PBL CÂNCER DE PRÓSTATA

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1. IDENTIFICAR OS FATORES DE RISCO E EPIDEMIOLOGIA DO CANCER DE PRÓSTATA
Fatores de risco: idade avançada, origem étnica – maior incidência em negros e origem hereditária. Neste contexto, considera-se mais especificamente que pai ou irmão com história de câncer de próstata antes dos 60 anos de idade pode aumentar o risco de desenvolver a doença de 3 a 10 vezes em relação à população em geral.
Já os fatores nutricionais citados como passíveis de influenciar potencialmente o desenvolvimento da doença incluem o total de energia consumida (refletida através do índice de massa corporal), dieta rica em gordura animal, carne vermelha, cálcio, gorduras e leite. 
Outros fatores como o tabagismo e o etilismo, vasectomia, além do fator de crescimento “insulin-like”, também são citados como passíveis de influenciar potencialmente o desenvolvimento do câncer de próstata.
Epidemiologia 
O câncer de próstata é o sexto mais incidente tumor do mundo, o terceiro mais comum em homens e o mais comum entre homens na Europa, América do Norte e em partes da África. Há desigualdades quanto a distribuição em relação as diferentes etnias, a exemplo dos afros-descendentes americanos os quais têm as taxas mais elevadas de adenocarcinoma prostático no mundo  275 por 100.000 homens. Esta incidência é aproximadamente 60% mais elevada do que entre os caucasianos  173 por 100.000 homens, que, por sua vez, é mais elevada do que as taxas para aqueles de origem latinoamericano  127.6 por 100.000 homens  ou origem asiática. 
No Brasil, o neoplasma prostático é a quarta causa de morte. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimou que em 2006, 47.280 novos casos ocorreram e que em 2002 houve mais de 7.870 óbitos, confirmando o ritmo de crescimento acelerado, que de 1979 a 1999 foi de 139%. 3 Estas diferenças são causadas provavelmente pela susceptibilidade genética, pela exposição aos fatores ambientais tais como a dieta, e por uma combinação destes fatores.
Referencia: EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PROSTATE CANCER AROUND THE WORLD 
2. RECONHECER A HERANÇA GENETICA ENVOLVIDA NESSE TIPO DE TUMOR.
A hereditariedade é uns dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de CaP, que se caracteriza pela herança de mutações em genes de suscetibilidade de alta penetrância que quando transmitido aos descendestes aumenta o risco de desenvolvimento do tumor. 
A etiologia do Cap hereditario é caracterizada pela transmissão hereditária compativel com herança mendeliana. Esse tipo de CaP acontece em 5% dos casos, e o reconhecimento da hereditariedade necessita de critérios mais estritos, por exemplo, três parentes de primeiro grau ou segundo grau acometidos ou dois parentes afetados antes dos 55 anos de idade. O Cap costuma ser diagnosticado mais precocemente ( 6 a 7 anos antes dos casos esporádicos).
Os loci do câncer de próstata foram mapeados nos cromossomos 1q24-25, 1q42, Xq27-28, 1p36 e 20q13. Vários genes mutados estão sendo encontrados no câncer de próstata, tais como: TP53, PTEN, RB ras, CDKN2, AR (receptor de andrógenos) e CTNNB1. A mutação de ponto mais comum foi observada em TP53 e é característica de doenças em estágios avançados. Os genes MSH2 e PMS2 têm sido encontrados com mutação na linhagem celular do câncer de próstata e foi determinado a partir do estudo de famílias com câncer de próstata, com indivíduos acometidos em idade inferior a 66 anos e uma história familiar confirmada de câncer de cérebro primário.
Referencia: 
	Genética do Câncer Hereditário, Revista Brasileira de Cancerologia 2009; 55(3): 263-269. 
