APG 15 - ANSIEDADE E DEPRESSÃO

Prévia do material em texto

APG 15 – ANSIEDADE E DEPRESSÃO
1- Compreender os transtornos de ansiedade e depressão, características, MC, diagnóstico e tratamento. 
2- Diferenciar a ansiedade normal de patológica. 
1- Transtornos de Ansiedade: As síndromes ansiosas “puras” são ordenadas inicialmente em dois grandes grupos: quadros em que a ansiedade é constante e permanente (ansiedade generalizada, livre e flutuante) e quadros em que há crises de ansiedade abruptas e mais ou menos intensas. São as chamadas crises de pânico, que podem configurar, se ocorrerem de modo repetitivo, o transtorno de pânico. 
Transtorno de ansiedade generalizada
O quadro de TAG caracteriza-se pela presença de sintomas ansiosos excessivos, na maior parte dos dias, por vários meses. A pessoa vive angustiada, tensa, preocupada, permanentemente nervosa ou irritada. Nesses quadros, são frequentes sintomas como insônia, dificuldade em relaxar, angústia constante, irritabilidade aumentada e dificuldade em concentrar-se. São também comuns sintomas físicos como cefaleias, dores musculares, dores ou queimação no estômago, taquicardia, tontura, formigamento e sudorese fria. Alguns termos populares para esses estados são: “gastura”, “repuxamento dos nervos” e “cabeça ruim” (ver Glossário no hotsite do livro). Para se fazer o diagnóstico de uma síndrome ansiosa, também é necessário verificar se os sintomas ansiosos causam sofrimento clinicamente significativo e prejudicam a vida pessoal, social e ocupacional do indivíduo. Transtornos da personalidade (TPs) ocorrem com frequência associados ao TAG; os diagnósticos de TP mais frequentes nesse grupo são borderline e paranoide. Metade das pessoas com TAG, sofre com depressão. 
Crises de ansiedade, crises de pânico
Em muitos pacientes, a ansiedade se manifesta sob a forma de crises intermitentes, com a eclosão de vários sintomas ansiosos, em número e intensidade significativos. Associados às crises agudas e intensas de ansiedade, pode ou não haver sintomas constantes de ansiedade generalizada. Assim, as crises de pânico são crises marcantes de ansiedade, nas quais ocorre importante descarga do sistema nervoso autônomo. Nelas ocorrem sintomas como batedeira ou taquicardia, suor frio, tremores, desconforto respiratório ou sensação de asfixia, náuseas, formigamentos em membros, dedos e/ou lábios.
Nas crises intensas, os pacientes podem experimentar diversos graus da chamada despersonalização, que se revela como sensação de a cabeça ficar leve, de o corpo ficar estranho, sensação de perda do controle, estranhar-se a si mesmo. Pode ocorrer também a desrealização, ou seja, a sensação de que o ambiente, antes familiar, parece estranho, diferente, não familiar.
Além disso, ocorre com frequência nas crises de pânico um considerável medo de ter um ataque do coração, um infarto, de morrer e/ou enlouquecer. As crises são de início abrupto (chegam ao pico em 5 a 10 minutos) e de curta duração (duram em geral 15 minutos, raramente mais de 1 hora). São muitas vezes desencadeadas por determinadas condições, como estar em aglomerados humanos, ficar “preso” (ou com dificuldade para sair) em congestionamentos no trânsito, supermercados com muita gente, shopping centers ou estar em situações de ameaça.
