre destacar algumas passagens de sua biografia pessoal e profissional.
Hildegard Elizabeth Peplau nasceu em 1º de setembro de 1909 em Reading, na Pensilvânia, sendo a segunda de seis filhos do casal Gustav e Ottylie Peplau. Na infância, presenciou a epidemia de gripe ocorrida em 1918, fato que influenciou sobremaneira em sua compreensão sobre o impacto da enfermidade e da morte para as famílias(.
Sua carreira na enfermagem teve início em 1931 com seus estudos em um programa de enfermagem em Pottstown, Pensilvânia. O trabalho em um acampamento de verão da "New York University" a levaria a exercer atividades como enfermeira no "Bennington College" onde graduou-se em Psicologia Interpessoal, em 1943. Em Bennington, participou de um estudo experimental com Erich From e Frida From-Reichmann, no "Chestnut Lodge" (uma instituição psiquiátrica privada). Ali estudou com Harry Stack Sullivan, eminente psiquiatra da época, e começou a dedicar sua vida a entender e a desenvolver a teoria interpessoal de Sullivan com a finalidade de aplicá-la à prática de enfermagem.
Entre os anos de 1943 e 1945 compôs o grupo de enfermeiras do Exército dos Estados Unidos, trabalhando a maior parte desse tempo na Escola Militar de Neuropsiquiatria da Inglaterra, onde teve a oportunidade de conhecer os psiquiatras mais importantes do mundo. Obteve seus títulos de Mestre e Doutora no "Teachers College" da Universidade de Columbia, onde foi instrutora e diretora do programa avançado de enfermagem psiquiátrica de 1947 a 1953 – período em que formulou sua teoria. No ano de 1948 concluiu o livro "Interpersonal Relations in Nursing", o qual só foi publicado quatro anos mais tarde, por ser considerado muito revolucionário para a época que uma enfermeira publicasse um livro sem que houvesse pelo menos um médico com co-autor(8-9). Também obteve formação em psicanálise pelo Instituto William Alanson White de Nova York.
No início dos anos cinqüenta, ministrou aulas de enfermagem psiquiátrica no "Teachers
College" nas quais enfatizava a necessidade da experiência clínica com os pacientes psiquiátricos. Tornou obrigatório para as enfermeiras a entrevista com os pacientes, o registro das entrevistas realizadas e o estudo acerca dos padrões de interação. Com base nessas notas e na sua experiência pôde formular as definições de ansiedade, conflito e frustração presentes em sua teoria. De 1954 a 1974 trabalhou como professora da Faculdade de Enfermagem de Rutgers e ali criou o primeiro programa de pós-graduação em enfermagem psiquiátrica.
Lutou de forma vigorosa para que as enfermeiras tivessem maiores oportunidades de formação e, assim, pudessem dar um verdadeiro cuidado terapêutico aos pacientes e não apenas serem guardiãs destes – papel que prevalecia à época nos hospitais psiquiátricos.
Exerceu atividades como consultora da Organização Mundial de Saúde e como professora visitante em universidades da África, América Latina, Europa e Estados Unidos. Foi a única enfermeira a exercer os cargos de diretora executiva e presidenta da Associação de Enfermeiras Americanas (ANA). Também trabalhou junto ao Conselho Internacional de Enfermagem (CIE) por dois períodos.
Faleceu em 17 de março de 1999, aos 89 anos, em sua casa em Sherman Oaks, Califórnia, após uma trajetória que influenciou profundamente a enfermagem a ponto de ela ser considerada a "enfermeira do século" e destacada, na área da psiquiatria, como "a mãe da enfermagem psiquiátrica". A partir do seu trabalho, o processo interperssoal passou a fazer parte de forma consciente e efetiva do ensino e da prática da enfermagem. Por isso, considera-se que a vida e o trabalho de Peplau produziram as maiores mudanças na prática de enfermagem depois de Florence Nigthingale(8), tornando-a digna de várias honrarias ao longo de sua vida.
 
TEORIA DAS RELAÇÕES INTERPESSOAIS DE PEPLAU: ABORDAGEM GERAL E UTILIDADE PARA A PRÁTICA DA ENFERMAGEM
Com a apresentação de seu livro "Interpersonal Relations in Nursing: a conceptual frame of reference for psychodinamic nursing", em 1952, Hildegard Peplau introduziu um novo paradigma para a enfermagem centrado nas relações interpessoais que se processam entre a enfermeira e o paciente7.
Como em geral acontece com os escritores, foi fortemente influenciada pelas questões debatidas em sua época e, como ela própria reconhece no prefácio de sua obra, o que escreveu reflete, em alguma medida, as tendências dominantes e os problemas dos quais a enfermagem se ocupava no início dos anos 50 do século XX.
Uma de tais questões referia-se à compreensão do que seria a enfermagem e em que consistiria a sua prática. Em resposta a esse questionamento central, a autora vislumbrou a enfermagem como um processo interpessoal por meio do qual, enfermeira e paciente podem obter crescimento e desenvolvimento pessoais.
Obviamente, os elementos fundamentais da prática da enfermagem são o paciente, a enfermeira e os acontecimentos que envolvem ambos durante uma situação de cuidado. Eis, portanto, a importância fundamental de Peplau ao tentar "profissionalizar" o que a enfermagem, de certa forma, já realiza quando interage com o paciente, embora o faça, na grande maioria das vezes, de forma intuitiva(.
De modo geral, as teóricas de enfermagem têm utilizado teorias lançadas fora do âmbito da enfermagem como base de sustentação para o desenvolvimento de suas próprias teorias. Entre as que foram elaboradas fora da enfermagem e que têm sido aplicadas a esse campo a fim de oferecer explicações para as relações entre homem, ambiente, saúde e enfermagem e guiar o processo de enfermagem, estão: a teoria de sistemas, da tensão e adaptação, do crescimento e desenvolvimento e do ritmo.
No que tange à Teoria das Relações Interpessoais de Peplau, pode-se dizer que seus fundamentos são as do crescimento e desenvolvimento, como os estudos de Erick Fromm e, sobretudo, a Teoria Interpessoal de Harry Stack Sullivan(10).
De forma geral, essas teorias adotam como pressuposto básico que o crescimento e o desenvolvimento humanos ocorrem de forma gradual até a realização do seu potencial máximo. O crescimento é entendido como um aumento relacionado ao tamanho e formas físicas, ordenado e com tendências regulares em seu direcionamento, mas que acontece para cada pessoa em um padrão único influenciado por fatores intrínsecos e extrínsecos. O desenvolvimento, por outro lado, refere-se a mudanças funcionais no indivíduo, mais de caráter qualitativo, e que também recebem influências internas e externas.
