Ambiente Hospitalar

Prévia do material em texto

A infecção hospitalar
O papel do meio ambiente em sua cadeia epidemiológica
Lição dos pioneiros
	O quadro mostra resultados de trabalhos de pioneiros preocupados com o controle das infecções hospitalares
	Simpson, um dos pioneiros da anestesia preconizava a realização de cirurgias domiciliares, pois os hospitais eram ambientes insalubres
	Semmelweis realizou uma investigação epidemiológica pioneira na qual identificou o papel da contaminação das mãos na transmissão das infecções hospitalares, recomendando a sua lavagem
	Lister empregando ácido fênico criou a anti-sepsia cirúrgica
	Florence estruturou a enfermagem moderna, dando caráter científico, ao lado de campanhas para promover a humanização e a higiene hospitalar
	De todas estas abordagens, a que mais reduziu a incidência de infecções foi a de Florence
	O controle das infecções hospitalares deve ser entendido como um trabalho em equipe, responsabilidade de todos que interagem na relação do paciente com a instituição de saúde. A CCIH deve ser um catalisador deste aprimoramento contínuo da assistência prestada.
Pioneiros
Principais medidas
Mortalidade
Simpson
Cirurgias domiciliares
Hospitalares: 41,0%
Domiciliares: 11,0%
Semmelweis
Lavagem das mãos
Investigação epidemiológica
Abril / 1847: 18,27%
Julho / 1847: 1,20%
Lister
Anti-sepsia cirúrgica
Antes: 35,0%
Depois: 15,0%
Nightingale
Humanização
Higiene hospitalar
Enfermagem
Antes: 42,0%
Depois: 2,2%
Infecção hospitalar
	Desequilíbrio: paciente X microbiota
Patologia de base
Procedimentos invasivos
Microbiota hospitalar (antibióticos)
	Infecção cruzada (mãos)
Sangue, secreções e excretas
	Equipe, artigos, insumos e medicamentos
	Meio ambiente
Infecção hospitalar:
meio ambiente
	Doença dos legionários
Legionella sp
	Aspergilose
Aspergillus sp
	Colite pseudomembranosa
Clostridium difficile
	Tuberculose
Mycobacterium tuberculosis 
Legionella sp
	Bacilo Gram negativo 
	Saprófita
sobrevive em ambientes úmidos e quentes
interage com amebas de vida livre (proteção)
	Acima de 34 espécies (20 infecção)
L. pneumophila : cerca de 90% dos casos
	Patógeno oportunista (intracelular)
	Infecção
inalação de aerossóis (água contaminada)
	
Doença dos legionários (1976)
	Incubação: 2 a 10 dias ( 5 a 6)
	Principais formas clínicas
Pneumonia
Febre de Pontiac (IVAS)
Septicemia (neonatal)
	Fatores de risco:
imunossupressão
alcoolismo
tabagismo
ventilação mecânica
Doença dos legionários:
aquisição hospitalar (1)
	0 a 14% das pneumonias hospitalares
	Fontes:
sistemas de distribuição de água
chuveiros, encanamentos e torneiras
sistemas de água destilada ou potável
ar condicionado
torres de resfriamento
circuito respiratório
condensadores, nebulizadores, umidificadores
Doença dos legionários:
aquisição hospitalar (2)
	Diagnóstico
isolamento
Imunofluorescência, PCR, hibridização
cultura
Legionellabac
antígenos urinários 
radioimunoensaio
	Tratamento
macrolídeos
Doença dos legionários:
aquisição hospitalar (3)
	Profilaxia
Culturas do sistema de distribuição de água
limpeza e remoção do sedimento (amebas)
Desinfecção geral do sistema de água
superaquecimento (65 gruas; 30 min; 10 dias)
hipercloronização (2 mg por litro)
Desinfecção local do sistema de água
ultravioleta
ozônio
metais pesados: prata ou cobre
Antiobioticoprofilaxia (pacientes de risco)
Aspergillus sp
	Fungo do solo, água e matéria orgânica em decomposição
	Baixo requerimento metabólico
