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Avaliação da Imagem Corporal 1 Avaliação da Imagem Corporal Profº . Rogério Frade Avaliação da Imagem Corporal 2 SUMÁRIO 1. Imagem corporal 4 2. Transtornos alimentares 6 2.1 Complicações clínicas 6 2.2. Epidemiologia 6 3. Estrutura, consumo e atitudes alimentares nos TA 8 4. Anorexia 8 4.1. Aspectos nutricionais da anorexia nervosa 8 4.1.1. Dieta restritiva autoimposta com jejum progressivo 8 4.1.2. Estrutura da alimentação 8 4.2. Diagnóstico 9 4.3. Complicações clínicas 11 5. Bulimia nervosa 12 5.1. Aspectos nutricionais da bulimia nervosa 12 5.1.1. Compulsão alimentar 12 5.1.2. Estrutura da alimentação 12 5.1.3. Consumo alimentar 12 5.1.4. Atitudes alimentares 12 5.1.5. Comportamento alimentar 12 5.1.6. Comportamentos e pensamentos bizarros 13 5.2. Diagnóstico 13 5.3. Complicações clínicas 14 6. Tratamento 16 6.1. Aspectos gerais 16 6.1.1. Aspectos gerais do tratamento medicamentoso 16 6.1.2. Aspectos gerais modalidades de tratamento 16 6.1.3. Aspectos gerais e particularidades do regime de internação 16 6.2 Tratamento nutricional 17 6.2.1. Aspectos gerais 17 6.3. Diário alimentar 17 6.4. Como falar com o paciente com TA 18 6.5. Foco 18 6.6. Diferenciais da avaliação nutricional 18 6.6.1. Particularidades do tratamento da AN 20 6.6.2. Bases para o tratamento da anorexia nervosa 20 6.7. Particularidades do tratamento da BN 21 6.7.1. Bases para o tratamento da bulimia nervosa 21 6.7.2. Passos para o tratamento da bulimia nervosa 21 7. Outros transtornos relacionados à alimentação 21 SUMÁRIO Avaliação da Imagem Corporal 3 SUMÁRIO 7.1. Dismorfi a muscular (“vigorexia”/“complexo de Adônis” /“anorexia reversa”) 21 7.1.1. Diagnóstico e epidemiologia 22 7.1.2. Tratamento 22 7.2. Ortorexia 23 Referências bibliográfi cas 24 Avaliação da Imagem Corporal 4 1. IMAGEM CORPORAL É a fi gura que temos em nossas mentes do tamanho e da forma dos nossos corpos e os sentimentos associados às partes que o constituem e a tais características. Trata-se da imagem que temos sobre o nosso corpo e que pode ser infl uenciada por diversos fatores, como: • Estado emocional. • Crenças sociais. • Sociedade. • Mídia. Pesquisas indicam que a exposição à mídia tem infl uência sobre a insatisfação com o corpo, gerando distúrbios da imagem corporal e alimentar devido aos padrões de beleza apresentados, exigindo corpos perfeitos e estimulando práticas alimentares não saudáveis. Segundo Thompson (1996), o conceito de imagem corporal envolve três componentes: • Perceptivo: relaciona-se à percepção precisa do indivíduo acerca da sua própria aparência física. • Subjetivo: relaciona-se à satisfação que o indivíduo sente diante de sua aparência física. • Comportamental: relaciona-se às situações que o indivíduo evita pelo fato de gerarem algum desconforto associado à sua aparência física. Figura 1 - Componentes da imagem corporal. Fonte: Produção do autor. Avaliação da Imagem Corporal 5 • Componente perceptivo = como a pessoa vê seu corpo. • Componente atitudinal: sentimentos sobre imagem, importância da aparência física, o quanto a pessoa se sente atraente fi sicamente, satisfação corporal, depreciação do próprio corpo, ações feitas em prol da aparência física, preocupação com o corpo etc. • Distúrbio de imagem corporal: perturbação séria e persistente em qualquer um dos componentes da imagem corporal. Na fi gura 2, vemos a escala de nove silhuetas corporais usadas em autoavaliação, proposta por Stunkard, Sorensen e Schulsinger (1983). Figura 2 - Escala de silhuetas corporais. Fonte: http://1.bp.blogspot. com/_VtiseR9Ywg4/S9brJwXRScI/AAAAAAAAAa0/fHFfWn2jINQ/s1600/ Imagem+corporal.gif. A relação entre alimento e corpo: o alimento é responsável direto pela manutenção do corpo. Figura 3 – Fatores que infl uem na incidência de transtornos alimentares. Fonte: Produção do autor. Avaliação da Imagem Corporal 6 2. TRANSTORNOS ALIMENTARES Caracterizam-se por alterações no comportamento alimentar e no controle de peso, que podem levar o organismo a debilidades e complicações de saúde. Segundo o Ambulim (2014a): Os Transtornos Alimentares são caracterizados por perturbações no comportamento alimentar, podendo levar ao emagrecimento extremo (caquexia - devido à inadequada redução da alimentação), à obesidade (devido à ingestão de grandes quantidades de comida), ou outros problemas físicos. Os principais tipos de Transtorno Alimentar (TA) são a Anorexia Nervosa (AN) e a Bulimia Nervosa (BN), e ambos têm como características comuns uma intensa preocupação com o peso e o medo excessivo de engordar, uma percepção distorcida da forma corporal, e a auto-avaliação baseada no peso e na forma física. Figura 4 - Preocupação exagerada com o peso e a forma do corpo. Fonte: htt p://www.hcpa.ufrgs.br/downloads/Comunicacao/transtornos_ alimentares.pdf. 2.1 Complicações clínicas Geralmente, as complicações dependem da gravidade dos casos e podem incluir: desidratação, desnutrição, distúrbios eletrolíticos, alcalose e acidose metabólicas, hipoglicemia, hipercolesterolemia, atrofi a cerebral, amenorreia, infertilidade, retardo do desenvolvimento puberal, osteoporose, esofagite, úlcera, constipação, prolapso retal, alteração da função hepática, cálculo renal, insufi ciência renal, desgaste dentário, cáries, edema pulmonar, anemia, hipotensão arterial, bradicardia, arritmia, parada cardíaca, convulsões e morte. 