A teoria de Sullivan, particularmente, baseia-se na crença de que o comportamento e a personalidade dos indivíduos desenvolvem-se a partir das relações com pessoas consideradas importantes para eles. Embora, as etapas do desenvolvimento possam ser de caráter universal, não existem limites definidos para cada uma delas, as quais recebem grande influência das diferenças culturais. Para Sullivan, em cada fase, a satisfação e a segurança derivam do atendimento das necessidades do indivíduo e dos julgamentos de valores feitos por pessoas que tenham importância para esse indivíduo.
Com base nessas proposições, Peplau traz em sua teoria a noção de "crescimento pessoal" que é compartilhado pela enfermeira e pelo paciente a partir do relacionamento interpessoal desenvolvido no processo de cuidar. A autora usou o termo "enfermagem psicodinâmica" para descrever o relacionamento dinâmico entre enfermeira e paciente. Em seu entendimento, a enfermagem psico-dinâmica envolve reconhecer, esclarecer e construir uma compreensão acerca do que acontece quando a enfermeira se relaciona de forma útil com o paciente.
As etapas da enfermagem psicodinâmica desenvolvem-se tendo como base dois pressupostos fundamentais, a saber:
1. A postura adotada pela enfermeira interfere diretamente no que o paciente vai aprender durante o processo de cuidado ao longo de sua experiência como doente.
2. O auxílio ao desenvolvimento da personalidade e ao amadurecimento é uma função da enfermagem que exige o uso de princípios e métodos que facilitem e orientem o processo de solução dos problemas ou dificuldades interpessoais cotidianas.
Peplau considera que na medida em que cada enfermeira compreenda sua própria função tanto mais ela compreenderá a situação do paciente e a forma como esse a concebe.
A primeira parte da teoria oferece ao leitor alguns elementos fundamentais para prepará-lo a compreender as "influências, tarefas e métodos" que farão parte da relação entre enfermeira e paciente.
A autora afirma inicialmente que, uma vez que pretende fornecer um marco conceitual para a enfermagem psicodinâmica, cumpre esclarecer sua concepção de enfermagem.
Na acepção apresentada em sua obra, a enfermagem é vista primariamente como um processo, considerado com base em suas fases e nos diferentes papéis que a enfermeira pode assumir . Ao assim dizer, a autora entende que a natureza da enfermagem sistematizada e dirigida a uma meta exige certas fases, ações, operações e realizações que se produzem entre o indivíduo que pratica a enfermagem e a pessoa assistida(.
É necessário ressaltar que o processo vai muito além das técnicas de enfermagem, que poderão ser usadas ou não para resolver o problema do paciente, mas que por si só não o levam a amadurecer.
A enfermagem, na percepção da teórica, é uma relação humana entre uma pessoa que está enferma ou necessitada de serviços de saúde e uma enfermeira com uma formação especializada para reconhecer e responder a necessidade de ajuda.
Mesmo enfatizando na sua teoria os aspectos psicológicos da prática da enfermagem, a autora reconhece que o cuidado físico do corpo de outro ser humano é fundamental, pois proporciona um tipo de 'intimidade interpessoal', uma proximidade de tal forma, que com muita freqüência induz a mente do paciente a realizar conexões entre as circunstâncias presentes e suas experiências anteriores que, de certo modo, são similares.
Defende a idéia do que poderíamos chamar de "enfermeira psicóloga". Como ela adverte, em sua teoria não se sugere
que a enfermeira deva ser 'onipotente' e, em conseqüência, capaz de conseguir mudanças psicológicas nos pacientes em alguns minutos de interação enfermeira-paciente. O que se sugere, não é uma mudança de personalidade instantânea, e sim a utilização das oportunidades disponíveis por meio da aplicação da teoria e técnicas conhecidas das relações interpessoais.
O objetivo da assistência de enfermagem é ajudar os indivíduos e a comunidade a produzir mudanças que influenciem de forma positiva em suas vidas. Nesse respeito, vale mencionar que as metas a serem atingidas deverão ser estabelecidas pelo enfermeiro e pelo paciente, pois caso os objetivos de ambos sejam desarmônicos, os resultados também o serão. Ao incluir nos objetivos as mudanças em âmbito comunitário, Peplau evidencia que reconhece o papel da família, da sociedade, da cultura e do ambiente nas mudanças, mesmo que seja o ambiente hospitalar o contexto predominante na teoria. Também aponta que um dos papéis que a enfermeira pode desenvolver é o de fazer com que os cuidados de saúde possam ser conduzidos do hospital para a comunidade.
Compreendemos esse objetivo delineado pela teórica quando analisamos as circunstâncias históricas nas quais a teoria encontra-se inserida. Nos anos 40 do século XX, as referências da enfermagem à pessoa como um todo foram o resultado da adição dos estudos psicossociais aos currículos, suplementando a visão exclusiva de homem biológico que dominara a educação de enfermagem até então. A mudança de foco nos anos 40 conduziu, na década seguinte, a uma aproximação holística do paciente, e a uma atuação da enfermagem voltada para atendê-lo em suas necessidades. Com essa mudança, a ênfase no processo interpessoal como base para a intervenção de enfermagem emergiu e é nesse contexto que Hildegard Peplau desenvolve sua teoria.
Em relação ao processo de atuação da enfermagem, cumpre afirmar que esse representa a parte dinâmica da teoria. O processo ou processos de uma teoria implicam nas atividades, quer sejam de ordem afetiva, intelectual ou comporta-mental, requeridas para implementar uma teoria. Cumpre ainda ressaltar que diferentes problemas requerem diferentes métodos. Para algumas teóricas, o processo é reduzido a uma simples atividade. Para outras, numerosas ações estão envolvidas na execução do processo.