	Correlação entre polimorfismos genéticos relacionados á  hereditariedade, fatores hormonais e o câncer de próstata 
3. Descrever a fisiopatologia do câncer de próstata. 
Fonte: periodicos.unicesumar.edu.br
À medida que o homem envelhece sua próstata vai aumentando de tamanho. Em razão deste aumento, é comum que a partir dos 50 anos os homens sintam o fluxo urinário mais lento e um pouco menos fácil de sair. Por isso, quando aumenta de volume, a próstata se transforma em uma verdadeira ameaça para o bem-estar do homem, pois começa a comprimir a uretra e a dificultar a passagem da urina. Como todos os outros tecidos e órgãos do corpo, a próstata é composta por células, que normalmente se dividem e se reproduzem de forma ordenada e controlada, no entanto, quando ocorre uma disfunção celular que altere este processo de divisão e reprodução, produz-se um excesso de tecido, que dá origem ao tumor, podendo este ser classificado como benigno ou maligno. A próstata pode ser sede desses dois processos: o crescimento benigno, chamado de hiperplasia prostática benigna (HPB), e o maligno, denominado CP, podendo este último surgir associado ou não ao crescimento benigno. 
O câncer de próstata é classificado como um adenocarcinoma, ou câncer glandular, que inicia quando as células glandulares secretoras da próstata sofrem mutações e se transformam em células cancerosas. A região da próstata em que o adenocarcinoma é mais comum é a zona periférica. Inicialmente, pequenos agrupamentos de células cancerosas se mantêm confinados às glândulas prostáticas normais, uma condição conhecida como carcinoma in situ ou neoplasia intraepitelial prostática (NIP ou PIN). Embora não haja prova de que a NIP seja uma precursora do câncer, ela está intimamente relacionada ao câncer. Ao longo do tempo estas células cancerosas começam a se multiplicar e se espalhar para o tecido prostático circundante (o estroma) formando um tumor. As células tumorais ainda podem desenvolver a habilidade de viajar através da corrente sanguínea e sistema linfático. O câncer de próstata é considerado um tumor maligno porque é uma massa de células que pode invadir outras partes do corpo.
A velocidade de crescimento do CP é lento, sendo necessário entre 4 a 10 anos para que uma célula produza um tumor de 1 cm, todavia, esse crescimento leva a próstata a atingir volumes de 60g ou mesmo de 100g, passando a exigir quase sempre tratamento cirúrgico. Nos estágios iniciais, o câncer limita-se à próstata, entretanto, se deixado sem tratamento, poderá invadir órgãos próximos como vesículas seminais, uretra e bexiga, bem como espalhar-se para órgãos distantes como ossos, fígado e pulmões, quando se torna incurável e de nefastas consequências. Ao se espalhar da sua localização original para outros órgãos, o novo tumor tem o mesmo tipo e o mesmo nome das células anormais do tumor primário. Por exemplo, se o CP contamina os ossos, as células cancerosas do novo tumor são células da próstata, a doença é um câncer metastático da próstata, e não um câncer de osso. Dessa maneira, a neoplasia se dissemina desde o seu estágio primário, formando tumores secundários em outros órgãos.
4. Relacionar a fisiopatologia do CaP com as manifestações clínicas.
Nos pacientes com tumor circunscrito à próstata, a doença é assintomática, Por outro lado, mais de 90% dos pacientes com adenocarcinoma da próstata localmente avançado apresentam-se com manifestações de obstrução infravesical e evidenciam hematúria macroscópica, em geral relacionada com infiltração do trígono pelo tumor. O aparecimento súbito de obstrução infravesical em um paciente com padrão miccional recente satisfatório é manifestação comum em câncer de próstata. Em casos de hiperplasia benigna, os sintomas obstrutivos tendem a evoluir de forma mais lenta.
De forma incomum, pacientes com câncer de próstata podem apresentar dores ósseas, uremia, anemia, perda de peso, adenopatia cervical ou inguinal, linfedema, trombose venosa de membros inferiores ou hemospermia, como primeira manifestação da doença. 
5. CARACTERIZAR OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO CaP, IDENTIFICANDO OS ACHADOS CLÍNICOS E LABORAIS QUE SUBSIDIEM A IDENTIFICAÇÃO.