2.2. Epidemiologia É predominante em mulheres: menos de 10% são homens, mas os casos começam a aumentar. Estima-se que, ao longo da vida, entre 0,5% e 4% das mulheres terá anorexia nervosa e de 1% a 4,2%, bulimia nervosa. Quadro 1. Idade típica Anorexia nervosa Bulimia nervosa 16 (14-18) anos 20 (16-21) anos Homens e mulheres encaram o transtorno de maneira diferente: • Mulheres * Preocupação com o peso. * Menor preocupação com atividade física. * Enxergam-se mais gordas. • Homens * Preocupação com o corpo. * Maior quantidade de exercícios. * 20% do público homossexual masculino desenvolve alguma forma de TA. * Enxergam-se menos musculosos. * Histórico de obesidade. Avaliação da Imagem Corporal 7 Características socioeconômicas: pode ocorrer em qualquer classe socioeconômica. • Grupos de risco: prevalência aumentada em certos grupos ocupacionais, sobretudo profi ssões que exigem boa aparência e corpo muito magro, como: * Bailarinas, dançarinas. * Modelos, atrizes. * Ginastas, jóqueis, nadadores, lutadores, atletas olímpicos. * Estudantes de nutrição e nutricionistas; estudantes de educação física e educadores físicos. * Diabéticos tipo 1. Causas: Não existe uma única etiologia responsável pelos transtornos alimentares. As causas podem ser multifatoriais, como: • Fatores genéticos: determinadas famílias apresentam uma prevalência de transtornos alimentares. • Fatores biológicos: alterações em neurotransmissores como noradrenalina, serotonina, colecistoquinina e neuropeptídeos, que são moduladores da fome e da saciedade. • Fatores socioculturais: obsessão pela perfeição do corpo, reforçada pelo “culto ao corpo” promovido pelos meios de comunicação. • Fatores familiares: falta de comunicação entre pais e fi lhos; relações interpessoais confl ituosas no meio familiar. • Fatores psicológicos: baixa autoestima, distorções cognitivas e de imagem corporal, falta de confi ança, rigidez comportamental etc. Segundo Philippi e Alvarenga (2004), os pais devem fi car atentos aos fatores de risco da anorexia nervosa e da bulimia, como: Fatores de predisposição: mulheres, histórico familiar de TA, baixa autoestima, perfeccionismo, insegurança no relacionamento social, difi culdade em identifi car e expressar sentimentos. Fatores precipitantes: mulheres que frequentemente fazem dietas para emagrecer, separação eperda, desejo em trabalhar como atriz, modelo, bailarina ou desportista, expectativas irreais, proximidade da menarca. Fatores mantenedores: distorção da imagem corporal e cognitiva, alterações endócrinas, práticas purgativas. Esses transtornos alimentares têm em comum alguns sintomas, como: • O desejo por um corpo perfeito. • A distorção da realidade diante do espelho. Figura 5 - Distorção diante do espelho. Fonte: htt p://www.psiqweb.med. br/site/FBArquivos/NO/00000082/00000082_188.jpg. Avaliação da Imagem Corporal 8 Figura 6 - Características comuns e diferenças entre anorexia e bulimia. Fonte: htt p://www.psiqweb.med.br/site/FBArquivos/NO/00000082/00000082_191. jpg. 3. ESTRUTURA, CONSUMO E ATITUDES ALIMENTARES NOS TA • Estrutura: estrutura da alimentação, horários e tipo das refeições e sua regularidade. • Consumo: ingestão de alimentos, energia, macro e micronutrientes. • Atitudes: atitudes alimentares são crenças, pensamentos, sentimentos e comportamentos para com os alimentos; não estão orientadas exclusivamente pela razão. Estrutura e consumo são mais “fáceis” de se mudar ao longo do tratamento, porém, sem mudança das atitudes alimentares, é muito grande a chance de recaída. Nos transtornos alimentares, o consumo, a estrutura e as atitudes alimentares estão seriamente comprometidos. O próprio nome “transtornos alimentares” dá a entender que a alimentação está transtornada, alterada. 4. ANOREXIA O termo vem de an = defi ciência e orexis = apetite. É um termo não utilizado no sentido etimológico, já que os indivíduos com anorexia não necessariamente apresentam uma perda real do apetite e peso, mas sim recusam-se a comer para perder peso ou por medo de ganhar (CORDÁS; CLAUDINO, 2002). “Caracteriza-se por uma procura incansável pela magreza, levando o paciente a uma severa e auto-induzida perda de peso. Há distorção de imagem corporal e os ciclos menstruais fi cam interrompidos por no mínimo três meses” (AMBULIM, 2014b). 4.1. Aspectos nutricionais da anorexia nervosa 4.1.1. Dieta restritiva autoimposta com jejum progressivo A doença inicia-se com restrição progressiva de alimentos: 1º alimentos calóricos. 2º outros tipos de alimentos. O comportamento varia de paciente para paciente. Associados ao quadro, pode haver presença de atividade física excessiva e utilização de métodos purgativos. 4.1.2. Estrutura da alimentação Horários/regularidade/frequência: • Refeições irregulares (< três refeições/ dia). • Hábito de jejuar. Avaliação da Imagem Corporal 9 • Duração maior das refeições. • Maior número de pausas durante a refeição. • Regras individuais de horários e ordem particular de se alimentar. Consumo alimentar: • Baixo valor calórico, com grande variação na ingestão de macronutrientes. • Baixo consumo de cálcio (aliado à amenorreia) = osteoporose. • Excesso de carotenoides (30% a 60% das anoréxicas). A alimentação restrita leva a um baixo consumo de vitaminas, mas as defi ciências são raras. As hipóteses para isso incluem: diminuição das necessidades pelo estado catabólico, hipovolemia ou ainda uso de suplementação, que pode mascarar defi ciências Alimentos mais consumidos (preferências x permissão?): • Frutas e hortaliças. • Produtos diet e light. Alimentos menos consumidos (proibições?): • Carnes (é comum o vegetarianismo). • Doces e sobremesas. • Massas, pães, arroz. • Gorduras de adição. Atitudes alimentares: • Mastigar lentamente pequena quantidade, podendo até cuspir. • Observar curiosamente as refeições alheias e insistir para que os outros comam tudo. • Evitar comer em público. • Não comer tarde por acreditar que a gordura se deposita no corpo durante a noite. • Ser incapaz de se alimentar fora de casa em locais onde não há controle sobre o preparo dos alimentos. • Interessar-se por tudo relacionado a culinária e dietas: matérias em revistas, receitas. • Ter grande conhecimento de calorias dos alimentos, dietas da moda, porém poucas informações sobre nutrição e alimentação saudável. Medos irracionais: • As calorias podem passar por telefone, fotos, comerciais na TV. • Não utilizar talheres usados, acreditando que ainda restaram calorias dos alimentos consumidos anteriormente. • Acreditar que há calorias em todos os produtos, inclusive pasta de dentes. 