Em sua teoria, Peplau opta por descrever o processo de relação interpessoal da enfermagem em quatro fases: orientação, identificação, exploração e resolução. Essas etapas estão superpostas e devem ser consideradas de forma relacionada. Na fase de orientação, o paciente apresenta uma necessidade e solicita ajuda profissional. A enfermeira, inicialmente, identifica as necessidades do paciente, o qual, durante a interação, fornece muitas pistas a respeito de como visualiza a dificuldade que está experimentando e oferece à enfermeira a oportunidade de reconhecer suas carências de informação e compreensão acerca do problema. Diante das necessidades identificadas, a enfermeira, em colaboração com outros componentes da equipe de saúde, orienta o paciente acerca do problema e de suas implicações. A tensão e a ansiedade apresentadas por esse paciente em decorrência de suas necessidades devem ser levadas em consideração na fase de orientação, pois, caso contrário, não haverá êxito em tentar relacionar a sua experiência atual com as anteriores (7).
O ambiente hospitalar é propício para a etapa de orientação, considerando que as limitações de espaço e liberdade de movimentos impulsionam o paciente ao seu próprio mundo imaginário e podem suscitar a oportunidade para que, com a ajuda do profissional, possa esclarecer e explicar o que acontece a sua volta(. No momento da hospitalização, os sentidos do paciente estão bastante aguçados e ele passa a observar detalhes cada vez menores, o que destaca a importância de, na fase de orientação, estar atento a qualquer necessidade do paciente mesmo que pareça irrelevante ou de menor importância.
Sobre esse último aspecto, a teórica reconhece que a celeridade, qualidade tão valorizada nas enfermeiras, na verdade não estimula a atitude investigativa diante do paciente. Em sua opinião toda enfermeira deveria, sempre que possível, "buscar uma cadeira, sentar com os pacientes e dizer: 'fale-me de você". O que ocorre muitas vezes, entretanto, é que traduzimos nosso contato com os pacientes como algo simples demais e os acontecimentos interpessoais importantes passam despercebidos. Como explica, não raramente achamos que nossos pacientes são apenas nosso "público" e deixamos de percebê-los como figuras essenciais, esquecendo-nos de suas reais necessidades.
À medida que a relação avança, passa-se à fase de identificação, na qual o paciente começa a responder seletivamente às pessoas que lhe oferecem a ajuda de que necessita. Nessa fase, a enfermeira, no desempenho das ações de cuidado, pode levar o paciente a identificá-la como uma figura familiar ou culturalmente importante em suas lembranças. O paciente poderá responder de três formas: desenvolvendo ações de caráter participativo e interdependente com a enfermeira; isolando-se e assumindo uma atitude de independência em relação à enfermeira ou adotando uma postura de desamparo e dependência em relação a essa profissional.
Comenta que alguns pacientes se identificam tão facilmente com a enfermeira que esperam que ela atenda a todos os seus desejos, desconsiderando o fato de que, o relacionamento interpessoal pressupõe que haja uma interação entre ambos.
Na etapa de identificação os esforços da enfermeira devem direcionar-se para o auxílio do paciente na consecução de uma aprendizagem construtiva, a qual ocorre quando ele pode centrar-se nos elementos essenciais da situação, mediante seus próprios esforços, e quando pode desenvolver respostas independentemente da enfermeira.
A terceira fase do processo refere-se à exploração ao máximo da relação para a obtenção dos melhores benefícios possíveis. O paciente faz pleno uso dos serviços que lhe são oferecidos, entretanto, quando se inicia a recuperação, pode experimentar conflitos entre o seu estado de dependência e independência, a um só tempo. A atuação da enfermeira é continuar a promover a satisfação do paciente em relação às suas demandas à medida que elas surgem e, conforme avança a convalescência, deverão ser estabelecidas novas metas - como voltar para casa e ao trabalho - no intuito de diminuir a identificação do paciente com a pessoa que lhe prestou ajuda (7).
A última fase denominada de "resolução" é caracterizada mais como um fenômeno psicológico em que o paciente abandona os laços adquiridos e prepara-se para retornar para casa. O ideal seria que essa fase coincidisse com a resolução de seu problema clínico, o que em muitos casos não acontece, pois o paciente mesmo recuperado não apresenta o desejo real de concluir a enfermidade.
Para que a resolução aconteça de forma bem-sucedida, há a necessidade da liberação gradual da identificação com as pessoas que prestaram ajuda e da criação e fortalecimento da capacidade de atuar por si mesmo.
O paciente consegue lograr êxito nessa etapa quando as etapas anteriores foram amplamente satisfeitas e ocorreu um encadeamento adequado entre elas.
Durante todas as fases do processo interpessoal, indica que a enfermeira pode assumir diferentes papéis. Como "pessoa estranha" a enfermeira estabelece com o paciente uma interação baseada no respeito e no interesse, na qual o visualiza como uma pessoa emocionalmente capaz e busca utilizar expressões que promovam maior conforto psicológico. Outro papel é o de "pessoa recurso", o qual implica que a enfermeira deve fornecer reposta às perguntas dos pacientes, sobretudo às questões que envolvem sentimentos e que estão associadas aos maiores problemas enfrentados por eles. Também pode atuar como "educadora" e "líder", auxiliando o processo de aprendizagem do paciente à medida que promove a participação ativa do mesmo em suas experiências. Outros papéis que a enfermeira pode desempenhar, denominados
como "substitutos" (surrogate mother), desenvolvem a personalidade do paciente a partir da reativação de suas experiências anteriores, papéis esses que encontram resistência por parte de algumas delas.
Após uma abordagem geral da teoria e, especificamente, do seu processo, resta-nos tecer algumas reflexões acerca de sua utilidade para a prática profissional.
Analisar uma teoria de acordo com o critério da utilidade requer verificar se a teoria é proveitosa para a prática da enfermagem, ao ensino e à pesquisa. Do ponto de vista prático, a teoria poderia fornecer à enfermeira uma estrutura de referência para auxiliá-la a tomar decisões quanto ao cuidado com os pacientes. Quanto ao ensino, a teoria poderia oferecer as bases para a organização do currículo, indicando métodos adequados. No âmbito da pesquisa a teoria tem utilidade para a enfermeira pesquisadora à medida que sugere importantes problemas e métodos apropriados para investigação.
Barnum indica que se uma teoria for tão obscura a ponto de não poder ser aplicável às operações e decisões do dia-a-dia, ela é falha no que se refere ao critério de utilidade. A autora reconhece, entretanto, que as pessoas podem discordar quanto ao que seja ou não utilizável. Mesmo assim, para que a teoria possa ser utilizável, sugere que é preciso que os conceitos que ela apresenta tenham correspondência com o mundo das atividades de enfermagem e, por sua vez, que sejam operacionalizáveis.