Hiperplasia Prostática Benigna 
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é a neoplasia benigna mais comum no homem e uma das mais frequentes condições clínicas do paciente idoso.1 A HPB é considerada uma doença progressiva, sendo definida como o crescimento contínuo da próstata. Quase sempre está associadaa um espectro de sintomas urinários irritativos e obstrutivos (LUTS), que levam o paciente a um quadro negativo em relação à sua qualidade de vida.
A HPB, quando não tratada, pode causar complicações, como retenção urinária aguda, infecção urinária, hematúria, litíase vesical, uropatia obstrutiva, insuficiência renal e cirurgia relacionada à HPB.
A HPB é a doença mais prevalente da próstata. Estima-se que 50% dos homens com idade superior a 50 anos irão apresentar sintomas relacionados a HBP; desses, de 20% a 30% apresentarão obstrução ao fluxo urinário criada pelo crescimento prostático e irão necessitar de tratamento cirúrgico. 
Diagnóstico da Hiperplasia Prostática Benigna A HPB frequentemente evolui com distúrbios urinários que chegam a comprometer a qualidade de vida do paciente, sobretudo em função do número indesejável de micções durante a noite. Os sintomas miccionais podem ser classificados como obstrutivos ou irritativos (Quadro 1). 
PRINCIPAIS SINTOMAS DA HIPERPLASIA BENIGNA PROSTÁTICA:
	Sintomas obstrutivos: Hesitação miccional ■ Jato fraco ■ Dificuldade de urinar ■ Micção prolongada ■ Sensação de esvaziamento ■ Incontinência urinária paradoxal ■ Retenção urinária aguda 
	Sintomas irritativos: ■ Urgência ■ Frequência miccional ■ Nictúria ■ Urgeincontinência 
Exame físico na Hiperplasia Prostática Benigna 
O exame físico deve obrigatoriamente incluir o toque digital retal. Particularmente na suspeita de origem neurológica dos sintomas, é indicada a avaliação da sensibilidade superficial do períneo, do tônus do esfíncter anal externo, do reflexo bulbocavernoso e das condições sensoriais e motoras dos membros inferiores. 
Exames laboratoriais na Hiperplasia Prostática Benigna AD 
Os exames laboratoriais incluem urina tipo 1, dosagens de creatinina sérica e antígeno prostático específico (PSA). O exame de urina visa à determinação especialmente de hematúria e sugere necessidade de investigação de doenças diferenciais e de leucocitúria. O método mais utilizado para avaliação da função renal é a medida sérica da creatinina. A proporção de pacientes com insuficiência renal entre os portadores de HBP varia de 0,3 a 30%, com média de 13,6%.
Prostatite 
A prostatite é uma doença inflamatória da próstata, que pode ser bacteriana ou nãobacteriana, aguda ou crônica. 
prostatite bacteriana aguda está associada a infecções do trato urinário baixo e sepse. Prostatite crônica está associada a infecções repetidas do trato urinário inferior secundárias à colonização bacteriana da próstata. As prostatites provavelmente resultam do refluxo de urina infectada para os ductos prostáticos. A maioria das infecções ocorre na zona periférica da glândula, onde os ductos drenam horizontalmente na uretra, facilitando o refluxo, assim como a estase da urina. 
Quadro Clínico DA Prostatite 
Prostatite aguda 
Os sintomas da prostatite aguda começam abruptamente. O paciente apresenta disúria, urgência e polaciúria. Pode existir dificuldade para urinar, chegando às vezes à retenção urinária aguda. Além, disso, pode estar presente dor retal, perineal, suprapúbica e genital. 
No toque retal, a próstata apresenta-se edemaciada, dolorosa e eventualmente com áreas de flutuação e calor. Entretanto, o toque deve ser realizado quando existe suspeita de comprometimento sistêmico (febre e calafrios) pela possibilidade de sepse. A urina pode ser turva e fétida e hematúria está ocasionalmente presente. 
