Fluidoterapia no transoperatório

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Anestesiologia 
30/10/2018
Fluidoterapia no transoperatório
60% do corpo do paciente é água e desses 60, 66% é intracelular e extracelular são 33% e desses 33, 75% está no interstício. 
Temos então o leito intravascular (vaso sanguíneo), onde temos células e no meio delas temos tecido conjuntivo que é o interstício, 25% da água está no leito intravascular, esses 25% no leito intravascular vem dos 33% e esses 25% representam 8% do peso vivo do cão e 6,5% do peso vivo do gato. 
O débito cardíaco é a quantidade de sangue que o coração bombeia em um minuto, vai depender do volume sistólico X a frequência cardíaca. 
Volume sistólico é a quantidade de sangue que sai do coração em uma contração. O volume sistólico (envolve pré carga, pós carga e contratilidade) X FC resultará no volume sanguíneo em um minuto. 
Pré carga: Medida de volume, é a quantidade de sangue que meu coração recebe/ chega no coração pra ser bombeado (que será a mesma quantidade que irá sair do coração) 
Contatilidade: Medida de força, é a força que o coração faz para contrair 
Pós carga: Medida de força. Força que os grandes vasos exercem à saída do sangue, é o “pulso”. A força que as arterias fazem é chamado de pós carga. 
Essas três variaveis influenciam no volume sistólico. Na anestesia, existem farmacos proprios para mexer em todas essas variaveis, quem atua em pré carga é o objeto da aula de hoje: fluidoterapia. 
Na contratilidade, existem fármacos que atuarão sobre ela. 
A pós carga é diminuida, por exemplo, num trauma, onde se perde sangue o vaso contrai para manter a pressão. 
Questão da prova: Definir esses 3 termos. 
Ao perder sangue, perdemos pré carga, pois nosso volume sanguineo será menor, o organismo perceberá a falta de sangue e mandará o coração contrair mais e também mais rápido. Isso é muito importante, pois o paciente morre de choque hipovolemico depois de um trauma, por exemplo.
A fisiologia mais moderna através do microscópio de varredura, foi descoberto que é possível fazer “uma foto” do endotélio vascular de maneira bem detalhada, a área em questão é o glicocálix.
Temos vaso sanguíneo, células endoteliais e em cima o glicocálix, no nosso estado normal, o nosso sangue tende a hipocoagular, ou seja, a hemácia corre no meio do vaso sanguíneo e as plaquetas ficam na margem para que quando haja lesão no endotélio. Quando ocorre injúria, a plaqueta deixa de ser “reta”, ganha formato de “estrela”, ou seja, se apresenta na sua forma dendrítica para se juntarem para tentar fechar a lesão. Ao sofrer uma lesão importante, toda a organização do glicocálix irá se bagunçar. 
A lesão endotelial pode ser causada por diversos fatores, como: sepse, trauma, hiperglicemia, hipo ou hipervolemia, tudo isso causará perturbação do glicocálix – isso é muito importante para a hora de compreender o motivo pelo qual nosso paciente fica inchado ao realizar muito soro (por que a gente faz soro e não melhora a pressão endotelial? Porque existem poros nesses vasos). 
O glicocálix armazena substâncias, ao sofrer lesão, essas substâncias ficam circulantes, é possível mensurar o grau de lesão no glicocálix através da quantidade de substâncias circulantes e a partir disso guiar a fluido terapia, mas isso é realizado em outros países. Assim, vê se o prognóstico é pior ou melhor baseado nisso.
Isso precisa ficar claro por conta dos casos clínicos, para a prova, por exemplo: um animal chegou atropelado com baço rompido, pressão arterial média muito baixa, taquicardíaco e taquipneico, tpc aumentada, mucosas hipocoradas, o animais está hipovolêmico, qual tipo de fluidoterapia você escolhe? 
Lei de Frank Starling
Responsividade ao volume 
Pre load = pré carga, medida de volume.
Stroke volume = volume sistólico. 
Aqui está realizando um desafio de volume. O meu paciente eu entreguei do A para o B, fiz volume nele. Eu espero que se eu fiz pré carga, ele vai aumentar débito cardíaco (uma vez que melhorei a pré carga que é medida de volume), se eu subi volume sistólico, quero subir débito cardíaco... mas isso nem sempre ocorre e o motivo não é conhecido. Um animal saudável responde normalmente quando recebe fluidoterapia, o corpo ira responder normalmente, mas os nossos pacientes não estão saudáveis, não sabemos qual a lesão do glicocálix do paciente, não sabemos quanto está “extravasando” do vaso sanguíneo.
O paciente azul escuro tem função sistólica pobre, ele estava no A, eu fiz fluido e ele foi para o B e ele melhorou apenas um pouco o volume sistólico, já o paciente verde que tem função sistólica normal ao fazer fluido ele melhora muito o volume sistólico.
