Eletrocardiograma Orientado para o Clínico - Goldwasser 3ed

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INTRODUÇÃO 
A função primária do coração é mecânica . 
Atua como uma bomba hidráulica que envia 
o sangue oxigenado aos tecidos, para satisfa-
zer as necessidades metabólicas, e recolhe o 
sangue insaturado com os produtos do me-
tabol ismo celular, para que sejam eliminados 
do organismo. 
Essa atividade de bomba cardíaca reflete a 
contração isolada de cada célula miocárdica. 
É o conjunto, sincronizado, das contrações 
celulares que resu lta na contração cardíaca 
eficaz. 
É necessária uma fonte de energia para 
executar esta atividade contrátil. Sabe-se que 
essa força motriz é uma energia elétrica . Cada 
fibra cardíaca comporta-se como um gerador 
elétrico, pois transforma a energia química, 
gerada pelas trocas de íons que se processam 
através da membrana celular, em energia elé-
trica, que é transformada em energia mecâni-
ca, uti lizada na contração celular. 
Em 1887, é descrita, por Waller, a capta-
ção de corrente elétrica na superfície corporal, 
produzida pelo músculo cardíaco. 
CAP(TULO 1 
~ 
fletrofisiologia da 
Célula Cardíaca 
Gerson P. Goldwasser 
Energia Energia Energia Contração 
--+ --+ --+ 
química elétrica mecânica muscular 
Quando o íon flui de uma solução de maior 
concentração para uma de menor concentra-
ção, a movimentação iônica entre os meios 
intra e extracelular, através da membrana 
celular, produz e libera certa quantidade de 
energia elétri ca . É a teoria iônica da bioele-
trogênese de Berstein, formulada no início do 
século XX. 
Eletrocardiograma é o regist ro gráfico, 
por meio de um traçado, dos fenômenos elé-
tricos que resultam da atividade do múscu-
lo cardíaco. Para a melhor compreensão da 
eletrocardiografia, torna-se necessário iniciar 
seu estudo por uma revisão das propriedades 
eletrofisiológicas da célu la cardíaca. 
ELETROFISIOlOGIA DA CÉlUlA CARDÍACA 
Sarcolema é a membrana que envolve a célula 
cardíaca. É constituída de duas camadas de 
fosfolipídios e uma de proteínas. Apresenta 
a propriedade da permeabilidade seletiva, ou 
seja, permite a passagem de íons através de 
suas ca madas na dependência de alguns fa-
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4 
tores. um dos quais é a relação entre o tama-
nho do íon versus o diâmetro do canal iônico 
específico. 
O canal iônico é um componente do sar-
colema que permite a movimentação de íons 
através da membrana . É específico para cada 
íon : existe canal próprio para o sódio, o potás-
sio e o cálcio. O canal iônico apresenta meca-
nismos intrínsecos, dependentes da voltagem 
e do tempo, denominados de "portões" que, 
em determinadas condições, abrem-se e fe-
cham-se, permitindo ou não a passagem dos 
respectivos fons. 
A célula cardíaca está em repouso ou em 
diástole ou polarizada, quando ocorrem os 
equilíbrios iônico e elétrico nos meios intra e 
extracelular, configurando a seguinte disposi-
ção (Figura 1 . 1 ): 
• Meio intracelular: grande concentra-
ção de íons K- (1 SSmEq/L) e de proteínas 
(A-); pequena concentração de íons Na+ 
(1 SmEq/L). A concentração intracelular de 
K+ é 30 vezes maior que a extracelu lar. 
• Meio extracelular: grande concentração 
de íons Na- (1 40mEq/L), Ca+· (1 OmEq/L) e 
Cl (1 20mEq/L); pequena concentração de 
íons K+ (4,5mEq/L). A concentração extra-
celular de Na+ é 1 O vezes maior que a in-
tracelular. 
+ + + + 
- - - -
fletrocardiograma Orientado para o Clinico 
• Carga elétrica: a positiva registrada na 
face externa da membrana deve-se aos cá-
t ions Na· e Ca+·, e a negativa na face inter-
na da membrana deve-se ao ânion (A). 
O transporte dos íons através da membrana 
se faz por dois processos: o passivo e o ativo 
O transporte passivo ocorre sem gasto de 
energia e é representado por duas forças: a 
difusional e a elétrica. 
