ANEXOS DO EMBRIÃO E DO FETO

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ANEXOS DO EMBRIÃO E DO FETO
Para o embriologista, quatro são os anexos do embrião e do feto: cório, âmnio, vesícula vitelina e alantoide. Essas estruturas se desenvolvem no ovo, mas não estão relacionadas com a formação do concepto, exceto algumas porções da vesícula vitelina e da alantoide. Têm por função assegurar proteção, nutrição, respiração e excreção do concepto.
Para o obstetra, três são os anexos do feto: placenta, cordão umbilical e membranas. Essas, em número de duas, costumam ser consideradas, em geral, como constituídas pelo cório e pelo âmnio, o que é falso: do cório, somente a porção lisa, e do âmnio, apenas o membranoso.
A placenta é considerada um órgão misto, a um tempo materno e ovular (fetal). Denomina-se placenta ovular (placenta fetal) a porção constituída por elementos do ovo: toda a placa corial e as estruturas arboriformes coriais. É placenta materna a fração que tem origem decidual: decídua basal e septos. Ao completar-se o parto pelo secundamento, elimina-se toda a placenta ovular e a maior parte da materna. A rigor, portanto, a dequitadura não é o descolamento da placenta, mas sua cisão. A quase totalidade se elimina; uma pequena porção fica retida. O parto é, na verdade, a expulsão de todo o ovo e de fração do organismo da gestante. A superfície materna da placenta, como vista no órgão delivrado, é o plano de clivagem, na porção esponjosa da decídua basal. Os elementos deciduais remanescentes destinam-se à reconstituição do endométrio.
Decídua | Reação decidual 
Pela nidificação o ovo penetra completamente na mucosa; nela, como sepultado, desenvolve-se. A camada funcional do endométrio, modificado pela gravidez, denomina-se decídua ou caduca, indicando que será eliminada à parturição. A invasão do trofoblasto no leito placentário é precedida pela remodelação decidual (decidualização) dos tecidos maternos, processo que se inicia no endométrio e se estende à zona de junção miometrial (terço interno do miométrio). A decidualização é processo complexo que se inicia na fase secretória do ciclo menstrual, regulada pelos hormônios ovarianos e pelas citocinas deciduais.
Na fase de implantação (8o ao 13o dia pós-ovulação), o endométrio se diferencia em três zonas distintas. Menos de 1/4 do tecido está representado pela camada basal alimentada pelas artérias retas. A porção média do endométrio (aproximadamente 50% do total) corresponde à camada esponjosa, composta de estroma frouxo edematoso com vasos espiralados tortuosos e glândulas dilatadas e exaustas. Acima da esponjosa está o estrato superficial do endométrio (cerca de 25% da sua altura), denominado camada compacta. Aqui a característica histológica proeminente são as células do estroma muito próximas umas das outras, por isso o termo stratum compacto. Os ductos glandulares que atravessam esse segmento estão comprimidos, e os capilares e vasos espiralados, ingurgitados. Ao nidar, o ovo normalmente se detém na camada esponjosa, rica em glândulas e em vasos sanguíneos, local de sua nutrição. Essa camada desempenha também papel no momento do secundamento, pois, constituída por tecido frouxo, facilita o descolamento da placenta logo após o parto. A camada fibrinoide de Nitabuch não é o local de separação da placenta do seu leito; na verdade, ela ocorre mais profundamente. Até o 3o/4o mês, topograficamente, distinguem-se três porções na decídua: 
· Decídua basal, correspondente à zona de implantação, ricamente vascularizada e que constitui a parte materna da placenta 
· Decídua capsular ou reflexa, levantada pelo desenvolvimento do ovo, fina e mal irrigada, o que condiciona a atrofia do cório correspondente 
· Decídua parietal ou vera, aquela que atapeta toda a cavidade uterina, à exceção da zona correspondente à implantação. 