Transtorno de pânico
Denomina-se o quadro de transtorno de pânico caso as crises sejam recorrentes, com desenvolvimento de medo de ter novas crises, preocupações com possíveis implicações da crise (perder o controle, ter um ataque cardíaco ou enlouquecer) e sofrimento subjetivo significativo. manifestações físicas como palpitações, sudorese, calafrios, formigamento ou dormência; dor torácica ou estomacal; dispneia; e náuseas. O transtorno de pânico pode ou não ser acompanhado de agorafobia, ou seja, muito desconforto e fobia de lugares amplos e aglomerações. Pessoas com transtorno de pânico têm, com bastante frequência, TP, e até um terço dos pacientes com transtorno de pânico pode ter um TP associado, como TP borderline, evitativa e paranoide. O diagnóstico do transtorno do pânico pode ser dificultado pela presença de sintomas como dor torácica e falta de ar, que também estão associados a condições clínicas potencialmente graves. Com frequência, indivíduos que sofrem ataques de pânico inicialmente são atendidos em pronto-socorro, acompanhados por uma pessoa convencida de que se trata de um ataque cardíaco. Os ataques de pânico normalmente duram de 15 a 30 min, mas alguns casos chegam a durar 1h. Aparentemente, eventos ambientais e estressantes da vida estão envolvidos na causa dos ataques de pânico. Crianças com ansiedade da separação frequentemente desenvolvem transtornos do pânico quando adultas. Além disso, traumas precoces, incluindo desvantagens socioeconômicas e histórico de abuso físico ou sexual, estão associados ao desenvolvimento do transtorno do pânico
Transtorno de ansiedade de separação 
Sobretudo em crianças, pode haver medo e ansiedade importantes relacionados a separar-se de pessoas significativas, percebidas como protetoras (mães, avós, pais, entre outras). Tipicamente, a criança tem muito medo e ansiedade de, para ir à escola, separar-se da mãe ou de outros membros da família. Chora muito, fica muito ansiosa e amedrontada, tem medo de que algo muito ruim ocorra. A criança muitas vezes pede ou exige que a mãe fique com ela na sala de aula. Também pode ter dificuldades em dormir sozinha e/ou ter pesadelos relacionados à separação. Em adultos, isso pode ocorrer com o(a) companheiro(a) romântico(a) (separar-se do[a] namorado[a] ou esposo[a]). Para o diagnóstico, os sintomas devem durar muitos meses e ser suficientemente graves, prejudicando o desenvolvimento escolar, pessoal e social da criança, adolescente ou adulto.
Síndromes ansiosas de base orgânica
Os quadros de ansiedade podem ser de origem orgânica, isto é, pode ocorrer uma síndrome ansiosa (em crises de pânico ou ansiedade generalizada) que é claramente resultante de doença física, uso de fármacos, substâncias ou outra condição orgânica. Nesses casos, a síndrome ansiosa associa-se temporalmente à instalação de uma doença orgânica (p. ex., hipertireoidismo, doença pulmonar obstrutiva crônica, câncer, entre outras) ou ao uso de medicamentos, como corticoides, antiparkinsonianos, anti-hipertensivos, ou substâncias tóxicas, como cocaína, álcool, maconha, gasolina, chumbo ou mercúrio. As síndromes ansiosas também são comuns nos quadros psicopatológicos associados ao período pré-menstrual e ao puerpério e relacionados a grandes cirurgias (como transplante cardíaco). Na ansiedade de base orgânica, é particularmente frequente a presença da irritabilidade e da labilidade do humor.
A Tabela 31.1 apresenta as principais causas das síndromes de ansiedade secundárias ou orgânicas, assim como as principais substâncias que desencadeiam ou causam depressão.
Transtornos fóbicos
As síndromes ou transtornos fóbicos caracterizam-se por medos intensos e irracionais, desproporcionais, desencadeados por situações, objetos ou animais que objetivamente não oferecem ao indivíduo perigo real e proporcional à intensidade de tal medo. As síndromes fóbicas mais importantes são apresentadas a seguir.
Na agorafobia, o medo e a angústia relacionam-se a um conglomerado de pessoas (em supermercados, shopping centers, congestionamento no trânsito, entre outros lugares) em espaços amplos ou em locais de onde possa ser difícil escapar ou onde o auxílio ou a presença de pessoas próximas não seja rapidamente acessível.
