Tratamento Farmacológico da Obesidade

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
DA OBESIDADE
João Carlos Gonçalves Jr.
Plano de Aula
	Questões fundamentais – demarcando território
2. Introdução aos Consensos de Obesidade
3. Consenso Latino-Americano
4. Consenso Canadense
5. Consenso Norte-Americano
6. Avaliando o obeso e planejando a terapêutica
7. Patogênese da obesidade e criação de drogas
8. Visão geral das principais drogas disponíveis
9. Manutenção e falha terapêutica
10. Dissecando um cadáver: a “fórmula”
PERGUNTAS FUNDAMENTAIS
	“Quem é quem?”
	“Quem faz o quê?”
	“O que cada um quer?”
	“Qual a atitude médica?”
	“Por que somos e agimos assim?”
	“Afinal, existe espaço para os médicos e seus medicamentos?” 
“ Quem é quem?”
	Ator principal - o (suposto) obeso
	Ator coadjuvante - o profissional de saúde
	Figurantes	- família (com sua genética e cultura)				- plano de saúde (e suas limitações)			- farmácia (e seus balconistas)				- agentes econômicos		
“QUEM FAZ O QUÊ?”
	Paciente
	Figurantes 
	Médico
	Nutricionista
	Educador físico
	Fisioterapeuta
	Psicólogo
“O que cada um quer?”
	Paciente
	Figurantes 
	Médico
	Nutricionista
	Educador físico
	Fisioterapeuta
	Psicólogo
	Expectativa - sf 1) Situação de quem espera uma probabilidade ou uma realização em tempo anunciado ou conhecido. 2) Esperança, baseada em supostos direitos, probabilidades ou promessas. 3) Estado de quem espera um bem que se deseja e cuja realização se julga provável. 4) Probabilidade.
Estudos com expectativas sobre peso corporal:
	53 obesas referiram expectativa de reduzir 28% do peso inicial, durante 1 ano de tratamento com sibutramina.
	A informação de que o plano seria redução de 5 a 15% 
teve pouco impacto para modificar estas expectativas.
	Fonte: J Consult Clin Psychol 2003 Dec; 71(6): 1084-9
Estudos com expectativas sobre peso corporal: (2)
	Apenas 42% de 254 mulheres saudáveis de 14-55 anos estavam satisfeitas com o peso
	Das com IMC <20, 35% estavam descontentes, e destas, 69% queriam emagrecer e só 19% engordar
	Das com IMC 20-25, 71% estavam descontentes, e destas, 95% queriam emagrecer
	Quando IMC >25, só 13% de satisfação com o peso
	Preocupação maior com coxas, quadris, nádegas, abdome
	Métodos usados: cortar lanches (54%), exercício (53%), LCD (33%). Só 19% foi a um especialista.
	Nutr Hosp 1998 Jul-Aug; 13(4): 172-6
Estudos com expectativas sobre peso corporal: (3)
	420 escolares irlandeses foram investigadas quanto à “fatness phobia” 
	59% queriam emagrecer, e 68% já haviam tentado, independente do peso inicial 
	Int J Obes Relat Metab Disord 1998 May; 22(5): 485-7 
Para pensar: atendemos obesidade ou dismorfia corporal? Pior que isto, estamos perpetuando a existência de uma visão dismórfica em nossa sociedade?
ATITUDE MÉDICA
	Atividade limitada no campo coletivo.	
	Atendimento de massa aplicado ao indivíduo.
	Pragmatismo médico.
Por que somos e agimos assim?
	Prepotência médica.
	Dificuldade de trabalhar em equipe.
	Conveniência do paciente e leniência do médico.
	Limitação dos planos de saúde. (planos de doença?)
	Razões econômicas, como remuneração insuficiente no serviço público e pelos planos de doença.
	Falta de preparo técnico.
Concluindo, médico = medicamento
Emagrecimento fácil
Satisfação 
imediata
garantida
Resultado de
longo prazo
incerto
“Afinal, existe espaço para os médicos e seus medicamentos?”