4.2. Diagnóstico Sistemas de classifi cação: • Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM IV (APA, 1994) • Classifi cação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID 10 (OMS,1993). Avaliação da Imagem Corporal 10 Quadro 2. Critérios para diagnósticos de anorexia nervosa segundo o DSM-IV (APA, 1994) 1. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (por ex., perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado). 2. Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, mesmo com peso inferior. 3. Perturbação no modo de vivenciar o peso, o tamanho ou a forma corporais; excessiva infl uência do peso ou da forma corporais na maneira de se autoavaliar; negação da gravidade do baixo peso. 4. No que diz respeito especifi camente às mulheres, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos, quando é esperado ocorrer o contrário (amenorreia primária ou secundária). Considera-se que uma mulher tem amenorreia se os seus períodos menstruais ocorrem somente após o uso de hormônios, por exemplo, estrógeno administrado. Tipos: - Restritivo: não há episódio de comer compulsivamente ou prática purgativa (vômito autoinduzido, uso de laxantes, diuréticos, enemas). - Purgativo: existe episódio de comer compulsivamente e/ou purgação. Quadro 3: Critérios para diagnósticos de anorexia nervosa segundo a CID-10 A. O peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado (tanto perdido quanto nunca alcançado) ou o índice de massa corporal de Quetelet (peso em kg / altura em cm ao quadrado), em 17,5 ou menos. Pacientes pré-púberes podem apresentar falhas em alcançar o ganho de peso esperado durante o período de crescimento; B. A perda de peso é autoinduzida por abstenção de “alimentos que engordam” e um ou mais do que se segue: vômitos autoinduzidos, purgação autoinduzida, exercício excessivo, uso de anorexígenos e/ou de diuréticos. C. Há uma distorção da imagem corporal na forma de uma psicopatologia específi ca por meio da qual um pavor de engordar persiste como uma ideia intrusiva e sobrevalorada e o paciente impõe um baixo limiar de peso a si próprio. D. Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico-hipofi sário-gonadal é manifestado em mulheres como amenorreia e em homens como uma perda de interesse e potência sexuais (uma exceção aparente é a persistência de sangramentos vaginais em mulheres anoréticas que estão recebendo terapia de reposição hormonal, mais comumente tomada como uma pílula contraceptiva). Pode também haver níveis elevados de hormônio do crescimento, níveis aumentados de cortisol, alterações no metabolismo periférico do hormônio tireoideano e anormalidades de secreção da insulina. Comentários: Se o início é pré-puberal, a sequência de eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida (o crescimento cessa; nas garotas, as mamas não se desenvolvem e há uma amenorreia primária; nos garotos, os genitais permanecem juvenis). Com a recuperação, a puberdade é com frequência completada normalmente, porém a menarca é tardia. Os seguintes aspectos corroboram o diagnóstico, mas não são elementos essenciais: vômitos autoinduzidos, purgação autoinduzida, exercícios excessivos e uso de anorexígenos e/ou diuréticos. Avaliação da Imagem Corporal 11 Os sintomas mais frequentes são: • Medo de ganhar peso. • Come muito pouca comidaou faz dietas severas. • Acha que está gordo quando está magro. • Sentimento de culpa após ter comido. • Excesso de atividade física. • As mulheres param de menstruar. • Sentem muito frio. • Alteração de comportamento e sentimentos. 4.3. Complicações clínicas Consequências da restrição alimentar: • Mortalidade: * 0,56% em um ano. * 5,6% em uma década. * 15-20% em longo prazo (20 anos). • Amenorreia: * Pode ser concomitante ou preceder a perda de peso, pode resistir mesmo após a recuperação de peso mínimo. * Pode ser acompanhada de: regressão dos ovários para estágios pré-puberais, regressão do tamanho mamário, redução do útero, infertilidade. • Osteopenia e osteoporose • Osteopenia e osteoporose testosterona: em pacientes do sexo masculino. • T3 e T4 - mecanismo adaptativo à desnutrição: * Sintomas de hipotireoidismo: constipação, intolerância ao frio, bradicardia etc. * Não requer tratamento com hormônios tireoidianos - cuidado com o abuso com fi nalidade de perda de peso. • Altos níveis de colesterol: redução dos níveis de T3 e da globulina carreadora de colesterol e/ou diminuição da excreção fecal de ácidos biliares e colesterol. • Pele: * Queda de cabelos. * Ressecamento da pele. * Hiperbetacarotenemia (associada a mobilização das reservas de gordura). • Alterações hidroeletrolíticas: * Hiponatremia: pode ser consequência de grande ingestão de água ou de fl utuações do ADH. * Hipofosfatemia: consequência da desnutrição ou da síndrome de realimentação. * Alterações hematológicas: anemia (hemoconcentração que pode mascarar a anemia) e leucopenia. • Hipotensão arterial - em até 85% dos pacientes de AN (depleção crônica do volume circulante): * Sintomas de tontura e desmaios - reposição hídrica. • Atrofi a do músculo cardíaco: na AN, consequência da desnutrição. • Retardo no esvaziamento gástrico: * Pacientes queixam-se de sensação de plenitude pós-prandial e distensão abdominal. * Pacientes queixam-se de dor, o que limita o volume de alimentos a ser ingeridos e atrapalha a terapia nutricional. Avaliação da Imagem Corporal 12 5. BULIMIA NERVOSA O termo vem de bous = boi e limos = fome. “Bulimia deriva do grego ‘boulimos’ e signifi ca uma fome muito grande, capaz de devorar um boi ou semelhante a ele” (CORDÁS, 2004, p. 155). O indivíduo perde o controle e ingere compulsivamente grandes volumes de alimentos em um curto espaço de tempo (episódio bulímico); em seguida, vem o sentimento de culpa, vergonha e medo de engordar, o que o leva a induzir métodos purgativos, como vômito, que pode ocorrer várias vezes ao dia, usar de medicamentos laxantes, diuréticos ou inibidores de apetite e praticar exercícios físicos de maneira exagerada. 