• Força difusional: é a força impulsora 
que movimenta os íons do meio de maior 
concentração para o de menor concentra-
ção (gradiente químico), com a finalidade 
de rest abelecer o equilíbrio iônico. 
• Força elétrica: é a força impulsora que 
movimenta os íons em conformidade com 
a propriedade que estabelece que os íons 
com a mesma carga elétrica se repelem, 
e íons com cargas elétricas d iferentes se 
atraem (gradiente elétrico), com a fina li-
dade de restabelecer o equilíbrio elétrico. 
O transporte ativo se processa com gasto 
de energia e é representado pelo mecanismo 
conhecido como bomba de Na-;K+. Mediante 
ativação da enzima Na+f K+-ATPase, ocorre a 
hidrólise do ATP. A célula cardíaca elimina 3 
íons Na· e retorna 2 íons K+ para cada molé-
cula de ATP hidrolisada . 
+ + + + 
- - - -
+ -K Na+A 
- - - - - - - -
+ + + + + + + + 
C a++ 
Figura 1.1 Célula cardfaca em repouso ou polarizada 
Hetrofisiologia da Célula Cardíaca 
Apesar de a força impulsora que age sobre 
os íons Na •, resultante dos gradientes químico 
e elétrico, direcionar o fluxo para o interior da 
célula em repouso, tal fenômeno não ocorre, 
pois os "portões" dos canais específicos para 
o sódio estão fechados, abrindo-se somente 
em condições especiais. 
Com relação aos íons K-. a força impulso-
ra resu ltante do gradiente químico maior que 
o elétrico direciona o fluxo para o exterior da 
célula. Observa-se, portanto, a saída do po-
tássio da célula em repouso, até se estabele-
cer o equilíbrio dinâmico. 
Pode-se aferir a voltagem gerada pela 
movimentação iônica através da membrana 
celular com instrumentos especializados que 
medem com precisão a intensidade da cor-
rente elétrica: o galvanômetro e o osciloscó-
pio catódico. 
Esses aparelhos registram diferença de car-
gas elétricas ou diferença de potencial entre 
seus dois terminais ligados a microeletrodos 
com ponta de vidro, que, em razão de seu re-
+ + 
5 
duzido diâmetro, podem ser introduzidos no 
interior da célula sem lhe causar danos. 
Na célula cardíaca em repouso, o meio 
intracelular encontra-se de modo uniforme 
eletricamente negativo, e o meio extracelu-
lar, eletricamente positivo, como mencionado 
anteriormente. Assim, em cada um desses 
meios, quando examinados isoladamente, 
não se observa diferença de potencial. Portan-
to, ao se posicionarem os dois microeletrodos 
simultaneamente, ou no interior ou no exterior 
da célula, o aparelho registra zero de voltagem. 
Todavia, ao se introduzir um dos microele-
trodos no interior da célula. permanecendo o 
segundo no seu exterior, será então observada 
uma diferença de potencial aí existente, denomi-
nada de potencial transmembrana (Figura 1.2). 
• Potencial (transmembrana) de re-
pouso da célula cardíaca (Vm): é a 
diferença de voltagem entre as superfícies 
interna e externa da membrana, cujo va-
lor é de - 90mV (milivolts). Este potencial 
é mantido predominantemente à custa da 
~ mV o 
A + I I+ +o + 
+ + 
B + I 
+ + 
+ + 
I + 
mV 
o 
Figura 1.2A e B (A) Os dois microeletrodos estão posicionados dentro ou fora da célula. Po tencial zero. (B) Um 
microeletrodo está posicionado dentro e outro fora da célula. Potencial de - 90mV 
6 
movimentação dos íons potássio. Nessa 
situação, a célula encontra-se em repouso 
e polarizada. 
A ativação da célula cardíaca promove 
uma série de modificações nas propriedades 
eletrofisiológicas da membrana; ocorrem 
aberturas e fechamentos nos "portões" dos 
canais iônicos, alterando a permeabilidade da 
membrana aos diversos íons. 
Ao conjunto dos fenômenos elét ricos que 
ocorrem na ativação da célula cardíaca, de-
nomina-se de potencial (transmembrana) de 
ação da célula cardíaca (PA), cuja representa-
ção gráfica é subdividida em cinco fases, que 
vão de O a 4 (Figura 1.3). 