	Perspectiva histórica
	Considerações de custo-benefício
	Correlação entre etiopatogenia da obesidade e mecanismo de ação das drogas
	Critérios para uso dos medicamentos
I - PERSPECTIVA HISTÓRICA
	Início do século XX usava-se hormônio tireoideano; as profissões da área de saúde restringiam-se à medicina e enfermagem
	Década de 30, empregou-se anfetamina.
	Até os anos 80, anfetaminas modificadas, surgiu o mazindol e os serotoninérgicos, como fenfluramina.
	Nos anos 90 surgiram estudos de médio e longo prazo, e novas drogas, como sibutramina e orlistat.
II - Considerações de custo-benefício para 
uso de medicamentos na obesidade
	Componente custo:	
	- Custo financeiro		
	- Potenciais efeitos adversos
	- Risco para a imagem do médico
	Componente benefício:
- Emagrecimento significativo em estudos clínicos (intensidade/rapidez), além do oferecido por dieta, atividade física e terapia comportamental
- Diminuição do impacto das co-morbidades		
- Potencial aumento da adesão 
III - Correlação entre etiopatogenia da obesidade e mecanismo de ação das drogas
	Balanço energético (ganho X gasto)
	Ganho de energia = alimentação				
necessidade nutricional (fome/precisar)		
desejo, gula (prazer/querer)				
ansiedade/compulsão (transtorno psicológico com conflito de interesses)
	Gasto de energia							
Trabalho e exercício						
Metabolismo basal/termogênese				
Efeito térmico do alimento 
IV – CRITÉRIOS PARA USO DOS MEDICAMENTOS
	Critérios pessoais:	
	- Empíricos		
	- Embasados em princípios científicos	
	- Embasados em evidências
	Critérios coletivos:
	- Condutas de serviços
	- Consensos, “guidelines” ou similares
INTRODUÇÃO AOS CONSENSOS DE OBESIDADE
	Utilidade
	Aplicabilidade
	Temporalidade
	Conflitos de interesses	- políticos			- econômicos
	Cerceamento/limitação da atividade clínica
	Generalização imprópria
Consenso Latino-Americano
	Capítulo 1 – Epidemiologia, História Natural do Peso Saudável e do Sobrepeso. Prevenção (espanhol)
	Capítulo 2 – Etiopatogenia e fisiopatologia (espanhol)
	Capítulo 3 – Transtornos Alimentares associados com a obesidade (português)
	Capítulo 4 – Diagnóstico e Métodos de Avaliação (espanhol)
	- Definição
	- Composição corporal / aspectos fisiológicos
	- Modelos de composição corporal
	- Métodos de avaliação da gordura corporal
	- Métodos de avaliação do conteúdo magro
	- Diagnóstico clínico da obesidade
		# IMC
		# Distribuição regional de gordura
	- Classificações da obesidade
	- Avaliação clínica do obeso
Transtornos Alimentares
Critérios diagnósticos da DSM-IV para Anorexia Nervosa:
	A. Recusa em manter o peso corporal acima do peso mínimo considerado normal para a idade e altura (perda de peso conduzindo a manutenção de peso corporal menor que 85% do esperado, ou falha em atingir um ganho de peso durante o período de crescimento, conduzindo a um peso corporal menor que 85% do esperado).
	B. Medo intenso de ganhar peso o tornar-se gordo mesmo estando abaixo do peso.
	C. Distúrbio na forma com a qual o indivíduo vivencia o seu peso ou forma corporal, não dando importância ao peso e a forma numa auto-avaliação ou negando a seriedade do baixo peso atual.
	D. Nas mulheres após a menarca, amenorréia, isto é, ausência de, no mínimo, 3 ciclos menstruais consecutivos quando deveriam ocorrer (Uma mulher está em amenorréia se os seus ciclos ocorrem somente após administração de hormônio, isto é, estrogênio).
	Especificar os tipos:
Restritivo: Durante o episódio de A.N., o indivíduo não envolve-se em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (isto é: vômitos auto-induzidos ou uso inapropriado de laxativos, diuréticos ou enemas).
Purgativo: Durante o episódio de A.N., o indivíduo envolve-se em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (isto é: vômitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, diuréticos ou enemas).
Critérios diagnósticos da DSM-IV para Bulimia Nervosa:
	A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar, caracterizados por:
1) Comer num período limitado de tempo (ex: num período de 2 horas) uma quantidade de alimento considerada definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período de tempo similar e em circunstâncias similares;
2) Um sentimento de falta de controle sobre os episódios. (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou o quanto se está comendo).
