ESTIMATIVA DA IDADE GESTACIONAL

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RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL
INTRODUCAO
· O conceito mais aceito na atualidade é a presença de peso fetal abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, estimado pela ultrassonografia obstétrica. 
· A confirmação diagnóstica ocorre apenas após o nascimento e é classificado como pequeno para a idade gestacional
· É uma das principais complicações da gravidez e está associada a risco elevado de óbito fetal, sofrimento fetal intraparto e admissão em unidade de terapia intensiva neonatal
· A adaptação fetal ao suprimento limitado de nutrientes pode levar a alterações permanentes em sua fisiologia e em seu metabolismo, dando origem a doenças que surgirão posteriormente, na idade adulta, como hipertensão arterial, hipercolesterolemia, coronariopatias e diabetes
· Desafios para os obstetras: 
· O mecanismo exato do crescimento fetal ainda não está totalmente esclarecido, mas sabe-se que é resultante da interação entre o potencial de crescimento genético e vários fatores ambientais, muitos dos quais ainda desconhecidos.
· O diagnóstico é difícil e boa parte da parcela dos casos é identificado após o nascimento
· Não há nenhum tratamento clínico que corrija ou previna o crescimento inadequado
· O tratamento é obstétrico e exige do médico alto grau de suspeição e atenção aos detalhes da história clínica, ao exame físico e aos resultados dos exames complementares, tornando possível identificar o momento oportuno para o parto, reduzindo, com isso, as futuras complicações
· Em virtude dos inúmeros fatores epidemiológicos que podem influenciar o peso fetal, a OMS recomenda que cada população tenha sua própria curva de crescimento fetal.
· É fundamental conhecer com exatidão a idade gestacional, sem a qual é impossível o diagnóstico correto
· IMPORTANTE:
· Apesar de haver relação direta entre o pior resultado perinatal e percentil menor de peso para a idade gestacional, esta definição não permite diferenciar os recém-nascidos pequenos constitucionais (PqC), por influência genética, daqueles com déficit de crescimento motivado por um processo patológico. 
· Cerca de 50-70% dos casos de fetos com peso abaixo do percentil 10 são compatíveis com a estatura e a etnia dos pais, não conferindo maior risco perinatal.
· 25% dos recém-nascidos classificados como tendo RCF na verdade apresentavam crescimento normal quando eram considerados parâmetros relacionados a grupo étnico, paridade, peso e altura materna.
· IMPORTANTE:
·  alguns portadores de RCF podem revelar peso acima do percentil 10. 
· Assim, um concepto com potencial de crescimento que resultaria em peso de 4.000 g pode, por não ter sido adequadamente suprido, alcançar somente 3.000 g
· Esse peso inclui o concepto entre os adequados para a idade gestacional, embora possa apresentar riscos perinatais.
EPIDEMIOLOGIA
· Incidência varia de acordo com a população estudada, os fatores de risco envolvidos, os critérios utilizados para o cálculo da idade gestacional e a curva-padrão utilizada
· Com essas dificuldades, supõe que a incidência é desconhecida
· Mas estima-se que 3 a 10% dos recém-nascidos apresentem crescimento restrito
· A morbidade e a mortalidade perinatais são elevadas na RCF
· O risco é ainda mais elevado quando esses casos não são identificados durante o pré-natal,
· Quando a RCF NÃO foi detectada: mortalidade de 19,8/1.000 nascimentos
· Quando a RCF foi detectada: mortalidade de 9,7/1.000 nascimentos
· A morbidade perinatal é cerca de cinco vezes maior do que nos casos em que o peso do recém-nascido é adequado para a idade gestacional, em consequência da maior frequência de hipoxia, aspiração de mecônio, insuficiência respiratória, hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, hipotermia, hemorragia pulmonar e prejuízo no desenvolvimento neuropsicomotor
· A hipoglicemia neonatal presente nesses casos relaciona-se à redução dos estoques de glicogênio hepático e miocárdico, ao decréscimo da neoglicogênese hepática e à redução do tecido adiposo.
· A hipotermia, quando presente, ocorre por causa da perda excessiva de calor por escassez de tecido subcutâneo
· A policitemia é consequência da elevação da eritropoetina fetal decorrente da hipoxia crônica intrauterina	
· Com a hiperviscosidade sanguínea surgem outras complicações, como insuficiência cardíaca, trombose cerebral e insuficiência respiratória.
CONSEQUÊNCIAS A LONGO PRAZO
· A maioria dos recém-nascidos com crescimento restrito no termo recupera suas medidas de estatura e peso na primeira infância (80% deles no primeiro ano de vida). 
· Aqueles que não se recuperam até 2 anos, cerca de 50% mantêm-se pequenos na idade adulta
· Estudos epidemiológicos e experimentais têm demonstrado associação entre o crescimento fetal reduzido e a presença de fatores de riscos cardiovasculares na vida adulta, como hipertensão arterial, níveis séricos elevados de triglicérides e baixas concentrações séricas de HDL e resistência à insulina
CLASSIFICAÇÃO DE GRANNUM
· Conhecida como graus de maturação placentária
· É um sistema utilizado para classificar a placenta durante a gravidez com base em seu aspecto ultrassonográfico. 
