apostila avaliação da imagem corporal

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Avaliação da Imagem Corporal
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Avaliação da Imagem Corporal
Profº . Rogério Frade
Avaliação da Imagem Corporal
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SUMÁRIO
1. Imagem corporal 4
2. Transtornos alimentares 6
2.1 Complicações clínicas 6
2.2. Epidemiologia 6
3. Estrutura, consumo e atitudes alimentares nos TA 8
4. Anorexia 8
4.1. Aspectos nutricionais da anorexia nervosa 8
4.1.1. Dieta restritiva autoimposta com jejum progressivo 8
4.1.2. Estrutura da alimentação 8
4.2. Diagnóstico 9
4.3. Complicações clínicas 11
5. Bulimia nervosa 12
5.1. Aspectos nutricionais da bulimia nervosa 12
5.1.1. Compulsão alimentar 12
5.1.2. Estrutura da alimentação 12
5.1.3. Consumo alimentar 12
5.1.4. Atitudes alimentares 12
5.1.5. Comportamento alimentar 12
5.1.6. Comportamentos e pensamentos bizarros 13
5.2. Diagnóstico 13
5.3. Complicações clínicas 14
6. Tratamento 16
6.1. Aspectos gerais 16
6.1.1. Aspectos gerais do tratamento medicamentoso 16
6.1.2. Aspectos gerais modalidades de tratamento 16
6.1.3. Aspectos gerais e particularidades do regime de internação 16
6.2 Tratamento nutricional 17
6.2.1. Aspectos gerais 17
6.3. Diário alimentar 17
6.4. Como falar com o paciente com TA 18
6.5. Foco 18
6.6. Diferenciais da avaliação nutricional 18
6.6.1. Particularidades do tratamento da AN 20
6.6.2. Bases para o tratamento da anorexia nervosa 20
6.7. Particularidades do tratamento da BN 21
6.7.1. Bases para o tratamento da bulimia nervosa 21
6.7.2. Passos para o tratamento da bulimia nervosa 21
7. Outros transtornos relacionados à alimentação 21
SUMÁRIO
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SUMÁRIO
7.1. Dismorfi a muscular (“vigorexia”/“complexo de Adônis”
/“anorexia reversa”) 21
7.1.1. Diagnóstico e epidemiologia 22
7.1.2. Tratamento 22
7.2. Ortorexia 23
Referências bibliográfi cas 24
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1. IMAGEM CORPORAL
É a fi gura que temos em nossas mentes do tamanho e 
da forma dos nossos corpos e os sentimentos associados 
às partes que o constituem e a tais características.
Trata-se da imagem que temos sobre o nosso corpo e 
que pode ser infl uenciada por diversos fatores, como: 
• Estado emocional.
• Crenças sociais.
• Sociedade.
• Mídia.
Pesquisas indicam que a exposição à mídia tem 
infl uência sobre a insatisfação com o corpo, gerando 
distúrbios da imagem corporal e alimentar devido aos 
padrões de beleza apresentados, exigindo corpos perfeitos 
e estimulando práticas alimentares não saudáveis.
Segundo Thompson (1996), o conceito de imagem 
corporal envolve três componentes:
• Perceptivo: relaciona-se à percepção 
precisa do indivíduo acerca da sua própria 
aparência física.
• Subjetivo: relaciona-se à satisfação que o 
indivíduo sente diante de sua aparência física.
• Comportamental: relaciona-se às 
situações que o indivíduo evita pelo fato de 
gerarem algum desconforto associado à sua 
aparência física.
Figura 1 - Componentes da imagem corporal. Fonte: Produção do autor.
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• Componente perceptivo = como a pessoa 
vê seu corpo.
• Componente atitudinal: sentimentos 
sobre imagem, importância da aparência física, 
o quanto a pessoa se sente atraente fi sicamente, 
satisfação corporal, depreciação do próprio 
corpo, ações feitas em prol da aparência física, 
preocupação com o corpo etc.
• Distúrbio de imagem corporal: 
perturbação séria e persistente em qualquer um 
dos componentes da imagem corporal.
Na fi gura 2, vemos a escala de nove silhuetas corporais 
usadas em autoavaliação, proposta por Stunkard, Sorensen 
e Schulsinger (1983).
Figura 2 - Escala de silhuetas corporais. Fonte: http://1.bp.blogspot.
com/_VtiseR9Ywg4/S9brJwXRScI/AAAAAAAAAa0/fHFfWn2jINQ/s1600/
Imagem+corporal.gif. 
A relação entre alimento e corpo: o alimento é 
responsável direto pela manutenção do corpo.
Figura 3 – Fatores que infl uem na incidência de transtornos alimentares. Fonte: Produção do autor.
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2. TRANSTORNOS ALIMENTARES
Caracterizam-se por alterações no comportamento 
alimentar e no controle de peso, que podem levar o 
organismo a debilidades e complicações de saúde.
Segundo o Ambulim (2014a):
Os Transtornos Alimentares são caracterizados 
por perturbações no comportamento alimentar, 
podendo levar ao emagrecimento extremo 
(caquexia - devido à inadequada redução da 
alimentação), à obesidade (devido à ingestão 
de grandes quantidades de comida), ou 
outros problemas físicos. Os principais tipos 
de Transtorno Alimentar (TA) são a Anorexia 
Nervosa (AN) e a Bulimia Nervosa (BN), e 
ambos têm como características comuns uma 
intensa preocupação com o peso e o medo 
excessivo de engordar, uma percepção distorcida 
da forma corporal, e a auto-avaliação baseada 
no peso e na forma física. 
Figura 4 - Preocupação exagerada com o peso e a forma do corpo. 
Fonte: htt p://www.hcpa.ufrgs.br/downloads/Comunicacao/transtornos_
alimentares.pdf. 
2.1 Complicações clínicas
Geralmente, as complicações dependem da gravidade 
dos casos e podem incluir: desidratação, desnutrição, 
distúrbios eletrolíticos, alcalose e acidose metabólicas, 
hipoglicemia, hipercolesterolemia, atrofi a cerebral, 
amenorreia, infertilidade, retardo do desenvolvimento 
puberal, osteoporose, esofagite, úlcera, constipação, 
prolapso retal, alteração da função hepática, cálculo 
renal, insufi ciência renal, desgaste dentário, cáries, 
edema pulmonar, anemia, hipotensão arterial, bradicardia, 
arritmia, parada cardíaca, convulsões e morte.