Os indivíduos com agorafobia têm frequentemente crises de medo, que chegam ao pânico quando estão fora de casa, em um congestionamento, em uma ponte ou túnel, em meio a uma multidão, em um estádio de futebol, em um grande supermercado, no cinema ou no teatro. Têm, com frequência, medo de viajar de ônibus, automóvel ou avião. Há tendência de evitar tais situações, o que geralmente leva a estreitamento das possibilidades vivenciais do indivíduo, restringindo-o, às vezes, a sua casa e a ambientes muito familiares e seguros.
Já a fobia simples ou específica caracteriza-se por medo intenso,persistente, desproporcional e irracional, como medo de animais (barata, sapo, cobra, passarinho, cachorro, cavalo, entre outros), medo de ver objetos cortantes, como seringas, faca, vidros quebrados, ou medo de ver sangue.
A exposição ao objeto ou animal fobígenos geralmente deflagra um estado de angústia, que pode chegar a uma crise de pânico. Os indivíduos acometidos reconhecem o caráter irracional e desproporcional de seus medos. 
Por sua vez, a ansiedade social e a fobia social caracterizam-se por medo intenso e persistente de situações sociais que envolvam expor-se ao contato interpessoal, demonstrar capacidade de desempenho ou participar de situações competitivas e de cobrança. “Ansiedade social” e “fobia social” são termos usados muitas vezes como sinônimos, mas tende-se a ver a fobia social como um quadro mais grave que a ansiedade social.
O indivíduo sente intensa angústia ao ter de falar em público, apresentar um seminário, fazer uma palestra, chegando a apresentar dificuldade até em utilizar banheiros públicos, alimentar-se em refeitórios públicos ou assinar cheques na frente de pessoas desconhecidas. O medo da exposição é mais forte com pessoas estranhas ou tidas, por algum motivo, como hierarquicamente em posição superior (chefes no trabalho, diretor da escola, professores, entre outras). O indivíduo tenta evitar tais situações e reconhece o caráter absurdo de seus temores. Há, geralmente, grande sofrimento com tais dificuldades, que pode comprometer a carreira estudantil e profissional das pessoas acometidas e limitar sua vida social, emocional e de lazer. Pessoas com fobia social têm, com muita frequência, como comorbidade o TP evitativa (cerca de 60% das pessoas com fobia social têm TP evitativa).
Transtorno de estresse pós-traumático 
O TEPT é um transtorno com forte componente de ansiedade que se desenvolve após a exposição do indivíduo a um ou mais eventos extremamente ameaçadores, traumáticos e horríveis (como estupro, sequestro, assalto, homicídio, desabamentos, incêndios, catástrofes naturais, eventos de guerra, entre outros). O TEPT se caracteriza por lembranças ou recordações vívidas que invadem a consciência do indivíduo que passou pelo trauma, os chamados flashbacks (ou em forma de pesadelos). Estes, com frequência, se acompanham por emoções fortes e profundas, com ansiedade, medo e/ou horror e sensações físicas marcantes. Ocorrem, assim, de forma recorrente, a intensa sensação física e/ou sentimentos de que se está imerso nas mesmas emoções de quando se experimentou o evento traumático. O paciente busca evitar os pensamentos e as recordações do evento traumático ou, ainda, evitar atividades, situações ou pessoas que de alguma forma representem reminiscências do evento. No TEPT, o indivíduo experimenta um estado de contínua sensação de ameaça; tende a estar hipervígil ou pronto para reagir a estímulos, como ruídos inesperados. Os sintomas duram muitas semanas ou meses e causam grande sofrimento. Como a sociedade brasileira apresenta níveis de violência muito altos, o TEPT representa uma condição de grande relevância clínica e social para os profissionais da saúde mental. 
Transtorno obsessivo-compulsivo
Os quadros obsessivo-compulsivos, apesar de terem marcante componente de ansiedade, tendem, nas classificações atuais, a ser colocados em um capítulo separado. Eles se caracterizam por ideias, fantasias e imagens obsessivas e por atos, rituais ou comportamentos compulsivos. Esses quadros são vividos como uma pressão sobre o indivíduo, como algo que o obriga e a que se submete. Os quadros obsessivo-compulsivos dividem-se em dois subtipos básicos: aqueles nos quais predominam as ideias obsessivas e aqueles nos quais predominam os atos e os comportamentos compulsivos. Muito frequentemente, entretanto, se observam formas mistas.