5.1. Aspectos nutricionais da bulimia nervosa 5.1.1. Compulsão alimentar Critérios diagnósticos: 1. Ingestão de uma grande quantidade de alimentos. 2. Em um pequeno intervalo de tempo (aproximadamente duas horas). 3. Sensação de perda de controle durante os episódios. 5.1.2. Estrutura da alimentação • Padrão alimentar descrito como “caótico/ bizarro” ou “desordenado/estranho”. • Frequência das refeições extremamente irregular. • Horários não defi nidos. 5.1.3. Consumo alimentar • Padrão cíclico: grande variedade de valores calóricos, que são bem diferentes na fase compulsiva ou na fase restritiva. • Alimentos da compulsão: * Tabus/ proibidos. * Fáceis de vomitar: sorvetes, líquidos em quantidade. • A restrição tem papel fundamental no início e na perpetuação do quadro. • A compulsão é desencadeada por restrição e por fatores emocionais. 5.1.4. Atitudes alimentares • Série de cognições errôneas sobre conceitos nutricionais. • Mitos e crenças sobre alimentos e alimentação. • Preocupação permanente com o peso. • Busca do alimento para resolver problemas e compensar frustrações. • Ódio em sentir fome. • Difi culdade em escolher os alimentos. • Sensação de culpa. 5.1.5. Comportamento alimentar • As compulsões acontecem, muitas vezes, quando o paciente já está se sentindo culpado por achar que comeu muito ou por ter comido algum alimento específi co - pensamento “já que” ou “tudo ou nada”. • Os episódios bulímicos também podem ser planejados. • A decisão de purgar pode desencadear compulsões. Avaliação da Imagem Corporal 13 5.1.6. Comportamentos e pensamentos bizarros • Escolher um “marcador” para iniciar as compulsões. • “Lavar” o estômago repetidas vezes. • Pesar-se antes e depois de comer, antes e depois de vomitar. • Não suportar a sensação do alimento dentro do estômago. • Gostar da sensação de estômago vazio. • Preferir os alimentos líquidos por sentir que passam mais rapidamente pelo estômago. 5.2. Diagnóstico Sistemas de classifi cação: • Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM IV (APA, 1994). • Classifi cação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID 10 (OMS,1993).. Quadro 4: Critérios para diagnósticos de anorexia nervosa segundo o DSM-IV A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos os seguintes aspectos: 1- Ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimentos defi nitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar e sob circunstâncias similares. 2- Sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por exemplo, um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo). B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente com o fi m de prevenir o aumento de peso, como autoindução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos. C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana por três meses. D. A autoavaliação é indevidamente infl uenciada pela forma e pelo peso do corpo. E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa. Especifi car tipo: Tipo purgativo: durante o episódio atual de bulimia nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente na autoindução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. Tipo sem purgação: durante o episódio atual de bulimia nervosa, o indivíduo usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na autoindução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. Avaliação da Imagem Corporal 14 Quadro 5: Critérios para diagnósticos de anorexia nervosa segundo a CID-10 A. Há uma preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida; o paciente sucumbe a episódios de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de alimento são consumidas em curtos períodos de tempo. B. O paciente tenta neutralizar os efeitos “de engordar” dos alimentos por meio de um ou mais do que se segue: vômitos autoinduzidos; abuso de purgantes; períodos alternados de inanição; uso de drogas tais como anorexígenos, preparados tireoidianos ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles podem escolher negligenciar seu tratamento insulínico. C. A psicopatologia consiste em um pavor mórbido de engordar, e o paciente coloca para si mesmo um limiar de peso nitidamente defi nido, bem abaixo do pré-mórbido que constitui o peso ótimo ou saudável na opinião do médico. Há frequentemente, mas não sempre, história de um episódio prévio de anorexia nervosa, o intervalo entre os dois transtornos variando de poucos meses a vários anos. Esse episódio prévio pode ter sido completamente expressado ou ter assumido uma forma disfarçada menor, com uma perda de peso moderada e/ou uma fase transitória de amenorreia. Bulimianervosa atípica – F50.3 Diagnostico utilizado quando um ou mais dos aspectos-chave listados para bulimia nervosa estão ausentes em um quadro clínico claramente típico. Os sintomas mais frequentes são: • O indivíduo come compulsivamente às escondidas. • Preocupação constante com a comida e o peso. • Presença de condutas purgativas para compensar a ingestão excessiva de comida a fi m de não ganhar peso, tais como o uso de fármacos, laxantes, diuréticos e vômitos provocados. • Desgaste do esmalte dentário, podendo levar a perda dos dentes. • Alterações do estado emocional, como depressão, tristeza, sentimentos de culpa e ódio de si mesma. 