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Indaial – 2019 AnAtomorfofisiologiA do sistemA CArdiorrespirAtório e nervoso Prof.ª Sara Cristiane Barauna 1a Edição Copyright © UNIASSELVI 2019 Elaboração: Prof.ª Sara Cristiane Barauna Revisão, Diagramação e Produção: Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri UNIASSELVI – Indaial. Impresso por: B227a Barauna, Sara Cristiane Anatomorfofisiologia do sistema cardiorrespiratório e nervoso. / Sara Cristiane Barauna. – Indaial: UNIASSELVI, 2019. 186 p.; il. ISBN 978-85-515-0369-0 1. Sistema cardiorrespiratório. – Brasil. 2. Sistema nervoso. – Brasil. II. Centro Universitário Leonardo Da Vinci. CDD 612 III ApresentAção Prezado acadêmico, iniciaremos o estudo dos sistemas cardiorrespiratório e nervoso, associando conceitos teóricos ao dia a dia. Você estará preparado para ingressar nessa proposta e, ao final deste livro didático, terá um amplo conhecimento, o qual é fundamental para a sua vida como profissional da saúde. Neste livro, você aprenderá os conceitos sobre os sistemas cardiovascular, respiratório e nervoso, os quais serão de extrema importância para o tratamento de seus futuros pacientes, sendo que as decisões que serão tomadas, enquanto um profissional da saúde, poderão ser vivenciadas através de todos os conhecimentos abordados neste livro didático, envolvendo anatomia, embriologia, farmacologia, fisiologia, histologia e patologia dos sistemas cardiorrespiratório e nervoso. Na Unidade 1 serão abordados os temas relacionados ao sistema cardiovascular, abrangendo o estudo do sangue, dos vasos sanguíneos, da circulação sanguínea e do coração. Além disso, nessa unidade você ainda estudará os conceitos e a organização do sistema respiratório. Na Unidade 2 trabalharemos o sistema nervoso central, desde sua organização anatômica, constituição histológica e funções de cada região desse sistema tão complexo. E, por fim, na Unidade 3 abordaremos o estudo do sistema nervoso periférico, bem como o desenvolvimento embrionário de todo o sistema nervoso. Nos deparamos com várias situações no nosso dia a dia, relacionadas de alguma forma com o corpo humano. Após completar o estudo deste livro, você será capaz de entender diversas situações relacionadas aos sistemas cardiorrespiratório e nervoso vivenciadas no cotidiano. Bom estudo! Prof.ª Sara Cristiane Barauna IV Você já me conhece das outras disciplinas? Não? É calouro? Enfim, tanto para você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano, há novidades em nosso material. Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é o material base da disciplina. A partir de 2017, nossos livros estão de visual novo, com um formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a leitura. O conteúdo continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada com nova diagramação no texto, aproveitando ao máximo o espaço da página, o que também contribui para diminuir a extração de árvores para produção de folhas de papel, por exemplo. Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente, apresenta também este livro no formato digital. Assim, você, acadêmico, tem a possibilidade de estudá-lo com versatilidade nas telas do celular, tablet ou computador. Eu mesmo, UNI, ganhei um novo layout, você me verá frequentemente e surgirei para apresentar dicas de vídeos e outras fontes de conhecimento que complementam o assunto em questão. Todos esses ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos nas pesquisas institucionais sobre os materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade, possa continuar seus estudos com um material de qualidade. Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de Desempenho de Estudantes – ENADE. Bons estudos! NOTA V VI VII UNIDADE 1 – SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO .................................................................... 1 TÓPICO 1 – SISTEMA CARDIOVASCULAR: SANGUE ............................................................... 3 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 3 2 ERITRÓCITOS ...................................................................................................................................... 5 3 LEUCÓCITOS ....................................................................................................................................... 8 4 PLAQUETAS .......................................................................................................................................... 10 5 HEMOCITOPOESE .............................................................................................................................. 12 5.1 ERITROPOESE ................................................................................................................................. 13 5.2 GRANULOCITOPOESE ................................................................................................................. 14 5.3 LINFOCITOPOESE .......................................................................................................................... 15 5.4 MONOCITOPOESE ......................................................................................................................... 15 5.5 MEGACARIOCITOPOESE ............................................................................................................. 15 RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................ 16 AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 17 TÓPICO 2 – SISTEMA CARDIOVASCULAR: CORAÇÃO ........................................................... 19 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 19 2 LOCALIZAÇÃO E CAMADAS DO CORAÇÃO ........................................................................... 20 3 CAVIDADES DO CORAÇÃO ........................................................................................................... 21 4 VASOS DA BASE DO CORAÇÃO ................................................................................................... 23 5 VALVAS CARDÍACAS ........................................................................................................................ 24 6 CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA ............................................................................................................ 27 7 IRRIGAÇÃO E DRENAGEM DO CORAÇÃO............................................................................... 28 8 COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO .............................................................................. 30 9 CICLO CARDÍACO ............................................................................................................................. 34 10 BULHAS CARDÍACAS ..................................................................................................................... 35 11 DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO DO CORAÇÃO ....................................................... 35 RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................ 36 AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 37 TÓPICO 3 – SISTEMA CARDIOVASCULAR: VASOS SANGUÍNEOS ..................................... 39 1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................39 2 ARTÉRIAS .............................................................................................................................................. 40 3 CAPILARES ........................................................................................................................................... 41 4 VEIAS ...................................................................................................................................................... 43 5 PRINCIPAIS ARTÉRIAS DO CORPO HUMANO ........................................................................ 44 6 PRINCIPAIS VEIAS DO CORPO HUMANO ................................................................................ 45 RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................ 47 AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 48 sumário VIII TÓPICO 4 – SISTEMA RESPIRATÓRIO............................................................................................ 51 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 51 2 PORÇÃO DE CONDUÇÃO E PORÇÃO DE RESPIRAÇÃO ...................................................... 51 3 NARIZ ..................................................................................................................................................... 53 4 FARINGE ................................................................................................................................................ 54 5 LARINGE................................................................................................................................................ 55 6 TRAQUEIA ............................................................................................................................................ 55 7 BRÔNQUIOS E BRONQUÍOLOS .................................................................................................... 56 8 PULMÕES .............................................................................................................................................. 56 9 ALVÉOLOS E SEPTO INTERALVEOLAR ...................................................................................... 59 10 MECÂNICA DA VENTILAÇÃO PULMONAR ........................................................................... 61 11 TRANSPORTE DE GASES .............................................................................................................. 