A expansão do ovo aproxima a decídua capsular da parietal; a cavidade uterina torna-se cada vez menor, até desaparecer no final do 3o mês. Obliterada, as três porções da decídua se reduzem a duas: 
· Decídua basal
· Decíduas capsular e parietal, intimamente acoladas. Posteriormente, o suprimento sanguíneo inadequado determina a degeneração e o desaparecimento da decídua capsular.
A reação decidual é resposta do organismo à existência do ovo. No final do ciclo menstrual há aspecto deciduoide, vigente também quando se administram altas doses de progestógenos.
Embora a importância da reação decidual não esteja totalmente desvendada, parece ligada à nutrição do embrião e à proteção do tecido materno contra a invasão desordenada do trofoblasto.
Implantação 
A interação blastocisto-endométrio requer a perfeita sincronização entre o desenvolvimento do embrião e a maturação do endométrio. Não apenas isso, mas também a sincronização da hipófise e dos ovários maternos, os quais, através da secreção hormonal, estabelecem a diferenciação endometrial. O embrião expressa potencial invasivo intrínseco que não está relacionado com a natureza celular ou bioquímica de tecido hospedeiro invadido nem com o seu estado hormonal. Na verdade, na maior parte do tempo o epitélio se protege da implantação, exceto no período limitado conhecido como fase receptiva ou janela da implantação. Essa receptividade limitada parece ser propriedade da cobertura epitelial do endométrio.
Invasão do trofoblasto extraviloso na zona de junção miometrial
Nos estágios pós-ovulatórios, a invasão intersticial do trofoblasto extraviloso provém da coluna de células situadas nas extremidades das vilosidades ancorantes, e muitas se fundem para formar as células gigantes multinucleadas. De 8 semanas em diante, o miométrio é invadido pelo citotrofoblasto; esta invasão alcança o seu máximo entre 9 e 12 semanas e é restrita à zona de junção, que então é caracterizada por grande número de células gigantes. A invasão pelo citotrofoblasto extravilositário intersticial do leito placentário ocorre de 6 a 12 semanas da gravidez e parece também “preparar” as artérias espiraladas para a sua posterior remodelação. O período seguinte é a invasão pelo citotrofoblasto extravilositário endovascular nas artérias espiraladas e sua conseguinte remodelação – substituição da estrutura musculoelástica do vaso por material fibrinoide (com trofoblasto embebido) e reendotelização. A invasão intravascular se faz em dois estágios: 1a onda de migração, alcançando apenas o segmento decidual nas artérias espiraladas (a partir de 8 semanas), e 2a onda de migração, alcançando a zona de junção miometrial (iniciando com 14 semanas); por volta de 18 semanas, as artérias espiraladas apresentam trofoblasto endovascular incorporado na parede do vaso. As artérias espiraladas decidualizadas se convertem em artérias uteroplacentárias, o que resulta em circuito hemodinâmico de baixa resistência entre as artérias radiais e o espaço interviloso. A remodelação das artérias espiraladas ocorre em 95% dos vasos existentes no leito placentário e em menor número na periferia. Como resultado de todo esse processo, forma-se a placenta hemocorial profunda humana.
Placenta
A porção do ovo que estabelece intercâmbio com o ambiente é o trofoblasto. Após a nidificação ele prolifera e, dotado de grande poder invasor, penetra pelos capilares e dá início à nutrição hemotrófica, isto é, à custa do sangue materno. O trofoblasto e o tecido de conexão correspondente constituem o cório. 
Pela emissão de prolongamentos, aumenta a superfície de trocas. São as vilosidades coriais, inicialmente compostas exclusivamente pelo trofoblasto, e depois contendo eixo de tecido conjuntivo com rede capilar. No princípio da 4a semana, todos os arranjos para as trocas definitivas entre a mãe e o embrião estão finalizados. Até a 8a semana as vilosidades cobrem inteiramente o cório. Com o crescimento, as porções do cório em correspondência com a decídua basal, mais vascularizadas e diretamente conectadas com o embrião pela circulação alantocorial, desenvolvem-se de modo considerável, constituindo o cório frondoso, que é o principal componente da fração ovular da placenta; é, por essa razão, denominado também cório placentário. Osdemais segmentos do cório correspondem à decídua capsular, e as vilosidades logo regridem, permanecendo algumas vestigiais. É o cório liso, que acolado ao âmnio membranoso, formará as membranas do ovo; é, por isso, nomeado cório membranoso. A diferenciação entre o cório liso e o frondoso completa-se ao longo da 12a semana.