Os quadros obsessivos, portanto, caracterizam-se por ideias, pensamentos, fantasias ou imagens persistentes que surgem de forma recorrente na consciência; são vivenciados com angústia e como algo que “invade” a consciência. Um paciente jovem, de 24 anos, relatava: “embora eu seja muito católico, vêm repetidamente à minha mente ideias como de que a Virgem Maria é uma prostituta, ou me imaginava tendo relação sexual com minha irmã. É horrível, mas tais ideias não param de vir à minha mente”. O indivíduo reconhece o caráter irracional e absurdo desses pensamentos e tenta, às vezes, lutar contra eles ou neutralizá-los com outros pensamentos ou com atos e rituais específicos. No entanto, geralmente, tais tentativas fracassam. Nos quadros compulsivos, predominam comportamentos e rituais repetitivos, como lavar as mãos inúmeras vezes, tomar muitos banhos, verificar se as portas e janelas estão trancadas dezenas de vezes, colocar todos os objetos do quarto em certa ordem, etc., assim como atos mentais, como repetir palavras mentalmente em silêncio, fazer listas mentais, fazer determinadas contas, em geral em resposta a uma ideia obsessiva (“Devo estar com câncer, aids ou sífilis; então tenho que me lavar constantemente”).
Os comportamentos e os atos compulsivos também podem surgir como forma de cumprir regras mágicas que precisam ser rigidamente seguidas. Outras razões para os atos e os rituais compulsivos são pensamentos mágicos que vinculam a realização do ato compulsivo com o afastamento de algum evento temível ou indesejado (“Se eu der 15 voltas no quarteirão antes de entrar em casa, ninguém da família morrerá”).
Na prática clínica, nem sempre é fácil demarcar com precisão o limite entre a obsessão e a fobia (p. ex., obsessão por limpeza, fobia de sujeira ou contaminação) ou entre a ideia delirante e a obsessão com pouca crítica e insight. Da mesma forma, em alguns casos, é difícil diferenciar entre o ato compulsivo (vivenciado como obrigatório e desprazeroso) e o ato impulsivo.
DIAGNÓSTICO: 
TRATAMENTO: Inclui o uso de terapias comportamentais, psicológicas e medicamentosas. A terapia cognitivo-comportamental é um componente importante no tratamento dos transtornos de ansiedade. O tratamento farmacológico de primeira linha baseado em evidências inclui ISRS específicos, IRSN e agonistas de 5-HT (potencializar tratamento antidepressivo ou de ansiedade). Crescem as evidências da maior eficácia dos ISRS no tratamento do pânico, mas a resposta total aos medicamentos pode demorar 12 semanas ou mais. Esses agentes resultam na normalização da hiperatividade límbica, paralímbica e frontal, bem como em supressão serotoninérgica. Os tratamentos de segunda linha incluem os benzodiazepínicos. Esses medicamentos aumentam a atividade do receptor de GABAA, que eleva o fluxo de íons cloreto pela membrana celular, hiperpolarizando a membrana e, portanto, inibindo o disparo das células-alvo. Em decorrência do alto nível de dependência fisiológica e psicológica, os benzodiazepínicos deixaram de ser considerados os agentes de primeira linha no tratamento dos transtornos de ansiedade, e passaram a ser indicados somente para uso a curto prazo. Diversos medicamentos apresentam eficácia comprovada no tratamento da fobia social, incluindo os ISRS, benzodiazepínicos e inibidores da MAO. A fobia social também é particularmente responsiva às terapias comportamentais e cognitivas.
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS): agem inibindo a recaptação da serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]). Por isso, são responsáveis por aumentar a concentração desse neurotransmissor no corpo e no cérebro. Dentre os medicamentos disponíveis no mercado, os ISRS são os que apresentam menor custo e menos risco de efeitos colaterais. Devido à isso, apresenta-sem como drogra de 1ª escolha no tratamento de algumas doenças, como: Síndromes depressivas; Transtorno de ansiedade e de personalidade; Dor crônica neuropática.