63 12 DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO .......................... 63 LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................................................... 66 RESUMO DO TÓPICO 4........................................................................................................................ 67 AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 68 UNIDADE 2 – SISTEMA NERVOSO CENTRAL ............................................................................. 71 TÓPICO 1 – TECIDO NERVOSO ........................................................................................................ 73 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 73 2 HISTOLOGIA DO TECIDO NERVOSO ......................................................................................... 74 2.1 NEURÔNIOS .................................................................................................................................... 75 2.2 NEURÓGLIA .................................................................................................................................... 77 3 POTENCIAL DE AÇÃO ...................................................................................................................... 79 4 SINAPSE ................................................................................................................................................. 83 5 NEUROTRANSMISSORES ............................................................................................................... 84 6 MENINGES ............................................................................................................................................ 86 RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................ 90 AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 92 TÓPICO 2 – MEDULA ESPINAL ......................................................................................................... 95 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 95 2 REGIÕES INTERNAS DA MEDULA ESPINAL ............................................................................ 98 3 FUNÇÕES DA MEDULA ESPINAL ................................................................................................. 99 4 REFLEXOS E A MEDULA ESPINAL ..............................................................................................100 RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................104 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................105 TÓPICO 3 – ENCÉFALO ......................................................................................................................107 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................107 2 TRONCO ENCEFÁLICO...................................................................................................................108 2.1 BULBO .............................................................................................................................................109 2.2 PONTE .............................................................................................................................................110 2.3 MESENCÉFALO ............................................................................................................................111 3 CEREBELO ...........................................................................................................................................112 4 DIENCÉFALO ......................................................................................................................................114 4.1 TÁLAMO ........................................................................................................................................114 4.2 HIPOTÁLAMO ..............................................................................................................................115 4.3 EPITÁLAMO ..................................................................................................................................116 IX 5 TELENCÉFALO ...................................................................................................................................116 5.1 SUBSTÂNCIA BRANCA CENTRAL ..........................................................................................119 5.2 NÚCLEOS DA BASE .....................................................................................................................120 5.3 SISTEMA LÍMBICO .......................................................................................................................1225.4 VENTRÍCULOS ..............................................................................................................................123 LEITURA COMPLEMENTAR .............................................................................................................125 RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................126 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................128 UNIDADE 3 – SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO ......................................................................131 TÓPICO 1 – SISTEMA NERVOSO SOMÁTICO ............................................................................133 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................133 2 NERVOS ...............................................................................................................................................133 2.1 NERVOS ESPINHAIS ...................................................................................................................135 2.2 NERVOS CRANIANOS ................................................................................................................138 3 GÂNGLIOS ..........................................................................................................................................143 4 TERMINAÇÕES NERVOSAS ..........................................................................................................144 RESUMO DO TÓPICO 1......................................................................................................................145 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................147 TÓPICO 2 – SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO .........................................................................149 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................149 2 SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO ...............................................................................................151 3 SISTEMA NERVOSO PARASSIMPÁTICO..................................................................................154 RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................159 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................161 TÓPICO 3 – SENTIDOS GERAIS E ESPECIAIS ............................................................................163 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................163 2 SENTIDOS GERAIS ..........................................................................................................................163 3 SENTIDOS ESPECIAIS .....................................................................................................................165 3.1 VISÃO ..............................................................................................................................................165 3.2 OLFATO ..........................................................................................................................................168 3.3 GUSTAÇÃO ....................................................................................................................................169 3.4 AUDIÇÃO E EQUILÍBRIO ...........................................................................................................171 RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................174 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................176 TÓPICO 4 – DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO DO SISTEMA NERVOSO ................179 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................179 2 DESENVOLVIMENTO INICIAL DO SISTEMA NERVOSO ...................................................179 LEITURA COMPLEMENTAR .............................................................................................................182 RESUMO DO TÓPICO 4......................................................................................................................183 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................184 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................185 X 1 UNIDADE 1 SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM PLANO DE ESTUDOS A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de: • compreender a organização dos sistemas cardiovascular e respiratório; • associar as funções dos sistemas cardiovascular e respiratório com os órgãos que constituem cada sistema; • conhecer a estrutura morfofuncional do sistema cardiovascular e respiratório; • entender como ocorre o desenvolvimento embrionário dos sistemas cardiovascular e respiratório. Esta unidade está dividida em quatro tópicos. No decorrer da unidade você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado. TÓPICO 1 – SISTEMA CARDIOVASCULAR: SANGUE TÓPICO 2 – SISTEMA CARDIOVASCULAR: CORAÇÃO TÓPICO 3 – SISTEMA CARDIOVASCULAR: VASOS SANGUÍNEOS TÓPICO 4 – SISTEMA RESPIRATÓRIO 2 3 TÓPICO 