5.3. Complicações clínicas Consequências das purgações: • Mortalidade: 3%. • Grande variação de peso. • As práticas constantes de restrição e purgação (abuso de laxantes e diuréticos) levam a um estado hipovolêmico por estímulo do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com estímulo à retenção de fl uidos. A condição de edema decorrente disso persiste temporariamente mesmo após a cessação das práticas purgativas. • “Sinal de Russell”: lesão do dorso da mão. • Alterações hidroeletrolíticas - hipocalemia ( potássio): * Causas: vômito, desnutrição e abuso de diuréticos e laxantes. * Sintomas: fraqueza, confusão, náusea, palpitações, arritmias cardíacas, poliúria, dor abdominal e constipação. • Alterações cardíacas: arritmias cardíacas - risco de morte súbita, especialmente no caso de hipocalemia. É a causa mais comum de morte nos TAs. • Alterações renais: nefropatia por abuso de diuréticos. • Alterações: Avaliação da Imagem Corporal 15 * Os vômitos frequentes levam ao relaxamento do esfíncter esofagiano inferior. * Esofagite: comum na BN e também na AN subtipo purgativo. Pode variar de branda a grave, podendo haver herniações ou até trazer risco de morte se houver ruptura. * Constipação: tanto na BN quanto na AN, decorrente do uso de laxantes. Pode causar danos irreversíveis ao cólon intestinal (cólon catártico) e perda da função peristáltica normal. Pacientes que abusam de laxantes devem deixar de fazê-lo gradativamente, concomitantemente ao aumento do consumo de fi bras e água. • Alterações dentárias e bucais: * Erosão do esmalte dentário (incisivos e caninos). * cáries. * Perda de dentes. * Hipertrofi a bilateral das parótidas (por hiperestimulação de secreção): um dos poucos achados físicos indicativos de BN. Causada por consumo excessivo de carboidratos ( amilase) e regurgitação do conteúdo ácido do estômago. Quadro 6: Diferenças clínicas entre anorexia e bulimia Anorexia nervosa Bulimia nervosa Vômitos autoinduzidos no subtipo purgativo ou bulímico. Vômitos autoinduzidos no subtipo purgativo ou bulímico. Abuso de diuréticos ou laxantes no subtipo purgativo ou bulímico. Abuso de diuréticos ou laxantes no subtipo purgativo. Perda de peso grave. Menor perda de peso, peso normal ou acima do normal. Grave distorção da imagem corporal. Quando existe, é menos acentuada. Maior incidência aos 16 anos. Maior incidência aos 20 anos. Mais introvertidas. Mais extrovertidas. Negam fome. Referem fome. O comportamento alimentar é considerado normal pelo paciente, e o desejo de controle de peso, justo e adequado. O comportamento é motivo de vergonha e culpa, e há desejo de ocultá-lo. Sexualmente inativas. Mais ativas sexualmente. Amenorreia. Menstruação variando de irregular a normal. Traços obsessivos de personalidade podem estar presentes. Padrão de emoções excessivas e necessidade de chamar atenção para si mesma. Avaliação da Imagem Corporal 16 Comorbidade com doenças afetivas. Comorbidade com doenças afetivas e abuso de ál- cool e drogas. Transtornos ansiosos. ---------------------------------- Impulsividade no subtipo purgativo. Impulsividade. Fonte: Adaptado de Philippi e Alvarenga (2004). 6. TRATAMENTO Objetivos principais: • Anorexia nervosa: ganho de peso até IMC > 19. • Bulimia nervosa: regularização do padrão alimentar com suspensão das práticas purgativas, compulsivas e restritivas. 6.1. Aspectos gerais • O tratamento deve ser interdisciplinar, com, pelo menos, psiquiatra, nutricionista e terapeuta. • Outros profi ssionais podem incluir: enfermeiro, profi ssional de educação física, terapeuta ocupacional e assistente social. • É desejável que seja incluída psicoterapia individual/grupo, familiar/conjugal. • Independentemente da modalidade de tratamento adotada, é essencial haver tratamento interdisciplinar, treinamento na área de transtornos alimentares e boa comunicação entre os membros da equipe. A efi cácia depende desse aspecto. • É necessária supervisão por parte de um profi ssional mais experiente. 6.1.1. Aspectos gerais do tratamento medicamentoso O uso de psicofármacos não é satisfatório na AN, só na presença de comorbidades. Já no tratamento de BN, antidepressivos como fl uoxetina e outros podem auxiliar no tratamento. Entre as medicações que auxiliam no controle de episódios compulsivos, está o topiramato. 6.1.2. Aspectos gerais modalidades de tratamento • Preferência por tratamento ambulatorial. • Indicação para internação: Falha de tratamento ambulatorial ou em hospital-dia (não há ganho de peso, práticas purgativas continuam, intensa restrição alimentar). * Ideação suicida. * Auto ou heteroagressividade. * Quadro psicótico concomitante. * Alterações clínicas importantes (K < 2,5 mEq/l, arritmia cardíaca, IMC < 15 - AN). 