	Cresce em amplo espectro de temperatura
	Esporos viáveis acima de 6 meses
	Infecção
Inalação de esporos
Traumas
Aspergilose
	Incubação: dias a semanas
	Principais formas clínicas
Imunocompetente
Sinusite, pneumonia, formas alérgicas
Imunodeficiente
disseminação
	Fatores de risco
Imunodeficiência (granulocitopenia)
DPOC, fibrose cística, tuberculose inativa 
Aspergilose hospitalar (1)
	Dobrou incidência em 20 anos
	Fontes:
contaminação aérea em reformas / construções
sistema de ar contaminado
excretas de pássaros
depósito em instrumentais, lesões de pele
flores ornamentais
alimentos crus
Aspergilose hospitalar (2)
	Diagnóstico
microscopia
cultura
sorologia (aglutinação)
	Tratamento
anfotericina B
Aspergilose hospitalar (3)
	Profilaxia
isolar áreas de reformas / construções
sistema de ventilação adequado
pressão positiva, filtros HEPA, fluxo laminar
evitar plantas ornamentais
evitar alimentos crus não sanitizados
antibioticoprofilaxia (anfotericina B)
tópica ou sistêmica
fatores estimulantes de granulócitos
Clostridium difficile
	Bacilo Gram positivo, anaeróbio, esporulado
	Microbiota humana intestinal
	Esporo sobrevive no meio ambiente
Instrumental 
Mãos da equipe
Superfícies fixas
	Antibióticos mais envolvidos
Clindamicina, ampicilina, cefalosporinas
Reduz inóculo
Pressão seletiva 
Colite pseudomembranosa:
aquisição hospitalar (1)
	Principal causa em adultos hospitalizados
	Hospitalização favorece colonização
de 3% saudáveis para 20% hospitalizados
	Idade
Neonatos colonização até 60% (assintomáticos)
Acima de 50 anos mais susceptíveis (causa ?)
	Produção de toxinas
A (enterotóxica), B (citotóxica)
Colite pseudomembranosa:
aquisição hospitalar (2)
	Principais sintomas
diarréia, dor abdominal, febre, leucocitose
	Principais complicações
megacolon tóxico, perfuração, hipoalbuminemia
	Diagnóstico
Coprocultura, PCR, detecção de toxinas, endoscopia
	Tratamento
vancomicina (VO) ou metronidazol (VO)
colestiramina
Colite pseudomembranosa:
aquisição hospitalar (3)
	Profilaxia
precauções de contato: (luvas, lavar mãos)
desinfecção ambiental
glutaraldeído (0,04%) + formaldeído (0,03%)
desinfecção do instrumental
glutaraldeído (2,0%)
vancomicina VO para colonizados (surtos)
pacientes com antibióticos
iogurte, colostro de gado imunizado
restrição dos antibióticos
Mycobacterium tuberculosis
	1/3 da população infectada
Brasil 80.000 casos novos anuais
	Reemergência relacionada à AIDS
	Cepas multi-resistentes
	Transmissão
formas pulmonares e laríngeas
Tosse até 3.000 partículas infectantes
aerossóis primários (Flügger)
aerossóis secundários (Wells)
Tuberculose hospitalar (1)
	Incubação 4 a 12 semanas (PPD)
infecção ativa 10% (toda vida)
pacientes aidéticos 15% ao ano 
	Transmissão
tratamento efetivo 15 dias
multi-resistentes meses
	Fatores que contribuem com epidemias
diagnóstico e isolamento tardios (AIDS)
 formação de aerossóis
broncoscopia, intubação, aspiração, autópsia, drenagem cirúrgica, inalação de pentamidina, debridamento ou irrigação de lesão cutânea
Tuberculose hospitalar (2)
	Profilaxia
medidas individuais
teste de tuberculina (efeito “booster”)
quimioprofilaxia nas viragens recentes
vacinação com BCG se alta viragem (MS todos)
diagnóstico e tratamento precoce
desinfecção de endoscópios
glutaraldeído 2% por 30 minutos
desinfecção ambiental com micobactericidas
Tuberculose hospitalar (3)
	Profilaxia
precauções contra aerossóis
avental, luvas