PS: Para uma melhor fluido, pode ser utilizada a hemogasometria, que é um exame onde me mostrará a concentração dos eletrólitos, como o sódio, potássio, cloreto, magnésio. Quanto está faltando ou sobrando de base ou ácido. 
Consumo e oferta de oxigênio 
Conceito de choque: Ofertei menos oxigênio do que o animal está demandando, logo, os órgãos começam a falhar. 
DO = Oxigenio entregue depende do CO (débito cardiaco) e depende um pouco menos da sauração de oxigenio da hemoglobina e menos ainda de Pao2 (quantidade de oxigenio dissolvido no sangue arterial). Então, a entrega de oxigenio depende mais do débito cardiaco, ou seja, precisa ter volume circulando. 
PS: Para cada ml de sangue perdido, deve-se repor 3 ml de crstaloide, então se ele perdeu 10 ml de sangue, reponho 30 ml de cristaloide, numa cirurgia, por exemplo e para cada ml de sangue perdido, reponho também 1 ml de concentrado de hemácias. Por que o concentrado de hemácias? Porque o sangue total tem componentes que meu paciente não precisa, existem proteinas, tendo menos chances de ter reação e como eu quero a hemácia porque é ela quem carreia oxigenio, na maioria das vezes, é melhor opitar por concentrado de hemacias. 
O minimo que devo entregar para o animal no minimo são 10 ml de oxigenio por quilo por minuto para manter em bom funcionamento cérebro, rins, fígado, entre outros.
Por que fazer fluidoterapia no perioperatório?
Para manutenção de um acesso venoso em casos de emergência – qualquer fármaco é feito iv
Para tratar a hipotensão provocada por fármacos anestésicos – a anestesia causa hipotensão, por aumentar o diâmetro das veias 
Repor a perda de fluidos durante o procedimento (produção de urina, saliva) e evaporação pelo trato respiratório – um cão em jejum perde 2 ml por quilo por hora de jejum porque ele continua produzindo urina, fezes e arfando e preciso repor essa perda
Repor a perda de volume decorrente do grau de sangramento por conta do procedimento
Abordagem/ quem é o meu paciente?
Qual a condição do paciente = Desidratado? Hipovolêmico?
Qual o tipo de procedimento = Esplenectomia? OSH? Ortopedia?
Que tipo de fluido é mais adequado? Cristalóiode? Colóide? Sangue?
Quando é necessário fluido? 
Anorexia / ingestão de água
Perdas extraordinárias (peritonite, hidrotórax, diarréia, refluxo) 
Exame clínico apenas pode falhar em detectar necessidade de fluido!! 
Associar exame clínico a exames laboratoriais: 
• Hematócrito (Ht) e proteína plasmática total (PPT) (Ajudam a detectar anemia subclínica)
• Pesagem seriada (perda de peso de um dia para outro é devido à perda de H2O)
Hemorragia aguda não abaixa significativamente o Ht e PPT... (a não ser que tenha feito grande volume de fluidos)
Em raras situações, o aumento do Ht pode ser causado por policitemia, além da desidratação… 
Aumento da PPT também pode ser resultado de hiperglobulinemia… (aumento da resposta imunológica)
A desidratação é mais grave e é mais difícil tratar desidratação, a desidratação é a falta de liquido no meio intracelular, enquanto a hipovolemia é a diminuição do volume do liquido intravascular – isso é muito importante.
Falta liquido dentro da célula, mas eu reponho o liquido no vaso, preciso dar um tempo para a distribuição do liquido que coloquei no vaso chegar no meu intracelular e isso demora um pouco. 
Preparação do paciente
O balançohídrico do paciente deve ser o mais próximo possível do normal ANTES da cirurgia – Em pequenos, eu não tenho tempo a perder, eu anestesio e reponho o volume perdido durante a cirurgia, mas em grandes, eu reestabeleço antes da cirurgia pois ele corre grandes riscos.
A maioria dos fármacos anestésicos tem efeito sobre os sistemas cardiovascular e renal – se eu entro na anestesia com meu paciente desidratado, a anestesia piora a evolução – de meu animal ficar hipovolêmico, logo, com menor oxigenação, causo problemas renais no meu cachorro ou problemas de musculatura no meu cavalo. 
Como avaliar meu paciente?
Tabela utilizada para avaliar o meu paciente para classificar o grau de choque do meu paciente
Tipos de fluído 
O cristaloide é o “Gatorade” que pomos na veia, tem água e eletrólitos, ou seja, é água com sódio, cloreto, potássio, magnésio, com íons somente, ou seja, moléculas pequenas.