2.2. Epidemiologia
É predominante em mulheres: menos de 10% são 
homens, mas os casos começam a aumentar. Estima-se 
que, ao longo da vida, entre 0,5% e 4% das mulheres terá 
anorexia nervosa e de 1% a 4,2%, bulimia nervosa.
Quadro 1. Idade típica
Anorexia nervosa Bulimia nervosa
16 (14-18) anos 20 (16-21) anos
Homens e mulheres encaram o transtorno de maneira 
diferente:
• Mulheres
* Preocupação com o peso.
* Menor preocupação com atividade 
física.
* Enxergam-se mais gordas.
• Homens
* Preocupação com o corpo.
* Maior quantidade de exercícios.
* 20% do público homossexual 
masculino desenvolve alguma forma de 
TA.
* Enxergam-se menos musculosos.
* Histórico de obesidade.
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Características socioeconômicas: pode ocorrer em 
qualquer classe socioeconômica.
• Grupos de risco: prevalência aumentada 
em certos grupos ocupacionais, sobretudo 
profi ssões que exigem boa aparência e corpo 
muito magro, como:
* Bailarinas, dançarinas.
* Modelos, atrizes.
* Ginastas, jóqueis, nadadores, 
lutadores, atletas olímpicos.
* Estudantes de nutrição e 
nutricionistas; estudantes de educação 
física e educadores físicos.
* Diabéticos tipo 1.
Causas: Não existe uma única etiologia responsável 
pelos transtornos alimentares. As causas podem ser 
multifatoriais, como: 
• Fatores genéticos: determinadas 
famílias apresentam uma prevalência de 
transtornos alimentares. 
• Fatores biológicos: alterações em 
neurotransmissores como noradrenalina, 
serotonina, colecistoquinina e neuropeptídeos, 
que são moduladores da fome e da saciedade.
• Fatores socioculturais: obsessão pela 
perfeição do corpo, reforçada pelo “culto ao 
corpo” promovido pelos meios de comunicação. 
• Fatores familiares: falta de comunicação 
entre pais e fi lhos; relações interpessoais 
confl ituosas no meio familiar.
• Fatores psicológicos: baixa autoestima, 
distorções cognitivas e de imagem corporal, falta 
de confi ança, rigidez comportamental etc.
Segundo Philippi e Alvarenga (2004), os pais devem 
fi car atentos aos fatores de risco da anorexia nervosa e da 
bulimia, como:
Fatores de predisposição: mulheres, histórico 
familiar de TA, baixa autoestima, perfeccionismo, 
insegurança no relacionamento social, difi culdade em 
identifi car e expressar sentimentos.
Fatores precipitantes: mulheres que frequentemente 
fazem dietas para emagrecer, separação eperda, desejo 
em trabalhar como atriz, modelo, bailarina ou desportista, 
expectativas irreais, proximidade da menarca.
Fatores mantenedores: distorção da imagem 
corporal e cognitiva, alterações endócrinas, práticas 
purgativas.
Esses transtornos alimentares têm em comum alguns 
sintomas, como: 
• O desejo por um corpo perfeito.
• A distorção da realidade diante do 
espelho.
Figura 5 - Distorção diante do espelho. Fonte: htt p://www.psiqweb.med.
br/site/FBArquivos/NO/00000082/00000082_188.jpg. 
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Figura 6 - Características comuns e diferenças entre anorexia e bulimia. Fonte: htt p://www.psiqweb.med.br/site/FBArquivos/NO/00000082/00000082_191.
jpg. 
3. ESTRUTURA, CONSUMO E ATITUDES 
ALIMENTARES NOS TA
• Estrutura: estrutura da alimentação, 
horários e tipo das refeições e sua regularidade.
• Consumo: ingestão de alimentos, 
energia, macro e micronutrientes.
• Atitudes: atitudes alimentares 
são crenças, pensamentos, sentimentos e 
comportamentos para com os alimentos; não 
estão orientadas exclusivamente pela razão.
Estrutura e consumo são mais “fáceis” de se mudar ao 
longo do tratamento, porém, sem mudança das atitudes 
alimentares, é muito grande a chance de recaída.
Nos transtornos alimentares, o consumo, a estrutura e 
as atitudes alimentares estão seriamente comprometidos. 
O próprio nome “transtornos alimentares” dá a entender 
que a alimentação está transtornada, alterada.
4. ANOREXIA 
O termo vem de an = defi ciência e orexis = apetite.
É um termo não utilizado no sentido etimológico, já 
que os indivíduos com anorexia não necessariamente 
apresentam uma perda real do apetite e peso, mas sim 
recusam-se a comer para perder peso ou por medo de 
ganhar (CORDÁS; CLAUDINO, 2002).
“Caracteriza-se por uma procura incansável pela 
magreza, levando o paciente a uma severa e auto-induzida 
perda de peso. Há distorção de imagem corporal e os 
ciclos menstruais fi cam interrompidos por no mínimo três 
meses” (AMBULIM, 2014b).
4.1. Aspectos nutricionais da anorexia 
nervosa
4.1.1. Dieta restritiva autoimposta com jejum 
progressivo
A doença inicia-se com restrição progressiva de 
alimentos:
1º alimentos calóricos.
2º outros tipos de alimentos.
O comportamento varia de paciente para paciente.
Associados ao quadro, pode haver presença de atividade 
física excessiva e utilização de métodos purgativos.
4.1.2. Estrutura da alimentação
Horários/regularidade/frequência:
• Refeições irregulares (< três refeições/
dia).
• Hábito de jejuar.
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• Duração maior das refeições.
• Maior número de pausas durante a 
refeição.
• Regras individuais de horários e ordem 
particular de se alimentar.
Consumo alimentar:
• Baixo valor calórico, com grande variação 
na ingestão de macronutrientes.
• Baixo consumo de cálcio (aliado à 
amenorreia) = osteoporose.
• Excesso de carotenoides (30% a 60% das 
anoréxicas).