máscara especial
capacidade filtrante acima de 95% ( < 1 micra; 85 l/mim)
vazamento lateral < 10%
medidas ambientais
quarto com pressão negativa e ante câmara
evitar recirculação do ar
filtros HEPA ou ultravioleta no ar exaurido
Reservatórios em surtos no 
ambiente hospitalar (1)
Reservatórios em surtos no 
ambiente hospitalar (2)
Reservatórios em surtos no 
ambiente hospitalar (3)
Reservatórios em surtos no 
ambiente hospitalar (4)
Reservatórios em surtos no 
ambiente hospitalar (5)
Reservatórios em surtos no 
ambiente hospitalar (6)
Reservatórios em surtos no 
ambiente hospitalar (7)
Reformas X
surtos de IH
Agente etiológico
Hospital
Grupo de risco
Atividade
Contaminação
Total de casos
Total de óbitos
Aspergillus flavus
A. fumigatus
A. niger
Militar
Neoplasias
Corticoterapia
Reforma
Ambiente interno
11
11
A. fumigatus
Veteranos
Transplante renal
Reforma
Fundo falso no teto 
3
1
Aspergillus sp
Zigomicetos
Pediátrico
Neoplasias
Construção e reforma
Ambiente demolido
Sistema de ar condicionadoTráfego
5
5
Aspergillus sp
Zigomicetos
Rhizopus indicus
UTI Neonatal
Prematuridade
Reforma
Fundo falso no teto
2
2
Aspergillus flavus
Universitário
Neoplasias
Pneumopatas
Construção
Sistema de ar condicionado
22
1
Legionella sp
Veteranos
Imunocomprometidos
Neoplasias
Transplante renal
Construção
Ambiente externo
Água potável
49
15
Legionella sp
Psiquiátrico
Enfermaria com janela aberta nas proximidades do jardim
Construção
Manutenção do gramado
Aérea
81
12
Legionella sp
Universitário
Neoplasias 
Corticoterapia
Construção
Água potável
2
2
Prevenção de IH em reformas (1)
	Planejamento
	Planta física e estrutura
fluxo de pessoal
ventilação
suprimento de água
lavatórios
fluxo de resíduos
sala de utilidades
	Isolar demolições
	Tipo e extensão da construção
Prevenção de IH em reformas (2)
	Remoção de escombros
prévia ou fluxo adequado
	Sistema de barreira
plástico impermeável (curta duração)
portas seladas com ante-sala (longa duração)
	Controle de tráfego
Prevenção de IH em reformas (3)
	Demolições
fluxo de remoção dos resíduos (rota e período)
minimizar uso de elevadores
chutes com barreira 
	Fechar janelas externas
	Monitorização visual
	Higienizar área antes de remover barreiras
Prevenção de IH em reformas (4)
	Sistema de fluxo de ar
filtros quando recirculação de ar
área limpa para área suja
pressão negativa
monitorar isolamento da área
	Ruídos, vibrações, temperatura
Prevenção de IH em reformas (5)
	Contaminação de unidades de atendimento, suprimentos, setores de apoio e equipamentos
limpeza prévia do que for ser retirado da área
cobertura protetora
manter portas fechadas
evitar gerar pó durante higienização
	Treinamento especial
	Vistoriar e medir impacto
	Evitar proximidades de pacientes sob ventilação mecânica 
Prevenção de IH em reformas (6)
	Rever fluxo de pacientes, pessoal e material
	minimizar espera próxima as áreas de construção
	EPI para pacientes 
máscara e cobrir áreas expostas
	Treinamento da equipe de atendimento
	Documentar intercorrências e medidas profiláticas e corretivas
	Checagem antes de liberar área
Reservatório
Agentes
Transmissão
Significância
Prevenção e co
n
trole
Tubos de ime
r
são
Pseudomonas
Contato
Moderada
Adicionar germicida à água;
dren
a
gem e desinfecção após uso
Umidificadores e
nebulizad
o
res
Acinetobacter, Legion
e
lla
Aéreo, partículas
gra
n
des
Alta
Evitar quando possível; uso de água
não estéril; desinfecção entre
pac
i
entes
Ventiladores