1 UNIDADE 1 SISTEMA CARDIOVASCULAR: SANGUE 1 INTRODUÇÃO O sistema cardiovascular é formado por vasos sanguíneos, sangue e coração. Funcionalmente, esses órgãos devem levar material nutritivo e oxigênio às células; transportar os produtos residuais do metabolismo celular, desde os locais onde foram produzidos até os órgãos encarregados de eliminá-los. O sangue está contido em um sistema fechado, nominado como “Sistema Circulatório”, que permite a sua circulação no interior dos vasos sanguíneos, os quais são representados pelas veias, capilares e artérias (Figura 1). O sistema circulatório tem função de transporte de gases, nutrientes, produtos metabólicos e hormônios para todo o corpo. FIGURA 1 – ESQUEMA DA CIRCULAÇÃO DO SANGUE Sistema Fechado Vasos Sanguíneos Sangue FONTE: A autora UNIDADE 1 | SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO 4 O sangue é um tecido conjuntivo viscoso e denso com uma temperatura aproximada de 38 oC e um pH que varia entre 7,35 a 7,45. O sangue está constituído por uma parte líquida denominada plasma (55%) e uma parte celular, os elementos figurados (45%). O plasma é a parte acelular do sangue constituído por 90% de água, 8% de proteínas, 1% de sais inorgânicos e o restante formado por compostos orgânicos diversos. A parte celular do sangue, os elementos figurados, é formada por hemácias, leucócitos (neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos) e plaquetas, que são restos celulares, os quais se encontram dispostos no quadro a seguir (TORTORA; DERRICKSON, 2017). QUADRO 1 – CONSTITUIÇÃO DO SANGUE PLASMA ELEMENTOS FIGURADOS • Água • Proteínas (albumina, globulinas, fibrinogênio) • Sais • Íons • Bicarbonato • Glicose • Hormônios • Enzimas • Gases • Aminoácidos • Vitaminas • Eritrócitos • Plaquetas • Neutrófilos • Eosinófilos • Basófilos • Monócitos • Linfócitos FONTE: A autora Referente ao Hematócrito, esta é uma técnica na qual o sangue, após ser centrifugado, separa-se em diversas camadas, sendo o plasma a porção fluida e de coloração amarelada que fica acima da camada celular (Figura 2). A parte celularforma duas regiões, uma inferior, de coloração avermelhada, composta pelos eritrócitos (35 a 50% do volume total) e uma fina camada acinzentada logo acima dos eritrócitos, a qual está constituída pelos leucócitos (1% do volume de sangue). As plaquetas formam uma camada delgada sobre os leucócitos, não sendo visível a olho nu (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2018). Através do hematócrito é possível estabelecer o volume que os eritrócitos ocupam no sangue, o qual espera-se que este se encontre entre 30 a 49% para mulheres e 40 a 54% nos homens. A redução do volume de eritrócitos no sangue é conhecida popularmente como anemia. TÓPICO 1 | SISTEMA CARDIOVASCULAR: SANGUE 5 FIGURA 2 – TÉCNICA DE HEMATÓCRITO FONTE: Adaptada de Marieb e Hoehn (2009) FIQUE LIGADO!!! Anemia é definida como uma diminuição na capacidade do transporte de oxigênio pelo sangue e pode ter várias causas, sendo todas caracterizadas pela diminuição da hemoglobina no sangue ou pela contagem reduzida de eritrócitos. Para saber mais sobre anemias, sugerimos a leitura do artigo a seguir, que está disponível no link: http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/anemias.pdf. DICAS 2 ERITRÓCITOS Os eritrócitos – ou hemácias – caracterizam-se como sendo a maior população de células do sangue, correspondendo a um total de 4,8 – 5,4 milhões/ µl, contém uma proteína que transporta gases denominada de hemoglobina, está constituída por uma cadeia polipeptídica, a porção globina e um grupamento ligado ao ferro, denominado porção heme. Estas células têm origem dos eritroblastos na medula óssea, os quais perdem suas organelas e passam a ser constituídos apenas por uma membrana plasmática, citosol e hemoglobina. Quando chegam ao sangue, originam os eritrócitos, que sobrevivem cerca de 120 dias e depois são fagocitados por macrófagos do fígado, baço e medula óssea. Durante a fagocitose, ocorre a separação das porções heme e globina da hemoglobina. O ferro é dissociado da porção heme e liga-se à transferrina, uma proteína transportadora de ferro que circula no sangue. O ferro ligado à transferrina UNIDADE 1 | SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO 6 chega até a medula óssea onde é utilizado para síntese de hemoglobina. A região heme sem o ferro ligado é convertida em biliverdina, um pigmento esverdeado, e depois em bilirrubina, um pigmento amarelo-alaranjado, que é transportado até o fígado, onde é lançado na bile. A bile é secretada no intestino delgado, chega ao intestino grosso, onde a bilirrubina é convertida em urobilinogênio, que em parte é reabsorvido pelo intestino grosso, volta ao sangue, onde origina um pigmento amarelo denominado urobilina, que é excretado pela urina. O restante do urobilinogênio origina um pigmento marrom, a estercobilina, que é eliminada pelas fezes e dá a elas a sua coloração característica. O referido evento metabólico está disposto a seguir, em forma de fluxo, para que você possa melhor compreender o seu processo (TORTORA; DERRICKSON, 2017). FIGURA 3 – DEGRADAÇÃO DOS ERITRÓCITOS MACRÓFAGOS (fígado,baço e medula óssea) HEMOGLOBINA HEME GLOBINA FERRO+ TRANSFERRINA BILIRRUBINA BILE FONTE: A autora Os eritrócitos (Figura 4) são células bicôncavas que se apresentam anucleadas com um halo no interior da célula. Sua membrana é constituída por uma quantidade maior de lipídios que o necessário para envolver seu conteúdo, dando à hemácia fluidez ótima para penetrar e se distorcer em espaços menores que seu tamanho, levando assim nutrientes para todas as partes do corpo (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2018). Existem diferentes tipos sanguíneos, sendo estes classificados em A, B, AB e O, os quais são determinados por glicoproteínas presentes na membrana dos eritrócitos. Essas glicoproteínas são antígenos de superfície ou aglutinógenos, determinados geneticamente. Assim, indivíduos com sangue tipo A apresentam antígeno A; com sangue tipo B, antígeno B; tipo AB apresentam os antígenos A e B e, ainda, tipo O, que é nulo, ou seja, não apresenta nenhum antígeno de superfície. Ao fazer o registro do tipo sanguíneo, além de especificar o tipo de antígeno presente, deve-se fazer referência à presença ou ausência do antígeno D (fator Rh), sendo determinado como Rh-positivo ou Rh-negativo. Esta determinação deve-se à presença ou ausência do antígeno D no sangue. TÓPICO 1 | SISTEMA CARDIOVASCULAR: SANGUE 7 VOCÊ SABIA? Que seu tipo sanguíneo precisa ser verificado ao receber uma transfusão sanguínea? NOTA Os antígenos de superfície são ignorados pelo seu sistema imunológico. Entretanto, seu plasma contém anticorpos (imunoglobulinas) programados para atacar antígenos de superfície “estranhos” ao corpo. Esses anticorpos são conhecidos como aglutininas. Indivíduos de sangue tipo A, tipo B ou tipo O sempre contêm anticorpos que reagirão a antígenos estranhos. Por exemplo, em um indivíduo de sangue tipo A, o plasma circulante contém anticorpos anti-B que atacarão eritrócitos tipo B. Já em um indivíduo de sangue tipo B, o plasma circulante contém anticorpos anti-A que atacarão eritrócitos tipo A. Indivíduos de sangue tipo O não apresentam antígenos A e B, e o plasma contém anticorpos anti-A e anti-B. No outro exemplo, o plasma de indivíduos tipo AB não contém anticorpos anti-A nem anti-B (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009, p. 537). FIGURA 4 – ELEMENTOS FIGURADOS DO SANGUE 1. Eritrócito; 2. Plaquetas; 3. Neutrófilo; 4. Eosinófilo; 5. Basófilo; 6. Linfócito; 7. Monócito. FONTE: A autora UNIDADE 1 | SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO 8 3 LEUCÓCITOS Os leucócitos ou glóbulos brancos são as células responsáveis pela defesa do organismo. Essas células não desempenham sua função no sangue, sendo este apenas um meio pelo qual elas podem se locomover. Por um processo denominado diapedese, essas células migram por entre as células endoteliais que revestem a parede dos vasos sanguíneos e chegam ao tecido alvo (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2018). Diferente dos eritrócitos, os leucócitos são nucleados e podem ou não apresentar grânulos, sendo classificados em granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos) e agranulócitos (monócitos e linfócitos). Os granulócitos possuem grânulos contendo substâncias químicas específicas que podem ser visualizados pelo microscópio óptico quando realizada a técnica de esfregaço sanguíneo. Esta é uma técnica utilizada para visualizar as células sanguíneas através do microscópio. Para realizar o esfregaço, uma gota de sangue deve ser colocada na extremidade de uma lâmina de vidro limpa e seca e, então, com o auxílio de uma lâmina extensora, a gota deve ser espalhada sobre a lâmina e então corada (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2018). FIGURA 5 – TÉCNICA DO ESFREGAÇO SANGUÍNEO FONTE: <http://www.vidrariadelaboratorio.com.br/wp-content/uploads/2014/10/tecnica-de- esfrega%C3%A7o-03-1024x1024.jpg>. Acesso em: 21 ago. 2019. Os neutrófilos são polimorfos nucleares, com núcleo lobulado com dois a cinco lóbulos unidos por um filamento de cromatina (Figura 4 – célula 3). São os mais numerosos dos leucócitos. Pertencem à classe dos granulócitos e seus grânulos específicos possuem coloração salmão. Essas células são rapidamente recrutadas para sítios de inflamação, em que sua principal função é combater bactérias e certos fungos por meio de fagocitose e liberação dos grânulos para o meio extracelular. Em alguns momentos, a liberação dos grânulos pelos TÓPICO 1 | SISTEMA CARDIOVASCULAR: SANGUE 9 neutrófilos também pode ser prejudicial para o hospedeiro, quando danifica tecidos saudáveis (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2018). Outro tipo de granulócitos são os eosinófilos, que possuem grânulos específicos maiores que os dos neutrófilos, dispostos por todo o citoplasma. O núcleo possui dois lóbulos em forma de “fone de ouvido”, por isso são também chamados de polimorfonucleados (Figura 4 – célula 4). Realizam defesa seletiva, estão associados a infecções parasitárias e alergias. Podem fazer fagocitose, mas seu principal modo de agir é através da degranulaçãoe da liberação de mediadores químicos presentes em seus grânulos. Em menor quantidade entre os leucócitos encontramos os basófilos, que são células granulócitas, arredondadas, podendo ser pleomórficas, com núcleo em forma de “S”, frequentemente mascarados pelos grânulos específicos de seu citoplasma que são negros ou roxos, metacromáticos (Figura 4 – célula 5). Tais grânulos possuem histamina e heparina. Sua membrana plasmática é rica em receptores para IgE, responsáveis pela ativação celular em casos de alergia (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2018). O segundo tipo mais comum de leucócito no sangue são os linfócitos, células que fazem parte da resposta imune adaptativa. São células arredondadas com núcleo denso, também arredondado, que ocupa praticamente toda a célula (Figura 4 – célula 6). Os linfócitos B – agranulócitos – realizam defesa em nível humoral diferenciando-se em plasmócitos, enquanto os linfócitos T realizam defesa em nível celular. São muito importantes na defesa contra vírus. No esfregaço sanguíneo corado pelo Giemsa, não é possível diferenciar os tipos de linfócitos. Os monócitos são as maiores células circulantes com núcleo em forma de rim e excêntrico. São agranulócitos e seu citoplasma é levemente basófilo. A cromatina dos monócitos apresenta-se vacuolizada (Figura 4 – célula 7). Fazem parte do sistema mononuclear fagocitário, se diferenciando em macrófagos quando migram para o tecido conjuntivo, onde podem permanecer durante meses. Eles são umas das principais células da resposta imune inata, onde atuam modulando o processo inflamatório e combatendo patógenos. Uma função muito importante dos macrófagos é interligar a resposta inata com a adquirida, isso porque são células especializadas em apresentar antígenos para os linfócitos T (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2018). Em condições normais, o volume de leucócitos no sangue é de 5.000 a 10.000/µL, sendo que sua duração é de poucos dias e em casos de infecções por vírus ou bactérias, seu tempo de vida pode reduzir para apenas algumas horas. Um aumento na contagem de leucócitos no sangue, a leucocitose, pode ocorrer como uma resposta a certos micróbios invasores, anestesia ou ainda cirurgia, indicando uma inflamação ou infecção. Por outro lado, uma redução na contagem de leucócitos no sangue, uma leucopenia, pode ser provocada por exposição à radiação ou agentes quimioterápicos ou um quadro de choque hipovolêmico (TORTORA; DERRICKSON, 2017). UNIDADE 1 | SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO 10 4 PLAQUETAS As plaquetas ou trombócitos ajudam a parar o sangramento proveniente de vasos sanguíneos danificados, unindo-se para formar um tampão de plaquetas que preenche o espaço na parede do vaso sanguíneo, onde sobrevivem cerca de cinco a nove dias. São pequenos fragmentos de células anucleadas em forma de disco que se originam dos megacariócitos presentes na medula óssea (Figura 4 – número 2). Possuem funções na hemostasia, envolvendo a coagulação sanguínea e manutenção do endotélio vascular. Possuem sistemas de túbulos e vesículas, bem como grânulos de glicogênio no seu interior (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2018). A hemostasia é uma sequência de respostas que tem como função parar o sangramento após lesão da parede de um vaso sanguíneo e, quando bem- sucedida, impede a hemorragia (grande perda de sangue). O espasmo vascular, a formação do tampão plaquetário e a coagulação do sangue são os mecanismos que atuam para impedir a perda de sangue, ou seja, agem como mecanismo de compensação (TORTORA; DERRICKSON, 2017). Logo após a lesão de um vaso sanguíneo, ocorre a ativação e consequente contração da musculatura lisa da parede do vaso, reduzindo a perda de sangue durante minutos a horas, tempo suficiente para que os outros mecanismos hemostáticos comecem a atuar. Quando um vaso sanguíneo é lesado, as plaquetas mudam suas características e se associam para formar um tampão. O tampão plaquetário ajuda a fechar a parede do vaso lesionado, temporariamente (Figura 6). FIGURA 6 – FORMAÇÃO DO TAMPÃO PLAQUETÁRIO Lesão da Parede Vascular Adesão Plaquetária Ativação Plaquetária Liberação de Substâncias Químicas Agregação Plaquetária Tampão Plaquetário FONTE: A autora Caso a lesão vascular seja acentuada, ocorre um processo mais demorado denominado coagulação sanguínea. É o processo de formação de um coágulo, o qual é dependente da ativação dos fatores de coagulação (cálcio, enzimas e substâncias associadas a plaquetas). Existem duas vias de coagulação sanguínea: a via extrínseca e a via intrínseca. Na via extrínseca, considerada como a mais rápida, ocorre a liberação no sangue de uma substância denominada fator tissular, que é convertido em protrombinase, uma enzima que converte a protrombina (proteína plasmática formada no fígado) em trombina (Figura 7). Após formada, a trombina converte o fibrinogênio (outra proteína plasmática sintetizada no TÓPICO 1 | SISTEMA CARDIOVASCULAR: SANGUE 11 fígado) em fibrina, a qual “amarra” o tampão plaquetário, formando o coágulo sanguíneo. Quanto à via intrínseca, esta é mais complexa e, consequentemente, ocorre de maneira mais demorada. Essa via é ativada quando as células que revestem a parede dos vasos (células endoteliais) são danificadas (Figura 8). Nesse caso, o contato do sangue com o tecido conjuntivo abaixo das células endoteliais ativa os fatores de coagulação que, na presença de Ca++, levam a formação da protrombinase e então a trombina é formada (TORTORA; DERRICKSON, 2017). FIGURA 7 – VIA EXTRÍNSECA DA COAGULAÇÃO FONTE: A autora FIGURA 8 – VIA INTRÍNSECA DA COAGULAÇÃO FONTE: A autora UNIDADE 1 | SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO 12 Alguns coágulos sanguíneos podem se formar na parede de um vaso sanguíneo que não possui lesão, nesse caso, se tem uma trombose e o coágulo é chamado de trombo. Muito comum em pacientes hospitalizados, a Trombose Venosa Profunda (TVP), como o próprio nome já se refere, caracteriza-se pela formação de trombos no interior de veias localizadas profundamente. Uma outra complicação grave relacionada a essa coagulação excessiva refere-se à embolia pulmonar, quando houve o desprendimento do trombo da parede do vaso, agora chamado de êmbolo, o qual chega até os pulmões realizando a obstrução da passagem do sangue para o referido órgão, podendo resultar em Insuficiência Respiratória Aguda (IRA), Insuficiência Ventricular Direita (IVD) e morte (TORTORA; DERRICKSON, 2017). Nesses casos, a administração de substâncias denominadas anticoagulantes é essencial. Anticoagulantes são substâncias que retardam ou evitam a coagulação sanguínea. Um exemplo clássico de anticoagulante é a heparina. Essa substância inibe a conversão da protrombina em trombina. Já os agentes trombolíticos (estreptoquinase) são substâncias injetadas na circulação sanguínea para destruir um coágulo já formado. 5 HEMOCITOPOESE Hemocitopoese é o nome dado ao processo de formação das células sanguíneas, as quais devem ser renovadas constantemente, pois possuem um curto tempo de vida. A formação de células sanguíneas se inicia durante o período embrionário por volta do 19° dia de gestação, em uma estrutura denominada saco vitelino. Após, o fígado assume a função de formação das células sanguíneas, bem como o baço, timo e linfonodos. Nos últimos três meses antes do nascimento e por toda a vida pós-natal, essa função é realizada pela medula óssea vermelha. Na medula óssea vermelha, através da participação de vários fatores de crescimento e diferenciação, células tronco dão origem aos eritrócitos (eritropoese), os granulócitos (granulocitopoese), os linfócitos (linfocitopoese), os monócitos (monocitopoese) e as plaquetas (megacariocitopoese) (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2018). A medula óssea é um tecido conjuntivo localizado no canal medular dos ossos longos e nas cavidades dos ossos esponjosos. Nos recém- nascidos, toda a medula óssea é do tipo vermelha. Já em adultos, a maior parte da medula óssea vermelha é convertida em medula óssea amarela,rica em adipócitos e inativa na produção de células sanguíneas. TÓPICO 1 | SISTEMA CARDIOVASCULAR: SANGUE 13 5.1 ERITROPOESE Os eritrócitos se originam a partir de um processo de maturação de células eritrocíticas. Conforme amadurecem, essas células são chamadas de proeritroblastos, eritroblastos basófilos, eritroblastos policromáticos, eritroblastos ortocromáticos, reticulócitos e eritrócitos. As mudanças são a diminuição do volume e do núcleo da célula, sua cromatina torna-se altamente condensada até que o núcleo é expulso da célula. Os polirribossomos, as mitocôndrias e outras organelas diminuem e aumenta a quantidade de hemoglobina no citoplasma (Figura 9) (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2018). FIGURA 9 – ERITROPOESE FONTE: Adaptada de Junqueira e Carneiro (2018) UNIDADE 1 | SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO 14 5.2 GRANULOCITOPOESE Os granulócitos, neutrófilos, eosinófilos e basófilos se formam a partir de um processo chamado granulocitopoese. Durante a maturação dessas células ocorre a produção de grânulos que se acumulam no citoplasma. Esses grânulos armazenam proteínas, que