	B. Comportamentos compensatórios inadequados e recorrentes com a intenção de evitar o ganho de peso, tais como: vômitos auto-induzidos, uso inadequado de laxantes, diuréticos, enemas ou outras medicações, jejuns ou exercícios físicos.C. Os episódios de compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inadequados ocorreram, ao menos duas vezes, em média, por semana, nos últimos três meses.
	D. A auto-avaliação está exageradamente associada à forma ou peso corporal.
	E. O quadro não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.
	
	Especificar os tipos:
	Purgativo: Durante o episódio corrente de BN, a pessoa envolve-se em episódios recorrentes de vômitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, diuréticos ou enemas. 	
	Não-Purgativo: Durante o episódio corrente de BN a pessoa utilizou outros comportamentos compensatórios inapropriados tais como: jejuns ou exercícios abusivos, mas não utilizou regularmente vômitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, diuréticos ou enemas. 
Critérios diagnósticos para o Transtorno de Compulsão Alimentar(DSM-IV):
	A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado por: 
	(1) Comer num breve período de tempo (ex: num período de 2 horas) uma quantidade de comida considerada definitivamente maior do que a maioria das pessoas comeriam durante um período de tempo similar e em circunstâncias similares; 
	(2) Um sentimento de falta de controle sobre os episódios, (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou o quanto se está comendo).
	B. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a pelo menos três (3) ou mais dos seguintes itens:
	- (1) Comer mais rápido do que o usual,
	- (2) Comer até se sentir desconfortavelmente “cheio”,
	- (3) Comer grandes quantidades de comida, sem se sentir com fome,
	- (4) Comer sozinho por se sentir constrangido com a quantidade que está comendo,
	- (5) Sentir-se decepcionado, deprimido, ou culpado após a superingestão;
	C. O episódio de compulsão alimentar provoca um marcante desconforto;
	D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem em média duas (2) vezes por semana durante 6 meses.
	E. O episódio de compulsão alimentar não está associado com o uso regular e inapropriado de comportamento compensatório (ex: do tipo purgativo, jejuns ou exercício excessivo) e não ocorre exclusivamente durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.
Métodos de avaliação da composição corporal
Tabla 1
 COMPARACION DE LOS METODOS DE DETERMINACION DE LA GRASA
 CORPORAL Y SU DISTRIBUCION.
	 
	MÉTODO	COSTO	USO	EXACTITUD	REGIONAL
	T/E	$	fácil	alta	no
	plicometría	$	fácil	baja	si
	diámetros	$	fácil	moderada	si
	ultrasonido	$$	mod.	Moderada	si
	bioimpedancia	$$$	mod.	Alta	no
	Resonancia	$$$$	difc.	Alta	si
	TC	$$$$	difc.	Alta	si
	absortimetría /Rx)	$$$	fácil	alta	no
	Capítulo 5 – Princípios gerais da terapêutica da obesidade (espanhol)
	Capítulo 6 – Atividade Física e Exercício (português)
	Capítulo 7 – Alimentos e dietoterapia (espanhol)
	- Manejo atual e seus inconvenientes
	- Comercialização dos alimentos e saúde
	- Dificuldades práticas para a prescrição da alimentação *próximo slide
	- Alimentos e sua relação com a obesidade
	Capítulo 8 – Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (português)
	- Auto-monitoração
	- Controle de estímulo
	- Desenvolvimento de comportamentos alternativos à aliment. inadeq.
	- Treino em habilidades sociais
 	- Aumento do nível de atividade física
	- Reestruturação cognitiva
	- Abordagem da imagem corporal
	- Estratégias para aumento da motivação
	- Considerações sobre a eficácia do tratamento
 Dificultades prácticas para la prescripción de la alimentación
Por parte del médico
	Desconocimiento de la composición de los alimentos.
	Desconocimiento de los efectos de los alimentos.
	Dificultad para transmitir el concepto al paciente.
	Por parte del paciente
	Limitaciones educacionales(ignorancia, analfabetismo).
	Limitaciones psicológicas.