Pseudomonas
Inalação
Moderada
Seguir orient
a
ções
Vegetais fre
s
cos
Bacilos gram negativos
aerób
i
cos e Listeria
-
Nenhuma
Prudente evitar pacientes
imunod
e
primidos e queim
a
dos
Reservatório
Agentes
Transmissão
Significância
Prevenção e co
n
trole
Pias
Pseudomonas
Contato, respi
n
gos
Baixa
Usar pias distintas para lavagem
das mãos e para desprezar fluídos
contamin
a
dos
Teto falso
Rhizopus
Aéreo
Baixa
Proteção de barreira durante
r
e
construção
Termômetros
eletrôn
i
cos
C. difficile
Contato
Baixa
Cobrir a sonda; desinfecção diária e
quando visivelmente contam
i
nada
Transdutores de
pressão
Pseudomonas, Enterobacter,
Serratia
Contato
Moderada
Desinfecção entre pacientes e trocar
a cúpula descartável; técnica
assé
p
tica
Termômetros
Salmonella
Contato
Moderada somente
para retais
Desinfecção entre uso
Pioneiros
Principais medidas
Mortalidade
Simpson
Cirurgias domiciliares
Hospitalares: 41,0%
Domiciliares: 11,0%
Semmelweis
Lavagem das mãos
Investigação 
epidemiológica
Abril / 1847: 18,27%
Julho / 1847: 1,20%
Lister
Anti-sepsia cirúrgica
Antes: 35,0%
Depois: 15,0%
Nightingale
Humanização
Higiene hospitalar
Enfermagem
Antes: 42,0%
Depois: 2,2%
Reservatório
Agentes
Transmissão
Significância
Prevenção e co
n
trole
Balão aórtico
Pseudomonas
Contato
Baixa
Adicionar germicida no reservatório
de água
Bandagens
Zygomicetos
Contato
Moderada
Evitar em pacientes
imunodeprim
i
dos ou em pacientes
com pele não íntegra
Broncoscópios
Serratia, Pseudomonas,
mic
o
bactérias
Contato
Moderada
Pseudoepidemias comuns;
desinfe
c
ção
Bombas de
aspir
a
ção de leite
mate
r
no
Pseudomonas, Klebsiella,
Serr
a
tia
Ingestão
Moderada
Seguir orient
a
ções
Chutes
Pseudomonas, estafil
o
cocos
Aéreo
Baixa
projeto adequ
a
do
Reservatório
Agentes
Transmissão
Significância
Prevenção e co
n
trole
Água potável
Pseudomonas, micobactérias,
flavobactérias, Serratia,
Acinet
o
bacter, Legionella,
Contato
Moderada
Controle sanit
á
rio
Água de diálise
Bacilos gram negativos
Contato
Moderado
Seguir o guia: o dialisado até 2000
ufc/ml e água até 200 ufc/ml
Aspirador
Klebsiella, Salmonella,
Pseud
o
monas, Pr
o
teus
Cont
a
to/respingo
Baixa
Evitar refluxo e aerolização;
desi
n
fetar entre pacientes
Alimentos
Salmonella, S. aureus,
Clostr
i
dium, vibriões, hepatite A,
vírus de Norwalk
Ingestão
Alta
Controle sanit
á
rio
Animais de
estim
a
ção
Salmonella
-
Nenhuma
Evitar em ho
s
pitais
ReservatórioAgentesTransmissãoSignificânciaPrevenção e controle
Água potávelPseudomonas, micobactérias,
flavobactérias, Serratia,
Acinetobacter, Legionella,
ContatoModeradaControle sanitário
Água de diáliseBacilos gram negativosContatoModeradoSeguir o guia: o dialisado até 2000
ufc/ml e água até 200 ufc/ml
AspiradorKlebsiella, Salmonella,
Pseudomonas, Proteus
Contato/respingoBaixaEvitar refluxo e aerolização;
desinfetar entre pacientes
AlimentosSalmonella, S. aureus,
Clostridium, vibriões, hepatite A,
vírus de Norwalk
IngestãoAltaControle sanitário
Animais de
estimação
Salmonella-NenhumaEvitar em hospitais
Reservatório
Agentes
Transmissão
Significância
Prevenção e co
n
trole
Gelo em rec
i
pientes
Estafilococos, Ewing
e
lla
Contato
Moderada
Evitar contato do gelo com soluções
ou seringas resfriadas; uso de sistema
fechado para termodilu
i
ção
Germicidas
cont
a
minados
Pseudomonas
Contato
Alta
Evitar contaminação extrínseca;
seleção rigorosa dos forneced
o
res
Locais com pombos
Aspergillus
Aéreo
Baixa
Filtros eficientes em todo o hospital