A alimentação restrita leva a um baixo consumo de 
vitaminas, mas as defi ciências são raras. As hipóteses para 
isso incluem: diminuição das necessidades pelo estado 
catabólico, hipovolemia ou ainda uso de suplementação, 
que pode mascarar defi ciências
Alimentos mais consumidos (preferências x 
permissão?):
• Frutas e hortaliças.
• Produtos diet e light.
Alimentos menos consumidos (proibições?):
• Carnes (é comum o vegetarianismo).
• Doces e sobremesas.
• Massas, pães, arroz.
• Gorduras de adição.
Atitudes alimentares:
• Mastigar lentamente pequena quantidade, 
podendo até cuspir.
• Observar curiosamente as refeições 
alheias e insistir para que os outros comam tudo.
• Evitar comer em público.
• Não comer tarde por acreditar que a 
gordura se deposita no corpo durante a noite.
• Ser incapaz de se alimentar fora de casa 
em locais onde não há controle sobre o preparo 
dos alimentos.
• Interessar-se por tudo relacionado a 
culinária e dietas: matérias em revistas, receitas.
• Ter grande conhecimento de calorias 
dos alimentos, dietas da moda, porém poucas 
informações sobre nutrição e alimentação 
saudável.
Medos irracionais:
• As calorias podem passar por telefone, 
fotos, comerciais na TV.
• Não utilizar talheres usados, acreditando 
que ainda restaram calorias dos alimentos 
consumidos anteriormente.
• Acreditar que há calorias em todos os 
produtos, inclusive pasta de dentes.
4.2. Diagnóstico
Sistemas de classifi cação:
• Manual Diagnóstico e Estatístico de 
Transtornos Mentais - DSM IV (APA, 1994)
• Classifi cação Estatística Internacional de 
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 
CID 10 (OMS,1993).
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Quadro 2. Critérios para diagnósticos de anorexia nervosa segundo o DSM-IV (APA, 1994)
1. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (por 
ex., perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado ou fracasso em ter o ganho 
de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado).
2. Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, mesmo com peso inferior.
3. Perturbação no modo de vivenciar o peso, o tamanho ou a forma corporais; excessiva infl uência do peso ou da 
forma corporais na maneira de se autoavaliar; negação da gravidade do baixo peso.
4. No que diz respeito especifi camente às mulheres, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos, 
quando é esperado ocorrer o contrário (amenorreia primária ou secundária). Considera-se que uma mulher tem 
amenorreia se os seus períodos menstruais ocorrem somente após o uso de hormônios, por exemplo, estrógeno 
administrado.
Tipos: 
- Restritivo: não há episódio de comer compulsivamente ou prática purgativa (vômito autoinduzido, uso de laxantes, 
diuréticos, enemas).
- Purgativo: existe episódio de comer compulsivamente e/ou purgação.
Quadro 3: Critérios para diagnósticos de anorexia nervosa segundo a CID-10
A. O peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado (tanto perdido quanto nunca alcançado) 
ou o índice de massa corporal de Quetelet (peso em kg / altura em cm ao quadrado), em 17,5 ou menos. Pacientes 
pré-púberes podem apresentar falhas em alcançar o ganho de peso esperado durante o período de crescimento;
B. A perda de peso é autoinduzida por abstenção de “alimentos que engordam” e um ou mais do que se segue: 
vômitos autoinduzidos, purgação autoinduzida, exercício excessivo, uso de anorexígenos e/ou de diuréticos.
C. Há uma distorção da imagem corporal na forma de uma psicopatologia específi ca por meio da qual um pavor de 
engordar persiste como uma ideia intrusiva e sobrevalorada e o paciente impõe um baixo limiar de peso a si próprio.
D. Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico-hipofi sário-gonadal é manifestado em 
mulheres como amenorreia e em homens como uma perda de interesse e potência sexuais (uma exceção aparente 
é a persistência de sangramentos vaginais em mulheres anoréticas que estão recebendo terapia de reposição 
hormonal, mais comumente tomada como uma pílula contraceptiva). Pode também haver níveis elevados de hormônio 
do crescimento, níveis aumentados de cortisol, alterações no metabolismo periférico do hormônio tireoideano e 
anormalidades de secreção da insulina.
Comentários: Se o início é pré-puberal, a sequência de eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida (o 
crescimento cessa; nas garotas, as mamas não se desenvolvem e há uma amenorreia primária; nos garotos, os 
genitais permanecem juvenis). Com a recuperação, a puberdade é com frequência completada normalmente, porém 
a menarca é tardia. Os seguintes aspectos corroboram o diagnóstico, mas não são elementos essenciais: vômitos 
autoinduzidos, purgação autoinduzida, exercícios excessivos e uso de anorexígenos e/ou diuréticos.
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Os sintomas mais frequentes são:
• Medo de ganhar peso.
• Come muito pouca comidaou faz dietas 
severas.
• Acha que está gordo quando está magro.
• Sentimento de culpa após ter comido.
• Excesso de atividade física.
• As mulheres param de menstruar.
• Sentem muito frio.
• Alteração de comportamento e 
sentimentos.
4.3. Complicações clínicas
Consequências da restrição alimentar:
• Mortalidade:
* 0,56% em um ano.
* 5,6% em uma década.
* 15-20% em longo prazo (20 
anos).
• Amenorreia:
* Pode ser concomitante ou 
preceder a perda de peso, pode resistir 
mesmo após a recuperação de peso 
mínimo.
* Pode ser acompanhada de: 
regressão dos ovários para estágios 
pré-puberais, regressão do tamanho 
mamário, redução do útero, infertilidade.
• Osteopenia e osteoporose
• 
 Osteopenia e osteoporose
 testosterona: em pacientes do sexo 
masculino.
• T3 e T4 - mecanismo adaptativo à 
desnutrição:
* Sintomas de hipotireoidismo: 
constipação, intolerância ao frio, 
bradicardia etc.
* Não requer tratamento com 
hormônios tireoidianos - cuidado com o 
abuso com fi nalidade de perda de peso.
• Altos níveis de colesterol: redução 
dos níveis de T3 e da globulina carreadora de 
colesterol e/ou diminuição da excreção fecal de 
ácidos biliares e colesterol.
• Pele:
* Queda de cabelos.