• Fase O ou despolarização: corres-
pende à fase de ascensão rápida. Inicia-
se em -90mV, ultrapassa o zero e alcança 
+ 30mV. a uma velocidade muito rápida, 
aproximadamente de 800V/s. Deve-se à 
abertura dos canais rápidos do Na· , que 
permanecem abertos por apenas 1 a 2ms, 
o que resulta no grande influxo do cátion 
sódio, mobilizadopelos gradientes quími-
co e elétrico. 
Momentaneamente, a superfície interna 
da membrana torna-se positiva com rela-
mV 
+30 ---------
o ----- ----
-60 -- -------
·90 +----~ 
a 
Hetrocard1ograma Orientado para o Clln1co 
ção à externa, em + 30mV. Esta fase acima 
do OmV chama-se overshoot, e neste pon-
to a célula está com a sua polaridade in-
vertida. Os fenômenos elétricos desta fase 
O interferem na velocidade de condução 
do estímu lo cardíaco. 
• Fase 1 ou repolarização precoce: 
corresponde à queda inicial da curva que 
se aproxima do OmV. Deve-se ao fecha-
mento dos canais rápidos do Na- e, por 
conseguinte, à interrupção do influxo des-
se íon. Ainda nesta fase, ocorre o influxo 
de ânions cloro, o que contribui para a re-
dução da voltagem de + 30mV para OmV. 
• Fase 2 ou repolarização lenta ou 
platô: corresponde à fase da curva que 
permanece estabilizada próximo ao OmV. 
Deve-se à saída lenta e em pequena quanti-
dade do íon K+ e ao influxo do íon cálcio. O 
potássio e o cálcio são cátions, portanto a 
voltagem da célula não se modifica, perma-
necendo em OmV. Esta fase é a mais longa 
do PA. com duração entre 1 00 e 200ms. 
• Fase 3 ou repolarização rápida: cor-
responde à queda rápida da curva . Deve-se 
ao aumento da permeabilidade da mem-
brana ao íon potássio, à custa da abertura 
dos canais iônicos específicos. Ocorre a 
4 
b c Tempo 
Figura 1.3 Potencial de ação de célula cardíaca de resposta rápida : (a) período refratário absoluto; (b) período 
refratário relativo; (c) período supernormal 
flelrofiSIOlogia da Célula [ardlaca 
saída significativa do íon K+ com veloci-
dade rápida, mobilizado pelo gradiente 
químico. O efluxo desse cátion torna a 
superfície interna da célula novamente ne-
gativa em relação à externa. Ao final desta 
fase, o potencial transmembrana retorna 
a - 90mV. observando-se, entretanto. a in-
versão do padrão iônico, ou seja, com o 
predomínio do sódio, no meio intracelular, 
e do potássio, no extracelular. 
• Fase 4 ou repouso ou polarização: 
corresponde à fase da curva que perma-
nece estabilizada em - 90mV. Ocorre a res-
tauração iônica da célula devido à troca do 
íon Na+ pelo íon K+, pelo mecanismo de 
bomba de Na+/ K , ou seja, um transpor-
te ativo com gasto energético . Observa-se 
também a saída do íon cálcio. 
Ao final desta fase, a célula cardíaca en-
contra-se verdadeiramente em repouso ou 
polarizada, normalizada elétrica e quimi-
camente, pronta para receber e responder 
adequadamente ao novo estímulo. 
OUTRAS CARACTERISTICAS ElETROFISIO-
LÓGICAS DA CÉLULA CARDIACA 
(ver Figura 1.3) 
1. Potencial limiar: é o nível do potencial 
a partir do qual se deflagra o potencial de 
ação, segundo a propriedade do "tudo ou 
nada". Situa-se entre - 60mV e -SOm V. Es-
tímulos incapazes de eleva r o potencial da 
membrana até o nível do potencial limiar 
não produzem o PA, portanto não ativam 
a célula. 
2. Período refratário: é o intervalo de 
tempo em que célula está refratária . Refra-
tariedade é a propriedade da célula de fi-
car impossibilitada de responder adequa-
damente ao estímulo. 
a) Período Refratário Absoluto 
(PRA) : é o intervalo de tempo em que 
7 
a célula encontra-se inexcitável. Cor-
responde às fases 0-1-2, até próximo 
a - 60mV na fase 3. Os canais de Na+ 
estão fechados e inativáveis, portanto 
nenhum estímulo é capaz de desenca-
dear oPA. 
b) Período Refratário Relativo (PRR): 
é o curto intervalo de tempo após o 
PRA, em que a célula responde de 
modo inadequado ao estímu lo externo 
de forte intensidade. Corresponde à 
parte da fase 3 do potencial de ação. 