Principais drogas: Fluoxetina: prozac – 20mg (primeiro Inibidores seletivos da recaptação de serotonina);
Sertralina: zoloft – 50mg- 100mg;
Paroxetina: aropax – 20mg; Tem efeito anticolinérgico, mesmo sendo ISRS.
Fluvoxamina: luvox – 100 mg;
Citalopram: cipramil – 20mg;Escitalopram: laxapro.
Efeitos adversos: Náuseas; Anorexia; Insônia; Perda da libido e frigidez
Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSN): atua inibindo a recaptação de serotonina e norepinefrina nos terminais nervosos, aumentando a quantidade desses neurotransmissores disponíveis na sinapse. Principais drogas: Venlafaxina, Desvenlafaxina, Duloxetina. Efeitos adversos: Cefaleia, Insônia, Disfunção sexual, Boca seca, Tontura, Sudorese, Perda de apetite.
Transtornos de Depressão: As síndromes e as reações depressivas surgem com muita frequência após perdas significativas: de pessoa muito querida, emprego, moradia, status socioeconômico ou algo puramente simbólico.
Episódio de depressão e transtorno depressivo maior recorrente
No episódio depressivo, evidentes sintomas depressivos (humor deprimido, anedonia, fatigabilidade, diminuição da concentração e da autoestima, ideias de culpa e de inutilidade, distúrbios do sono e do apetite) devem estar presentes por pelo menos duas semanas e não mais que dois anos de forma ininterrupta. Os episódios na comunidade podem ser curtos (cerca de 50% dura menos do que três meses) ou longos. Cerca de 15 a 26% das pessoas com depressão maior apresentam um curso crônico de depressão, com duração de mais de dois anos.
Transtorno depressivo persistente e transtorno distímico 
Um grupo de pacientes desenvolve a forma crônica de depressão, muito duradoura (pelo menos dois anos ininterruptos), que pode ser de intensidade leve (distimia) ou de moderada a grave. Ela começa geralmente na adolescência ou no início da vida adulta e persiste por vários anos. Os sintomas depressivos mais importantes são, em primeiro lugar, o humor deprimido, triste, na maior parte do dia, na maioria dos dias. Além disso, o paciente deve ter pelo menos dois dos seguintes sintomas: diminuição da autoestima, fatigabilidade aumentada ou falta de energia, insônia ou hipersonia, apetite diminuído ou aumentado, dificuldade em tomar decisões ou em se concentrar e sentimentos de desesperança. Também são comuns na distimia o mau humor crônico e a irritabilidade. Em adultos, os sintomas devem estar presentes de forma ininterrupta por, pelo menos, dois anos e, em crianças e adolescentes, por pelo menos um ano (nesse grupo, o humor básico pode ser a irritabilidade em vez do humor triste). 
Depressão atípica ou depressão com características atípicas 
Trata-se de um subtipo de depressão que pode ocorrer em episódios depressivos de intensidade leve a grave, em transtorno unipolar ou bipolar. Além de reatividade do humor aumentada (melhora rapidamente com eventos positivos e piora rapidamente com eventos negativos), o indivíduo deve apresentar dois ou mais dos seguintes sintomas:
•ganho de peso ou aumento do apetite (principalmente para doces);
•aumento do sono (hipersonia, geralmente mais do que 10 horas por dia ou 2 horas a mais que quando não deprimido);
•sensação de corpo, braços ou pernas muito pesados (paralisia “de chumbo”); a pessoa se sente, de modo geral, “pesada”, com uma sobrecarga sobre os ombros;
•sensibilidade exacerbada a rejeição interpessoal, às vezes a indicativos mínimos e subjetivos de possível rejeição, podendo se manter mesmo quando a pessoa não esteja no episódio depressivo.