são sintetizadas no retículo endoplasmático rugoso e empacotadas no complexo de Golgi. Os três tipos de granulócito tem sua origem proveniente de uma célula comum, o mieloblasto. Conforme amadurece, o mieloblasto se diferencia em promielócito neutrófilo, eosinófilo ou basófilo, mielócito, metamielócito, granulócito com núcleo em bastão e, por fim, granulócito maduro (neutrófilo, eosinófilo e basófilo) (Figura 10) (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2018). FIGURA 10 – GRANULOCITOPOESE, MONOCITOPOESE E LINFOCITOPOESE HemocitoblastoCélulas-tronco Célula progenitora linfoideCélula progenitora mieloide MieloblastoMieloblastoMieloblasto Promielócito Promielócito Promielócito Mielócito neutrofílico Mielócito basofílico Mielócito eosinofílico Bastão neutrofílico Bastão basofílico Bastão eosinofílico NeutrófilosBasófilosEosinófilos Leucócitos granulares Monócitos Linfócitos Leucócitos agranulares Plasmócitos Alguns se tornam Alguns se tornam Macrófagos (teciduais) Promonócito Prolinfócito Linfoblasto (a) (b) (c) (d) (e) Células Comprometidas Vias de desenvolvimento FONTE: Adaptada de Marieb e Hoehn (2009) TÓPICO 1 | SISTEMA CARDIOVASCULAR: SANGUE 15 5.3 LINFOCITOPOESE A célula precursora dos linfócitos é o linfoblasto que, conforme vai amadurecendo, origina o prolinfócito, que dará origem aos linfócitos (Figura 10). Os linfócitos B já saem maduros da medula óssea, enquanto os linfócitos T adquirem sua imunocompetência no timo, onde se tornam maduros e então chegam à circulação sistêmica. Ao atingir os tecidos, os linfócitos B se diferenciam em plasmócitos. 5.4 MONOCITOPOESE O promonócito, originário do mieloblasto, é a célula mais jovem que dará origem aos monócitos. Os monócitos, ao atingirem os tecidos, amadurem em macrófagos (Figura 10). 5.5 MEGACARIOCITOPOESE As plaquetas são fragmentos de grandes células da medula óssea vermelha denominadas megacariócitos, os quais amadurecem de uma célula precursora, o megacarioblasto (Figura 11). Os megacariócitos são células grandes, com citoplasma repleto de granulações (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2018). FIGURA 11 – MEGACARIOCITOPOESE Célula-tronco Rota do desenvolvimento Hemocitoblasto Megacarioblasto Promegacariócito Megacariócito Plaquetas FONTE: Adaptada de Marieb e Hoehn (2009) 16 Neste tópico, você aprendeu que: • O sangue é um tecido formado por uma parte líquida, denominada plasma e os elementos figurados que são os eritrócitos, os leucócitos e as plaquetas. • O hematócrito é uma técnica utilizada para separar o plasma dos elementos figurados do sangue. • Os eritrócitos são as células mais abundantes no sangue, têm formato de disco bicôncavo, são anucleadas e responsáveis pelo transporte de gases. • Os tipos sanguíneos A, B, AB e O são determinados por glicoproteínas presentes na membrana dos eritrócitos. • As células de defesa do sangue são os leucócitos, que compreendem um grande grupo formado por granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos) e agranulócitos (monócitos e linfócitos). • Os neutrófilos são os leucócitos mais numerosos e formam a primeira linha de defesa, combatendo bactérias e certos fungos por meio de fagocitose. • Os eosinófilos atuam na defesa seletiva contra parasitas e alergias. • Os leucócitos menos numerosos no sangue são os basófilos, responsáveis pela ativação celular em casos de alergias. • Os linfócitos são células que participam da defesa imune, são arredondados com núcleo grande e citoplasma escasso. • As maiores células circulantes no sangue são os monócitos, que ao migrarem para o tecido conjuntivo originam os macrófagos. • As plaquetas são fragmentos de megacariócitos e participam do processo de coagulação sanguínea. • Quando a parede de um vaso sanguíneo é lesionada, ocorre uma série de eventos para estancar o sangramento, impedindo assim uma hemorragia. • Os elementos figurados do sangue têm origem de células tronco da medula óssea vermelha, através de um processo denominado hemocitopoese. RESUMO DO TÓPICO 1 17 1 Os glóbulos brancos do sangue, tidos como primeira linha de defesa, ou seja, aquelas células que primeiro entram em combate com agentes agressores e que representam mais da metade de todos os glóbulos brancos são os: a) ( ) Eosinófilos. b) ( ) Basófilos. c) ( ) Neutrófilos. d) ( ) Linfócitos. e) ( ) Fibrócitos. 2 No plasma sanguíneo podemos encontrar: a) ( ) Água. b) ( ) Hormônios. c) ( ) Proteínas. d) ( ) Bicarbonato. e) ( ) Todas as alternativas estão corretas. 3 Transporte de oxigênio, fagocitose de microrganismos e liberação de substâncias relacionadas a reações alérgicas são funções desempenhadas, respectivamente, pelas seguintes células sanguíneas: a) ( ) Eritrócitos, basófilos, neutrófilos. b) ( ) Basófilos, neutrófilos, monócitos. c) ( ) Eritrócitos, neutrófilos, basófilos. d) ( ) Eosinófilos, monócitos, linfócitos. e) ( ) Eritrócitos, linfócitos, eosinófilos. 4 São leucócitos agranulócitos: a) ( ) Linfócitos e monócitos. b) ( ) Eosinófilos e basófilos. c) ( ) Neutrófilos e eosinófilos. d) ( ) Basófilos e linfócitos. e) ( ) Monócitos e neutrófilos. AUTOATIVIDADE 18 19 TÓPICO 2 SISTEMA CARDIOVASCULAR: CORAÇÃO UNIDADE 1 1 INTRODUÇÃO O coração é o órgão central do sistema cardiovascular responsável pelo bombeamento de todo o sangue pelo corpo. Pesa em média 250 g nas mulheres e 300 g nos homens. O coração lembra o aspecto de um cone, sendo que a porção pontiaguda está voltada inferiormente e à esquerda, sendo denominada de ápice. Do lado oposto ao ápice encontramos a base, onde chegam e saem os grandes vasos do coração, denominados vasos da base. O coração possui duas faces: a face esternocostal, localizada posteriormente ao esterno e às costelas; e a face diafragmática, representada pela parte do coração que repousa sobre o diafragma. Além disso, o coração possui duas margens: a margem direita, voltada para o pulmão direito e a margem esquerda, voltada para o pulmão esquerdo (TORTORA, 2007). FIGURA 12 – MARGENS E FACES DO CORAÇÃO FONTE: Martini, Timmons e Tallitsch (2009, p. 552) UNIDADE 1 | SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO 20 2 LOCALIZAÇÃO E CAMADAS DO CORAÇÃO É um órgão muscular, oco, que funciona como uma bomba contrátil- propulsora, situado na cavidade torácica, posteriormente ao osso esterno, superior ao músculo diafragma, no espaço compreendido entre os dois pulmões e a pleura, denominado mediastino. Três camadas constituem o coração: o endocárdio, o miocárdio e o epicárdio (Figura 13). O endocárdio é a camada mais interna do coração, é contínuo com a camada íntima dos vasos que chegam ou saem do coração. Ele é formado por uma camada de tecido epitelial apoiado sobre uma fina camada de tecido conjuntivo (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2018). A camada média do coração, o miocárdio, é formado por tecido muscular estriado cardíaco, o qual forma a massa principaldo coração e é responsável por realizar a sua contração. O tecido muscular estriado cardíaco é formado por células cilíndricas alongadas, denominadas fibras. Essas células possuem um ou dois núcleos centrais, suas fibras podem apresentar ramificações e estão presentes estrias transversas devido à presença de sarcômeros nestas células. Além disso, estão presentes os discos intercalares, estruturas celulares formadas por junções comunicantes, que permitem a propagação do estímulo nervoso através dessas células. Os discos intercalares também possuem estruturas que realizam a adesão entre as células musculares, mantendo-as unidas, de modo que não se separem. Externamente ao miocárdio encontramos a terceira camada, o epicárdio, que é a membrana serosa que reveste o coração (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2018). O pericárdio é um saco fibro-seroso que envolve o coração e o separa dos outros órgãos do mediastino e limita a sua expansão durante a diástole ventricular. É formado por dois folhetos, um externo e fibroso, o pericárdio fibroso e o outro interno e seroso, denominado pericárdio seroso. Duas camadas formam o pericárdio seroso, a lâmina parietal (externa) e a lâmina visceral (interna), também denominada epicárdio. Entre as lâminas parietal e visceral do pericárdio seroso existe um espaço, a cavidade do pericárdio, que contém uma fina camada de líquido pericárdico que funciona como um fluido lubrificante, evitando o atrito entre as lâminas durante os movimentos do coração (TORTORA, 2007). TÓPICO 2 | SISTEMA CARDIOVASCULAR: CORAÇÃO 21 FIGURA 13 – AS CAMADAS DO CORAÇÃO FONTE: Adaptada de Marieb e Hoehn (2009) FIQUE LIGADO!!! Quando ocorre a inflamação da membrana do pericárdio temos uma pericardite, que pode levar a uma diminuição da quantidade de líquido pericárdico, gerando atrito entre as lâminas do pericárdio e dor. Algumas vezes pode ocorrer um acúmulo de líquido na cavidade pericárdica, comprimindo o coração. Esta condição é conhecida como tamponamento cardíaco e pode ser uma ameaça à vida, uma vez que reduz a quantidade de sangue do ventrículo e diminui o débito cardíaco (TORTORA, 2007). IMPORTANT E 3 CAVIDADES DO CORAÇÃO O coração contém quatro câmaras e está dividido da seguinte forma: em duas câmaras superiores – átrio direito e esquerdo, e em duas câmaras inferiores – ventrículo direito e esquerdo. Separando os dois átrios, existe uma parede denominada septo interatrial, onde encontramos o forame oval, resquício da fossa oval, uma estrutura embrionária que desvia o sangue do átrio direito para o átrio esquerdo, uma vez que os pulmões fetais ainda não são funcionais. Entre os ventrículos encontramos o septo interventricular. Estruturas denominadas aurículas, estando localizadas na parede anterior de cada átrio, com a finalidade de aumentar a capacidade de armazenamento sanguíneo