3 . Período supernormal: é o intervalo de 
tempo imediatamente após o PRR, em que 
a célula responde a estímulos de pequena 
intensidade. 
• Potencial de ação de resposta rápi-
da: corresponde ao potencial de ação que 
acabamos de descrever, cujas característi-
cas básicas são: 
• Dependência dos canais rápidos de só-
dio. 
• Rápida ascensão da fase O. 
• Presença de overshoot. 
• Estabilização do potencial de repouso 
em - 90mV (fase 4), necessitando de 
estimulação externa para se ativar. 
• É abolido com o uso de tetrodoxina e 
dos fármacos antiarrítmicos da classe I. 
Este potencial é apresentado, em condi-
ções normais, por células não automáti-
cas, como as fibras contráteis dos átrios, 
dos vent rículos e as de condução do es-
t ímulo. 
• Potencial de ação de resposta lenta: 
difere do anterior e apresenta as seguintes 
características (Figura 1.4): 
• Dependência dos canais lentos de cálcio. 
• Lenta ascensão da fase O. 
• Ausência de overshoot. 
• lnstabilização do potencial de repouso 
que se inicia em - 60mV (fase 4). 
8 Hetrocard1ograma Or1entado para o Clln1co 
mV 
+30 
o 
-45 
-65 
-90 
Tempo 
Figura 1.4 Potencial de ação da célula cardraca de resposta lenta 
• É abolido com o uso de fármacos an-
tiarrítmicos da classe IV. 
• Despolarização diastólica ou es-
pontânea: É a propriedade da elevação 
gradual e espontânea do potencial de 
repouso (instabilidade da fase 4) que, ao 
atingir o potencial limiar, deflagra o po-
tencial de ação. Esse fenômeno independe 
da estimulação externa e deve-se, primor-
dialmente, à diminuição da permeabilida-
de da membrana ao fon K-, resultando 
no acúmulo desse cátion no interior da 
célula, tornando-a gradualmente menos 
negativa. 
O fenômeno da despolarização diastólica 
determina o automatismo celular. 
Automatismo é a propriedade da autoes-
timulação. Em condições normais, o automatis-
mo está restrito a determinados grupamentos 
celulares especializados, localizados nas regiões 
do nódulo sinusal, da junção atrioventricular, 
dos anéis das válvulas mitral e tricúspide e do 
sistema de His-Purkinje. 
O automatismo cardíaco tem sua origem 
no nódulo sinusal, a região do marca-passo 
cardíaco. A fase de despolarização diastólica 
das célu las sinusais apresenta-se com inclina-
ção mais íngreme e velocidade mais acelera-
da, alcançando o potencial limiar mais rapida-
mente que as demais células especializadas, 
dominando-as e impedindo-as de deflagrar 
impulsos elétricos. 
Na circunstância de ocorrer a inibição do 
nódulo sinusal, os demais tecidos especializa-
dos passam a exercer a função de marca-pas-
so cardíaco, na seguinte ordem hierárquica: 
junção atrioventricular, feixe de His e fibras de 
Purkinje. 
Em determinadas condições anormais, 
como, por exemplo, anoxia celular e ação tó-
xica de certos fármacos, as célu las da mus-
culatura atrial ou ventricular, que originaria-
mente apresentam o PA tipo rápido, podem 
apresentar o fenômeno da despola rização 
diastólica e exercer atividade automática. 
CAPÍTULO 2 
~ 
Dipolos de Despolarização e 
Repolar1zação 
DIPOLO DE DESPOLARIZAÇÃO 
É possível registrar os fenômenos da despo-
larização ou ativação e da repolarização ou 
recuperação celular através de um único mi-
croeletrodo posicionado na superfície externa 
da membrana. 
No repouso celular ou diástole, o eletrodo 
não capta diferença de cargas elétricas, pois, 
no meio externo, o potencial elétrico é positi-
vo por igual. Assim, o aparelho regist ra o zero, 
que se representa por uma linha isoelét rica. 
