Ultrassonografia na Gestação

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ULTRASSONOGRAFIA
INTRODUÇÃO 
IMPORTÂNCIA E HISTÓRICO 
O exame ultrassonográfico é um método diagnóstico não invasivo, sem liberação de radiações ionizantes e não deletério para o feto, a gestante e o operador envolvido. Desde a sua introdução, durante a década de 1960, é possível avaliar o número de fetos e o local da placentação. Com o advento da escala de cinza, as estruturas fetais foram mais facilmente delineadas, possibilitando o diagnóstico de anormalidades morfológicas fetais durante o pré-natal. Além disso, as medidas de cabeça. abdome e extremidades foram estabelecidas conforme a idade gestacional e tornaram-se indispensáveis para melhor datação da gestação e análise do crescimento fetal.
DATAÇÃO DA GESTAÇÃO 
A datação da gestação deve ser determinada pela idade gestacional menstrual, nos casos de sua compatibilidade com a biometria do feto. No entanto, em cerca de 10 a 45% das mulheres, a data da última menstruação (DUM) não é conhecida ou não é confiável, quer porque elas apresentam ciclos irregulares, quer porque engravidam logo após a descontinuação do uso de anticoncepcional oral. Da mesma forma, em até 10% das mulheres com ciclos regulares de 28 dias, que têm certeza da DUM, pode existir uma discrepância de mais de 7 dias entre a idade gestacional menstrual e a ultrassonográfica precoces. Vários estudos na literatura avaliaram a predição ultrassonográfica da idade gestacional menstrual utilizando a biometria fetal. Um achado comum dos estudos foi que a variabilidade em predizer a idade gestacional menstrual aumenta com a evolução da gestação. Portanto, a datação da gestação deve ser estabelecida o mais precocemente possível.
Primeiro trimestre 
A primeira estrutura ultrassonográ6ca que pode ser utilizada para estimar a idade gestacional é a medida do saco gestacional, utilizando-se o diâmetro médio, que é calculado pela soma das medidas dos diâmetros transverso, longitudinal e antero-posterior dividida por três. Entretanto, essa medida não é muito precisa para avaliar a idade gestacional (erro de até 2 semanas) e, portanto, ela é utilizada apenas quando o embrião ainda não é visualizado. Assim que o embrião é visualizado, a idade gestacional pela ultrassonografia deve ser determinada por sua medida. Antes de 9 a 10 semanas de gestação, é o tamanho do embrião que se está medindo, e não o comprimento cabeça-nádegas.
ULTRASSONOGRAFIA NO PERÍODO EMBRIONÁRIO 
SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME 
Em idades gestacionais precoces. a melhor via para avaliação da gestação é a vaginal. Na Tabela 5, demonstram-se as estruturas que devem ser analisadas no exame ultrassonográfico na fase embrionária. O espessamento decidual é o primeiro sinal indireto e ultrassonográfico da gestação, podendo ser visualizado à ultrassonografia transvaginal no final de 4 semanas.
AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS EMBRIONÁRIAS 
Saco gestacional 
O saco gestacional é o primeiro sinal diagnóstico de gestação intrauterina, podendo ser visualizado à ultrassonografia transvaginal com 4 semanas e 3 dias a partir da DUM e ao exame transabdominal após 5 semanas de gestação. O saco gestacional aparece como uma estrutura arredondada, anecoica, de aspecto cístico e circundada por halo hiperecoico. No início da gestação, o saco gestacional localiza-se na pane superior da cavidade endometrial. O chamado pseudossaco. presente na gestação ectópica, é representado por uma imagem anecoica (que corresponde a coleção líquida), alongada, geralmente localizada na região mediana da cavidade endomeirial e sem reação decidua1.1so Na gestação inicial, o saco gestacional é ocupado por duas cavidades repletas de fluidos: a cavidade amniótica (mais interna) e a exocelômica (coriônica), preenchidas respectivamente pelos fluidos amniótico e celômico, de composição bioquímica e acidobásica diferentes, formando dois compartimentos. O saco gestacional cresce aproximadamente 1 mm/dia.
A associação dos níveis da beta-hCG no sangue materno com o exame ultrassonográfico é importante no diagnóstico diferencial entre uma gestação normal tópica e uma gestação ectópica ou anonnal. Um diâmetro médio do saco gestacional menor que o esperado para a idade gestacional pode ser preditivo de um prognóstico reservado, mesmo na presença de atividade cardíaca fetal. Em gestações com menos de 9 semanas, a presença de saco gestacional inferior ao esperado pode estar relacionada com fetos triploides e com trissomia do cromossomo 16.
Desenvolvimento do embrião 
Embora o embrião já esteja presente no final de 4 semanas de gestação, ele só é visualizado à ultrassonografia transvaginal no final de 5 semanas. Nessa fase, ele aparece como uma linha hiperecoica, medindo 2 a 3 mm, e adjacente à vesícula vitelínica. A atividade cardíaca pode ser visualizada e medida pelo modo-M, com 5 semanas de gestação e com o embrião medindo em torno de 2 a 5 mm, agora mais afastado da vesícula vitelínica. Nessa fase, o diametro médio do saco gestacional é de aproximadamente 15 a 20 mm.
Frequência cardíaca 
Teoricamente. a atividade cardíaca deveria sempre ser visualizada em embrião medindo mais do que 2 mm. Entretanto, em cerca de 5 a 10% dos embriões entre 2 e 4 mm não se evidenciam os batimentos cardíacos, embora essa gestação vá evoluir normalmente. Nesses casos, recomenda-se repetir o exame em l semana. A frequência cardíaca embrionária/fetal varia em urna média de 125 bpm com 6 semanas, alcança uma média de 175 bpm com 9 semanas e diminui gradualmente para 161 bpm com 14 semanas.
Determinação da corionicidade 
Nas gestações múltiplas, é imprescindível que a determinação da corionicidade seja estabelecida desde essa fase. Os sacos gestacionais são visualizados de forma independente nas dicoriônicas e como único nas monocoríônicas. A amnionicidade muitas vezes é difícil de ser esclarecida. Quando se constatam dois embriões com duas vesículas vitelínicas, a gestação é considerada diamniótica; quando se verifica apenas uma vesícula vitelínica, a gestação pode ser monoamniótica ou diamniótic:a, devendo-se, portanto, evidenciar a membrana que divide as duas bolsas.