Após uma leitura atentiva da Teoria das Relações Interpessoais(7), de trabalhos apresentados posteriormente ao desenvolvimento da teoria por Peplau(9), bem como da análise de estudos desenvolvidos utilizando-a como marco teórico, compreendemos que a teoria de Hildegard Peplau, mesmo tendo sido apresentada há cinco décadas e sob outro contexto histórico, continua atual, pois seu foco central, a saber, a relação interpessoal enfermeiro-paciente faz parte da própria natureza da enfermagem e, continuamente, a visão holística apresentada pela autora - na qual as experiências, expectativas, valores e crenças do indivíduo devem ser valorizadas(13-14) - tem sido resgatada como uma forma de produzir uma enfermagem humanitária, em um momento em que continuamente a enfermagem se ressente da necessidade de uma maior interação com os pacientes.
Em nossa análise, os conceitos e as fases do processo por ela apresentadas na teoria de Peplau são claras e operacionalizáveis. Percebemos durante a leitura dos escritos da teórica que, a todo momento ela procura resgatar exemplos do cotidiano da enfermagem para evidenciar como as etapas podem ser desenvolvidas na prática, o que torna mais clara sua aplicação.
Consideramos que, embora a teoria tenha sido relacionada à prática da enfermagem psiquiátrica, ela pode ser utilizada em quaisquer situações em que a enfermeira possa estabelecer algum tipo de interação com o paciente. Isso se tornou evidente para nós pelos trabalhos que têm sido desenvolvidos a partir do referencial teórico de Hildegard Peplau(15-17).
Baseando-nos no critério de utilidade de Bar-num, entendemos que a Teoria das Relações Interpessoais pode ser útil não somente para a prática, conforme argumentamos anteriormente, mas também para o ensino de enfermagem – inclusive servindo de base para avaliação de alunos. A própria autora defende a idéia de que o relacionamento interpessoal deve ser iniciado ainda na formação dos alunos, pois preconiza que a forma como os docentes se relacionam com os estudantes de enfermagem se reflete na maneira como esses alunos interagirão com os pacientes.
Em relação ao uso da teoria no campo da pesquisa, no nosso entender a descrição do processo de atuação da enfermagem poderia fornecer um direcionamento acerca da forma de investigar determinado problema científico. As etapas previstas para a interação enfermeira-paciente poderiam ser reproduzidas na interação entre pesquisador e sujeito de pesquisa.
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base nas considerações elaboradas nesse estudo pudemos verificar a importância das teorias de enfermagem para a prática profissional, dentre as quais destacamos a Teoria das Relações Interpessoais.
Percebemos que o arcabouço teórico apresentado pela autora reflete sua preocupação com a compreensão da natureza da enfermagem presente à época do desenvolvimento da teoria. Nesse sentido, foi possível identificar que a enfermagem é vista, sobretudo, como uma forma de interagir com o paciente e, por meio desta relação, fazer do adoecer uma oportunidade para o crescimento e o amadurecimento pessoal de ambos.
Para este fim, a autora enfoca as fases de orientação, identificação, exploração e resolução, na qual a enfermeira desenvolve diferentes papéis para auxiliar o paciente no desenvolvimento de suas necessidades, até que esse esteja pronto a assumir uma atuação independente da enfermeira.
Quanto à utilidade da teoria entendemos que, de fato vale a pena continuar investindo nos pressupostos teóricos da autora, pois estes, em última análise, resgatam o sentido humano na atuação da enfermagem. Os pressupostos teóricos são operacionalizáveis na prática, no ensino e na pesquisa de enfermagem e, apesar de terem sido desenvolvidos em meados do século XX, podem servir como base para atuação dos enfermeiros do século XXI, não só no âmbito da Enfermagem Psiquiátrica, mas em quaisquer situações onde estes possam comunicar-se, interagir com seus pacientes.
Reconhecemos que o êxito nessa tarefa é dificultado, em muitas das vezes, pela ausência de condições favoráveis nos serviços de saúde no sentido de proporcionar uma interação significativa, tanto do ponto de vista quantitativo quanto qualitativo, entre enfermeiro e paciente. Entretanto, vislumbramos a necessidade de um esforço por parte dos enfermeiros para que, de fato, as idéias expostas pela autora possam ser utilizadas como referência para a prática, contribuindo para um cuidado no qual os enfermeiros possam reconhecer a si e ao ser cuidado como pessoas em interação e co-participantes nesse processo.
É possível que, na opinião de alguns enfermeiros, os pressupostos da teórica talvez não sejam adequados à realidade prática, o que, de alguma forma, tem sua razão de ser, tendo em vista o modelo biomédico que determinou e ainda determina a formação e a assistência dos profissionais da área de saúde, dificultando visualizar a pessoa que recebe atendimento para além de sua doença.
Ademais, a prática da enfermagem sempre esteve pautada nas técnicas e, quando ouvimos falar de uma teoria que ressalta a interação pessoa-pessoa isso pode não parecer algo tão facilmente operacionalizável. De certo modo, poderíamos até nos questionar em que medida nós enfermeiros temos conseguido estabelecer uma interação com nossos pacientes quando essa não está mediada por técnicas.
Nesse sentido, chamamos a atenção de que, para um relacionamento interpessoal satisfatório, faz-se necessário que os enfermeiros estejam atentos às suas próprias necessidades e desenvolvam um processo de auto-conhecimento, pois é difícil interagir com o outro sem sermos capazes de compreendermos a nós mesmos.
Entendemos, adicionalmente, que o primeiro passo para aplicar uma teoria é conhecê-la e, dessa forma, acreditamos que este trabalho possa trazer uma contribuição significativa, fomentando o interesse pela Teoria das Relações Interpessoais, uma vez que estudos recentes enfocando essa teoria são escassos, o que pode estar relacionado com o fato de ter sido desenvolvido no contexto específico da Psiquiatria. Portanto, sugerimos que outros estudos possam ser realizados para avaliar, em diferentes situações de cuidado, a utilidade, não apenas dos pressupostos dessa autora, mas também os de outras teóricas de Enfermagem. Somente por esse caminho conseguiremos desmistificar o uso de teorias de Enfermagem como algo fora de nossa realidade.
Teoria de Florence Nightingale
Nascida em Florença, Itália, em 12 de maio de 1820, tendo sido educada em padrões superiores ao que recebiam as mulheres na época, com expressivo conhecimento
em ciências, matemática, literatura e artes, além de filosofia, história, política e economia, dando-lhe um caráter bastante diferenciado em seu tempo.