Prostatite crônica 
Na prostatite crônica, o paciente pode apresentar-se relativamente assintomático entre os episódios agudos, ou pode ter um quadro crônico de sintomas miccionais irritativos e obstrutivos, associados à dor perineal ou suprapúbica, às vezes irradiada para a região genital. Dor associada à ejaculação é um sintoma frequente. Quadros febris com calafrios e astenia ocorrem nas agudizações. Não há sinais específicos no toque retal. A próstata pode estar edemaciada ou endurecida, dolorosa ou não. Epididimite secundária pode ocorrer. Hematúria, hematospermia e descarga uretral são raras.
Exame laboratorial 
O exame de urina I vai mostrar leucocitúria, eventual hematúria e bacteriúria. O hemograma pode revelar leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, e a hemocultura consegue isolar o mesmo microrganismo encontrado na urina. O PSA costuma estar bastante aumentado e confirma a suspeita diagnóstica. 
O diagnóstico laboratorial das prostatites bacterianas crônicas baseia-se no teste de Meares e Stamey. Esse método permite localizar a fonte da infecção através das culturas do jato urinário inicial (uretra), médio (bexiga), secreção prostática obtida pela massagem da glândula e primeiro jato após a massagem. 
Para confirmar o diagnóstico, as contagens de colônias na secreção prostática e na urina após massagem devem ser superiores às dos jatos inicial e médio. A análise sérica raramente é útil. O hemograma não mostra leucocitose. O PSA geralmente está elevado, mas com valores muito mais baixos do que nos quadros agudos.
REFERENCIA: A Importância do Clínico no Diagnóstico das Doenças da Próstata 
6. EXPLICAR O SIGNIFICADO CLÍNICO DA ESCALA DE GLEASON NA AVALIAÇÃO DO TUMOR DE PRÓSTATA.
A avaliação do Escore de Gleason é uma análise anatomopatológica a partir de tecido prostático obtido por cirurgia ou biópsia,deve fornecer a graduação histológica do sistema de Gleason, cujo objetivo é informar sobre a provável taxa de crescimento do tumor e sua tendência à disseminação, além de ajudar na determinação do melhor tratamento para o paciente. Existe divergência que varia de 36 a 60% dos casos nos Escores de Gleason obtidos na biópsia prostática em relação aos obtidos na peça cirúrgica da prostatectomia sendo que a análise obtida na avaliação da peça cirúrgica é mais fidedigna na predição prognóstica4;5,6. O Escore de Gleason é obtido através da soma das graduações de Gleason mais abundantes na amostra. A graduação de Gleason refere-se ao padrão arquitetural do câncer de próstata, sendo que 1 é bem diferenciado e 5 é pobremente diferenciado. Já está definido que Escores de Gleason com valores de 8 a 10 têm mais chance de recorrência após tratamento primário, assim como maior letalidade pelo câncer do que valores de 2 a 6; já o Gleason 7 compreende um grupo heterogêneo, pois, quando decorre de 4 + 3, associa-se ao grupo de Escore de Gleason mais alto e, quando decorre de 3 + 4, ao grupo de Escore de Gleason mais baixo.
O câncer de próstata, muitas vezes, tem áreas com diferentes graus, um grau é atribuído para as duas áreas que compõem a maior parte do câncer. Estes 2 graus são somados para produzir a pontuação de Gleason. O primeiro número atribuído é o grau que é mais comum no tumor. Por exemplo, se a pontuação de Gleason é 3 + 4 = 7, significa que a maior parte do tumor é grau 3 e a menor grau 4 e a somatória tem como resultado 7. O mais alto grau para a pontuação de Gleason é 10. 