Circulação placentária 
A placenta provê área extensa na qual substâncias podem ser intercambiadas entre a mãe e o feto. As circulações materna e fetal são independentes, não havendo, em condições normais, comunicação alguma entre elas. Devem ser estudadas, portanto, a circulação materna da placenta ou uteroplacentária e a circulação fetal da placenta ou fetoplacentária. 
▶ Circulação materna da placenta ou uteroplacentária. O sangue, no espaço interviloso, está temporariamente fora do sistema circulatório materno; penetra, na área, através de 80 a 100 artérias espiraladas endometriais. O fluxo desses vasos é pulsátil e propulsionado em jatos ou correntes pela pressão sanguínea materna. O sangue que entra está submetido a uma pressão muito mais alta do que a existente no espaço interviloso e, por isso, dirige-se para a placa corial. Quando a pressão se dissipa, o sangue flui, vagarosamente, em volta e sobre a superfície das vilosidades, possibilitando a troca de produtos metabólicos e gasosos com o sangue fetal. O sangue materno alcança o assoalho do espaço interviloso, no qual ingressa nas veias endometriais. A nutrição da placenta, tanto na parte materna como na ovular, depende essencialmente da circulação materna.
▶ Circulação fetal da placenta ou fetoplacentária. O sangue, pobre em oxigênio, deixa o feto e, pelas artérias umbilicais, segue em direção à placenta. O cordão umbilical, ao se inserir na placenta, tem suas artérias divididas em alguns vasos, dispostos de modo radiado, e que se ramificam livremente na placa coriônica. Os vasos sanguíneos compõem extenso sistema arteriolocapilar-venoso dentro das vilosidades, colocando o sangue fetal
muito perto do materno. Não há, em condições normais, mistura entre o sangue materno e o fetal. O sangue fetal oxigenado passa através de veias que têm o mesmo trajeto das artérias, em sentido contrário, para o cordão umbilical, sendo coletado pela veia umbilical. Esse calibroso vaso carreia o sangue oxigenado para o feto.
Vilosidade corial
A divisão adotada em trimestres é, todavia, vantajosa, sob o prisma didático. No 1o trimestre a membrana placentária consta de quatro camadas: 
· Sinciciotrofoblasto 
· Citotrofoblasto 
· Tecido de conexão 
· Endotélio do capilar fetal. 
No 2o trimestre:
· O citotrofoblasto não mais forma camada contínua 
· A quantidade relativa de tecido conjuntivo se reduz 
· O número e o tamanho dos capilares aumentam. 
No 3o trimestre, à medida que a gravidez se desenvolve, a membrana placentária torna-se progressivamente mais fina e uma quantidade maior de capilares intravilosos se aproxima do sinciciotrofoblasto. Em alguns locais, os núcleos do sinciciotrofoblasto formam agrupados nucleares, os nós sinciciais, que costumam se destacar e são carreados para a circulação materna, depositando-se na circulação pulmonar, na qual, logo, degeneram e desaparecem. Próximo ao fim da gestação, material fibrinoide dispõe-se na superfície das vilosidades, contendo, além da fibrina, outras substâncias não identificadas que se coram intensamente pela eosina. Através da superfície das vilosidades efetuam-se as trocas transplacentárias. A soma das superfícies de todas as vilosidades constitui a superfície placentária de trocas. Fotomicrografias eletrônicas do sincício mostram sua superfície repleta de microvilosidades, o que aumenta muito a zona de trocas. No decurso da gravidez, há ampliação gradativa de massa placentária, o que, por si só, representa incremento da mencionada superfície placentária de trocas.