6.1.3. Aspectos gerais e particularidades do regime de internação • Fatores limitantes: tempo de permanência, custo do tratamento, características do serviço (público ou privado). • Equipe treinada (enfermagem, cozinheiras, copeiras). • Supervisão constante. • Repouso pós-refeições. • Uso monitorado do banheiro. • Controle de atividade física. • Acompanhamento das refeições. Avaliação da Imagem Corporal 17 6.2 Tratamento nutricional 6.2.1. Aspectos gerais O nutricionista que trabalha com transtornos alimentares deve relacionar aspectos psicológicos e nutricionais, por isso deve atuar como um terapeuta nutricional. • Terapia nutricional (TN): propor modifi cações do consumo, da estrutura e das atitudes alimentares. • Desinformação X crença disfuncional ou distorcida - educação nutricional não basta! Para desenvolver uma TN, além de ter um amplo conhecimento da ciência da nutrição, é necessário que o nutricionista tenha habilidades de aconselhamento e a capacidade de mostrar empatia diante dos problemas do paciente. A TN não deve se prender a regras rígidas, como a prescrição de dietas. Deve estabelecer, juntamente com o paciente, metas semanais individuais de acordo com a necessidade específi ca de cada um. Estas devem atender às necessidades mais urgentes dele, mas também devem levar em conta a capacidade de alcançá-las naquele momento. • A TN deve trabalhar em um passo que o paciente possa acompanhar, evitando dessa forma reforçar sentimentos de frustração e incapacidade. • Contagem de calorias ou pesagem dos alimentos devem ser desencorajadas, por reforçar sintomas e atitudes típicas dos TAs. • O peso ideal tem uma amplitude da variação de adequação em função de compleição física e histórico de peso. Ele deve ser determinado em função da saúde e não de padrões de beleza ou exigência pessoal. • O peso “ideal” será aquele alcançado naturalmente, com a suspensão das práticas compulsivas, purgativas e restritivas. • O discurso deve ser semelhante entre todos os membros da equipe. O paciente é pesado pelo terapeuta nutricional: • BN: semanal ou quinzenalmente, posicionado de costas para o leitor da balança. • AN: semanalmente; paciente geralmente vê seu peso. Na BN, caso o paciente queira saber seu peso, cabe ao nutricionista decidir se isso deve ser feito ou não. 6.3. Diário alimentar • Importante em todos os TAs. •Fonte de informações para o paciente, em primeiro lugar, e para o nutricionista. • Instrumento de automonitoração, que desenvolve consciência alimentar. Avaliação da Imagem Corporal 18 Quadro 6: Modelo de diário alimentar 6.4. Como falar com o paciente com TA • Expressar empatia (mostrar que está entendendo o ponto de vista do paciente). • Evitar confronto (discussões são contraproducentes, suscitam defesa e resistência; mostrar aceitação e entendimento). • Promover autoefi cácia (crença da própria pessoa na sua habilidade de executar uma tarefa). • Explorar metas do paciente. • Olhar para frente e para trás (Como você era sem a doença? Daqui a alguns anos, como você quer estar?). 6.5. Foco A TN tem duas fases: Educacional: • Coleta da história alimentar do paciente. • Estabelecimento de uma relação de colaboração, a fi m de possibilitar que o paciente fale sobre seus problemas e possa, assim, superá-los. • Defi nição de princípios e conceitos nutricionais relevantes. • Orientação básica para a família. Experimental: • Separar comportamentos relacionados a alimento e peso, de sentimentos e questões psicológicas; • Incrementar as mudanças de comportamento/atitude alimentar; • Aumentar ou diminuir o peso gradativamente; • Orientar a manutenção de um peso adequado e o comportamento com o alimento em ocasiões sociais (ADA, 1994, apud ALVARENGA; LARINO, 2002, p. 40). Além disso, devem-se trabalhar questões relativas à imagem corporal. Trata-se, portanto, de uma fase mais baseada no aconselhamento. 6.6. Diferenciais da avaliação nutricional Importância de uma boa avaliação deve-se ao fato de que pessoas com TA não são um grupo homogêneo. A coleta de dados de saúde exige uma atenção especial às alterações típicas dos TAs: • Alterações gastrintestinais (obstipação, azia, esofagite, refl uxo, gastrite). • Alterações bucais (perda de dentes, cáries). • Alterações endócrinas (alteração ou cessação dos ciclos menstruais). Avaliação da Imagem Corporal 19 O exame físico ainda pode revelar alterações nos cabelos (ressecamento e diminuição de espessura, volume e quantidade), pele ressecada e problemas nas unhas (geralmente fracas, quebradiças e com mudança brusca de cor no frio). Histórico do peso, da alimentação e do TA: • Não são indicadas anamneses estruturadas, com muitas perguntas fechadas, pois elas não dão chance para o paciente contar sua história e apresentar suas questões únicas e particulares. • Recomenda-se que não se faça perguntas diretas do tipo “como começou seu transtorno alimentar?”. • Iniciar a entrevista com perguntas indiretas, como “como eram sua alimentação e seu peso na infância?”. • Anotar os dados, atentando para momentos importantes. Roteiro de perguntas que não precisam ser feitas diretamente, mas cujas respostas devem ser contempladas ao fi nal da anamnese: • Como eram seu peso e sua alimentação na infância? • Como você se sentia em relação ao seu peso e à sua alimentação naquela época? • Na infância, você sofria provocações ou pressões de família ou amigos em relação ao seu peso? Como você se sentia em relação a isso? • Você fez tratamentos para ganhar ou perder peso na infância? Qual(is)? Como você se sentiu na época? • Como foi a passagem da infância para a adolescência? Que modifi cações sentiu no corpo? Como se sentiu? • Com quantos anos teve a menarca? • Qual o peso mínimo para manter seus ciclos menstruais regulares? • As alterações no peso e no corpo durante a puberdade fi zeram-no mudar sua alimentação de alguma forma? Como? • Na adolescência, você sofria provocações ou pressões da família ou amigos em relação ao seu peso? Como você se sentia em relação a isso? • Você fez tratamentos para ganhar ou perder peso na adolescência? Qual(is)? Como você se sentiu na época? • Descreva dietas que já fez para perda de peso. Qual seu peso na época e qual o peso mínimo atingido? Em quanto tempo esse peso foi atingido? • Algo o incomoda a respeito de sua alimentação? Quando percebeu que havia algo incomum a respeito de sua alimentação? • Como variou a prática de atividades físicas ao longo da vida? Por que motivo você escolhe determinada atividade física? Você gosta de praticar atividade