Para se obter o escore total da classificação de Gleason, que varia de 2 a 10, o patologista gradua de 1 a 5 as duas áreas mais freqüentes do tumor e soma os resultados. Quanto mais baixo o escore de Gleason, melhor será o prognóstico do paciente. Escores entre 2 e 4 significam que o câncer provavelmente terá um crescimento lento. Escores intermediários, entre 5 e 7, podem significar um câncer de crescimento lento ou rápido e este crescimento vai depender de uma série de outros fatores, incluindo o tempo durante o qual o paciente tem o câncer. Escores do final da escala, entre 8 e 10, significam um câncer de crescimento muito rápido. 
• Gleason de 2 a 4 – existe cerca de 25% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida. 
• Gleason de 5 a 7 - existe cerca de 50% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida.
 • Gleason de 8 a 10 - existe cerca de 75% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida.
Referencia: Programa Nacionalde Controle do Câncer da Próstata. Documento de Consenso
7. CARACTERIZAR O ESTADIAMENTO NO CaP.
A análise prognóstica existente é a avaliação de risco D’Amico, utilizada em pacientes com câncer de próstata localizado e obtida a partir da análise de três variantes: o estadiamento, os níveis do antígeno prostático específico (PSA) e o Escore de Gleason.² 
• Baixo risco: Estadiamento T1 (doença clinicamente e radiologicamente não visível) ou T2a (tumor envolvendo até metade de um dos lobos da próstata); PSA < 10 ng/ml; Escore de Gleason menor ou igual a 6. Neste grupo de pacientes, os estudos clínicos mostram que 83% estarão livres da doença em 10 anos. 
• Risco intermediário: Estadiamento T2b (tumor envolvendo mais da metade de um dos lobos da próstata); PSA entre 10 – 20 ng/ml; Escore de Gleason de 7. Neste grupo de pacientes, 46% estarão livres da doença em 10 anos.
 • Alto risco: Estadiamento T2c (tumor envolvendo os dois lobos da próstata) ou T3 (tumor se estende além da cápsula prostática) ou T4 (tumor se estende para outras estruturas como bexiga, esfíncter externo, reto, músculos elevadores e parede pélvica); e/ou PSA > 20 ng/ml; e/ou Escore de Gleason maior ou igual a 8. Neste grupo apenas 29% dos pacientes estarão livres da doença em 10 anos. 
	Estadiamento do CaP 
	1
	O estadiamento local (estadiamento T) do CaP deve ser baseado na ressonância magnética (RM). Informações adicionais são fornecidas pelo número e locais positivos nas biópsias de próstata, o grau tumoral e o nível sérico do PSA. 
	C
	
	Apesar da grande especificidade na avaliação da extensão extraprostática (EEP) e invasão ou envolvimento das vesículas seminais (IVS), o USTR é limitado pela pobre resolução de contraste, resultando em baixa sensibilidade e uma tendência a um estadiamento menor do CaP. Mesmo com o advento do Doppler colorido no auxílio na identificação da vascularização tumoral, a acurácia do USTR no estadiamento local permanece inadequada. Em comparação com o TR, com o USTR e com a tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética demonstra maior acurácia para a avaliação da doença uni ou bilobar (T2), EEP e IVS (T3), assim como a avaliação de estruturas adjacentes (T4). O acréscimo do contraste dinâmico na RM (CD-RM) pode ser útil em casos ambíguos. O acréscimo da imagem espectroscópica da ressonância magnética (RME) também aumentou a acurácia e diminuiu a variabilidade interobservador na evolução da EEP 
	C
	2
	O estadiamento linfonodal (estadiamento-N) é somente importante quando o tratamento potencialmente curativo é planejado. Pacientes com estádio T2 ou menores, PSA < 20 ng/ml e um escore de Gleason menor que 6, têm uma chance menor que 10% de metástases linfonodais e podem ser poupados de avaliação linfonodal. 
	B
	
	Dada as significantes limitações das imagens pré-operatórias na detecção de pequenas metástases (<5mm), a dissecção linfonodal pélvica (DLNP) permanece como o único método confiável de estadiamento em CaP clinicamente localizado. 