Fazendo parte da aristocracia inglesa, tinha aspirações em relação ao trabalho social. Essas características levaram-na ao envolvimento na Guerra da Crimeia, com postura revolucionária em relação às condições de assistência prestadas aos soldados ingleses feridos na frente de guerra, resistindo à burocracia e buscando melhorar a qualidade dessa assistência, brigando por materiais específicos, além de alimentos, leitos e material de higiene ambiental e pessoal nos alojamentos assistenciais.
Envolvida pela busca incessante de uma qualidade nesta assistência, Nightingale criava condições para o bem-estar dos feridos de guerra ou não, incentivando e exigindo infraestrutura humanitária e social, como lavanderia, biblioteca, redação de cartas e até meios para que os soldados tivessem como economizar seus salários, além de um hospital para as famílias que estivessem nas frentes de batalhas.
Preocupava-se com o conforto aos enfermos e aos que estavam em estado terminal, envolvendo-se em questões administrativas de eficácia e eficiência plenamente reconhecidas por seus superiores. Finda a guerra, dedicou-se ao ensino da enfermagem, estimulando e abrindo escolas de enfermagem, marcando sua época na profissão.
Faleceu em 13 de agosto de 1910, e esta data é até hoje celebrada na Igreja de St. Margaret, em East Wellow, Inglaterra, sendo considerada como a mãe da enfermagem moderna. Em Kaiserwerth, Alemanha, surgiu a primeira escola de enfermagem organizada no mundo, em 1836, que ensinava às camponesas locais noções de higiene ambiental e pessoal.
Em 1850, por 14 dias Nightingale realizou visita a esta escola, candidatando-se à mesma e manifestando seu desejo de tornar-se enfermeira, tendo sido admitida em 6 de julho de 1851, permanecendo lá por três meses, levando para a Inglaterra os conhecimentos adquiridos, onde se envolveu na luta por reformas na área de saúde e bem-estar dos cidadãos ingleses.
Ela não concordava com as condições no país, que restringia a participação da mulher na política social e governamental. Sua missão na Crimeia, na vida militar, foi extremamente penosa, pela rejeição à figura da mulher nesse tipo de condição. Encontrou no campo de batalha alojamentos assistenciais precários e infestados de insetos, ratos, com esgoto a céu aberto, possibilitando a ocorrência de infecções letais e transmissíveis entre os feridos e sadios.
A taxa de mortalidade, nos níveis de 43%, era caracterizada muito mais pela transmissão de contaminantes e biológicos do que por ferimentos na batalha. A sua intervenção ambiental reduziu, em menos de seis meses, esta taxa para apenas 2,2%, conquistando reconhecimento e respeito pelo trabalho desenvolvido.
Seus relatórios manuscritos foram entregues ao Ministro da Guerra na época, Sidney Herbert, com aplicações estatísticas, iniciando o movimento de reforma hospitalar no país. Este trabalho rendeu-lhe reconhecimento e admissão como membro da Royal Statistical Society, em 1858, sendo considerada, com inteira justiça, como a primeira enfermeira pesquisadora no mundo.
Nightingale utilizou intensamente a observação dos fatos e eventos, associando-os à incidência e prevalência dos agravos e da doença como abordagem dos cuidados de enfermagem a serem desenvolvidos. Esses conhecimentos e a sábia utilização de conceitos administrativos organizacionais e estruturais se instituíram no principal enfoque de seu trabalho, com adequado controle ambiental, envolvendo indivíduos e famílias no processo.
Enfatizava a importância da ventilação e iluminação nos quartos dos pacientes, escrevendo “Notes and Nursing”, como forma de orientação aos cuidados em Enfermagem, que se constituiu em um marco sobre a organização e manipulação dos ambientes dos enfermos.
Interpretava a doença como um processo reparador, definindo a enfermagem como diagnóstico e tratamento das respostas humanas aos problemas de saúde vigentes ou potenciais. Escreveu também “Notes on hospitals in introductory notes lyingin institutions” (primeiros centros de maternidade).
A influência do ambiente sobre o ser humano e sobre a natureza crítica do equilíbrio entre eles foi a principal característica de seu trabalho científico. Nightingale foi a primeira a incentivar a existência de instituições específicas para a maternidade, afastada dos enfermos, por meio de análise de dados sobre a mortalidade neonatal e no parto, recomendando cuidados ambientais e a lavagem persistente das mãos para eliminar a febre puerperal, principal causa da mortalidade na época.
Também trabalhou com enfoque nas características ambientais gerais, como iluminação, ruído, ventilação, higiene ambiental, cama, roupa de cama e nutrição. O desequilíbrio entre estes exigiria maior energia do indivíduo, assim, originando o estresse e prejudicando a recuperação e reabilitação do enfermo. Seus conceitos e ideias se estendiam, inclusive, aos domicílios, ressaltando a importância da água pura e higiene ambiental e pessoal como fatores de saúde.
Acreditava que a pessoa poderia adoecer se respirasse seu próprio ar, sem renovação, e preocupava-se com o ambiente externo às casas como fator de desequilíbrio (poluição, gases, excrementos). Tinha atenção especial com os utensílios dos enfermos, como louças. Cuidava, com a mesma atenção, da temperatura dos ambientes.
Com relação à luz, enfatizava a importância da luz solar para a saúde e alertava para o fato de os hospitais da época não atentarem para esse aspecto durante suas respectivas construções. Quanto ao ruído, era bastante enérgica e rigorosa com relação aos sons ambientais que importunavam os pacientes e exigia que a enfermeira sob seu comando estivesse sempre atenta a essa questão.
Sua preocupação com a saúde ambiental chegava, inclusive, às cores, quadros e pinturas do ambiente como fator de conforto e bem-estar, e defendia processos terapêuticos pelo lazer, trabalhos manuais, leitura e escrita. Quanto às roupas de cama e colchões, preocupava-se com a questão da permeabilidade destas superfícies.
Nessa observação, levantou que o adulto exalava, aproximadamente, 1,5 litros de umidade pelos pulmões e pele nas 24 horas, constituindo-se em matéria orgânica que impregnava as roupas, favorecendo o desequilíbrio de saúde pelo desconforto causado, lembrando sempre o cuidado que o enfermeiro precisava ter em não se inclinar ou sentar-se na cama, e que esta deveria estar próxima à janela e à luz solar.