	Limitaciones sensoriales(dificultades visuales, etc.).
	Costumbres y creencias populares.
	Por parte del alimento
	Etiquetas de difícil acceso.
	Información inadecuada, mal expresada, confusa, engañosa.
	Propaganda masiva basada únicamente en intereses económicos.
	Capítulo 9 – Farmacoterapia (espanhol)
a) Indicações:	- IMC>30
			- IMC >25 com co-morbidades
			- falha do tratamento convencional
b) Premissas Fundamentais:
	- A medicação não deve ser o único critério de tratamento
	- A medicação deve estar dirigida ao tratamento integral do obeso, e não exclusivamente à perda de peso
	- Sempre deve ser prescrita e vigiada por um médico
c) Classificação básica:
	1) Fármacos que atuam no SNC modificando o apetite ou a conduta alimentar
	2) Fármacos que atuam aumentando a termogênese
	3) Fármacos que atuam sobre o TGI inibindo absorção de gorduras
d) Duração do efeito: ao suspender o tratamento há perda do efeito, e por isso se aconselha tratamento de duração prolongada
e) Características do fármaco escolhido:
	- Que o seu principal efeito final se dê sobre o tecido adiposo
	- Que não tenha efeitos secundários importantes e seja bem tolerado, a curto e longo prazo
	- Que sejam avaliados em projetos de pesquisa
f) Perfil dos principais medicamentos
	Capítulo 10 – Terapia Hormonal (espanhol)
	# Alterações endócrinas na obesidade
	# Tratamento hormonal
		- DHEA		- Estrógenos e Progestágenos	- T3
		- HGH		- Testosterona			- HCG
		- Leptina	- Melatonina			
	Capítulo 11 – Cirurgia Bariátrica (espanhol)
	Capítulo 12 – Terapias Não Recomendadas (português)
	A) Características das terapias alternativas
	- Tendem a ser desenvolvidas e promovidas à margem de recursos, aparelhagem e associações científicas;
	- Seus investigadores e proponentes geralmente não possuem credenciais clínicas e/ou científicas fortes;
	- A razão fundamental e a base lógica dessas terapias freqüentemente contêm aplicações errôneas e/ou interpretações pessoais equivocadas de dados da literatura científica;
	- Os investigadores e proponentes freqüentemente provêm afirmações exageradas e irreais dessas modalidades;
	- Essas terapias freqüentemente têm o potencial de serem financeiramente proveitosas para aqueles que as desenvolveram, promoveram ou apoiaram;
	- Essas terapias são geralmente propagadas e comunicadas fora de canais de comunicação científica e clínica e os detalhes das terapias são geralmente secretos;
	- Seus proponentes com freqüência desencorajam e/ou recusam consulta e/ou revisão dos seus métodos por médicos ou cientistas de reputação;
	- Seus investigadores e organizadores por vezes afirmam que existe uma “conspiração” médica ou científica contra eles.
	B) Terapias analisadas:
	- Acupuntura e auriculoterapia
	- Cremes para celulite e obesidade, massagem com cremes
	- Fitoterapia
	- Mesoterapia
	- Diuréticos e laxativos
	- Yoga, hipnoterapia
	- Formulações magistrais “naturais”
	- Suplementos dietéticos
	Capítulo 13 – Obesidade na criança
	e no adolescente (espanhol)
	Capítulo 14 – Obesidade na gestação 
	e amamentação (espanhol)
	Capítulo 15 – Ética profissional (espanhol)
Consenso Canadense
	Objetivos:	1) Avaliar as evidências relacionadas à efetividade dos métodos para prevenir e tratar a obesidade
			2) Dar recomendações para a prevenção e tratamento da obesidade em adultos de 18-65 anos, e para a medida do IMC como parte do exame periódico de saúde
	Metodologia: pesquisa no MEDLINE de 1966 a abril/1998, além de outras fontes. Foram obtidos 813 estudos prospectivos com mais de 2 anos de seguimento, e destes, 68 cumpriram critérios de inclusão, e destes, 29 foram excluídos por 1 ou mais critérios. Restaram 39 artigos.