* Ressecamento da pele.
* Hiperbetacarotenemia (associada 
a mobilização das reservas de gordura).
• Alterações hidroeletrolíticas:
* Hiponatremia: pode ser 
consequência de grande ingestão de 
água ou de fl utuações do ADH.
* Hipofosfatemia: consequência 
da desnutrição ou da síndrome de 
realimentação.
* Alterações hematológicas: 
anemia (hemoconcentração que pode 
mascarar a anemia) e leucopenia.
• Hipotensão arterial - em até 85% dos 
pacientes de AN (depleção crônica do volume 
circulante):
* Sintomas de tontura e desmaios - 
reposição hídrica.
• Atrofi a do músculo cardíaco: na AN, 
consequência da desnutrição.
• Retardo no esvaziamento gástrico:
* Pacientes queixam-se de 
sensação de plenitude pós-prandial e 
distensão abdominal.
* Pacientes queixam-se de dor, 
o que limita o volume de alimentos a 
ser ingeridos e atrapalha a terapia 
nutricional.
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5. BULIMIA NERVOSA
O termo vem de bous = boi e limos = fome. “Bulimia 
deriva do grego ‘boulimos’ e signifi ca uma fome muito 
grande, capaz de devorar um boi ou semelhante a ele” 
(CORDÁS, 2004, p. 155).
O indivíduo perde o controle e ingere compulsivamente 
grandes volumes de alimentos em um curto espaço de 
tempo (episódio bulímico); em seguida, vem o sentimento 
de culpa, vergonha e medo de engordar, o que o leva 
a induzir métodos purgativos, como vômito, que pode 
ocorrer várias vezes ao dia, usar de medicamentos 
laxantes, diuréticos ou inibidores de apetite e praticar 
exercícios físicos de maneira exagerada.
5.1. Aspectos nutricionais da bulimia 
nervosa
5.1.1. Compulsão alimentar
Critérios diagnósticos:
1. Ingestão de uma grande quantidade de alimentos.
2. Em um pequeno intervalo de tempo (aproximadamente 
duas horas).
3. Sensação de perda de controle durante os episódios.
5.1.2. Estrutura da alimentação
• Padrão alimentar descrito como “caótico/
bizarro” ou “desordenado/estranho”.
• Frequência das refeições extremamente 
irregular.
• Horários não defi nidos.
5.1.3. Consumo alimentar
• Padrão cíclico: grande variedade de 
valores calóricos, que são bem diferentes na fase 
compulsiva ou na fase restritiva.
• Alimentos da compulsão:
* Tabus/ proibidos.
* Fáceis de vomitar: sorvetes, 
líquidos em quantidade.
• A restrição tem papel fundamental no 
início e na perpetuação do quadro.
• A compulsão é desencadeada por restrição 
e por fatores emocionais.
5.1.4. Atitudes alimentares
• Série de cognições errôneas sobre 
conceitos nutricionais.
• Mitos e crenças sobre alimentos e 
alimentação.
• Preocupação permanente com o peso.
• Busca do alimento para resolver problemas 
e compensar frustrações.
• Ódio em sentir fome.
• Difi culdade em escolher os alimentos.
• Sensação de culpa.
5.1.5. Comportamento alimentar
• As compulsões acontecem, muitas vezes, 
quando o paciente já está se sentindo culpado 
por achar que comeu muito ou por ter comido 
algum alimento específi co - pensamento “já que” 
ou “tudo ou nada”.
• Os episódios bulímicos também podem 
ser planejados.
• A decisão de purgar pode desencadear 
compulsões.
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5.1.6. Comportamentos e pensamentos bizarros
• Escolher um “marcador” para iniciar as 
compulsões.
• “Lavar” o estômago repetidas vezes.
• Pesar-se antes e depois de comer, antes e 
depois de vomitar.
• Não suportar a sensação do alimento 
dentro do estômago.
• Gostar da sensação de estômago vazio.
• Preferir os alimentos líquidos por sentir 
que passam mais rapidamente pelo estômago.
5.2. Diagnóstico
Sistemas de classifi cação:
• Manual Diagnóstico e Estatístico de 
Transtornos Mentais - DSM IV (APA, 1994).
• Classifi cação Estatística Internacional de 
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 
CID 10 (OMS,1993)..
Quadro 4: Critérios para diagnósticos de anorexia nervosa segundo o DSM-IV
A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos 
os seguintes aspectos:
1- Ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de duas horas), de uma 
quantidade de alimentos defi nitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar e sob 
circunstâncias similares.
2- Sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por exemplo, um 
sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo).
B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente com o fi m de prevenir o aumento de peso, como 
autoindução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios 
excessivos.
C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos 
duas vezes por semana por três meses.
D. A autoavaliação é indevidamente infl uenciada pela forma e pelo peso do corpo.
E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.
Especifi car tipo:
Tipo purgativo: durante o episódio atual de bulimia nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente na autoindução 
de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
Tipo sem purgação: durante o episódio atual de bulimia nervosa, o indivíduo usou outros comportamentos 
compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na 
autoindução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
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Quadro 5: Critérios para diagnósticos de anorexia nervosa segundo a CID-10
A. Há uma preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida; o paciente sucumbe a 
episódios de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de alimento são consumidas em curtos períodos de tempo.
B. O paciente tenta neutralizar os efeitos “de engordar” dos alimentos por meio de um ou mais do que se segue: 
vômitos autoinduzidos; abuso de purgantes; períodos alternados de inanição; uso de drogas tais como anorexígenos, 
preparados tireoidianos ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles podem escolher 
negligenciar seu tratamento insulínico.
C. A psicopatologia consiste em um pavor mórbido de engordar, e o paciente coloca para si mesmo um limiar de 
peso nitidamente defi nido, bem abaixo do pré-mórbido que constitui o peso ótimo ou saudável na opinião do médico. 
Há frequentemente, mas não sempre, história de um episódio prévio de anorexia nervosa, o intervalo entre os dois 
transtornos variando de poucos meses a vários anos. Esse episódio prévio pode ter sido completamente expressado 
ou ter assumido uma forma disfarçada menor, com uma perda de peso moderada e/ou uma fase transitória de 
amenorreia.