Entendia que essas roupas, se não bem cuidadas e ajustadas à cama, causavam lesões na pele do enfermo pela pressão exercida em pontos específicos. Suas observações atingiam também o aspecto nutricional, identificando que as refeições em pequenas e regulares porções favoreciam a recuperação do enfermo.
Embora suas preocupações tivessem como foco o ambiente físico, Nightingale não se descuidava do ambiente “social e psíquico do enfermo, tendo incluído em seu primeiro livro um capítulo sobre esse aspecto, denominado “Conversando sobre Esperanças e Conselhos”, observando a relação entre doença, morte e pobreza, com observações e estudos estatísticos e epidemiológicos que fundamentavam inúmeras cartas e protestos aos governantes.
Apregoava como objetivo principal para a enfermagem que o melhor a ser feito seria colocar o paciente na melhor condição para que a natureza aja sobre ele, e que este deveria ter o menor gasto possível de energia com os fatores ambientais que possam causar desequilíbrios.
Florence acreditava que a enfermagem deveria estar atenta não somente aos enfermos, mas também aos sadios, buscando meios de promoção da saúde. Acreditava que a enfermagem poderia atuar no ambiente como um todo, para que o enfermo obtivesse o equilíbrio necessário e, assim, a natureza faria o resto para a recuperação e reabilitação.
Dizia, em seus escritos, que a mais importante lição prática a ser dada às enfermeiras
é ensiná-las a observar (e como observar) que sintomas indicam melhora/piora, quais são importantes ou não, quais evidenciavam negligência ou não. Esse conceito, tão atual, mostra que já naqueles dias Nightingale conseguia evidenciar a importância da observação como método primário de coleta de dados, para avaliar respostas do cliente à intervenção.
Escala de Glasgow
A Escala de Coma de Glasgow (ECG), publicada pela primeira vez em 1974, até hoje é usada como medida clínica objetiva da gravidade da lesão cerebral em pacientes, incluindo os politraumatizados. Seguindo nossa série de postagens sobre a Décima Edição do Advanced Trauma Life Suport (ATLS 10), traremos para vocês a principais mudanças que ocorreram no uso da escala.
Exame Neurológico
 Exame neurológico também pode ajudar a identificar a causa de um mau funcionamento muscular (como fraqueza ou paralisia), uma vez que a contração muscular normal depende da estimulação por um nervo (Usar).
Um exame neurológico diferencia-se de um exame psiquiátrico, posto que o último se centra na avaliação do comportamento do indivíduo. No entanto, os dois exames se sobrepõem um pouco uma vez que anormalidades no cérebro podem causar comportamentos anormais. O comportamento anormal pode ser uma pista para um problema físico no cérebro.
A avaliação consiste em responder a uma série de perguntas e realizar algumas tarefas, como nomear objetos, decorar listas curtas, escrever algumas frases e copiar formas. As respostas são registradas e sua precisão, classificada. Se a pessoa afirmar sentir-se deprimida, o médico pergunta se já teve pensamentos suicidas.
Há 12 pares de nervos cranianos, que conectam os olhos, ouvidos, nariz, face, língua, garganta, pescoço, ombros e alguns órgãos internos ao encéfalo ( Visualização dos nervos cranianos). O número de nervos testados pelo médico depende do tipo de doença de que se suspeita. Por exemplo, o 1º nervo craniano (o nervo do olfato) não costuma ser testado quando há a suspeita de um problema muscular, mas é testado em pessoas se recuperando de trauma craniano grave (porque muitas vezes perde-se o olfato).
Um nervo craniano pode ser lesionado em qualquer lugar ao longo de seu comprimento como resultado de qualquer um dos seguintes:
Uma lesão
Fluxo sanguíneo comprometido
Uma doença autoimune
Um tumor
Uma infecção
O local exato da lesão pode muitas vezes ser identificado ao testar as funções de um nervo craniano específico.
Os nervos motores transportam impulsos do encéfalo até os músculos voluntários (músculos controlados por um esforço consciente), como os músculos dos braços e das pernas. A fraqueza ou paralisia de um músculo pode indicar lesão no músculo em questão, no nervo motor, na conexão entre nervo e músculo (junção neuromuscular), no cérebro ou na medula espinhal.
Os médicos procuram anormalidades como as seguintes:
Uma redução no tamanho do músculo (desgaste, ou atrofia)
Um aumento no tamanho do músculo
Tremor (agitação rítmica de uma parte do corpo) e outros movimentos musculares não pretendidos (involuntários)
Espasmos musculares
Um aumento (espasticidade ou rigidez) ou diminuição dos tônus musculares
Fraqueza, especialmente quais partes do corpo são afetadas (padrão de fraqueza)
Perda de destreza (a capacidade de utilizar as mãos com habilidade e agilidade)
O médico inspeciona o tamanho dos músculos, movimentos incomuns, tônus, força e destreza.
Alteração no tamanho do músculo
O músculo se desgasta (atrofia) quando ele ou os nervos que o servem sofrem alguma lesão, ou quando o músculo não é usado por meses por qualquer outro motivo (como uso de gesso).
Um músculo pode aumentar de tamanho (hipertrofia), porque está trabalhando mais para compensar a fraqueza de outro músculo. Os músculos podem aumentar o tamanho quando o tecido muscular normal é substituído por tecido anormal, como ocorre na amiloide e algumas doenças musculares hereditárias (como a distrofia muscular de Duchenne). O tecido anormal aumenta o tamanho aparente, mas não a força do músculo.
Movimentos involuntários
Os músculos podem se mover sem que o indivíduo o pretenda (involuntariamente). Os seguintes são exemplos de movimentos involuntários:
Fasciculação são pequenas e sutis contrações musculares, que podem parecer ondulações sob a pele. A fasciculação pode indicar uma lesão no nervo ao músculo afetado.
Mioclonia refere-se a movimentos repentinos (contrações) de um músculo ou um grupo de músculos, como os da mão, braço ou perna. Os músculos movem-se como se a pessoa tivesse acabado de receber um choque elétrico. A mioclonia pode ocorrer normalmente, como quando as pessoas estão adormecendo, ou pode ser causada por uma doença que afeta a medula espinhal ou cérebro.
Tiques são movimentos involuntários rápidos, sem propósito, repetitivos, mas não rítmicos, como piscar ou sacudir a cabeça. Os tiques frequentemente também incluem sons involuntários, abruptos, muitas vezes repetitivos e/ou palavras.