Recomendações:
1) Prevenção: evidências insuficientes para recomendar a favor ou contra programas de prevenção à obesidade, baseados na comunidade. (!!!) Frase atenuadora. (Grau C)
2) Tratamento:
	a) para obesos adultos sem co-morbidades, não existe evidência suficiente para recomendar terapia de redução de peso, por falta de evidências de efetividade em longo prazo. (!!!) (Grau C)
	b) para adultos obesos com co-morbidades, a redução de peso é recomendada, pois pode aliviar sintomas, e reduzir orequerimento de drogas, pelo menos no curto prazo. (Grau B)
3) Detecção:
	a) para adultos sem co-morbidades relacionadas à obesidade, não existe evidência suficiente para recomendar o uso do IMC como parte do exame periódico de saúde, e a decisão é livre à equipe de saúde. (!!!) (Grau C)
	b) para adultos com co-morbidades, o uso do IMC é recomendado, pois redução de peso deve ser considerada quando o IMC >27. (Grau B)
Consenso dos endocrinologistas
	Definição (%gordura corporal e IMC)
	Tipos de Obesidade
	Etiologia e Patogênese
	Riscos à Saúde associados à obesidade
	Prevenção
	Diagnóstico
	- diagnosticar o grau de obesidade
	- determinar o nível de risco à saúde
	- identificar co-morbidades psicológicas
	- identificar outros fatores etiopatogênicos significativos
	- identificar aspectos endócrinos correlacionados
	- determinar a estratégia mais apropriada
	Estratégias de manejo do peso
1. Componentes essenciais
	- metas alcançáveis de perda de peso
	- contato regular
	- ênfase na manutenção do peso perdido
	- consentimento informado
	- papel do médico
2. Métodos terapêuticos
	- aconselhamento
	- restrição calórica (LCD/VLCD)*
	- alterações do estilo de vida
	- atividade física
	- farmacoterapia
Contra-indicações à VLCD: 
	IAM recente, e distúrbios de condução cardíaca
	História de doença cerebrovascular, renal ou hepática
	DM tipo 1
	Desordens psiquiátricas importantes
	Litíase biliar
	Alcoolismo
	Câncer
	Infecção
	Abuso de substâncias
	Anorexia
	Infecção pelo HIV
Farmacoterapia
	Perda de peso
	- 1/3 de não-respondedores
	- Platô com 6 a 8 meses (não parece ser tolerância)
	- Se não há pelo menos 1% de perda de peso em 4 semanas é preferível suspender o fármaco
	Manutenção da perda de peso
	- Racionalidade para uso em longo prazo (Weintraub et al, 1992)
	- Uso de medicamentos tem auxiliado a manter peso, e são menores as taxas de abandono do tratamento
	Recomendações para uso dos fármacos
	- IMC >ou= 30 ou de 27 a 29 com co-morbidade
	- quando há redução >ou=10% em 3 a 6 meses, uso contínuo pode prevenir reganho de peso
	- não esperar perda de peso além de 15% do peso inicial	
	Tratamento cirúrgico
	Manutenção da perda de peso
	Obesidade pediátrica e do adolescente
	Apêndices interessantes
	A – Checklist de avaliação do paciente
	B – Consentimento informado (geral)
	C – Aconselhamento do paciente
	D – Complicações e efeitos colaterais de VLCDs
	E – Consentimento informado para farmacoterapia de longo-prazo
	F – Agentes anti-obesidade aprovados
	G – Checklist de efeitos colaterais da farmacoterapia
	H – Procedimentos cirúrgicos
Por que tratar a obesidade?
	Efeito na Pressão Arterial - Perda de peso é recomendada para reduzir a pressão arterial em hipertensos com sobrepeso e obesidade (A).		
	Efeito nos Lípides - Perda de peso é recomendada para reduzir CT, LDL-c e triglicérides, e aumentar HDL-c em dislipidêmicos com sobrepeso e obesidade (A).	
	Efeito na glicemia - Perda de peso é recomendada para reduzir a glicemia em diabéticos tipo 2 com sobrepeso e obesidade (A).	
	Perda de peso é associada com redução na gordura abdominal, conforme medida pela circunferência da cintura (A).	