Bulimianervosa atípica – F50.3
Diagnostico utilizado quando um ou mais dos aspectos-chave listados para bulimia nervosa estão ausentes em um 
quadro clínico claramente típico.
Os sintomas mais frequentes são:
• O indivíduo come compulsivamente às 
escondidas.
• Preocupação constante com a comida e 
o peso.
• Presença de condutas purgativas para 
compensar a ingestão excessiva de comida a fi m 
de não ganhar peso, tais como o uso de fármacos, 
laxantes, diuréticos e vômitos provocados.
• Desgaste do esmalte dentário, podendo 
levar a perda dos dentes.
• Alterações do estado emocional, como 
depressão, tristeza, sentimentos de culpa e ódio 
de si mesma.
5.3. Complicações clínicas
Consequências das purgações:
• Mortalidade: 3%.
• Grande variação de peso.
• As práticas constantes de restrição e 
purgação (abuso de laxantes e diuréticos) levam a 
um estado hipovolêmico por estímulo do sistema 
renina-angiotensina-aldosterona, com estímulo 
à retenção de fl uidos. A condição de edema 
decorrente disso persiste temporariamente 
mesmo após a cessação das práticas purgativas.
• “Sinal de Russell”: lesão do dorso da mão.
• Alterações hidroeletrolíticas - hipocalemia 
( potássio):
* Causas: vômito, desnutrição e 
abuso de diuréticos e laxantes.
* Sintomas: fraqueza, confusão, 
náusea, palpitações, arritmias cardíacas, 
poliúria, dor abdominal e constipação.
• Alterações cardíacas: arritmias cardíacas 
- risco de morte súbita, especialmente no caso 
de hipocalemia. É a causa mais comum de morte 
nos TAs.
• Alterações renais: nefropatia por abuso 
de diuréticos.
• Alterações:
Avaliação da Imagem Corporal
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* Os vômitos frequentes levam ao 
relaxamento do esfíncter esofagiano 
inferior.
* Esofagite: comum na BN e 
também na AN subtipo purgativo. Pode 
variar de branda a grave, podendo haver 
herniações ou até trazer risco de morte 
se houver ruptura.
* Constipação: tanto na BN quanto 
na AN, decorrente do uso de laxantes. 
Pode causar danos irreversíveis ao cólon 
intestinal (cólon catártico) e perda da 
função peristáltica normal. Pacientes 
que abusam de laxantes devem 
deixar de fazê-lo gradativamente, 
concomitantemente ao aumento do 
consumo de fi bras e água.
• Alterações dentárias e bucais:
* Erosão do esmalte dentário 
(incisivos e caninos).
* cáries.
* Perda de dentes.
* Hipertrofi a bilateral das parótidas 
(por hiperestimulação de secreção): um 
dos poucos achados físicos indicativos 
de BN. Causada por consumo excessivo 
de carboidratos ( amilase) e 
regurgitação do conteúdo ácido 
do estômago.
Quadro 6: Diferenças clínicas entre anorexia e bulimia
Anorexia nervosa Bulimia nervosa
Vômitos autoinduzidos no subtipo purgativo ou 
bulímico.
Vômitos autoinduzidos no subtipo purgativo ou 
bulímico.
Abuso de diuréticos ou laxantes no subtipo purgativo 
ou bulímico.
Abuso de diuréticos ou laxantes no subtipo purgativo.
Perda de peso grave. Menor perda de peso, peso normal ou acima do normal.
Grave distorção da imagem corporal. Quando existe, é menos acentuada.
Maior incidência aos 16 anos. Maior incidência aos 20 anos.
Mais introvertidas. Mais extrovertidas.
Negam fome. Referem fome.
O comportamento alimentar é considerado normal 
pelo paciente, e o desejo de controle de peso, justo e 
adequado.
O comportamento é motivo de vergonha e culpa, e há 
desejo de ocultá-lo.
Sexualmente inativas. Mais ativas sexualmente.
Amenorreia. Menstruação variando de irregular a normal.
Traços obsessivos de personalidade podem estar 
presentes.
Padrão de emoções excessivas e necessidade de 
chamar atenção para si mesma.
Avaliação da Imagem Corporal
16
Comorbidade com doenças afetivas. Comorbidade com doenças afetivas e abuso de ál-
cool e drogas.
Transtornos ansiosos. ----------------------------------
Impulsividade no subtipo purgativo. Impulsividade.
Fonte: Adaptado de Philippi e Alvarenga (2004).
6. TRATAMENTO
Objetivos principais:
• Anorexia nervosa: ganho de peso até IMC 
> 19.
• Bulimia nervosa: regularização do padrão 
alimentar com suspensão das práticas purgativas, 
compulsivas e restritivas.
6.1. Aspectos gerais
• O tratamento deve ser interdisciplinar, 
com, pelo menos, psiquiatra, nutricionista e 
terapeuta.
• Outros profi ssionais podem incluir: 
enfermeiro, profi ssional de educação física, 
terapeuta ocupacional e assistente social.
• É desejável que seja incluída psicoterapia 
individual/grupo, familiar/conjugal.
• Independentemente da modalidade 
de tratamento adotada, é essencial haver 
tratamento interdisciplinar, treinamento na área 
de transtornos alimentares e boa comunicação 
entre os membros da equipe. A efi cácia depende 
desse aspecto.
• É necessária supervisão por parte de um 
profi ssional mais experiente.
6.1.1. Aspectos gerais do tratamento 
medicamentoso
O uso de psicofármacos não é satisfatório na AN, só 
na presença de comorbidades. Já no tratamento de BN, 
antidepressivos como fl uoxetina e outros podem auxiliar 
no tratamento. Entre as medicações que auxiliam no 
controle de episódios compulsivos, está o topiramato.
6.1.2. Aspectos gerais modalidades de tratamento
• Preferência por tratamento ambulatorial.
• Indicação para internação:
Falha de tratamento ambulatorial ou em hospital-dia 
(não há ganho de peso, práticas purgativas continuam, 
intensa restrição alimentar).
* Ideação suicida.
* Auto ou heteroagressividade.
* Quadro psicótico concomitante.
* Alterações clínicas importantes (K 
< 2,5 mEq/l, arritmia cardíaca, IMC < 
15 - AN).