O hemibalismo geralmente envolve estiramentos involuntários e violentos de um braço e/ou perna.
A coreia refere-se a movimentos involuntários nervosos rápidos que começam em uma parte do corpo e frequentemente movem-se de modo abrupto e imprevisível para outra parte.
Atetose refere-se a movimentos involuntários lentos, contínuos e contorcidos.
Distonia refere-se a contrações musculares involuntárias de longa duração (sustentadas) que podem forçar as pessoas a posições anormais, por vezes dolorosas.
Movimentos involuntários podem indicar lesão nas áreas do cérebro (gânglios basais) que controlam a coordenação motora.
Tônus muscular
Para avaliar o tônus muscular, os médicos primeiro pedem ao indivíduo que relaxe completamente os músculos de um membro. Em seguida, o médico move o membro do indivíduo para determinar o nível de resistência involuntária (chamado tônus muscular) do músculo relaxado ao ser movimentado. Como o tônus muscular reage a ser movido sugere possíveis causas, conforme o seguinte:
o tônus muscular desigual aumenta subitamente quando o músculo relaxado é movimentado (espasticidade): possivelmente devido a um acidente vascular cerebral ou lesão da medula espinhal
Tônus muscular uniformemente aumentado: possivelmente devido a uma doença dos gânglios basais, como a doença de Parkinson
Tônus muscular consideravelmente reduzido (flacidez): possivelmente, devido a uma doença dos nervos fora do cérebro e da medula espinhal (nervos periféricos), como uma polineuropatia (uma doença que afeta diversos nervos por todo o corpo)
Flacidez pode estar presente por um curto período de tempo após uma lesão que causa paralisia, como uma lesão da medula espinhal. Quando a flacidez é um resultado de tal lesão na medula espinhal, o tônus muscular muitas vezes aumenta gradualmente ao longo de dias a semanas, resultando em espasticidade.
Se o indivíduo tiver medo ou estiver confuso durante o exame, ele pode não conseguir relaxar os músculos. Nesses casos, o tônus muscular pode variar, dificultando a avaliação médica.
Força muscular
Os médicos testam a força muscular pedindo ao indivíduo que empurre ou puxe contra uma resistência, ou que faça movimentos que exijam força, como caminhar sobre os calcanhares e nas pontas dos pés ou se levantar de uma cadeira. Os médicos, em seguida, avaliam a força muscular de 0 (sem contração muscular) a 5 (força total).
Algumas vezes a fraqueza é evidente quando a pessoa utiliza mais um membro do que o outro. Por exemplo, uma pessoa destra pode realizar gestos principalmente com a mão esquerda durante uma conversa. Um braço fraco pode balançar menos ao caminhar ou retornar para baixo quando os braços estão levantados e os olhos estão fechados.
Saber quais partes do corpo são fracas (padrão de fraqueza) pode ajudar o médico a identificar qual é o problema, como nos seguintes casos:
os ombros e os quadris são mais fracos do que as mãos e os pés: a causa pode ser uma doença que afeta os músculos (miopatia). As miopatias tendem
a afetar primeiro os músculos maiores. As pessoas podem ter dificuldade em levantar seus braços para pentear o cabelo, subir escadas ou levantar de uma posição sentada.
As mãos e os pés são mais fracos do que os ombros, braços e as coxas: O problema é frequentemente uma polineuropatia (a disfunção de vários nervos periféricos pelo corpo). As polineuropatias tendem a afetar primeiro os nervos mais longos (que passam pelas mãos e pelos pés). As pessoas podem apresentar uma força de preensão baixa e ter problemas com movimentos finos dos dedos (destreza). As pessoas podem ter dificuldade em apertar um botão, abrir um pino de segurança ou amarrar seus sapatos.
A fraqueza se limita a um lado do corpo: O médico suspeita de uma doença afetando o lado oposto do cérebro, como um acidente vascular cerebral.
A fraqueza ocorre abaixo de um determinado nível do corpo: a causa pode ser uma doença que afeta a medula espinhal. Por exemplo, uma lesão na parte da coluna no tórax (coluna torácica) causa paralisia das pernas, mas não dos braços. Uma lesão no pescoço ou acima dele causa paralisia dos quatro membros.
Também pode ocorrer fraqueza em outros padrões, como os seguintes:
Ocorre fraqueza em apenas uma área relativamente pequena: Esse tipo de fraqueza sugere que apenas um ou poucos nervos periféricos sofreram lesão. Em tais casos, a fraqueza também pode comprometer a destreza.
A fraqueza se torna aparente somente quando os músculos que estão sendo usados para a mesma tarefa com muita frequência tornam-se fracos mais rapidamente do que o normal. Por exemplo, uma pessoa que antes conseguia utilizar, adequadamente, um martelo, sente-se fraca depois de martelar durante vários minutos. Miastenia grave pode causar esse tipo de fraqueza
Nervos Sensitivos
Os nervos sensitivos transportam informações do corpo ao cérebro sobre coisas, como o toque, a dor, sensações de calor e frio (temperatura), a vibração, a posição das partes do corpo e a forma de objetos. Cada uma dessas sensações pode ser testada. Sensações anormais ou percepção reduzida das sensações podem indicar lesão em um nervo sensitivo, medula espinhal ou certas partes do cérebro.
Informações de áreas específicas sobre a superfície do corpo, chamadas dermátomos, são transportadas para um local específico (nível) da medula espinhal e, em seguida, para o cérebro. Assim, os médicos podem conseguir indicar o nível específico de lesões na medula espinhal identificando as áreas onde a sensibilidade é anormal ou ausente.
A sensação na pele é testada. De modo geral, o médico concentra-se na zona onde a pessoa sente dormência, formigamento ou dor. O melhor teste de triagem para a perda de sensação envolve tocar a pele com um pino e um objeto não cortante (como a cabeça de um pino de segurança) para ver se a pessoa pode senti-los e dizer a diferença entre objetos pontiagudos e rombudos. Os médicos também testam a mesma área no lado oposto do corpo e áreas próximas para determinar se a pessoa sente as mesmas sensações.
Estímulo suave (leve) é testado com um pedaço de algodão.
Sensação de temperatura (a habilidade de sentir calor e frio) é testada com um diapasão. Ambos os tubos estão resfriados, então o examinador aquece levemente um dos tubos por fricção. Por fim, toca-se a pele da pessoa com cada um dos tubos.