física? • Como você vê seu corpo? Sente-se satisfeito com ele? • Seus sentimentos em relação ao seu corpo interferem na sua vida pessoal? • Qual o peso que você imagina ser o ideal para você? Você já o atingiu alguma vez? • Qual foi o peso que manteve por mais tempo? • Aspectos atuais: • História alimentar simplifi cada, com rotinas e horários, abordando o que o paciente costuma comer normalmente. • Rotina de 24 horas não é recomendada devido à enorme variação de consumo de um dia para o outro. • Exemplos de compulsão (tipo de alimentos, quantidades, duração e sentimento envolvidos) e frequência. • Métodos compensatórios utilizados e com que frequência: vômitos, diuréticos, laxantes, anfetaminas, atividade física. • Alimentos que restringe por ter medo de comer, considerar “engordativos” ou proibidos; aversões e preferências alimentares. É importante separar o que é pré ou pós-TA. Avaliação da Imagem Corporal 20 6.6.1. Particularidades do tratamento da AN • Restabelecer o estado nutricional. • Adequar o peso. • Eliminar as práticas alimentares inadequadas. • Reintroduzir os alimentos excluídos da alimentação. • Estabelecer uma relaç ão adequada com relação ao alimento e à alimentação, e com relação ao peso e à imagem corporal. Atenção: ganho de peso “forçado” e sem devido apoio psicológico é contraindicado. • Preferir trabalhar com alimento real. Suplementos hipercalóricos via oral devem ser usados apenas se necessário. • Progredir de acordo com a aceitação do paciente. • Respeitar as preferências do paciente, se possível. • Em razão dos riscos da nutrição enteral e parenteral (hipofosfatemia, edema, falência cardíaca, aspiração da fórmula enteral e morte), sua indicação é muito restrita. • Ganho de peso recomendado: * Ambulatório = 250 g a 450 g/ semana. * Internação = 900 g a 1.300 g/ semana. 6.6.2. Bases para o tratamento da anorexia nervosa • De acordo com a American Psychiatric Association (APA), no início do tratamento, indica-se a ingestão de 30-40 kcal/kg por dia (cerca de 1.000-1.600 kcal/dia), aumentando-se progressivamente, podendo chegar até 70-100 kcal/kg por dia. • A dieta não deve ser abaixo de 1.200 kcal/ dia. • A energia (kcal) necessária para ganho de peso ou manutenção aumenta conforme o peso aumenta. • Mais de 50% do peso ganho é na forma de tecido gorduroso. • Histórico de BN e peso pré-mórbido maior levam a um requerimento energético menor. • Pacientes restritivas geralmente têm requerimento maior. Passos para o para o tratamento da anorexia nervosa: • Mobilizar o paciente para o tratamento, estabelecendo uma relação colaborativa, de modo a desfazer eventuais resistências. • Realizar avaliação antropométrica, dietética e de exames bioquímicos. • Realizar a hidratação e a correção de eventuais edemas. • A alimentação deve, inicialmente, buscar cobrir o gasto energético basal (GEB). • Elaborar um plano alimentar condizente com as preferências do paciente. • Promover um ganho gradual de peso por meio do aumento no valor calórico total (VCT). • O plano alimentar deve incluir alimentos de todos os grupos, inclusive aqueles excluídos e evitados pelo paciente. • Orientar o adequado porcionamento dos alimentos e a adequação do plano alimentar. • O paciente deve alcançar pelo menos o peso mínimo para a estatura e a faixa etária (IMC = 19). Em seguida, deve-se buscar o peso de equilíbrio e a manutenção de peso. • O peso deve ser verifi cado apenas com o nutricionista, e as alterações, discutidas com o paciente. • Na medida do possível, trabalhar situaçõesdesconfortáveis para o paciente, como fazê-lo comer alimentos que lhe geram medo e culpa, fazer uma refeição junto com ele, entre outras. Durante todo o processo: • Promover educação nutricional. • Discutir possíveis distorções cognitivas por parte do paciente que possam levá-lo a recaídas ou ao abandono das recomendações. • Trabalhar a imagem corporal. Avaliação da Imagem Corporal 21 6.7. Particularidades do tratamento da BN • Interromper o ciclo restrição-compulsão- purgação. • Eliminar as práticas purgativas e a compulsão. • Eliminar as práticas alimentares inadequadas. • Estabelecer um padrão alimentar adequado. • Modifi car atitudes com relação ao alimento e à alimentação e com relação ao peso e à imagem corporal. 6.7.1. Bases para o tratamento da bulimia nervosa • Não passar dieta. • Avaliar necessidade de aumento da ingestão energética (diminuir a restrição). • Controle dos comportamentos purgativos – redução gradativa. • Normalização da estrutura da alimentação – fi xar horários, refeições. • Adequação da dieta, reintrodução de alimentos “proibidos”. • “Normalização” do peso. Não focar em peso, mesmo se o paciente tem sobrepeso ou é obeso. 6.7.2. Passos para o tratamento da bulimia nervosa 1. Mobilizar o paciente para o tratamento/estabelecer relação colaborativa. 2. Avaliar o comportamento atual por intermédio do diário alimentar. 3. Explicar as consequências e a inefetividade dos métodos purgativos e estabelecer metas de redução gradativa de tais métodos. 4. Orientar o estabelecimento de horários padronizados para as refeições – diminuir a restrição alimentar. 5. Explicar o ciclo da BN, elucidando o papel da restrição como iniciadora e perpetuadora dele – diminuir gradativamente a restrição. 6. Relacionar comportamentos e atitudes alimentares com estados emocionais. 7. Ensinar estratégias comportamentais de controle para evitar compulsões e discutir formas de lidar com a ansiedade, o tempo ocioso e outros fatores que se apresentem como problema. 8. Trabalhar a estabilização do peso com a cessação de compulsões e compensações. Durante todo o processo: • Promover educação nutricional. • Discutir as possíveis distorções cognitivas que podem levar a recaídas e abandono das recomendações. • Trabalhar a imagem corporal. 