6.1.3. Aspectos gerais e particularidades do 
regime de internação
• Fatores limitantes: tempo de permanência, 
custo do tratamento, características do serviço 
(público ou privado).
• Equipe treinada (enfermagem, 
cozinheiras, copeiras).
• Supervisão constante.
• Repouso pós-refeições.
• Uso monitorado do banheiro.
• Controle de atividade física.
• Acompanhamento das refeições.
Avaliação da Imagem Corporal
17
6.2 Tratamento nutricional
6.2.1. Aspectos gerais
O nutricionista que trabalha com transtornos alimentares 
deve relacionar aspectos psicológicos e nutricionais, por 
isso deve atuar como um terapeuta nutricional.
• Terapia nutricional (TN): propor 
modifi cações do consumo, da estrutura e das 
atitudes alimentares.
• Desinformação X crença disfuncional ou 
distorcida - educação nutricional não basta!
Para desenvolver uma TN, além de ter um amplo 
conhecimento da ciência da nutrição, é necessário que 
o nutricionista tenha habilidades de aconselhamento e a 
capacidade de mostrar empatia diante dos problemas do 
paciente.
A TN não deve se prender a regras rígidas, como a 
prescrição de dietas. Deve estabelecer, juntamente com 
o paciente, metas semanais individuais de acordo com a 
necessidade específi ca de cada um. Estas devem atender 
às necessidades mais urgentes dele, mas também devem 
levar em conta a capacidade de alcançá-las naquele 
momento.
• A TN deve trabalhar em um passo que 
o paciente possa acompanhar, evitando dessa 
forma reforçar sentimentos de frustração e 
incapacidade.
• Contagem de calorias ou pesagem dos 
alimentos devem ser desencorajadas, por 
reforçar sintomas e atitudes típicas dos TAs.
• O peso ideal tem uma amplitude 
da variação de adequação em função de 
compleição física e histórico de peso. Ele deve 
ser determinado em função da saúde e não de 
padrões de beleza ou exigência pessoal.
• O peso “ideal” será aquele alcançado 
naturalmente, com a suspensão das práticas 
compulsivas, purgativas e restritivas.
• O discurso deve ser semelhante entre 
todos os membros da equipe.
O paciente é pesado pelo terapeuta nutricional:
• BN: semanal ou quinzenalmente, 
posicionado de costas para o leitor da balança.
• AN: semanalmente; paciente geralmente 
vê seu peso.
Na BN, caso o paciente queira saber seu peso, cabe ao 
nutricionista decidir se isso deve ser feito ou não.
6.3. Diário alimentar
• Importante em todos os TAs.
•Fonte de informações para o paciente, em 
primeiro lugar, e para o nutricionista.
• Instrumento de automonitoração, que 
desenvolve consciência alimentar.
Avaliação da Imagem Corporal
18
Quadro 6: Modelo de diário alimentar
6.4. Como falar com o paciente com TA
• Expressar empatia (mostrar que está 
entendendo o ponto de vista do paciente).
• Evitar confronto (discussões são 
contraproducentes, suscitam defesa e 
resistência; mostrar aceitação e entendimento).
• Promover autoefi cácia (crença da própria 
pessoa na sua habilidade de executar uma 
tarefa).
• Explorar metas do paciente.
• Olhar para frente e para trás (Como você 
era sem a doença? Daqui a alguns anos, como 
você quer estar?).
6.5. Foco 
A TN tem duas fases:
Educacional:
• Coleta da história alimentar do paciente.
• Estabelecimento de uma relação de 
colaboração, a fi m de possibilitar que o paciente 
fale sobre seus problemas e possa, assim, 
superá-los.
• Defi nição de princípios e conceitos 
nutricionais relevantes.
• Orientação básica para a família.
Experimental:
• Separar comportamentos relacionados 
a alimento e peso, de sentimentos e questões 
psicológicas;
• Incrementar as mudanças de 
comportamento/atitude alimentar;
• Aumentar ou diminuir o peso 
gradativamente;
• Orientar a manutenção de um peso 
adequado e o comportamento com o alimento em 
ocasiões sociais (ADA, 1994, apud ALVARENGA; 
LARINO, 2002, p. 40).
Além disso, devem-se trabalhar questões relativas à 
imagem corporal. Trata-se, portanto, de uma fase mais 
baseada no aconselhamento.
6.6. Diferenciais da avaliação nutricional
Importância de uma boa avaliação deve-se ao fato de 
que pessoas com TA não são um grupo homogêneo.
A coleta de dados de saúde exige uma atenção especial 
às alterações típicas dos TAs:
• Alterações gastrintestinais (obstipação, 
azia, esofagite, refl uxo, gastrite).
• Alterações bucais (perda de dentes, 
cáries).
• Alterações endócrinas (alteração ou 
cessação dos ciclos menstruais).
Avaliação da Imagem Corporal
19
O exame físico ainda pode revelar alterações nos 
cabelos (ressecamento e diminuição de espessura, volume 
e quantidade), pele ressecada e problemas nas unhas 
(geralmente fracas, quebradiças e com mudança brusca 
de cor no frio).
Histórico do peso, da alimentação e do TA:
• Não são indicadas anamneses 
estruturadas, com muitas perguntas fechadas, 
pois elas não dão chance para o paciente contar 
sua história e apresentar suas questões únicas e 
particulares.
• Recomenda-se que não se faça perguntas 
diretas do tipo “como começou seu transtorno 
alimentar?”.
• Iniciar a entrevista com perguntas 
indiretas, como “como eram sua alimentação e 
seu peso na infância?”.
• Anotar os dados, atentando para 
momentos importantes.
Roteiro de perguntas que não precisam ser feitas 
diretamente, mas cujas respostas devem ser contempladas 
ao fi nal da anamnese:
• Como eram seu peso e sua alimentação 
na infância?
• Como você se sentia em relação ao seu 
peso e à sua alimentação naquela época?
• Na infância, você sofria provocações ou 
pressões de família ou amigos em relação ao seu 
peso? Como você se sentia em relação a isso?
• Você fez tratamentos para ganhar ou 
perder peso na infância? Qual(is)? Como você se 
sentiu na época?