Sensação de vibração é também testada com um diapasão. O diapasão é batido de leve para fazê-lo vibrar. Ele é, então, posicionado em uma articulação do dedo para determinar se e por quanto tempo a pessoa sente a vibração.
Para testar a sensação de posição, o médico move o dedo do indivíduo para cima ou para baixo e pede que ele descreva sua posição sem olhar.
A habilidade de identificar a forma de um objeto é testada colocando-se um objeto familiar, tal como uma chave ou um pino de segurança, em uma mão da pessoa e pedindo a pessoa para identificá-lo sem olhar. Ou, os médicos podem escrever letras ou números na palma da mão da pessoa e pedir que a pessoa as identifique. Se uma pessoa não puder identificá-los, o córtex do cérebro (a camada externa do telencéfalo, a maior parte do cérebro) pode estar lesionado. Esta parte do cérebro integra e interpreta informações sensoriais de diferentes fontes.
Reflexos
Um reflexo é uma resposta automática a um estímulo. Por exemplo, a parte inferior da perna treme quando o tendão sob a rótula recebe uma batida suave com um martelo de borracha. A via que um reflexo segue (arco reflexo) não envolve diretamente o cérebro. A via é composta pelo nervo sensitivo até a medula espinhal, as conexões nervosas na medula espinhal e os nervos motores atrás do músculo.
O médico testa os reflexos para determinar se todas as partes nessa via estão funcionando. Entre os reflexos explorados com mais frequência está o patelar e outros semelhantes nos cotovelos e tornozelos.
	Arco Reflexo algo básicoUm arco reflexo é a via de transmissão que um reflexo nervoso segue, como o reflexo patelar.
Uma pancada suave no joelho estimula os receptores sensitivos, criando um sinal nervoso.
O sinal viaja ao longo de um nervo até a medula espinhal.
Na medula espinhal, o sinal é transmitido de um nervo sensitivo até um nervo motor.
O nervo motor envia, de novo, o sinal a um músculo na coxa.
O músculo contrai-se, fazendo com que a parte inferior da perna salte. O reflexo todo ocorre sem envolver o cérebro.
O reflexo plantar pode ajudar o médico a diagnosticar anormalidades nas vias nervosas envolvidas no controle voluntário dos músculos. O teste é feito por meio do estímulo firme na parte lateral da planta do pé, com uma chave ou outro objeto que cause o menor incômodo possível. A resposta normal é os dedos curvarem-se para baixo, salvo nos bebês até cerca de 6 meses de idade. Se o primeiro dedo do pé se estender e os outros dedos se abrirem, é possível haver uma anomalia no cérebro ou na medula espinhal.
Testar outros reflexos pode oferecer informações importantes. Por exemplo, os médicos avaliam a extensão da lesão de uma pessoa comatosa observando o seguinte:
Se as pupilas contraem quando a luz incide nelas (reflexo pupilar leve)
Se os olhos piscam quando a córnea é tocada (reflexo corneano)
Como os olhos se movem quando a cabeça da pessoa vira ou quando é colocada água no canal do ouvido
Se a pessoa apresenta um reflexo de vômito quando a parte posterior da garganta é tocada (por exemplo, com um abaixador de língua)
Os médicos também verificam se o ânus se aperta (contrai) quando é levemente tocado (movimento conhecido como reflexo anal). Se esse reflexo estiver presente em um indivíduo paralisado após lesão na medula espinhal, a lesão pode ser não total, e a chance de recuperação é melhor do que se o reflexo estivesse ausente.
 Avaliação das pupilas
Sua avaliação é feita através de um estímulo luminoso apontado ao olho, esperando obter resposta pupilar bilateral e simétrica, pela ativação do nervo oculomotor.
Na avaliação das pupilas será importante pesquisar os seguintes dados:
Reatividade;
Simetria;
Forma;
Diâmetro.
A reatividade demonstra o funcionamento dos III e IV pares cranianos. Quando ocorre reação pupilar à luz, é dita que houve reação foto motora ( RFM + ).
Caso não houver reação pupilar, afirmamos que a reação é foto motora negativa ( RFM – ).
Sendo assim, a simetria das pupilas é classificada de acordo com a reação foto motora aplicada a elas e também envolve a forma que esta se apresenta.
Técnica para avaliação das pupilas
O reflexo foto motor das pupilas depende do nervo óptico e do nervo oculomotor.
A foto reação é observada com o auxílio do foco de luz de uma lanterna.
Deve-se fechar o olho do paciente;
Aguardar alguns segundos;
Logo após, devemos levantar rapidamente a pálpebra dirigindo o foco de luz diretamente sobre a área da pupila;
Observar o resultado;
Repetir do outro lado;
Registrar em prontuário os dados obtidos.
Velocidade de reação
Normal: constrição rápida;
Alterações: constrição lenta, arreativa ou fixa.
Tipos de pupilas
Isocóricas: são do mesmo tamanho e reagem
à luz;
Anisocóricas: quando apresentam tamanhos diferentes, ou seja, uma está contraída e a outra dilatada;
Midríase: quando estas se apresentam grandes e dilatadas;
Mióticas: quando ambas estão contraídas e não apresentam reação à luz.
A avaliação pupilar deve ser utilizada em toda avaliação neurológica, com intervalos regulares, principalmente nos pacientes que possuem patologias neurológicas, estes devem ser avaliados de hora em hora nas primeiras 12 horas ou conforme orientação médica.
Escala de Glasgow
A escala de Glasgow foi criada em 1974, por Jennett e Teasdale, professores de neurologia no Instituto de Ciências Neurológicas de Glasgow, na Escócia.
A unidade era líder em pesquisas sobre lesões cerebrais e o método de avaliação se tornou referência nesse campo.
Essa escala se baseia em uma avaliação de valor máximo de 15 pontos, divididos em três categorias, utilizada para estimar e categorizar os resultados de lesões.
Como ela é medida?
As funções avaliadas são:
Resposta visual;
Resposta verbal;
Resposta motora.
Classificação da lesão
Lesão leve (Pontuação: 13-15)
É o tipo mais comum de avaliação em lesões cranioencefálicas.
Algumas pessoas que sofrem esse tipo de lesão sofrem com os seus sintomas por um ano ou mais.
Os sintomas incluem fadiga, dores de cabeça, tonturas, entre outros.
Lesão moderada (Pontuação: 9-12)
As lesões moderadas são caracterizadas pela perda de consciência por mais de 30 minutos e apresentam danos físicos ou cognitivos.