Aapesar de algumas controvérsias, ainda é utilizada na prática clínica.
Como funciona a classificação de Grannum?
A classificação de Grannum divide a placenta em quatro graus, de 0 a III, com base na presença e no padrão de calcificações visíveis no exame de ultrassom. Essas calcificações são depósitos de cálcio que se acumulam na placenta ao longo da gestação, indicando seu envelhecimento.
Graus de maturação placentária:
· Grau 0: Placenta homogênea, sem calcificações visíveis. É o aspecto normal da placenta no início da gravidez.
· Grau I: Presença de pequenas calcificações intraplacentárias, que aparecem como pontos brancos dispersos.
· Grau II: Calcificações mais evidentes, com agrupamentos que formam imagens lineares ou em forma de vírgula.
· Grau III: Calcificações extensas, que se estendem da placa basal (parte da placenta em contato com o útero) até a placa coriônica (parte em contato com o líquido amniótico). A placenta pode apresentar um aspecto compartimentado.
Significado clínico da classificação de Grannum:
A classificação de Grannum é utilizada para avaliar o grau de maturação da placenta e, indiretamente, o bem-estar fetal. No entanto, é importante ressaltar que essa classificação não é um método preditivo isolado de complicações na gravidez.
Alguns estudos sugerem que a presença de calcificações extensas (grau III) antes do termo da gestação pode estar associada a um maior risco de restrição de crescimento fetal, pré-eclâmpsia e parto prematuro. No entanto, outros estudos não encontraram essa associação.
É importante salientar que a avaliação da maturação placentária deve ser feita em conjunto com outros métodos de avaliação do bem-estar fetal, como a cardiotocografia e a ultrassonografia com Doppler.
Controvérsias e limitações da classificação de Grannum:
Tem sido alvo de críticas devido à sua subjetividade e à falta de correlação consistente com resultados adversos na gravidez. Alguns autores defendem que essa classificação não deve ser utilizada rotineiramente na prática clínica.
Em resumo, a classificação de Grannum é um método de avaliação da maturação placentária que, apesar de suas limitações, ainda é utilizado na prática clínica. A interpretação dos resultados da classificação de Grannum deve ser feita em conjunto com outros dados clínicos e exames complementares
ESTIMATIVA DA IDADE GESTACIONAL (zugaib)
· O dia exato da fertilização, ou concepção, é difícil de ser definido 
· Convencionou-se que a idade gestacional é determinada pelo tempo decorrido a partir da data (primeiro dia) da última menstruação (DUM) até o presente momento
· A última menstruação ocorre cerca de 2 semanas antes da ovulação e da fertilização
· E quase 3 semanas antes da implantação do blastocisto
· A DUM tem sido usada porque a maioria das mulheres sabe aproximadamente quando ocorreu sua última menstruação, ao passo que poucas sabem o dia exato da concepção.
· CÁLCULO:
· A partir da DUM,faz-se o cálculo da idade gestacional somando-se todos os dias desde a DUM até o dia presente e dividindo-se por 7 (número de dias em 1 semana) e contando-se as semanas completas seguidas pelos dias restantes 
· (p. ex., 47 dias após a DUM, a idade gestacional é de 6 semanas e 5 dias)
· Há que se destacar, no entanto, que uma vez que as mulheres têm ciclos menstruais de diferentes durações, esse cálculo pode ser impreciso.
· Nesse cenário, o advento da ultrassonografia de primeiro trimestre trouxe maior precisão à determinação da idade gestacional
· A ultrassonografia do primeiro trimestre é o método mais preciso para estabelecer ou reafirmar a idade gestacional.
· Recomendações da American College of Obstetricians:
· Quando a ultrassonografia estiver disponível, deve-se estabelecer a idade gestacional e a data provável do parto (DPP) a partir da comparação entre as idades gestacionais calculadas a partir da DUM e da ultrassonografia do primeiro trimestre, e ambas devem ser registradas em prontuário e no cartão de pré-natal após discussão com a gestante
· IMPORTANTE: A medida do comprimento cabeça-nádegas (CCN) do concepto no primeiro trimestre é bastante precisa, variando em cerca de 5 dias. Assim, no período até 8 semanas e 6 dias de gestação, quando houver diferença superior a 5 dias entre idade gestacional calculada pela DUM e idade gestacional calculada pela ultrassonografia, ou quando essa diferença for superior a 7 dias após 9 semanas de gestação, deve-se considerar a idade gestacional e a DPP (Data Provável do Parto) estabelecidas pela ultrassonografia.
· EM CASOS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA:
· Para as gestantes que recorrem à reprodução assistida, técnica que vem recebendo mais aprimoramento e é procurada principalmente por mulheres que postergam a maternidade ou têm dificuldade para engravidar naturalmente, o cálculo é mais preciso e é feito somando-se 266 dias à data da coleta dos óvulos e da fertilização in vitro (FIV) acrescidos de 14 dias da idade embrionária. Quando se trata de fecundação por embrião congelado, são acrescentados 3 a 5 dias, pois a fertilização foi realizada anteriormente.