~erson P. ~oldwasser 
Ao se estimular a fibra cardíaca por uma 
de suas extremidades, produz-se uma "onda 
de despolarização" que caminha por toda a 
fibra, até ativá-la completamente. Em deter-
minado momento, partes da fibra estão des-
polarizadas e outras, ainda não. Nesse insta.n-
te, toda a onda de despolarização pode ser 
representada por um dipolo de despolariza-
ção ou de at ivação (Figura 2.1 ). 
Chama-se dipolo ao conjunto formado 
por duas ca rgas elétricas diferentes, uma po-
sitiva e outra negativa, de igual intensidade 
Sentido 
+ + + + 
Região 
despolarizada 
Figura 2.1 Dipolo de despolarização 
• c=:::±) 
• 
~~ ,,, ,, 
\'\~ 
+ + + 
Direção 
Região 
pola rizada 
+ 
1 o 
e separadas entre si. O dipolo tem intensida-de (força), direção (eixo do dipolo) e sentido 
(representado por um vetor orientado sempre 
para a carga p9sitiva) . 
O dipolo de cfespolarização apresenta as 
seguintes características (Figura 2.2): 
• Caminha com a carga positiva à frente e a 
negat iva atrás. 
• O sentido do dipolo coincide com a direção. 
• Na fibra cardíaca, o eletrodo colocado 
em uma extremidade à f rente do dipolo 
capta a carga positiva, produzindo uma 
deflexão positiva; o eletrodo colocado em 
uma extremidade atrás do dipolo capta a 
carga negativa, produzindo uma deflexão 
negativa; e o eletrodo colocado no meio 
da fibra capta primeiro a carga positiva e 
logo a seguir a carga negativa do dipolo, 
produzindo uma deflexão difásica, tipo 
posit iva/negativa. 
• A amplitude da deflexão obtida varia inver-
samente com o quadrado da distância en-
tre o dipolo e o eletrodo. Portanto, quanto 
A B C 
Hetrocard1ograma Orientado para o Cl1n1co 
mais próximo o dipolo estiver do eletrodo, 
maior será a deflexão e vice-versa. 
DIPOLO DE REPOLARIZAÇÃO 
A repolarização ou recuperação da fibra car-
díaca começa pela mesma extremidade em 
que se deflagrou a ativação, e caminha por 
toda a fibra até completá-la. 
A "onda de repolarização" pode ser re-
presentada, em determinado momento, pelo 
dipolo de repolarização ou de recuperação 
(Figura 2.3). 
O dipolo de repolarização apresenta as se-
guintes características (Figura 2.4): 
• Caminha com a carga negativa à frente e a 
positiva atrás. 
• O sentido do dipolo não coincide com a di-
reção. Apontam em direções opostas, por 
isso diz-se que o vetor que representa a re-
polarização caminha em "marcha à ré" . 
• Na fibra cardíaca, o eletrodo colocado em 
uma extremidade à frente do dipolo cap-
\ I I 
,. • ,__. -+ -+ B ( ~,, ~ ~ l (~ 
3 
~, ~ l l: <: :' l l : :. : : l 
~~ 2\la ~ 
A B 
4 
A 
c 
Figura 2.2 Despolarização da célula card íaca : d eflexões resultantes registradas nos eletrodos A, B e C 
D1polos de Despolar1zaçdo e Repolamaçdo I I 
Sentido 
4 
+ + ++~-
Região 
repolarizada 
Figura 2.3 Dipolo de repolarização 
A B c 
\ I I 
+ + + + 
Direção 
Região 
despolarizada 
,. . ~ .__ 
aBBBB 
h -.} o 8 v 7 
9 
A B c 
Figura 2.4 Repolarização da célula card íaca: deflexões resultantes registradas nos eletrodos A, B e C 
ta a carga negativa, produzindo uma de-
flexão negativa; o eletrodo colocado em 
uma extremidade atrás do dipolo capta a 
carga positiva, produzindo uma deflexão 
positiva; e o eletrodo colocado no meio 
da fibra primeiro capta a carga negativa e 
logo a segui r a carga positiva, produzindo 
uma deflexão difásica, tipo negativa/posi-
tiva. 