Depressão tipo melancólica ou endógena 
Trata-se de um subtipo no qual predominam os sintomas classicamente endógenos. Nesse caso, a pessoa deve apresentar: 1) perda de prazer ou incapacidade de sentir prazer (anedonia) em todas ou quase todas as atividades ou 2) falta de reatividade a estímulos em geral prazerosos.
Além de um desses dois sintomas, deve apresentar pelo menos três dos seguintes sintomas:
•humor depressivo característico com prostração profunda, desespero, hiporreatividade geral;
•lentificação psicomotora, demora em responder às perguntas (aumento da latência entre perguntas e respostas) ou agitação psicomotora;
•ideias ou sentimentos de culpa excessivos e/ou inadequados;
•perda do apetite e/ou de peso corporal;
•depressão pior pela manhã, que pode melhorar um pouco ao longo do dia.
Na depressão melancólica ou endógena, também se pode constatar a chamada tristeza vital, que é uma tristeza diferente, um peso, uma agonia “sentida no corpo” (qualitativamente diferente da tristeza normal). Pode ser observado também um padrão de sono característico em que o indivíduo tende a apresentar a chamada insônia terminal (acorda de madrugada, às 3h ou 4h, e não consegue mais dormir) (Del Porto, 2000). A depressão melancólica é considerada como de natureza mais neurobiológica, mais independente de fatores psicológicos em comparação com os outros tipos de depressão (embora toda depressão maior tenha um significativo componente neurobiológico).
Depressão psicótica ou depressão com sintomas psicóticos 
Trata-se de depressão muito grave, na qual ocorrem, associados aos sintomas depressivos, um ou mais sintomas psicóticos, como delírio e/ou alucinação. Nesse caso, os mais frequentes são sintomas como delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco ou de negação de órgãos ou alucinações com conteúdos depressivos, com vozes que dizem “você não presta”, “você vai morrer na miséria” ou “seus filhos vão passar fome”. As alucinações também podem ter o conteúdo de “punição merecida” (“vou morrer, vou sofrer, pois mereço isso”).
Se os sintomas psicóticos são de conteúdo negativo, depressivo, classificam-se como sintomas psicóticos humor-congruentes (de culpa, doença, morte, negação de órgãos, punição merecida, entre outros). Caso contrário, são denominados sintomas psicóticos humor-incongruentes (delírio de perseguição, de inserção de pensamentos, autorreferente, entre outros).
Alucinações auditivas ocorrem em 5 a 59% dos pacientes com depressão maior, e alucinações visuais, em 1 a 25%. Essas frequências variam muito porque foram verificadas em amostras muito heterogêneas de pacientes com depressão. De modo geral, indivíduos deprimidos encontrados na comunidade e na atenção primária (UBS) têm frequência menor de sintomas psicóticos; aqueles em ambulatórios especializados, frequência intermediária; e pessoas internadas por depressão, frequências mais altas (Baethge et al., 2005). Por fim, cabe notar que a depressão psicótica revela mais alterações cerebrais do que a não psicótica, o que indica maior gravidade fisiopatológica dessa forma da doença (Busatto et al., 2013).
Estupor depressivo ou depressão com catatonia 
Trata-se de estado depressivo muito grave, no qual o paciente permanece dias na cama ou sentado, em estado de catalepsia (imóvel; em geral rígido), com negativismo que se exprime pela ausência de respostas às solicitações ambientais, geralmente em estado de mutismo (não fala com as pessoas, apesar de estar consciente e não ter afasia), recusando alimentação, às vezes urinando no leito. O indivíduo pode, nesse estado, desidratar e vir a falecer por complicações clínicas (pneumonia, insuficiência pré-renal, desequilíbrios hidreletrolíticos, sepse, entre outras).