Funções da placenta 
A placenta desempenha inúmeras funções de notável magnitude durante curto espaço de tempo, que, no adulto, são cumpridas por diversos órgãos. A placenta serve como transporte de gases respiratórios, nutrientes e produtos de degradação entre a mãe e o concepto. É órgão endócrino de grande atividade, secretando ampla gama de hormônios esteroides e peptídicos, necessários para a manutenção da gravidez e o controle do crescimento e do amadurecimento fetal. Além disso, também atua como interface imunológica entre a mãe e o aloenxerto fetal. A placenta tem quatro funções principais: 
· Metabólica 
· Endócrina 
· De trocas 
· Imunológica. 
Todas essas funções são essenciais para a manutenção da gravidez e o desenvolvimento normal do embrião.
Metabolismo placentário 
Principalmente no início da gestação, a placenta sintetiza glicogênio, colesterol e ácidos graxos, e, muito provavelmente, funciona como reservatório de nutrientes e de energia para o embrião. Seu papel metabólico está vinculado às outras funções primordiais, endócrinas e de trocas.
Transferência citocínica
O postulado de que a gravidez é um estado de supressão imunológica sistêmica e assim não rejeita o feto não mais se sustenta hoje em dia. Na verdade, o que ocorre são transferências citocínicas que se sucedem nos diversos trimestres da gestação. A implantação e a placentação que caracterizam o 1o trimestre da gestação representam uma “ferida aberta” e necessitam de forte resposta inflamatória (TH1). Nessa fase inicial, a grávida sente mal-estar resultante da resposta imunológica e do ambiente hormonal (p. ex., níveis elevados de hCG). Assim, o 1o trimestre da gravidez é uma fase inflamatória. A segunda fase imunológica da gravidez é período de rápido crescimento e desenvolvimento. A mãe, a placenta e o feto se apresentam simbióticos, e cessam os sintomas inflamatórios da 1a fase (náuseas, fadiga extrema), caracterizando estado anti-inflamatório (TH2). Durante a última fase imunológica da gravidez, a mãe precisa expulsar o concepto, e isso só pode ser realizado por meio de novo estado inflamatório. O parto se caracteriza pelo influxo de células imunológicas no miométrio, que criam ambiente proinflamatório, determinando contratilidade uterina, expulsão do feto e rejeição da placenta. Em conclusão, a gravidez é estado proinflamatório e anti-inflamatório, dependendo da época avaliada.
Placenta após o parto 
Depois do nascimento do concepto, a placenta, o cordão umbilical e as membranas (âmnio e cório liso) são expulsos do útero, durante o secundamento. 
▶ Forma, aspecto e dimensões. A forma placentária é variável: achatada, em geral circular ou discoide ovalada. A placenta in situ apresenta uma face fetal, em correspondência com a cavidade amniótica e o cordão umbilical, e outra, face materna, que se confunde com a decídua; no órgão delivrado, o que se denomina face materna não corresponde exatamente ao limite da placenta, pois pequena porção, decidual, permaneceu in utero.
As dimensões da placenta variam necessariamente com sua forma, seu peso e sua espessura. Em placentas a termo, delivradas, os diâmetros principais oscilam de 15 a 20 cm, e a espessura, de 1 a 3 cm. 
▶ Peso. O peso placentário médio de 450 g, no termo, representa 1/6 do peso do concepto. A evolução ponderal da placenta durante a gravidez mostra que, inicialmente, seu peso é superior ao do concepto, igualando-se em torno de 14 semanas; torna-se, adiante, cada vez maior a diferença entre ambos. 