• A amplitude da deflexão obtida varia inver-
samente com o quadrado da distância en-
tre o dipolo e o eletrodo. Portanto, quanto 
mais próximo o dipolo est iver do eletrodo, 
maior será a deflexão e vice-versa . 
Como os fenômenos de ativação e recu-
peração da fibra cardíaca são contínuos, as 
deflexões que as representam também apre-
sentam continuidade. 
12 
Registrados por um mesmo eletrodo, po-
demos observar (Figura 2.5): 
• As deflexões da ativação e recuperação 
têm polaridades opostas. 
• A deflexão da ativação é mais estreita que 
a da recuperação, pois o processo da des-
polarização é mais rápido que o da repo-
larização. 
• As áreas de ambas as deflexões são iguais. 
DEFLEXÃO INTRINSECOIDE 
A deflexão intrinsecoide marca a queda 
abrupta da deflexão após o cume da sua fase 
positiva. Corresponde ao instante em que o 
dipolo passa sob o eletrodo explorador. 
Tempo da def lexão intrinsecoide é o in-
tervalo decorrido entre o início da curva e a 
B 
Hetrocard1ograma Omntado para o Cl1n1co 
deflexão int rinsecoide. Corresponde ao tempo 
de ativação da fibra cardíaca (Figura 2.6). 
VARIÁVEIS QUE INFLUENCIAM A AMPLITUDE 
E A FORMA DA DEFLEXÃO 
Distância entre o dipolo e o eletrodo 
(Figura 2.7) 
A amplitude da deflexão, tradução da inten-
sidade do dipolo, varia de modo inverso com 
o quadrado da distância entre o dipolo e o 
eletrodo. 
l = ix1/d 2 
I = intensidade da curva 
i = intensidade do dipolo 
d2 = quadrado da distância 
c 
Figura 2.5 Deflexões resultantes da despolarização e da repolarização da célu la cardíaca, registradas nos eletrodos 
A, B e C. D = Deflexão da despolarização; R = deflexão da repo larização 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
I 
I I ...__.... 
a b 
Figura 2.6 Deflexão intrinsecoide e tempo da deflexão intrinsecoide. (a) Início da deflexão; (b) = deflexão intrin-
secoide; (a-b) = tempo da deflexão intrinsecoide 
01polos de Oespolamaçdo e Repolamaçáo 13 
i i i 
• • • A 
A B C A B c 
Figura 2.7 Amplitude da deflexão relacionada com a distância entre o dipolo e o eletrodo 
Cosseno do ângulo entre o eixo do dipolo 
e a linha de derivação (Figura 2.8) 
A amplitude da deflexão va ria diretamente 
com o cosseno do ângulo (cos. 9) formado 
entre os eixos do dipolo e do eletrodo, o últi-
mo denominado de linha de derivação. 
I = i X 1/d 2 X cos. 9 
cos. e = cosseno do ângulo entre o eixo do 
dipolo e a linha de derivação. 
Três valores numéricos são importantes: 
1 . cos. oo = + 1 (forma-se uma deflexão 
positiva) . 
2. cos. 90° = O (forma-se uma deflexão 
zero). 
3. cos. 180° = -1 (forma-se uma deflexão 
negativa). 
• Sempre que o ângulo localizar-se entre oo 
e 90°, a deflexão será positiva. 
• Sempre que o ângulo localizar-se entre 
90° e 180°, a deflexão será negativa. 
• Sempre que o ângulo for 90°, a deflexão 
será zero, que se t raduz por uma linha isoe-
létrica ou isodifásica. 
• A deflexão posit iva será mais ampla quan-
to mais próximo de 0°, e a negativa mais 
profunda quanto mais próximo de 180° 
localiza r-se esse ângulo (Figura 2.9) . 
Oipolos simultâneos 
Se, em vez de apenas um, têm-se dois dipolos 
simultâneos, a serem captados pelo mesmo 
eletrodo, a deflexão obtida relaciona-se com 
a resultante da soma dos vetores que repre-
Eixo do dipolo 
Figura 2.8 Ângulo O, formado pelo eixo do dipolo e a linha de derivação 
14 fletrocardiogromo Orientado paro o Clínico 
c 
I 
' I / 
' _____u,_ / ' ----.-,..- / 
----~----.. 
A B c D E 
Figura 2.9 Amplitude e polaridade da deflexão relacionadas com o cosseno do ângulo 9 
3 
(J 
Figura 2.1 O Dipolos não simultâneos e a deflexão resultante 
sentam cada um dos dipolos, utilizando-se a 
regra do paralelograma. 