• Como foi a passagem da infância para 
a adolescência? Que modifi cações sentiu no 
corpo? Como se sentiu?
• Com quantos anos teve a menarca?
• Qual o peso mínimo para manter seus 
ciclos menstruais regulares?
• As alterações no peso e no corpo durante 
a puberdade fi zeram-no mudar sua alimentação 
de alguma forma? Como?
• Na adolescência, você sofria provocações 
ou pressões da família ou amigos em relação 
ao seu peso? Como você se sentia em relação 
a isso?
• Você fez tratamentos para ganhar ou 
perder peso na adolescência? Qual(is)? Como 
você se sentiu na época?
• Descreva dietas que já fez para perda 
de peso. Qual seu peso na época e qual o peso 
mínimo atingido? Em quanto tempo esse peso 
foi atingido?
• Algo o incomoda a respeito de sua 
alimentação? Quando percebeu que havia algo 
incomum a respeito de sua alimentação?
• Como variou a prática de atividades 
físicas ao longo da vida? Por que motivo você 
escolhe determinada atividade física? Você gosta 
de praticar atividade física?
• Como você vê seu corpo? Sente-se 
satisfeito com ele?
• Seus sentimentos em relação ao seu 
corpo interferem na sua vida pessoal?
• Qual o peso que você imagina ser o ideal 
para você? Você já o atingiu alguma vez?
• Qual foi o peso que manteve por mais 
tempo?
• Aspectos atuais:
• História alimentar simplifi cada, com 
rotinas e horários, abordando o que o paciente 
costuma comer normalmente.
• Rotina de 24 horas não é recomendada 
devido à enorme variação de consumo de um 
dia para o outro.
• Exemplos de compulsão (tipo de 
alimentos, quantidades, duração e sentimento 
envolvidos) e frequência.
• Métodos compensatórios utilizados e com 
que frequência: vômitos, diuréticos, laxantes, 
anfetaminas, atividade física.
• Alimentos que restringe por ter medo de 
comer, considerar “engordativos” ou proibidos; 
aversões e preferências alimentares. É 
importante separar o que é pré ou pós-TA.
Avaliação da Imagem Corporal
20
6.6.1. Particularidades do tratamento da AN 
• Restabelecer o estado nutricional.
• Adequar o peso.
• Eliminar as práticas alimentares 
inadequadas.
• Reintroduzir os alimentos excluídos da 
alimentação.
• Estabelecer uma relaç ão adequada com 
relação ao alimento e à alimentação, e com 
relação ao peso e à imagem corporal.
Atenção: ganho de peso “forçado” e sem devido apoio 
psicológico é contraindicado.
• Preferir trabalhar com alimento real. 
Suplementos hipercalóricos via oral devem ser 
usados apenas se necessário.
• Progredir de acordo com a aceitação do 
paciente.
• Respeitar as preferências do paciente, se 
possível.
• Em razão dos riscos da nutrição enteral 
e parenteral (hipofosfatemia, edema, falência 
cardíaca, aspiração da fórmula enteral e morte), 
sua indicação é muito restrita.
• Ganho de peso recomendado:
* Ambulatório = 250 g a 450 g/
semana.
* Internação = 900 g a 1.300 g/
semana.
6.6.2. Bases para o tratamento da anorexia 
nervosa
• De acordo com a American Psychiatric 
Association (APA), no início do tratamento, 
indica-se a ingestão de 30-40 kcal/kg por dia 
(cerca de 1.000-1.600 kcal/dia), aumentando-se 
progressivamente, podendo chegar até 70-100 
kcal/kg por dia.
• A dieta não deve ser abaixo de 1.200 kcal/
dia.
• A energia (kcal) necessária para ganho de 
peso ou manutenção aumenta conforme o peso 
aumenta.
• Mais de 50% do peso ganho é na forma 
de tecido gorduroso.
• Histórico de BN e peso pré-mórbido maior 
levam a um requerimento energético menor.
• Pacientes restritivas geralmente têm 
requerimento maior.
Passos para o para o tratamento da anorexia nervosa:
• Mobilizar o paciente para o tratamento, 
estabelecendo uma relação colaborativa, de 
modo a desfazer eventuais resistências.
• Realizar avaliação antropométrica, 
dietética e de exames bioquímicos.
• Realizar a hidratação e a correção de 
eventuais edemas.
• A alimentação deve, inicialmente, buscar 
cobrir o gasto energético basal (GEB).
• Elaborar um plano alimentar condizente 
com as preferências do paciente.
• Promover um ganho gradual de peso por 
meio do aumento no valor calórico total (VCT).
• O plano alimentar deve incluir alimentos 
de todos os grupos, inclusive aqueles excluídos e 
evitados pelo paciente.
• Orientar o adequado porcionamento dos 
alimentos e a adequação do plano alimentar.
• O paciente deve alcançar pelo menos o 
peso mínimo para a estatura e a faixa etária 
(IMC = 19). Em seguida, deve-se buscar o peso 
de equilíbrio e a manutenção de peso.
• O peso deve ser verifi cado apenas com o 
nutricionista, e as alterações, discutidas com o 
paciente.
• Na medida do possível, trabalhar situaçõesdesconfortáveis para o paciente, como fazê-lo 
comer alimentos que lhe geram medo e culpa, 
fazer uma refeição junto com ele, entre outras.
Durante todo o processo:
• Promover educação nutricional.
• Discutir possíveis distorções cognitivas por 
parte do paciente que possam levá-lo a recaídas 
ou ao abandono das recomendações.
• Trabalhar a imagem corporal.
Avaliação da Imagem Corporal
21
6.7. Particularidades do tratamento da 
BN 
• Interromper o ciclo restrição-compulsão-
purgação.
• Eliminar as práticas purgativas e a 
compulsão.
• Eliminar as práticas alimentares 
inadequadas.
• Estabelecer um padrão alimentar 
adequado.
• Modifi car atitudes com relação ao 
alimento e à alimentação e com relação ao peso 
e à imagem corporal.
6.7.1. Bases para o tratamento da bulimia 
nervosa
• Não passar dieta.
• Avaliar necessidade de aumento da 
ingestão energética (diminuir a restrição).
• Controle dos comportamentos purgativos 
– redução gradativa.