7. OUTROS TRANSTORNOS RELACIONADOS À ALIMENTAÇÃO 7.1. Dismorfi a muscular (“vigorexia”/“complexo de Adônis”/“anorexia reversa”) Características principais: • Preocupação de que seu corpo seja pequeno e franzino, quando, na verdade, é muito musculoso. • Rotina extenuante de atividade física e padrões estranhos de alimentação, o que limita severamente as atividades diárias. • Dietas hiperproteicas e uso indiscriminado de suplementos. • Atividade física visando hipertrofi a por longos períodos diários. Avaliação da Imagem Corporal 22 • Possíveis ganhos musculares são checados repetidas vezes. • Uso de esteroides anabolizantes (aqueles que usam têm, inclusive, maior distorção do tamanho corporal). • Presente primordialmente em homens. • Atividades aeróbicas são evitadas para que não ocorra perda da massa muscular adquirida durante as pesadas sessões de musculação. Figura 7 - Imagem de como o indivíduo com vigorexia se vê em frente ao espelho. Fonte: http://www.reliza.com.br/blog/wp-content/ uploads/2012/02/vigorexia-desenho-exercicios-excesso.jpg. 7.1.1. Diagnóstico e epidemiologia • Os critérios de diagnóstico ainda não estão claramente estabelecidos ainda não reconhecido como um uma doença clássica. • Estudos sobre o assunto são realizados geralmente em amostras selecionadas, com atletas ou fi siculturistas, o que difi culta generalizações sobre a prevalência ou a incidência do quadro. • Prevalência em amostras de atletas: * Levantadores de peso – 10%. * Fisiculturistas competitivos – 84 %. Sintomas e consequências: • Insônia, falta de apetite, irritabilidade, desinteresse sexual, fraqueza, cansaço constante, difi culdade de concentração, entre outros. • Problemas físicos e estéticos, por exemplo, desproporção entre corpo e cabeça, problemas ósseos e articulares devido ao peso excessivo, falta de agilidade e encurtamento de músculos e tendões. • O consumo de esteroides anabolizantes aumenta o risco de doenças cardiovasculares, lesões hepáticas, disfunções sexuais, diminuição do tamanho dos testículos e maior propensão ao câncer da próstata. O principal sintoma da vigorexia é o fato de o indivíduo estar em ótima forma física e continuar achando que seu corpo é inadequado, por ser muito fraco (Figura 8) Figura 8. Fonte: htt p://1.bp.blogspot.com/-i0xURfcD-JI/UmE3hG3qX4I/ AAAAAAAAAKo/ZA3CBaIVsXg/s1600/vig.JPG. 7.1.2. Tratamento Não há qualquer descrição sistemática de tratamento. Os indivíduos com dismorfi a muscular difi cilmente procuram tratamento e há pouca adesão, uma vez que os métodos propostos acarretarão perda de massa muscular. Avaliação da Imagem Corporal 23 A interrupção do uso de esteroides anabolizantes é a primeira sugestão por parte do médico, que também pode tratar alguns aspectos obsessivos- compulsivos com o auxílio de farmacologia. Uma possibilidade de tratamento é o uso da terapia cognitivo-comportamental para identifi cação de padrões distorcidos de percepção da imagem corporal e de aspectos positivos da aparência física. 7.2. Ortorexia Trata-se da fi xação em alimentação saudável. • Defi nição bastante rígida do que é saudável, que varia de acordo com as crenças nutricionais do paciente. • Fontes do que é saudável: macrobiótica, “comida crua”, vegetarianismo, dietas muito pobres em lipídeos. • O dominante não é a preocupação com o peso e sim o desejo de prevenir ou eliminar sintomas físicos (reais ou exagerados) ou de ser puro, natural. • Com o tempo, o que comer e quanto comer passa a dominar o cotidiano da pessoa. • Vida interna do ortoréxico: resistir às tentações, punir-se pelos lapsos, congratular-se pelas restrições que consegue fazer e desprezar os “pobres mortais” que comem junk food (comida lixo, porcaria, besteira). • O cotidiano torna-se extremamente limitado devido ao padrão de alimentação. • Tentativa de “catequização” dos demais e isolamento social. Avaliação da Imagem Corporal 24 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALVARENGA, Marle; LARINO, Maria Aparecida. Terapia nutricional na anorexia e bulimia nervosas. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 24, supl. 3, São Paulo, dez.2002. Disponível em: htt p://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ artt ext&pid=S1516-44462002000700009&lng=en&nrm=iso, acesso em: 26.ago.2014. AMBULIM. Transtornos alimentares. Disponível em: htt p://www.ambulim.org.br/TranstornosAlimentares/OqueSao, acesso em: 20.jul.2014a. AMBULIM. Transtornos alimentares. Disponível em: htt p://www.ambulim.org.br/TranstornosAlimentares/Tipos, acesso em: 20.jul.2014b. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: American Psychological Association, 1994. CORDÁS, T. A. Transtornos alimentares: classifi cação e diagnóstico. Revista de Psiquiatria Clínica, v. 31, n. 4, p. 154-7, 2004. CORDÁS, T. A.; CLAUDINO, A. M. Transtornos alimentares: fundamentos históricos. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 24, supl. 3, p. 3-6, 2002. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Classifi cação dos transtornos mentais e do comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. PHILIPPI, S. T.; ALVARENGA, M. Transtornos alimentares: uma visão nutricional. In: CORDÁS, T. A.; SALZANO, F. T.; RIOS, S. R. Os transtornos alimentares e a evolução no diagnóstico e no tratamento. Barueri: Manole; 2004. p. 39-62. STUNKARD, A. J.; SØRENSEN, T.; SCHULSINGER, F. Use of Danish Adoption Register for the study of obesity and thinness. In: KETY, S. S. et al. (eds.) The genetics of neurologicaland psychiatric disorders. New York: Raven, 1983. p. 115-20. THOMPSON, J. K. Body image, eating disorders and obesity. Washington: American Psychological Association, 1996.
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