Coloide é uma molécula grande. Num vaso lesionado, com glicocálix lesionado, estou perdendo proteína (albumina), ela está saindo do meu vaso, leva a agua junto, ai forma edema e não responde a fluido, ai eu faço o coloide que como tem proteína grande, ela não passa pela lesão do endotélio, fazendo com que a agua fique dentro do vaso por osmose, então, ele tem um efeito expansor plasmático, o coloide é muito eficiente para a manutenção da pressão arterial do paciente, mas ele tem um problema. 
Cl- (mEq/L) 105 109 156 154 1280 
Osmolalidade (mOsm/kg) 300 272 310 308 2400 
Soluções balanceadas: quem tem potássio e não balanceadas: quem não tem potássio. 
Observe que o PH sanguíneo é 7,4, o da solução salina é 5, ou seja muito acida, na clinica existem poucas indicações formais para utiliza-la: paciente com hipoadrenocorticismo (pois ele tem menor produção de mineralocorticoide – aldosterona – produzido na glândula adrenal, se ele tem diminuição de aldosterona, ele não retém mais sódio, ele perderá agua e cloreto em seguida, então, neste paciente faço solução fisiológica que é a solução salina (NaCl 0,9%) e em vacas com acidose ruminal, porque o lactato do ringer pode prejudicar ainda mais o quadro desse animal. 
Paciente chegou sangrando, choque séptico, obstruído: ringer lactado. A osmolaridade é mais parecida com a do sangue, já da solução salina. A solução salina também tem muito cloreto e o acesso de cloreto pode causar acidose metabólica. 
Acidose metabólica é o quadro mais claro de veterinária, como a cadela está séptica, faz acidose o paciente acidótico precisa receber ringer lactato.
O paciente que vem em alcalose é aquele que tem muita emese, ou seja, está perdendo ácido clorídrico do estomago e como está perdendo muito H+, entra em alcalose e alcalose é muito difícil de corrigir e o organismo leva muito tempo para corrigir.
Cristaloide hipertônico é utilizado em momentos de desespero, é uma agua com muito sal e se eu ponho um monte de agua na veia, a agua do interstício entra no vaso, mas o tempo de ação dela é muito curto, é apenas pra dar “5 minutos de vida a mais para dar tempo de pensar no que fazer” e ela deve ser aplicada de forma rápida. 4ml/kg dose única – depois disso faz sangue, coloide, etc.
Para 6 pacientes deu ringer lactato e para 6 deu cloreto. É obvio que a quantidade de cloreto será maior em quem tomou cloreto e o quanto o PH despenca por conta dessa solução.
Base excesso é quantidade de base para titular 1 litro de sangue no PH fisiológico/ quantidade de base necessaria para deixa 1L de sangue no PH de 7,4, é um parâmetro que vem na hemogasometria.
O base excess do cão é de -3 até 3, isso é a faixa normal, o PH normal do cão é de 7, 34 até 7, 44, acima disso já é alcalose e abaixo acidose, o PH trabalha numa faixa bem restrita por ser um logaritmo. 
Molécula grande que fica grande dentro do vaso, então, mantém por mais tempo a agua dentro do vaso, mas o coloide prejudica muito o paciente nefropata porque essa molécula grande entope o glomérulo e faz glomerulonefrite aguda, então, o coloide não pode ser usado em gatos.Uso clínico: Hipoproteinemia, coagulopatia	
Uso o coloide apenas casos onde o animal não para de sangrar e não tem bolsa de sangue pra dar pra ele; posso fazer também em equinos (sem medo), a quantidade de coloide necessária é bem menor a quantidade de fluido de ringer lactato, por exemplo, então, em casos onde eu não tenho tempo algum para salvar o paciente, eu faço fluidoterapia de coloide. 
As plaquetas quando estão em sua forma dendrítica para se agregarem as outras possuem um fator chamado 2B que se encaixa no fator 3A da outra plaqueta e forma o complexo 2B3A, o coloide interfere nesse complexo da plaqueta e as plaquetas não se agregam, prejudicando a coagulação, impedindo a coagulação, então, não posso fazer coloide em pacientes que tem risco de sangramento (isso também não interfere para o cavalo). 
PS: paciente está sangrando muito, baço está rompido, não tenho bolsa de sangue e é um cachorro: faz coloide sim, mas depois que a cirurgia acaba, devo pensar que eu posso induzir sangramentos futuros por causa do próprio coloide. O coloide por ser uma molécula grande, ele fica dentro do vaso e tem um efeito de expansor plasmático.
O coloide é utilizado em momentos de desespero, onde manter a vida é o único ponto. 
Fluidoterapia em pequenos animais 
Paciente muito desidratado: não posso entrar em cirurgia com ele na mesma hora, espera umas horas faz fluido, estabiliza e depois entra em cirurgia, mas no caso, se for um sangramento ativo, não há opção a não ser entrar na mesa de cirurgia rapidamente.