dos átrios. Os átrios formam as cavidades que recebem o sangue que chega no coração pelas veias, enquanto os ventrículos enviam o sangue para fora do coração através de artérias. A parede posterior dos átrios é lisa, enquanto a parede anterior é rugosa, formada por cristas musculares denominadas músculos pectíneos. Pericárdio fibroso Lâmina pariental do pericárdio seroso Cavidade pericárdica Lâmina visceral do pericárdio seroso (epicárdio) Miocárdio Endocárdio Câmara cardíaca Parede cardíaca Miocárdio Pericárdio UNIDADE 1 | SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO 22 Formando a margem direita do coração, temos o átrio direito que recebe o sangue proveniente do corpo e da parede do coração pelas Veia Cava Superior (VCS) e Veia Cava Inferior (VCI) e pelo seio coronário, respectivamente. O sangue contido no átrio direito é lançado ao ventrículo direito através da valva atrioventricular direita (valva tricúspide), sendo esta melhor descrita adiante. O átrio esquerdo forma a maior parte da base do coração e recebe o sangue dos pulmões através das quatro veias pulmonares. O sangue contido no átrio esquerdo passa através da valva atrioventricular esquerda (valva mitral) e segue até o ventrículo esquerdo. Os ventrículos possuem uma parede rugosa, formada pelas trabéculas cárneas. Algumas trabéculas cárneas emitem projeções denominadas músculos pectíneos, que fixam as valvas através das cordas tendíneas (explicado adiante). O ventrículo direito recebe o sangue do átrio direito e envia para os pulmões através do tronco pulmonar. Já o sangue contido no ventrículo esquerdo é lançado para todo o corpo através da artéria aorta. FIGURA 14 – CAVIDADES DO CORAÇÃO FONTE: Adaptada de Netter (2011) VOCÊ SABIA? Que a espessura do miocárdio é variável nas quatro câmaras cardíacas? NOTA A espessura do miocárdio varia de acordo com a função de cada uma das câmaras. Como os átrios recebem o sangue proveniente do corpo e dos pulmões, seu miocárdio não é tão espesso quanto nos ventrículos, uma vez que não precisa TÓPICO 2 | SISTEMA CARDIOVASCULAR: CORAÇÃO 23 realizar a contração para ejetar o sangue do coração. Em contrapartida, nos ventrículos, o miocárdio é mais espesso. O ventrículo esquerdo, por precisar de uma força maior de contração para ejetar o sangue para todo o corpo, é a região do coração em que o miocárdio é mais espesso. 4 VASOS DA BASE DO CORAÇÃO A base do coração possui os grandes vasos que entram e saem do coração. Os vasos da base do coração são a veia cava superior, a veia cava inferior, o tronco pulmonar, as artérias pulmonares, as veias pulmonares e a aorta (Figura 15). A VEIA CAVA SUPERIOR chega ao átrio direito do coração trazendo o sangue venoso das regiões superiores do corpo, localizadas acima do coração, enquanto a VEIA CAVA INFERIOR leva o sangue proveniente das regiões inferiores do corpo para o átrio direito. As VEIAS PULMONARES são em número de quatro e transportam o sangue arterial, rico em oxigênio, proveniente dos pulmões para o átrio esquerdo do coração. Saindo do ventrículo direito, temos o tronco pulmonar, que se ramifica nas artérias pulmonares esquerda e direita. As ARTÉRIAS PULMONARES levam o sangue venoso para os pulmões, onde ele será oxigenado. Por fim, a artéria aorta, o maior vaso sanguíneo do corpo, transporta o sangue arterial do ventrículo esquerdo para todas as células do corpo. Lembrando que os vasos que chegam no coração são as veias, e as artérias são vasos de paredes mais calibrosas e saem do coração. FIGURA 15 – VASOS DA BASE DO CORAÇÃO UNIDADE 1 | SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO 24 FONTE: Martini, Timmons e Tallitsch (2009, p. 553) 5 VALVAS CARDÍACAS Para direcionar a circulação sanguínea no coração existem dois pares de valvas ou válvulas situadas na entrada e saída dos ventrículos. Cada uma dessas estruturas ajuda assegurar o fluxo unidirecional do sangue, abrindo-se para deixar passar o sangue e fechando-se para evitar seu refluxo. As valvas cardíacas são lâminas de tecido conjuntivo recobertas em ambas as faces pelo endocárdio que apresentam subdivisões, as quais recebem o nome de válvulas ou cúspides (Figura 16) (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). As valvas atrioventriculares direita e esquerda, como seu nome sugere, estão localizadas entre os átrios e os ventrículos. Enquanto os átrios e ventrículos estão relaxados (em diástole), essas valvas permanecem abertas e o sangue contido nos átrios flui em direção aos ventrículos. Quando os ventrículos se contraem (sístole ventricular), essas valvas se fecham e impedem que o sangue retorne aos átrios, direcionando, assim, o sangue contido nos ventrículos para o tronco pulmonar e a aorta. A valva atrioventricular direita é também chamada de valva tricúspide, pois apresenta três válvulas ou cúpides, enquanto a valva atrioventricular esquerda é chamada de mitral ou bicúspide por apresentar apenas duas válvulas (Figura 16). TÓPICO 2 | SISTEMA CARDIOVASCULAR: CORAÇÃO 25 FIGURA 16 – VALVAS CARDÍACAS FONTE: Martini, Timmons e Tallitsch (2009, p. 557) Estruturas semelhantes a tendões – denominadas cordas tendíneas – se fixam na parteinferior das valvas atrioventriculares e, pela outra extremidade, estão presas a projeções musculares da parede dos ventrículos, os músculos papilares (Figura 16). No momento da contração ventricular, os músculos papilares também se contraem, encurtando seu comprimento e colocando em tensão as cordas tendíneas, o que impede a eversão (virar ao contrário) das válvulas das valvas (TORTORA, 2007). UNIDADE 1 | SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO 26 Além das valvas atrioventriculares, outras duas valvas constituídas cada uma por três cúspides estão localizadas na entrada do tronco pulmonar, a valva do tronco pulmonar, e na entrada da aorta, a chamada valva da aorta. Essas valvas impedem o refluxo do sangue contido no tronco pulmonar e na aorta para os ventrículos direito e esquerdo, respectivamente, durante a contração (sístole) ventricular. VOCÊ SABIA? Que as valvas cardíacas podem apresentar problemas? NOTA As valvas cardíacas podem apresentar problemas denominados estenose ou insuficiência valvar. A estenose (estreitamento) ocorre quando a valva não se abre completamente ou se apresenta com estreitamento, dificultando a passagem (fluxo) do sangue do átrio em direção ao ventrículo. Já a insuficiência é quando a valva não se fecha completamente, permitindo assim o refluxo de sangue do ventrículo para o átrio. O prolapso da valva atrioventricular esquerda é a forma mais comum de insuficiência valvar, acometendo até 30% da população e sendo mais comum em indivíduos do sexo feminino. Nessa condição, uma ou as duas válvulas (folhetos) da valva átrio ventricular esquerda são projetadas em direção ao átrio esquerdo durante a contração do ventrículo esquerdo, permitindo que ocorra um refluxo de parte do sangue contido no ventrículo esquerdo em direção ao átrio esquerdo. Essa condição pode ser decorrente de um dano na válvula ou devido ao rompimento das cordas tendíneas. A febre reumática é uma infecção sistêmica aguda, que geralmente ocorre após uma infecção estreptocócica da garganta. Os anticorpos produzidos para combater esta infecção chegam aos tecidos conjuntivos do coração e outros órgãos causando uma inflamação, danificando as valvas cardíacas, sendo que as mais frequentemente acometidas são as valvas atrioventricular esquerda e da aorta (TORTORA, 2007). TÓPICO 2 | SISTEMA CARDIOVASCULAR: CORAÇÃO 27 6 CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA A circulação sanguínea é a passagem do sangue através do coração e dos vasos e está dividida em dois grandes sistemas: circulação sistêmica e circulação pulmonar. FIGURA 17 – CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA FONTE: Adaptada de Marieb e Hoehn (2009) UNIDADE 1 | SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO 28 Na circulação sistêmica, o ventrículo esquerdo funciona como uma bomba propulsora, permitindo que o sangue chegue a todas as células do corpo. Durante a contração do ventrículo esquerdo, o sangue é lançado em direção à aorta, que sai do coração e se ramifica em artérias menores até chegar nas arteríolas presentes no interior dos tecidos. As arteríolas terminam nos capilares, local em que o oxigênio do sangue passa para as células e o gás carbônico produzido pelas células retorna ao sangue. O sangue dos capilares, agora venoso, segue em direção às vênulas e, destas, para as veias, até chegar às veias cavas superior e inferior, as quais desembocam no átrio direito do coração. O ventrículo direito é a bomba que vai lançar o sangue em direção aos pulmões, dando início à circulação pulmonar. Durante a contração do ventrículo direito, o sangue é lançado ao tronco pulmonar e deste segue para as artérias pulmonares direita e esquerda, as quais levam o sangue venoso, com pouca concentração de oxigênio, para os pulmões direito e esquerdo, respectivamente. No interior dos pulmões ocorre a respiração pulmonar, na qual o oxigênio contido no interior dos alvéolos passa, por difusão, para o sangue e o gás carbônico do sangue segue para os alvéolos. Após, o sangue agora arterial, presente no interior dos capilares, é lançado para pequenas veias e destas para as veias pulmonares, as quais saem dos pulmões e chegam ao átrio esquerdo do coração. FIQUE LIGADO! Nem todas as veias transportam sangue venoso e nem todas as artérias contêm sangue arterial. As artérias pulmonares saem do coração levando o sangue venoso para os pulmões, onde, após ser oxigenado, o sangue, agora arterial, retorna para o coração através das veias pulmonares. Além destes vasos, no cordão umbilical, as artérias umbilicais também transportam o sangue