Depressão ansiosa ou agitada ou com sintomas ansiosos proeminentes e transtorno misto de depressão e ansiedade
A ansiedade é, de modo geral, um componente frequente e importante nos quadros depressivos. O DSM-5 e a CID-11 propõem que se distinga uma forma de depressão, geralmente moderada ou grave, com marcante componente de ansiedade, tensão e inquietação psicomotora, chamada depressão ansiosa ou depressão agitada. O paciente se queixa de angústia ou ansiedade acentuada associada aos sintomas depressivos; sente-se nervoso, tenso, não para quieto; apresenta-se insone; irritado; anda de um lado para outro, desesperado. Pode ter, ainda, dificuldade para se concentrar devido a muitas preocupações; tem medo de que algo horrível possa ou irá acontecer. Também pode ter o sentimento de perda do controle de si mesmo. Na depressão ansiosa, há risco ainda maior de suicídio. A depressão ansiosa grave é, muitas vezes, difícil de diferenciar de um episódio misto do transtorno bipolar (TB) (ver adiante).
Já a CID-11 propõe o transtorno misto de depressãoe ansiedade, no qual há sintomas, geralmente leves, de ambas as condições na maioria dos dias, por pelo menos duas semanas. A diferença em relação ao DSM-5 é que, na CID-11, nesse transtorno misto não pode haver sintomas suficientemente graves e numerosos para justificar o diagnóstico de episódio depressivo, distimia ou transtorno de ansiedade (como ansiedade generalizada ou pânico). Assim, essa categoria estaria reservada para ser mais utilizada na atenção primária (nas UBSs), onde os quadros de humor são, de modo geral, leves ou moderados, e uma mistura de sintomas depressivos e ansiosos leves é muito frequente.
Depressão unipolar ou depressão bipolar
Ao se diagnosticar um quadro depressivo que ocorre pela primeira vez na vida, os profissionais, os pacientes, seus familiares e amigos podem se perguntar se esse episódio está abrindo um possível transtorno depressivo recorrente (o que é frequente, e a depressão, então, é denominada “unipolar”) ou se é o início de um TB, com episódios futuros de mania ou hipomania (então a depressão é denominada “bipolar”). Essa não é uma questão trivial e sem maiores implicações. Por exemplo, o tratamento com antidepressivos pode frequentemente desencadear uma fase de mania quando é empregado em depressões bipolares, a fase de mania podendo ter consequências muito graves na vida da pessoa. Há muitos anos, os pesquisadores têm buscado verificar se algum ou alguns aspectos no episódio depressivo revelam se o caso se trata de depressão unipolar ou bipolar. O Quadro 29.4 apresenta algumas das características que podem ajudar a diferenciar ambas as condições.
Depressão como transtorno disfórico pré-menstrual (CID-11 e DSM-5)
Trata-se de forma grave de depressão relacionada à síndrome pré-menstrual que se caracteriza por ocorrer na semana final antes da menstruação, na maioria dos ciclos menstruais. Está presente pelo menos um dos seguintes sintomas intensos de humor: tristeza marcante, nervosismo/ansiedade acentuada, sentimentos de estar “no limite para explodir”, oscilações do humor ao longo do dia ou labilidade afetiva, irritabilidade ou raiva acentuada. Também devem estar presentes outros sintomas, na maioria dos ciclos menstruais, que, quando somados aos anteriores, irão resultar em pelo menos cinco sintomas. São eles: interesse diminuído, dificuldade de concentração, falta de energia ou fadiga fácil, alteração do apetite, hipersonia ou insônia, “sentir-se sobrecarregada” ou “fora do controle”, sintomas físicos como inchaço e aumento da sensibilidade nas mamas, dor articular ou muscular e “sensação de inchaço” no corpo.