Oipolos não simultâneos 
Dipolos não simultâneos (Figura 2.1 O) são cap-
tados pelo eletrodo em tempos diferentes e 
sucessivos, de acordo com a ordem de apareci-
mento. Cada dipolo inscreve uma parte da de-
flexão, observando-se sempre a influência que 
o cosseno do ângulo entre o eixo do dipolo e a 
linha de derivação exerce sobre a deflexão. 
Na parede ventricular, a despolarização 
inicia-se no endocárdio e dirige-se, perpendi-
cularmente à parede, para o epicárdio. A repo-
larização, por diversas razões, como diferença 
de pressão e temperatura entre as duas cama-
das, inicia-se no epicárdio e dirige-se perpen-
dicularmente à parede para o endocárdio . 
Registrados por um único eletrodo posi-
cionado no epicárdio, as deflexões de despo-
la rização e repolarização serão essencialmen-
te positivas (Figura 2.11). 
Outro modo de se registrar esse fenômeno 
é por meio da soma algébrica das ondas mo-
nofásicas da célula endocárdica e da epicárdi-
ca. A onda monofásica da célula endocárd ica 
inicia-se antes, tem maior duração e termina 
depois que a da célula epicárdica. A curva di-
ferencial ou a resultante, que representa a des-
polarização e a repolarização ventricular, tem 
o predomínio da posit ividade (Figura 2. 12). 
01polos de Oespolamaçáo e Repolamaçao I 5 
Endocárdio Epicárdio 
D R 
Figura 2.11 Despolarização e repolarização ventricular. D = deflexão da despolarização; R = deflexão da repo-
larização 
a 
b 
Figura 2.12 Onda monofásica da célula endocárdica (a), da célula epicárdica (b) e a curva resultante 
VETORES CARDÍACOS- DESPOLARIZAÇÃO 
VENTRICULAR 
O estímulo cardíaco nasce no nódulo sinusal 
ou nódulo de Keith-Fiack e, através de feixes 
de condução internodais, alcança o nódulo 
atrioventricular ou nódulo de Aschoff-Tawara. 
Deste nódulo, o impulso ca rdíaco progride 
por outras vias, o feixe de His, os ramos es-
querdo e direi to do feixe de His e o sistema 
de Purkinje e, assim, alcança e despolariza os 
ventrículos. Toda a despolarização ventricular 
pode ser representada por quatro vetores car-
díacos (Figura 3.1 ): 
• Vetor 1 - septo médio: representa a 
resultante das despolarizações da região 
média do septo inteNentricular; dirige-se 
da esquerda para a direita, de trás para a 
frente e de cima para baixo. Ocorre a 1 Oms 
do início da despolarização ventricular. 
• Vetor 2 - septo baixo: representa a 
resultante das despolarizações da região 
baixa do septo inteNentricular; dirige-se 
da direita para a esquerda, de trás para 
a frente e de cima para baixo. Ocorre a 
CAPÍTULO 3 
~ 
Uetores Cardíacos 
Gerson P. Goldwasser 
20ms do início da despolarização ventri-
cula r. 
• Vetor 3 - ventrículo esquerdo: re-
presenta a resultante das despolarizações 
simultâneas das paredes livres do ventrí-
culo esquerdo (3E) e do ventrículo direito 
(3D) . Em razão do predomínio da massa 
muscular do ventrículo esquerdo sobre a 
do ventrículo direito, o vetor resultante 
dirige-se da direita para a esquerda e de 
frente para trás. Ocorre a 40ms do início 
da despolarização ventricular. 
• Vetor 4 - póstero-basal: representa 
a resultante das despolarizações das re-
giões altas do septo inteNentricular e das 
paredes livres dos ventrículos; dirige-se 
para cima, para trás e algo para a direita. 
Ocorre a 60ms do in ício da despolarização 
ventricular. 
Sobrepondo-se os quatro vetores cardía-
cos com o sistema de eixos e utilizando-se o 
cosseno do ângulo entre o vetor cardíaco e a 
linha de derivação, obtêm-se as cuNas regis-
tradas por eletrodos colocados em determina-
das posições (Figura 3.2). 