AVALIAÇÃO DO OBESO
	Determinar o grau de obesidade e co-morbidades presentes
	Diagnosticar o risco à saúde decorrente da obesidade
	Identificar condições psicológicas que tenham que ser tratadas concomitantemente, ou que contra-indiquem tratamento
	Identificar traços genéticos ou doenças neurológicas limitantes
	Definir o potencial perfil de adesão, para selecionar melhor a terapêutica 
ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS
	Objetivo: redução de até 15% no peso inicial, e posterior manutenção
	Integrar o obeso em medidas de longo prazo
	Cordialidade e respeito, adequação do ambiente para reduzir constrangimentos
	Selecionar técnicas adequadas ao perfil individual; considerar LCD, VLCD, Exercício, Terapia psicológica, Medicamentos, Cirurgia 
Adaptações eventualmente necessárias
	Considerar o grau de informação prévio
	Rotina diária do indivíduo
	Tempo disponível para as tarefas
	Recursos financeiros e situação de vida
	Preferências culturais para tipos de alimento e atividades
	Considerar co-morbidades para adequar o programa
APROFUNDANDO A PATOGÊNESE PARA CRIAR ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS
	Modificar a composição alimentar
	Alterar o apetite
	Modificar a saciação/saciedade
	Alterar o trânsito digestivo
	Alterar a capacidade absortiva
	Aumentar o metabolismo basal/termogênese
MODIFICAR A COMPOSIÇÃO ALIMENTAR
	Edulcorantes artificiais
	Substituto da gordura (Olestra)
ALTERAR O APETITE
	Anfetamina e derivados			
# Fentermina						
# Dietilpropiona					
# Femproporex					
# Fenilpropanolamina
	Mazindol
	Fenfluramina (?)
	Sibutramina (?)
Regulação do apetite 
(o que está na moda)
	POMC/MSH
	Grelina
	Resistina
	CCK
	Leptina
	NPY
	Receptor canabinóide
	Outros neuropeptídeos
MODIFICAR A SACIAÇÃO / SACIEDADE
	Fibras
	Mazindol
	Fenfluramina
	Sibutramina
ALTERAR O TRÂNSITO DIGESTIVO 
	Fibras
	Mazindol (?)
ALTERAR A CAPACIDADE ABSORTIVA
	Inibidores da alfa-glicosidase (acarbose) – não obteve resultado para perda de peso
	Faseolamina (?)
	Cassiolamina (?)
	Quitosana
	Orlistat
AUMENTAR O METABOLISMO BASAL / TERMOGÊNESE
	Anfetamina e derivados
	Mazindol
	Sibutramina
	Efedrina e similares
	Cafeína
	Aminofilina
	Hormônios (T3, T4, TRIAC, hGH, IGF-1, DHEA, androgênios)
	Fitoterápicos (Ma Huang e outros)
DA IDÉIA AO BALCÃO DA FARMÁCIA
	A partir da fisiopatologia, definir o(s) mecanismo(s) de ação
	Sintetizar e/ou isolar o princípio ativo
	Projeto-piloto em animais saudáveis e em modelos animais da doença
	Observações iniciais em humanos
	Ensaios clínicos controlados e randomizados
CRITÉRIOS PARA A APROVAÇÃO DE NOVAS DROGAS PARA A OBESIDADE
Diretrizes de 1995:
	Obesidade é definida como IMC >27, o que é associado com um excesso de gordura corporal.
	Obesidade é uma doença crônica requerendo tratamento de longo prazo.
	Drogas que junto às modificações no estilo de vida, causem uma redução média de 5 a 10% do basal e subseqüente manutenção devem ser consideradas eficazes.
	1 ano de eficácia e 1 ano de segurança devem ser considerados adequados para aprovação da droga.
	Duração do tratamento com droga pode ser estendida enquanto exista evidência de benefício clínico.
	Uma droga efetiva em um subgrupo substancial de obesos deve ser aprovada.
ESCOLHA DO MEDICAMENTO
	Diagnósticos clínicos (obesidade, BED, BN)
	Co-morbidades associadas
	Eficácia clínica
	Perfil de tolerabilidade
	Contra-indicações absolutas e relativas
	Custo financeiro
	“Critério mãe”
MARATONA DE DROGAS
	Orlistat
	Sibutramina
	Femproporex
	Dietilpropiona
	Mazindol
	Fenfluramina
	Fentermina
	Fluoxetina
	Sertralina
	Bupropiona
	Topiramato
	Citalopram
Orlistat
	Nome comercial: Xenical 
	Custo: R$ 335,00 1 cx.c/84
	Dose: 120mg 3x/dia
	Contra-indicações: doenças intestinais crônicas.