Depressão secundária ou orgânica (transtorno depressivo devido a outra condição médica ou induzido por substância ou medicamento, CID-11 e DSM-5)
Aqui estão presentes as síndromes depressivas causadas ou fortemente associadas a uma doença física, a um quadro clínico primariamente somático, seja ele localizado no cérebro (p. ex., doença de Parkinson, doença de Huntington, acidente vascular cerebral [AVC], trauma ou tumor cerebral), seja ele sistêmico, isto é, em outra parte do organismo, mas com consequências para todos os órgãos, inclusive o cérebro. Condições somáticas sistêmicas, como doenças endocrinológicas do tipo hipo ou hipertireoidismo, hipo ou hiperparatireoidismo, síndrome de Cushing, carências vitamínicas, como déficit de vitamina B12 (e, possivelmente, de vitamina D), doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, sepse e câncer, com significativa frequência, produzem quadro depressivo que faz parte da própria condição somática patológica (a síndrome depressiva é de causa orgânica). No caso dos AVCs, ocorre depressão após o episódio agudo, e, de modo geral, AVCs no hemisfério esquerdo e mais próximos do polo frontal tendem a desencadear mais frequentemente depressões secundária. A condição médica que causa a depressão deve ser confirmada por história clínica, exame físico e/ou achados laboratoriais referentes à doença somática. Pode ocorrer também o transtorno depressivo induzido por substância ou medicamento. Nesse caso, há um quadro depressivo intimamente associado durante ou logo após a intoxicação por substâncias ou fármacos. Drogas associadas à depressão são, por exemplo, álcool, cocaína, maconha, inalantes, opioides ou medicamentos como hipnóticos e ansiolíticos (p. ex., benzodiazepínicos), anti-hipertensivos e corticosteroides (no seu uso ou em sua retirada abrupta).
Depressão como fator de risco para doenças físicas
A depressão pode ser fator de risco para várias doenças e condições físicas. Assim, por exemplo, o transtorno se associa a maior risco de obesidade, doenças coronarianas, AVC e diabetes. Os mecanismos sugeridos para tal associação relacionam-se a alterações metabólicas, imunoinflamatórias, autonômicas, aumento do cortisol sanguíneo e desregulação no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (Penninx et al., 2013). Telômeros são sequências de nucleotídeos situadas na parte terminal dos cromossomos, que proporcionam estabilidade ao material genômico das células. Eles se encurtam com a reprodução celular e com o envelhecimento das células e do organismo, e tal encurtamento é indicativo de envelhecimento e desgaste celulares. Em um número consistente de estudos, a depressão, assim como a gravidade da depressão, foram associadas à significativa redução dos telômeros. Assim, pessoas com o transtorno, sobretudo grave, têm envelhecimento celular acelerado e possível aumento de condições e doenças associadas ao envelhecimento (Ridout et al., 2016).
Depressão em crianças, adolescentes e idosos
A depressão também é frequente e potencialmente grave na infância e na adolescência, em geral mais observada em meninas do que em meninos. Nessa fase da vida, é comum que os quadros depressivos ocorram associados a comportamentos disruptivos (irritabilidade, oposição aos adultos, agressividade, transgressões) e dificuldades escolares (falta às aulas, impacto no rendimento escolar). Tais comportamentos ocorrem sobretudo se a criança ou adolescente tiver baixo quociente de inteligência (QI) e viver em ambiente adverso, com graves conflitos e hostilidade por parte dos pais ou cuidadores. Nas crianças e adolescentes com depressão, há, frequentemente, piora do rendimento escolar. Tem sido proposto que haveria duas subformas de depressão na infância e na adolescência: uma “pura”, sem sintomas de comportamentos disruptivos, mais frequente em garotas, e uma com sintomas disruptivos, mais comum em garotos e rapazes com redução no QI e pior desempenho escolar. Idosos frequentemente apresentam depressão (a prevalência pontual pode chegar até 15 a 20%). Os sintomas mais comuns são, além da tristeza (ou dificuldade em sentir-se alegre), sentimentos de solidão, choro, pouco apetite, descuido consigo mesmo, falta de esperança, não aproveitar a vida, sentir que tudo é um grande esforço e dificuldades cognitivas. A depressão em idosos se associa a risco maior de quedas, incapacidades físicas e mortalidade.
DIAGNÓSTICO: 
Se não responder aos ISRS ou IRSN – usa-se os tricíclicos: Os principais representantes dos tricíclicos são: Imipramina, desipramina, amitriptilina, doxepina, nortriptilina, protriptilina, clomipramina e trimipramina.