Cordão umbilical 
Normalmente, está inserido no centro da placenta. Seu diâmetro é 1 a 2 cm, e o comprimento de 50 a 60 cm. O cordão é formado de tecido conjuntivo indiferenciado – geleia de Wharton –, no qual correm os vasos umbilicais e onde se encontram, com frequência, remanescentes da alantoide e da vesícula vitelina; o todo é revestido pelo âmnio funicular
Sistema amniótico 
O sistema amniótico é a unidade morfológica e, sobretudo, funcional entre o âmnio e o líquido amniótico, o continente e o conteúdo, indissoluvelmente ligados. 
Âmnio
Sem prejuízo de sua unidade embriológica, histológica e funcional, descreve-se no âmnio a porção membranosa, acolada ao cório membranoso,a placentária, recobrindo o cório placentário, e outra, funicular, em torno do cordão.
As membranas em volta da cavidade amniótica são compostas pelo âmnio e pelo cório, cujas camadas estão intimamente aderidas. Elas retêm o líquido amniótico. As membranas normalmente se rompem durante o parto. O âmnio é composto de cinco camadas distintas. Ele não contém vasos sanguíneos nem nervos; seus nutrientes são supridos pelo líquido amniótico. A camada mais interna, perto do feto, é o epitélio amniótico, que secreta colágeno tipos III e IV e glicoproteínas não colágenas (laminina, nidogina e fibronectina) que elaboram a membrana basal, a próxima camada do âmnio.
Líquido amniótico 
▶ Volume amniótico. Não deve ser confundido com o volume da cavidade amniótica, que é o volume amniótico acrescido do volume fetal, nem com volume da cavidade uterina (volume intrauterino), que é o volume da cavidade amniótica somado ao volume placentário. 
O volume amniótico é muito variável de um ovo a outro e, na mesma gestante, oscilante, embora com tendência geral ao aumento progressivo. Nos primórdios da gravidez, é maior o volume amniótico que o do concepto. Sendo mais acentuado o desenvolvimento do feto que o do âmnio, igualam-se, em torno do 5o mês, os volumes fetal e amniótico, invertendo-se a proporção ao final do ciclo gravídico, ocupando o nascituro, em geral, a maior parte do ovo.
No ovo jovem o líquido amniótico é cristalino, tornando-se progressivamente opalescente e grumoso. As colorações amareladas, esverdeadas ou castanhas são anômalas e podem significar doença hemolítica, sofrimento e morte do feto. Ao secar, o líquido cristaliza-se, assumindo o aspecto arborescente comum a outros fluidos do organismo. 
▶ Funções do líquido amniótico. Tem-se afirmado que o líquido amniótico (LA) pode: 
· Proteger o feto da lesão mecânica 
· Possibilitar o movimento do feto, prevenindo a contratura dos membros 
· Prevenir adesões entre o concepto e o âmnio 
· Possibilitar o desenvolvimento do pulmão fetal, no qual há movimento de vaivém do líquido para os bronquíolos.
Vesícula vitelina 
▶ Significado. Embora na espécie humana não desempenhe funções de armazenamento de material nutritivo, seu crescimento e sua diferenciação são essenciais para os seguintes fatores: 
· Durante a 2a e a 3a semana transfere esse material nutritivo para o embrião, quando não há ainda a circulação uteroplacentária, apenas a vitelina 
· O sangue se desenvolve em suas paredes desde a 3a semana até a 6a, quando a atividade hematopoética se inicia no fígado 
· Durante a 4a semana, a parte dorsal da vesícula vitelina se incorpora ao embrião, constituindo o tubo endodérmico, o intestino primitivo; além do sistema digestivo, esse endoderma dará origem ao epitélio da traqueia, dos brônquios e dos pulmões 
· Ao início da 3a semana, as células germinativas primitivas aparecem na vesícula vitelina e, subsequentemente, migram para desenvolver as gônadas, onde constituem os espermatogônios ou as oogônias.
Alantoide 
▶ Significado. Sua função no embrião é importante por duas razões: 
· Há formação de sangue em suas paredes, durante os dois primeiros meses 
· Seus vasos sanguíneos se transformam nas artérias e veias umbilicais.