	Efeitos adversos: “spotting” oleoso, escape fecal, urgência fecal, incontinência fecal.
	Cuidados: repor vitaminas lipossolúveis.
	Útil em subpopulações de diabéticos e dislipidêmicos.
	Útil na manutenção de peso
Sibutramina
	Nome comercial: Reductil 
	Custo: R$ 163,00 1 cx.c/30 (10mg)
	Dose: 5 a 15mg/dia
	Contra-indicações: anorexia nervosa, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma de ângulo aberto, HAS grave, co-morbidades graves, antecedente de abuso de substâncias, uso de IMAO ou outros agentes centrais.
	Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, taquicardia/palpitações, constipação.
	Cuidados: monitorização de PA. 
	Útil em subpopulações de diabéticos e dislipidêmicos.
	Útil na manutenção de peso
Femproporex
	Nome comercial: Desobesi M 
	Custo: R$ 11,60 1 cx.c/30 (25mg)
	Dose: 25 a 50mg/dia
	Contra-indicações: arteriosclerose avançada, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados de agitação, antecedente de abuso de substâncias, uso de IMAO.
	Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos,sudorese, taquicardia/palpitações.
	Cuidados: em caso de tolerância, evitar aumento para doses excessivas. Atenção redobrada ao operar máquinas/veículos/armas.
	Potencial dependência psicológica, e algum risco de depressão mental e extrema fadiga se houver interrupção abrupta. Intoxicação crônica pode favorecer psicose indistinguível de esquizofrenia. 
Dietilpropiona
	Nomenclatura brasileira: anfepramona Nome comercial: Inibex Sr 
	Custo: R$ 27,30 1 cx.c/20
	Dose: 25 a 75mg/dia
	Contra-indicações: arteriosclerose avançada, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados de agitação, antecedente de abuso de substâncias, uso de IMAO.
	Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, diminuição de libido, taquicardia/palpitações.
	Cuidados: em caso de tolerância, evitar aumento para doses excessivas. Atenção redobrada ao operar máquinas/veículos/armas.
	Potencial dependência psicológica, e algum risco de depressão mental e extrema fadiga se houver interrupção abrupta. Intoxicação crônica pode favorecer psicose indistinguível de esquizofrenia. 
Mazindol
	Nome comercial: Fagolipo 
	Custo: R$ 18,70 1 cx.c/20 (1mg)
	Dose: 1 a 4mg/dia
	Contra-indicações: arteriosclerose avançada, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados de agitação, antecedente de abuso de substâncias, uso de IMAO.
	Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, sudorese, taquicardia/palpitações.
	Cuidados: em caso de tolerância, evitar aumento para doses excessivas. Atenção redobrada ao operar máquinas/veículos/armas.
Fluoxetina
	Nome comercial: Prozacr 
	Custo: R$ 47,00 1 cx.c/28 (20mg)
	Indicação clássica: anti-depressivo, bulimia, pânico, TOC, TPM Indicações paralelas: transtorno da compulsão alimentar
	Dose: 10 a 60mg/dia
	Contra-indicações: uso de IMAO.
	Precauções: Uso limitado em epilépticos, atenção c/ ativação de mania / hipomania, e ideação suicida 
	Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, diminuição de libido, alterações ejaculatórias. 
Sertralina
	Nome comercial: Zoloftr 
	Custo: R$ 54,00 1 cx.c/28 (50mg)
	Indicação clássica: anti-depressivo, transtorno do pânico, TOC, TPM, fobia social, stress pós-traumático
	Indicações paralelas: compulsão alimentar, efeito equivalente à fluoxetina com menos efeitos adversos.
	Dose: 50 a 150mg/dia
	Contra-indicações: uso de IMAO.
	Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, diminuição de libido, falha na ejaculação. 