venoso do feto para a mãe, enquanto a veia umbilical retorna para o feto trazendo sangue arterial. ATENCAO 7 IRRIGAÇÃO E DRENAGEM DO CORAÇÃO As artérias coronárias direita e esquerda são ramos da parte ascendente da artéria aorta que enviam sangue oxigenado para irrigar a parede do coração. Após se originar, a artéria coronária direita segue pela direita no interior do sulco coronário. Seus ramos suprem o átrio direito, parte do átrio esquerdo, o septo interatrial, todo o ventrículo direito, uma parte do ventrículo esquerdo e o terço póstero-inferior do septo interventricular. Seus ramos estão ilustrados na Figura 18 (TORTORA, 2007). TÓPICO 2 | SISTEMA CARDIOVASCULAR: CORAÇÃO 29 A artéria coronária esquerda supre grande parte do ventrículo esquerdo, uma pequena região do ventrículo direito, a maior parte do átrio esquerdo e dois terços anteriores do septo interventricular. Quando chega à face esternocostal do coração, dá origem aos ramos circunflexo e interventricular anterior. O ramo circunflexo curva à esquerda e segue no interior do sulco coronário, enquanto o ramo atrioventricular anterior segue no sulco de mesmo nome (TORTORA, 2007). Todo o sangue venoso, coletado das pequenas veias cardíacas, é drenado através das veias cardíaca magna e cardíaca média, ao seio coronário, uma grande veia localizada na região posterior do sulco coronário. Inferiormente ao óstio da veia cava inferior, no átrio direito, o seio coronário se abre. Seus ramos estão ilustrados a seguir. FIGURA 18 – IRRIGAÇÃO E DRENAGEM DO CORAÇÃO FONTE: Adaptada de Netter (2011) UNIDADE 1 | SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO 30 A obstrução parcial das artérias coronarianas pode ocasionar uma redução do fluxo de sangue para o músculo miocárdico (suas células), gerando um evento clínico conhecido como isquemia cardíaca, levando à diminuição do suprimento tanto de glicose quanto de oxigênio para as respectivas estruturas ligadas a estes segmentos arteriais. A isquemia pode ser acompanhada de angina pectoris, uma forte dor descrita como uma sensação de aperto no peito, frequentemente referida ao pescoço e irradiando-se para outras regiões do corpo, como cervical, dorso (nas costas), epigástrica (sobre o estômago), braço esquerdo e/ou cotovelo. Caso ocorra uma obstrução completa do fluxo de sangue em uma artéria coronária, pode ocorrer um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), conhecido como ataque cardíaco. Devido à falta de oxigênio para as regiões do miocárdio que ficaram sem sangue, ocorre morte das células e substituição por um tecido fibroso cicatricial, ocasionando a perda da função desta região do coração. ATENCAO 8 COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO Durante o desenvolvimento embrionário, aproximadamente 1% das fibras musculares cardíacas se torna células auto-rítmicas, isto é, células que geram potenciais de ação rítmica e repetitivamente. As células auto-rítmicas atuam como um marcapasso, ajustando o ritmo para a contração e todo o coração, e formam o complexo estimulante do coração, a via de propagação dos potenciais de ação para todo o músculo do coração. O complexo estimulante do coração assegura que as câmaras do coração sejam estimuladas a se contrair de forma coordenada, o que torna o coração uma bomba eficiente (TORTORA, 2007, p. 463). O tecido muscular cardíaco apresenta a característica de possuir atividade contrátil independente de estímulo nervoso ou hormonal. Isso é possível graças às células autoexcitáveis, denominadascélulas nodais e fibras condutoras (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). O ritmo da contração cardíaca é dado pelas células nodais e as fibras condutoras distribuem o estímulo por todo o tecido cardíaco. Assim, os potenciais de ação das células cardíacas propagam-se da seguinte maneira (Figura 19): 1. Nó Sinoatrial (NSA): • região especial do coração que controla a frequência cardíaca; • localizado próximo à junção entre o átrio direito e a veia cava superior; • inicia e controla os impulsos para contração, sendo considerado o marcapasso do coração ou marcapasso fisiológico; • os potenciais de ação gerados no nó sinoatrial propagam-se pelos dois átrios através das junções comunicantes presentes nos discos intercalares das fibras musculares cardíacas fazendo com que ocorra a contração dos átrios. TÓPICO 2 | SISTEMA CARDIOVASCULAR: CORAÇÃO 31 2. Nó Atrioventricular (NAV): • localizado no septo entre os dois átrios; • recebe o estímulo proveniente das células dos átrios; • diminui o potencial de ação permitindo que os átrios descarreguem sangue nos ventrículos. 3. Fascículo Atrioventricular: • localizado na porção inicial do septo interventricular, próximo aos átrios; • momento no qual os potenciais de ação passam dos átrios para os ventrículos. 4. Ramos direito e esquerdo do fascículo atrioventricular: • são ramos do fascículo atrioventricular; • seguem pelo septo interventricular conduzindo os potenciais de ação em direção ao ápice do coração. 5. Fibras de Purkinje: • são ramos subendocárdicos, calibrosos; • conduzem o potencial de ação de maneira rápida, permitindo a contração dos ventrículos (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). FIGURA 19 – COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO FONTE: Adaptada de Marieb e Hoehn (2009) Átrio direito Átrio esquerdo Ramos subendo- cárdicos Septo interventricular Veia cava superior Nó sinoatrial (SA) Feixe internodal Nó atrioventricular Fascículo atrioventricular (AV) (feixe de His) Ramos do fascículo AV Ramos subendocárdicos (fibras de Purkinje) (a) 1 2 3 4 5 UNIDADE 1 | SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO 32 O ritmo para a contração do coração é definido pelo nó sinoatrial, que gera potenciais de ação entre 90 a 100 vezes por minuto. Caso ocorra uma lesão e morte das células do nó sinoatrial, o nó atrioventricular assume a função de marcapasso fisiológico, porém sua frequência de contração é menor, gerando, em média, 40 a 60 batimentos por minuto. Caso o nó atrioventricular também perca a sua capacidade de gerar potenciais de ação, o fascículo atrioventricular assume a função, gerando potenciais mais lentamente, em torno de 20 a 35 vezes por minuto. Todavia, nesse caso, como o batimento cardíaco fica muito lento, o ritmo deve ser restaurado através do implante de um marcapasso artificial. Este marcapasso é um dispositivo eletrônico que estimula as contrações do coração para manter o débito cardíaco adequado (TORTORA, 2007). A velocidade de disparo de potenciais de ação pelo nó sinoatrial, pode ser controlada por hormônios e alguns neurotransmissores. Quando estamos em repouso, a liberação de acetilcolina pelo sistema nervoso parassimpático geralmente leva a uma diminuição da frequência do nó sinoatrial para, aproximadamente, 75 batimentos por minuto (TORTORA, 2007). É possível detectar, através de um equipamento eletrônico, a transmissão dos potenciais de ação pelo complexo estimulante do coração, uma vez que estes geram uma corrente elétrica. O registro dessas correntes é chamado eletrocardiograma (ECG) e permite a identificação de três ondas em cada ciclo de contração do coração: a onda P, o complexo Q, R, S e a onda T. A onda P marca a propagação do potencial de ação do nó sinoatrial pelos dois átrios, e logo em seguida os átrios se contraem. O complexo QRS marca a propagação do estímulo pelos ventrículos, os quais se contraem em seguida. A última onda, denominada onda T, marca o momento de relaxamento dos ventrículos (Figura 20). FIGURA 20 – ELETROCARDIOGRAMA TÓPICO 2 | SISTEMA CARDIOVASCULAR: CORAÇÃO 33 FONTE: Martini, Timmons e Tallitsch (2009, p. 567) O registro das ondas de um ECG é muito importante para acompanhar a evolução de pacientes que sofreram uma parada cardíaca e/ou que apresentaram algum sinal de injúria ou isquemia (diminuição de nutrição e oxigenação no músculo cardíaco). Variações no tamanho e na duração das ondas são úteis no diagnóstico de ritmos cardíacos e padrões de condução anormais. O ritmo habitual de batimentos cardíacos, estabelecido pelo nó sinoatrial, é chamado de ritmo sinusal normal. O termo arritmia ou disritmia se refere a um ritmo anormal resultante de um defeito no complexo estimulante do coração. O coração pode bater irregularmente, de forma muito acelerada ou muito lenta. São sintomas esperados dessa irregularidade: dor torácica, falta de ar, tontura, vertigem e síncopes (desmaios). As arritmias podem ser provocadas por fatores que estimulam o coração, como estresse, cafeína, álcool, nicotina, cocaína e determinadas substâncias que contenham cafeína ou outros estimulantes. As arritmias também podem ser provocadas por defeito congênito, doença arterial coronariana, infarto, hipertensão, valvas cardíacas defeituosas, doença reumática cardíaca, hipertireoidismo e deficiência de potássio (TORTORA; DERRICKSON, 2017, p. 386). Registro rítmico do ECG O ventrículo retorna ao estado de repouso Onda T O impulso dissemina-se pelos ventrículos, deflagrando as contrações ventriculares Complexo QRS O impulso dissemina-se pelos átrios, deflagrando as contrações atriais Onda P UNIDADE 1 | SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO 34 9 CICLO CARDÍACO É o período compreendido entre o início de dois batimentos cardíacos consecutivos. Este ciclo, que envolve períodos de contração alternados por períodos de relaxamento do coração, ocorre, em média, 70 vezes por minuto (Figura 21). O ciclo cardíaco compreende três fases, de acordo com Tortora (2007): 1. Fase de relaxamento: período em que as quatro câmaras cardíacas estão em relaxamento. 2. Sístole Atrial: ocorre a contração dos átrios e o sangue é enviado em direção aos ventrículos. 