• Normalização da estrutura da alimentação 
– fi xar horários, refeições.
• Adequação da dieta, reintrodução de 
alimentos “proibidos”.
• “Normalização” do peso.
Não focar em peso, mesmo se o paciente tem sobrepeso 
ou é obeso.
6.7.2. Passos para o tratamento da bulimia 
nervosa
1. Mobilizar o paciente para o tratamento/estabelecer 
relação colaborativa.
2. Avaliar o comportamento atual por intermédio do 
diário alimentar.
3. Explicar as consequências e a inefetividade dos 
métodos purgativos e estabelecer metas de redução 
gradativa de tais métodos.
4. Orientar o estabelecimento de horários padronizados 
para as refeições – diminuir a restrição alimentar.
5. Explicar o ciclo da BN, elucidando o papel da 
restrição como iniciadora e perpetuadora dele – diminuir 
gradativamente a restrição.
6. Relacionar comportamentos e atitudes alimentares 
com estados emocionais.
7. Ensinar estratégias comportamentais de controle 
para evitar compulsões e discutir formas de lidar com 
a ansiedade, o tempo ocioso e outros fatores que se 
apresentem como problema.
8. Trabalhar a estabilização do peso com a cessação de 
compulsões e compensações.
Durante todo o processo:
• Promover educação nutricional.
• Discutir as possíveis distorções cognitivas 
que podem levar a recaídas e abandono das 
recomendações.
• Trabalhar a imagem corporal.
 
7. OUTROS TRANSTORNOS 
RELACIONADOS À ALIMENTAÇÃO
7.1. Dismorfi a muscular 
(“vigorexia”/“complexo de 
Adônis”/“anorexia reversa”)
Características principais:
• Preocupação de que seu corpo seja 
pequeno e franzino, quando, na verdade, é 
muito musculoso.
• Rotina extenuante de atividade física e 
padrões estranhos de alimentação, o que limita 
severamente as atividades diárias.
• Dietas hiperproteicas e uso indiscriminado 
de suplementos.
• Atividade física visando hipertrofi a por 
longos períodos diários.
Avaliação da Imagem Corporal
22
• Possíveis ganhos musculares são checados 
repetidas vezes.
• Uso de esteroides anabolizantes (aqueles 
que usam têm, inclusive, maior distorção do 
tamanho corporal).
• Presente primordialmente em homens.
• Atividades aeróbicas são evitadas para que 
não ocorra perda da massa muscular adquirida 
durante as pesadas sessões de musculação.
Figura 7 - Imagem de como o indivíduo com vigorexia se vê em 
frente ao espelho. Fonte: http://www.reliza.com.br/blog/wp-content/
uploads/2012/02/vigorexia-desenho-exercicios-excesso.jpg. 
7.1.1. Diagnóstico e epidemiologia
• Os critérios de diagnóstico ainda não estão 
claramente estabelecidos ainda não reconhecido 
como um uma doença clássica.
• Estudos sobre o assunto são realizados 
geralmente em amostras selecionadas, com 
atletas ou fi siculturistas, o que difi culta 
generalizações sobre a prevalência ou a 
incidência do quadro.
• Prevalência em amostras de atletas:
* Levantadores de peso – 10%.
* Fisiculturistas competitivos – 84 
%.
Sintomas e consequências:
• Insônia, falta de apetite, irritabilidade, 
desinteresse sexual, fraqueza, cansaço 
constante, difi culdade de concentração, entre 
outros.
• Problemas físicos e estéticos, por exemplo, 
desproporção entre corpo e cabeça, problemas 
ósseos e articulares devido ao peso excessivo, 
falta de agilidade e encurtamento de músculos 
e tendões.
• O consumo de esteroides anabolizantes 
aumenta o risco de doenças cardiovasculares, 
lesões hepáticas, disfunções sexuais, diminuição 
do tamanho dos testículos e maior propensão ao 
câncer da próstata.
O principal sintoma da vigorexia é o fato de o indivíduo 
estar em ótima forma física e continuar achando que seu 
corpo é inadequado, por ser muito fraco (Figura 8)
Figura 8. Fonte: htt p://1.bp.blogspot.com/-i0xURfcD-JI/UmE3hG3qX4I/
AAAAAAAAAKo/ZA3CBaIVsXg/s1600/vig.JPG.
7.1.2. Tratamento
Não há qualquer descrição sistemática de tratamento. 
Os indivíduos com dismorfi a muscular difi cilmente 
procuram tratamento e há pouca adesão, uma vez que os 
métodos propostos acarretarão perda de massa muscular.
Avaliação da Imagem Corporal
23
A interrupção do uso de esteroides anabolizantes é 
a primeira sugestão por parte do médico, que também 
pode tratar alguns aspectos obsessivos- compulsivos com 
o auxílio de farmacologia.
Uma possibilidade de tratamento é o uso da terapia 
cognitivo-comportamental para identifi cação de padrões 
distorcidos de percepção da imagem corporal e de aspectos 
positivos da aparência física.
7.2. Ortorexia
Trata-se da fi xação em alimentação saudável.
• Defi nição bastante rígida do que é 
saudável, que varia de acordo com as crenças 
nutricionais do paciente.
• Fontes do que é saudável: macrobiótica, 
“comida crua”, vegetarianismo, dietas muito 
pobres em lipídeos.
• O dominante não é a preocupação com 
o peso e sim o desejo de prevenir ou eliminar 
sintomas físicos (reais ou exagerados) ou de ser 
puro, natural.
• Com o tempo, o que comer e quanto 
comer passa a dominar o cotidiano da pessoa.
• Vida interna do ortoréxico: resistir às 
tentações, punir-se pelos lapsos, congratular-se 
pelas restrições que consegue fazer e desprezar 
os “pobres mortais” que comem junk food 
(comida lixo, porcaria, besteira).
• O cotidiano torna-se extremamente 
limitado devido ao padrão de alimentação.
• Tentativa de “catequização” dos demais e 
isolamento social.
Avaliação da Imagem Corporal
24
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Psiquiatria, v. 24, supl. 3, p. 3-6, 2002.
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PHILIPPI, S. T.; ALVARENGA, M. Transtornos alimentares: uma visão nutricional. In: CORDÁS, T. A.; SALZANO, 
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