Bupropiona
	Nome comercial: Zyban, Wellbutrin SRr 
	Custo: R$ 83,00 1 cx.c/30
	Indicação clássica: anti-depressivo, supressão do tabagismo
	Indicações paralelas: compulsão alimentar, efeito equivalente à fluoxetina sem redução da libido, reduzir ganho de peso ao suspender o tabagismo.
	Dose: 75 a 300mg/dia
	Contra-indicações: desordens convulsivas, anorexia ou BN (risco de convulsão com formulações de liberação imediata), na descontinuação abrupta de álcool ou sedativos, uso de IMAO.
	Cuidados: hipertensão quando associado aos adesivos de nicotina
	Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, constipação e tremor. Perda de peso (14 a 19% dos pacientes).
Topiramato
	Nome comercial: Topamaxr 
	Custo: R$ 154,00 1 cx.c/60 (50mg)
	Indicação clássica: anti-epiléptico
	Indicações paralelas: transtorno do comer noturno, compulsão alimentar, efeito anti-maníaco em transtorno bipolar
	Dose:
	Cuidados: miopia aguda e glaucoma de ângulo fechado; oligohidrose e hipertermia
	Efeitos adversos: lentidão psico-motora, sonolência ou fadiga, parestesia, tontura, favorece formação de cálculos renais. Perda de peso (9 a 13% dos pacientes), anorexia (10 a 12%)
Citalopram
	Nome comercial: Cipramilr É um inibidor seletivo de recaptação de serotonina
	Custo: R$ 128,00 1 cx.c/28 (20mg)
	Indicação clássica: anti-depressivo
	Indicação paralela: transtorno da compulsão alimentar
	Dose: 20 a 60 mg/dia
	Cuidados: hiponatremia e SIADH, ativação de mania/hipomania, convulsões, ideação suicida
	Efeitos adversos: insônia, tontura, diminuição de libido, cefaléia. Perda de peso 0,5 Kg comparado ao placebo.
MANUTENÇÃO DO PESO
	Reforçar a visão de cuidados por toda a vida
	Equipe multi-disciplinar
	Estabelecer metas realísticas
	Reforço positivo e técnicas motivacionais quanto às mudanças no estilo de vida
	Encorajar auto-monitorização do peso, da alimentação e do exercício
	Promoção da atividade física como parte fundamental da manutenção
	Auxiliar na administração dos escapes
	Incentivar a prática de outras experiências positivas de vida
Falha terapêutica
	Avaliar se há motivação para continuar a terapêutica clínica
	Considerar fatores perturbadores: 
	* aporte calórico		
	* consumo de álcool		
	* dificuldade para praticar exercício	
	* dificuldade em manter a terapia comportamental		
	* eventos negativos recentes na vida	
	* pressões sociais ou familiares	
	* problemas psiquiátricos concomitantes (depressão, BED, BN)
DISSECANDO UM CADÁVER:
A “FÓRMULA”
	Mistura de componentes, em tese com ações aditivas e/ou complementares, visando emagrecimento
	Portaria CFM de 1997 recomenda a suspensão das prescrições deste tipo, particularmente com catecolaminérgicos
	Geralmente prescritas por médicos sem especialização ou titulação em endocrinologia
	Permitem rápida perda de peso, por doses elevadas de anorexígenos, diuréticos, laxativos e às vezes hormônios tireoideanos
	A perda de peso decorre em grande parte a redução de massa magra e água
COMPONENTES HABITUAIS
	Femproporex, ou dietilpropiona (anfepramona) ou mazindol (doses altas)
	Fluoxetina (geralmente sub-dose)
	HCTZ ou furosemida (sub-doses)
	Benzodiazepínico (geralmente sub-dose)
	Cáscara sagrada ou aloína ou sene
	TRIAC ou T3
	Fitoterápicos – Fucus, Centella asiatica, spirulina, Zedoaria, Ma Huang, Garcinia, Advantra Z (Citrus aurantium), outros
	Oligoelementos – vanádio, picolinato de cromo
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expectativas1.htm
MD Consult - revisão JCEM.htm
MD Consult - dismorfia corporal.htm
ABESO - Conflito de interesses.htm
MD Consult - avaliação médica da obesidade.htm
MD Consult - revisão JCEM.htm
MD Consult - guidelines para aprovação do uso de drogas.htm
adoçante.htm
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