	
	
	Atualmente, parece que somente métodos de detecção histológica de metástases linfonodais possuem grande sensibilidade. Como a dissecção do linfonodo sentinela ou DLNP estendida, são adequados para o estadiamento linfonodal do CaP. 
	C
	3
	Metástases ósseas (estadiamento-M) são mais bem avaliadas por cintilografia óssea. Isto pode não ser indicado em pacientes assintomáticos, com nível sérico de PSA < 20 ng/ml, na presença de tumores bem ou moderadamente diferenciados. 
	B
	
	Em casos duvidosos, 11C-colina, 18F-fluor PET/CT ou ressonância magnética de corpo inteiro são opções. 
	C
Referencia:
	Avaliação do Escore de Gleason como fator prognóstico em pacientes com câncer de próstata em hormonioterapia 
	DIRETRIZES PARA O CÂNCER DE PRÓSTATA 
8. CITAR AS FORMAS ATUAIS DE PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOSE (RASTREIO) DO CaP.
Já está comprovado que uma dieta rica em frutas, verduras, legumes, grãos e cereais integrais, e com menos gordura, principalmente as de origem animal, ajuda a diminuir o risco de câncer, como também de outras doenças crônicas não-transmissíveis. Nesse sentido, outros hábitos saudáveis também são recomendados, como fazer, no mínimo, 30 minutos diários de atividade física, manter o peso adequado à altura, diminuir o consumo de álcool e não fumar.
Entre os fatores que mais ajudam a prevenir o câncer de próstata estão:
	Ter uma alimentação saudável.
	Manter o peso corporal adequado.
	Praticar atividade física.
	Não fumar.
	Evitar o consumo de bebidas alcoólicas.
Em nosso país, o rastreamento do CaP é preconizado em homens a partir dos 45 anos de idade através do toque retal e dosagem do PSA. A chance do indivíduo com toque retal alterado ter câncer de próstata aumenta conforme o valor do PSA. O PSA é uma protease calicreína-like produzida quase que exclusivamente pelas células epiteliais rostáticas. Porém, alguns cuidados ao avaliar um exame de PSA devem ser tomados. O PSA é mais órgão-específico que câncer específico. Várias são as doenças da próstata que cursam com aumento de PSA. Mas sendo a maioria dos cânceres de próstata diagnosticados quando ainda não palpáveis, o PSA tem um papel preditor importante de doença prostática. Devemos lembrar também que alguns casos de câncer de próstata (cerca de 27%) cursam com PSA normal, ou seja, <4,0ng/mL. Portanto, a avaliação do PSA deve levar em consideração a história urológica do paciente visando doenças da próstata em geral, medicações utilizadas (os inibidores da 5α-redutase reduzem os níveis séricos de PSA) e os procedimentos urológicos prévios. 
O fator também que deve ser levado em consideração ao fazer a análise do nível sérico de PSA é o ajuste para idade. Após ajuste específico por idade, verificou-se que idades diferentes merecem pontos de corte de PSA diferentes também21. Pacientes mais jovens merecem um valor de corte inferior para que o PSA seja mais específico. De modo geral, em pacientes menores de 60 anos, PSA acima de 2,6ng/mL tem a especificidade de 94% no diagnóstico do câncer de próstata. A velocidade de aumento do PSA é outro fator importante no diagnóstico do câncer de próstata. Aumentos superiores a 0,75ng/mL ao ano devem ser investigados com biópsia prostática21. 
Referencia:
	http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/cancer-de-prostata 
	Câncer de Próstata . Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ 
9. CONCEITUAR METÁSTASE, EXPLICAR COMO ELA OCORREM E DISCUTIR SEUS SIGNIFICADOS NA EVOLUÇÃO DAS NEOPLASIAS.
10. IDENTIFICAR OS PRINCIPAIS SITIOS METASTÁTICO DO CaP.
O esqueleto é o local mais comum de metástases em pacientes com câncer de próstata (Gandaglia et al., 2014). A fisiopatologia da formação de metástase óssea ainda não foi totalmente elucidada, mas modelos experimentais e evidências clínicas têm auxiliado na evolução desse conhecimento (Manca et al., 2017). As metástases ósseas são uma causa clinicamente significativa de morbidade e mortalidade, muitas vezes resultando em dor óssea, fratura patológica ou compressão medular, que requerem tratamento, muitas vezes cirúrgico (Shore, 2015). Os eventos esqueléticos também costumam cursar com incapacidade funcional e queda na qualidade de vida relacionada à saúde (Shore, 2015). 