Medicações
inal
a
das
Pseudomonas, Klebsiella,
Serr
a
tia
Inalação
Moderada
Preparação estéril pela farmácia
Materiais à prova de
fogo
Aspergillus
Aéreo
Baixa
Adicionar fungicida no material
úmido
Máquinas de gelo
Legionella, Enterobacter,
Pse
u
domonas, Salmonella,
Crypto
s
poridium
Ingestão/co
n
tato
Moderada
Limpeza periódica, uso de
dispens
a
dor autom
á
tico
ReservatórioAgentesTransmissãoSignificânciaPrevenção e controle
Gelo em recipientesEstafilococos, EwingellaContatoModeradaEvitar contato do gelo com soluções
ou seringas resfriadas; uso de sistema
fechado para termodiluição
Germicidas
contaminados
PseudomonasContatoAltaEvitar contaminação extrínseca;
seleção rigorosa dos fornecedores
Locais com pombosAspergillusAéreoBaixaFiltros eficientes em todo o hospital
Medicações
inaladas
Pseudomonas, Klebsiella,
Serratia
InalaçãoModeradaPreparação estéril pela farmácia
Materiais à prova de
fogo
AspergillusAéreoBaixaAdicionar fungicida no material
úmido
Máquinas de geloLegionella, Enterobacter,
Pseudomonas, Salmonella,
Cryptosporidium
Ingestão/contatoModeradaLimpeza periódica, uso de
dispensador automático
Reservatório
Agentes
Transmissão
Significância
Prevenção e co
n
trole
Constr
u
ções/reformas
Aspergillus, Rhizopus
Aéreo
Alta
Usar filtros com pelo menos 95% de
eficiência; filtrar todo o ar hospitalar
com ventilação inad
e
quada
Chuveiros
Legionella
Inalação
Baixa
Proibido para imunodeprim
i
dos
Colchões
Pseudomonas, Acinetoba
c
ter
Contato
Moderada
Cobrir com plástico e desinfetar entre
pacie
n
tes
Dieta enteral
Bacilos gram negativosIngestão
Baixa
Preparados comerciais estéreis ou
manipulados assepticamente;
refriger
a
ção; minimizar manipulação
usar sistemas fechados para
admini
s
tração
Dispositivos
medid
o
res de urina
Serratia
Contato
Moderada
Lavagem das mãos e desinfecção entre
pac
i
entes
Reservatório
Agentes
Transmissão
Significância
Prevenção e co
n
trole
Eletrodos de ECG
S. aureus, bacilos gram neg
a
tivos
Contato
Nenhuma
Uso de descartáveis ou desinfecção
após uso
Endoscópios
Salmonella, Pseudom
o
nas
Contato
Alta
Desinfecção
Emplasto/gesso
Pseudomonas, Bacillus,
Cunni
n
ghamella, Clostr
i
dium
Contato
Moderada
Restrição em pacientes
imunodepr
i
midos ou com pele não
integra
Estetoscópios
Estafilococos
-
Nenhuma
Prudente desinfetar com álc
o
ol
Flores
Bacilos gram negativos
-
Nenhuma
Evitar nos quartos de
imunodeprim
i
dos e UTI
Filtros de ar
Aspergillus
Aéreo
Moderada
Trocar filtros period
i
camente
Agente 
etiológico
Hospital
Grupo de risco
Atividade
Contaminação
Total de casos
Total de óbitos
Aspergillus 
flavus
A. 
fumigatus
A. 
niger
Militar
Neoplasias
Corticoterapia
Reforma
Ambiente interno
11
11
A. 
fumigatus
Veteranos
Transplante renal
Reforma
Fundo falso no teto
3
1
Aspergillus 
sp
Zigomicetos
Pediátrico
Neoplasias
Construção e
reforma
Ambiente demolido
Sistema de ar
condicionado
Tráfego
5
5
Aspergillus 
sp
Zigomicetos
Rhizopus 
indicus
UTI Neonatal
Prematuridade
Reforma
Fundo falso no teto
2
2
Aspergillus 
flavus
Universitário
Neoplasias
Pneumopatas
Construção
Sistema de ar
condicionado
22
1
Legionella 
sp
Veteranos
Imunocomprometid
os
Neoplasias
Transplante renal
Construção
Ambiente externo
Água potável
49
15
Legionella 
sp
Psiquiátrico
Enfermaria com
janela aberta nas
proximidades do
jardim
Construção
Manutenção do
gramado
Aérea
81
12
Legionella 
sp
Universitário
Neoplasias
Corticoterapia
Construção
Água potável
2
2