Fisiologia dos líquidos corporais 
Volume sanguíneo em adultos: 8-9% (cães); 6-7% (gatos); Volume sanguíneo em neonatos: 12 -15% (diminuindo para valores adultos durante os primeiros 6 meses de vida)
Cateterização venosa 
Escolha da veia a ser cateterizada
Preparação da pele (tricotomia e antissepsia) 
Contenção do paciente
Como escolher o tipo de fluido 
Fluidoterapia no transoperatório 
As maiores alterações são neste período são de volume e composição do líquido extracelular 
Perdas por evaporação, trauma de plasma e hemorragia 
No pré-op estima-se que a perda é entre 2 e 2,5 ml/kg por hora de jejum
Hipovolemia
Hipovolemia pode ser causada por: hemorragia, desidratação, alterações do tônus vascular. 
Lobectomia pulmonar 
Não podemos fazer muito volume porque atrapalha o cirurgião e se for paciente cardiopata, sobrecarrega o pulmão.
Fluidoterapia no choque
Durante o periodo em que o cirurgião não estabilizou completamente o sangramento e o paciente não está esbilizado, eu vou fazer uma hipotensão permissiva, vou deixar a pressão mais baixa para que não perca mais sangue.
Objetivo: manter o paciente vivo! 
Choque hemorrágico: hemorragia controlada vs. não controlada 
A regra de reposição 3:1 (cristaloide: sangue) ainda é utilizada
Sindrome do extravasamento capilar induzida por choque (lembrar do glicocalix!)
50% chegam ao hospital com algum grau de hipotermia 
A hipoperfusão pode dimiuir a temp. em até 5ºC por hora
Estratégia liberal VS. Restritiva
*Professora não explicou esse slide* 
No momento não havia bolsa de sangue e o animal perdeu MUITO sangue, foram canuladas diversas veias e feito voluven (colóide), ringer lactato e no pós cirúrgico transfusão de concentrado de hemácias.
Hipocalemia (↓ K+) 
Diminuição dos níveis séricos de potássio
90% no compartimento intracelular 
A Hipocalemia diminui a excitabilidade da membrana celular (miocárdio - arritmias e musculos esqueléticos – diminuição do tonus muscular)
Valores normais: 4- 5,5 mEq/L 
< 2,5-3mEq/L: arritmia, fraqueza muscular, poliúria
Hipercalemia (↑ K+) 
Condição grave que precisa ser corrigida antes do início da anestesia 
Valores superiores a 7,5 mEq/L podem causar arritmias graves
O pacientehipercalemico é o gato que vem obstruido. Quando nós temos aumento de potássio, temos alteração no eletrocardiograma. 
Potássio normal: 5mEq (miliequivalentes); Potássio 7: já tenho alargamento de onda T. 
O certo é fazer hemogasometria para saber a quantidade elevada do potássio, mas pelo eletrocardiograma, consigo ver as alterações causadas. O que fazer? Quem leva o potássio pra dentro da célula é a insulina, mas como geralmente estes pacientes já tem glicemia baixa, então, não posso fazer insulina num animal que já está hipoglicemico, então, faço glicose e depois faço insulina e aos poucos o eletro vai voltando ao normal. Ao tirar o animal desse quadro, faço a cistocentese de alívio para esvaziar a bexiga e depois trato a causa dessa obstrução (que pode ser calculo, por exemplo). 
Não cai tratamento na prova.
bicarbonato é utilizado porque o animal está em acidose, porque o aumento de potassio faz acidose, mas os trabalhos mais recentes mostra que não adianta fazer bicarbonato, porque assim não está tratando a causa, está apenas alcalizando um pouco. 
Hiponatremia
Prof não explicou esse slide
Hipocalcemia 
 Prof não explicou esse slide
Monitoração da Fluidoterapia 
Monitoração de DC (termodilução, diluição por lítio) 
Pressão Arterial (Invasiva, Doppler, Ocilométrico) – importante mensurar usando doppler
Débito urinário (sonda uretral) 
Lactato sérico (microcirculação) – deve dosar lactato sérico com lactimetro, isso avalia a microcirculação, ou seja, o oxigênio que está chegando na ponta da orelha do animal e NÃO usar solução fisiológica. 
Curva de pressão mostrada na area de monitoração 
Protocolo anestésico: 
Saber quando que vamos usar cada fármaco (se é um fármaco de pré operatio, trans ou pós)
Contra-indicações de cada farmaco (exemplo: não posso usar acepran em cães que estão sangrando porque faz esplenomegalia, se o animal tem tumor de baço ou fígado não utilizar); Meperidina: degranula mastócitos, não posso fazer em mastocitoma
Em quem eu uso muito alfa 2 agonista na mpa (xilasina, dexmetomidina, detomidina)? Em equinos 
Cai na prova: montar protocolo anestésico, contas. – Prova acumulativa na avc2