REFERENCIA: Câncer de próstata com metástase óssea: impacto econômico para o Sistema de Saúde Suplementar brasileiro 
11. CITAR AS POSSIBILIDADES TERAPEUTICAS ATUAIS DO CÂNCER DE PRÓSTATA.
Quando o paciente recebe o diagnóstico de câncer de próstata, ele é estadiado e as comorbidades são avaliadas. Existem várias opções para o tratamento do câncer de próstata que devem visar não somente o controle oncológico como também a manutenção da qualidade de vida. Não só a presença de metástases a distância quanto o maior risco de desenvolvê-las são os pontos-chave no tratamento do câncer de próstata.
Deve-se levar em consideração o estadiamento da doença, a expectativa de vida do paciente e suas comorbidades, assim como os efeitos colaterais de cada tratamento. As recomendações de tratamento para pacientes de acordo comgrupo de risco podem ser encontradas na tabela 3. Podemos observar que mesmo para pacientes com o mesmo estadiamento às vezes encontramos mais de uma opção terapêutica com resultados oncológicos semelhantes. A melhor opção será encontrada ao expor ao paciente suas opções, riscos e benefícios de uma maneira geral.
Risco baixo e intermediário 
Pacientes com câncer de próstata de baixo e intermediário risco são aqueles com doença localizada na próstata em sua grande maioria. A primeira opção de tratamento para pacientes com expectativa de vida superior a cinco anos e que não tenham contraindicação cirúrgica é a prostatectomia radical. A depender do risco, pode-se optar por realizar concomitantemente a linfadenectomia pélvica. Nessa cirurgia são retiradas por inteiro a próstata e vesículas seminais. Os principais efeitos colaterais da prostatectomia radical, seja ela por via retropúbica aberta, perineal, laparoscópica ou robótica, são a disfunção erétil e a incontinência urinária.18 Quanto maior a idade do paciente quando é submetido a prostatectomia radical, maior o índice de complicações miccionais (9-41%) e da função sexual (10-60%). 
Outros tratamentos para doença de baixo risco incluem a radioterapia, hormonioterapia e a vigilância ativa. A radioterapia apresenta-se como uma opção com bom controle oncológico e tem como principais complicações as lesões actínicas de órgãos pélvicos, que podem aparecer até tardiamente.
 A vigilância ativa tem sido empregada nos casos de pacientes de baixo risco e baixo volume tumoral, ou que não sejam candidatos a nenhum outro tipo de tratamento. No nosso país essa é uma prática atualmente reservada a casos muitos bem selecionados, principalmente quando o paciente não é candidato a nenhum outro tratamento.20 Pode ser uma opção terapêutica escolhida pelo próprio paciente e requer um protocolo de acompanhamento baseado em PSA e biópsias seriadas. Ao menor sinal de progressão da doença indica-se um tratamento definitivo, a critério do paciente e do médico.
Risco alto e muito alto 
Pacientes de alto e muito alto risco devem receber tratamento mais agressivo, visto que o potencial de desenvolver metástase é maior. Mas, de uma maneira geral, seguem o mesmo princípio: controle oncológico mantendo a melhor qualidade de vida possível. Não podemos deixar de levar em consideração a piora da qualidade de vida que pode ocorrer após o tratamento cirúrgico, com incontinência urinária e disfunção erétil. A tabela 3 ilustra as recomendações terapêuticas para esse grupo de pacientes.
Referencia:Câncer de próstata. revista.hupe.uerj.br