3. Sístole Ventricular: os ventrículos contraem e encaminham o sangue para a artéria aorta e para o tronco pulmonar. FIGURA 21 – CICLO CARDÍACO FONTE: Martini, Timmons e Tallitsch (2009, p. 562) TÓPICO 2 | SISTEMA CARDIOVASCULAR: CORAÇÃO 35 10 BULHAS CARDÍACAS Bulhas cardíacas se referem aos sons provocados pelo coração, que podem ser ouvidos através de uma auscultação realizada com o auxílio de um estetoscópio. Em um coração saudável existem quatro bulhas durante um ciclo cardíaco, porém, podemos auscultar apenas duas bulhas cardíacas. A primeira bulha (B1) lembra o som de “tum”, ela é mais alta e longa do que a segunda bulha (B2). A B1 é decorrente do fechamento das valvas atrioventriculares, que ocorre logo após o início da sístole ventricular. Já a segunda bulha (B2) é mais baixa e curta que a B1, lembra um som de “tac” e é produzida devido ao fechamento das valvas da aorta e do tronco pulmonar, no início da diástole ventricular. Muitas vezes, durante uma ausculta cardíaca, podem ser detectados sons anormais entre ou após as duas bulhas normais. Esses sons anormais são denominados sopros cardíacos e indicam ou sugerem, na maioria das vezes, algum distúrbio das valvas, como uma estenose ou uma insuficiência. 11 DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO DO CORAÇÃO O coração tem origem do mesoderma extraembrionário a partir da terceira semana de desenvolvimento e é o primeiro órgão a se tornar funcional. Isso é extremamente necessário, pois o embrião está em pleno crescimento e suas células apresentam uma alta taxa metabólica, necessitando de oxigênio e nutrientes provenientes do sangue. Na extremidade cefálica do embrião, um grupo de células do mesoderma extraembrionário começa a se diferenciar, formando a área cardiogênica. As células desta região dão origem aos cordões angioblásticos, dois tubosalongados que mais tarde originarão os tubos endocárdicos. Logo depois, os dois tubos endocárdicos se fundem em um tubo único, o tubo cardíaco primitivo. Por volta do 22º dia após a fertilização, o tubo cardíaco primitivo se divide em cinco regiões e começa a bombear o sangue: 1. Seio venoso: origina parte do átrio direito, do seio coronário e do nó sinoatrial. 2. Átrio: origina parte dos átrios direito e esquerdo. 3. Ventrículo: dará origem ao ventrículo esquerdo. 4. Bulbo cardíaco: desenvolve-se em ventrículo direito. 5. Tronco arterial: origina parte da aorta e o tronco pulmonar. 36 RESUMO DO TÓPICO 2 Neste tópico, você aprendeu que: • O coração é um órgão muscular, constituído por três camadas: endocárdio, miocárdio e epicárdio. • Os átrios são as cavidades superiores do coração e recebem o sangue proveniente do corpo e dos pulmões, enquanto os ventrículos se localizam inferiormente e bombeiam o sangue para as células do corpo e para os pulmões. • Os vasos da base do coração são as veias pulmonares, as artérias pulmonares, o tronco pulmonar, as veias cavas superior e inferior e a aorta. • Quatro valvas, dois atrioventriculares, uma da aorta e outra do tronco pulmonar tornam o fluxo do sangue unidirecional. • A circulação sistêmica é aquela que o sangue circula entre o ventrículo esquerdo, corpo e átrio direito. • A circulação pulmonar ocorre entre o ventrículo direito, os pulmões e o átrio esquerdo. • As artérias coronárias direita e esquerda são ramos da parte ascendente da aorta e fazem a irrigação das células da parede do coração. • Algumas células do miocárdio são autocontráteis e enviam sinais para a contração do coração. • O complexo estimulante do coração é formado pelo nó sinoatrial, nó atrioventricular, fascículo atrioventricular, ramos direito e esquerdo e pelas fibras de Purkinje. • Um ciclo cardíaco é o período compreendido entre o início de dois batimentos cardíacos consecutivos e compreende as fases de relaxamento, sístole atrial e sístole ventricular. • Bulhas cardíacas se referem aos sons provocados pelo coração, que podem ser ouvidos através de uma auscultação realizada com o auxílio de um estetoscópio. • O coração tem origem embrionária do mesoderma extraembrionário a partir da terceira semana de desenvolvimento e é o primeiro órgão a se tornar funcional. 37 1 O ciclo cardíaco é o ciclo completo de um batimento cardíaco; por definição são os eventos cardíacos que ocorrem desde o início de um batimento até o batimento seguinte. Esses eventos envolvem contração e relaxamento das cavidades cardíacas. Consiste nos movimentos de sístole e diástole. Em relação a estes mecanismos, leia as alternativas a seguir com muita atenção e depois assinale a alternativa CORRETA: a) ( ) O sangue passa dos átrios para os ventrículos durante o período denominado sístole ventricular. b) ( ) A fase de relaxamento, quando os átrios e ventrículos estão em diástole, marca o início de um novo ciclo. As valvas atrioventriculares estão fechadas enquanto o sangue flui para os ventrículos. c) ( ) Durante a sístole ventricular, as valvas atrioventriculares abrem- se, enquanto as valvas da aorta e do tronco pulmonar permanecem fechadas, permitindo que o sangue flua dos ventrículos para as artérias. d) ( ) A primeira fase que marca o início de um novo ciclo é denominada sístole ventricular, quando o sangue flui dos átrios em direção aos ventrículos. e) ( ) No período da sístole atrial, as valvas atrioventriculares estão abertas para que o sangue flua dos átrios para os ventrículos. 2 Levando em consideração a anatomia interna do coração e sabendo que a circulação do sangue depende diretamente deste órgão central, o qual se conecta a inúmeros vasos sanguíneos, observe as alternativas a seguir e escolha aquela que contenha as respostas para as seguintes perguntas: 1- Como se chama(m) a(s) estrutura(s) que traz(em) sangue para o átrio direito do coração? 2- Como se chama(m) a(s) estrutura(s) que faz(em) a comunicação entre o átrio direito e o ventrículo direito? 3- Por qual(s) vaso(s) o sangue proveniente dos pulmões retorna ao coração? a) ( ) 1- artérias pulmonares; 2- endocárdio; 3- veias cavas. b) ( ) 1- veias cavas; 2- valva atrioventricular direita; 3- veias pulmonares. c) ( ) 1- veias pulmonares; 2- valva bicúspide; 3-artéria aorta. d) ( ) 1- artérias coronárias; 2- valva da aorta; 3- veias coronárias. e) ( ) 1- veias cavas; 2- valva mitral; 3- artérias pulmonares. 3 A contração da musculatura cardíaca é essencial para que o coração desempenhe sua função de bomba. A ativação elétrica ordenada do coração se dá pela propagação, em sequência, de potenciais de ação despolarizantes através das estruturas anatômicas deste órgão. O batimento AUTOATIVIDADE 38 cardíaco tem início no ___________, com um potencial de ação gerado de maneira espontânea. Em seguida, essa onda de ativação converge para uma conexão elétrica existente entre o miocárdio atrial e o miocárdio ventricular:___________, diminuindo a frequência do potencial de ação entre ambos. Após, essa onda de ativação atinge o___________ e passa por ele até chegar às fibras de Purkinje, que são responsáveis por conduzir rapidamente o potencial de ação até o ápice do miocárdio ventricular. Deste modo, a onda de despolarização – o impulso cardíaco – é distribuída a todo o miocárdio dos ventrículos direito e esquerdo, determinando a contração___________. Assinale a alternativa que preenche CORRETAMENTE as lacunas: a) ( ) Nó atrioventricular, nó sinoatrial, fascículo atrioventricular, atrial. b) ( ) Nó sinoatrial, nó atrioventricular, fascículo atrioventricular, ventricular. c) ( ) Feixe de His, nó sinoatrial, nó atrioventricular, ventricular. d) ( ) Nó sinoatrial, nó atrioventricular, fibras de Purkinje, atrial. e) ( ) Nó atrioventricular, nó sinoatrial, fascículo atrioventricular, ventricular. 39 TÓPICO 3 SISTEMA CARDIOVASCULAR: VASOS SANGUÍNEOS UNIDADE 1 1 INTRODUÇÃO Os vasos sanguíneos constituem uma rede fechada de tubos ou canais, pelos quais circula o sangue graças à contração rítmica do coração. Incluem: artérias, capilares e veias. De maneira geral, os vasos sanguíneos são formados por três túnicas: 1. Túnica íntima: é a mais interna e está em contato direto com o sague. Duas camadas de tecido formam a túnica íntima, o endotélio e o subendotélio. O endotélio é o tecido epitelial pavimentoso simples e suas células são denominadas células endoteliais. Inferiormente ao endotélio, uma faixa delgada de tecido conjuntivo frouxo constitui o subendotélio. Nas artérias encontramos uma faixa de fibras elásticas logo após o subendotélio denominada limitante elástica interna. 2. Túnica média: é formada por uma faixa de tecido muscular liso no qual as células estão dispostas concentricamente circundando a luz do vaso. Nas artérias, externamente ao músculo liso, encontramos a limitante elástica externa, uma faixa de fibras elásticas. A musculatura lisa da túnica média pode contrair, fazendo uma vasoconstrição (diminuição do diâmetro da luz do vaso) ou relaxar, neste caso, fazendo uma vasodilatação (aumento do diâmetro da luz do vaso) em resposta a diversos fatores, regulando assim o fluxo sanguíneo e a pressão arterial. 3. Túnica adventícia: está localizada externamente à túnica média e é constituída por tecido conjuntivo frouxo. Esta camada tende a ser mais desenvolvida nas veias do que nas artérias. A estrutura em camadas das paredes confere considerável resistência às artérias e veias. A combinação de componentes elásticos e musculares permite alterações controladas no diâmetro dos vasos conforme ocorrem variações da pressão ou do volume sanguíneos. As paredes dos vasos são espessas demais para permitir difusão entre a corrente sanguínea e os tecidos circundantes, ou mesmo entre o sangue e os tecidos do próprio vaso. Assim, as paredes dos vasos maiores contêm pequenas artérias e veias suprem as
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