18 
Figura 3.1 Despolarização ventricu lar representada 
por quatro vetores card facos 
No ponto A. situado à direita, a curva é 
do tipo pequena positividade-grande nega-
tividade; no ponto B, situado à esquerda, a 
curva é isodifásica do tipo positivo-negativo, 
e no ponto C, situado mais para a esquerda, 
a curva é de pequena negatividade-grande 
positividade-pequena negatividade terminal. 
REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR 
O processo da repolarização ventricular 
dirige-se do epicárdio pa ra o endocárdio, 
--------~~-------~ 
I 
I 
I 
I ;A 
I 
I 
I 
I 
I 
' ~ c 
' ' ' ' ' ' 
~B 
Hetrocard1ograma Onentado para o El1n1co 
perpendicularmente à parede ventricular. Na 
fase inicial da recuperação, as correntes elé-
tricas desenvolvidas não são suficientemente 
intensas para causar uma deflexão, sendo 
então inscrita uma linha isoelétrica. Com a 
continuação do processo, surgem potenciais 
mais intensos que determinam a inscrição de 
uma deflexão. Como o dipolo de repolariza-
ção caminha com a carga positiva voltada 
para trás, em sentido contrário à direção, 
portanto voltada para o epicárdio, a defle-
xão registrada por um eletrodo nessa região 
será positiva. 
ALÇA VETORIAL 
Alça vetorial da ativação ventricular é a curva 
que se obtém unindo-se as pontas dos quatro 
vetores cardíacos. Representa o "caminho" 
da onda de despolarização ventricular. A alça 
vetorial normal dirige-se inicialmente para a 
direita e para a frente, depois para a esquerda e 
para trás e, ao final, retorna ao ponto de par-
tida, o ponto zero. Apresenta o sentido de 
rotação para a esquerda ou anti-horário (Fi-
gura 3.3). 
3 
2 
2 
A B c 
Figura 3.2 Deflexões produzidas pelos quatro vetores da despolarização ventricular. reg istradas nos eletrodos 
A, 8 e C 
Uetores [drdldcos 
~---, 
,...,.""'"' ',3 
4 
,"' I 
; I 
2 
" ; 
~,"~ ----~ 
I 
I 
I 
Figura 3.3 Alça vetorial da despolarização ventricular 
CAP[TULO 4 
Oeriuações fletrocardiográficas e 
fixo flétrico 
INTRODUÇÃO 
A atividade elétrica do coração é captada 
através da colocação de eletrodos em deter-
minados pontos da superfície corporal. 
Derivação é a linha que une, eletricamente, 
os eletrodos de um galvanômetro. A derivação 
é bipolar quando o potencial é captado por 
dois eletrodos e unipolar quando o potencial 
é captado por apenas um eletrodo, uma vez 
que o segundo está colocado com um ponto 
eletricamente zero ou ponto neut ro. 
Estuda-se o coração através de dois pla-
nos elétricos principais, o plano horizontal e 
o frontal. 
DERIVAÇÕES NO PLANO HORIZONTAL -
DERIVAÇÕES PRECORDIAIS 
O plano horizontal resulta de um "corte elétri-
co" do coração no sentido ântero-posterior. É 
determinado através de seis derivações uni po-
lares, as derivações precordiais, posicionadas 
na face anterior do tórax e denominadas V1, 
V2, V3, V4, VS e V6. 
Neste plano, é possível identificar a dire-
ção de um vetor cardíaco. para a direita ou 
esquerda e para a frente ou para trás. 
~erson P ~oldwasser 
Localização das derivações precordiais 
(F igura 4.1) 
• V1 : 4° espaço intercostal direito na linha 
paraesternal. 
• V2: 411 espaço intercostal esquerdo na li-
nha paraesternal. 
• V3: entre V2 e V4. 
• V4: sa espaço intercostal esquerdo na li-
nha hemiclavicular. 
-(_-.._) 
'\_ 
,.--) 
_, 
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..... __ __ - A ~ .!.- _-: _ .. 
• 4J,OC -= ---- - ~-- - -- ; - ,\ 
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"-.: -------J----3- - 14- 6 , / r , 
I 
I 
J I .... 
' 
Figura 4 .1 Derivações no plano honzontal: denva-
ções precordiais 
22 
• VS: 5a espaço intercostal esquerdo na li-
nha axilar anterior. 
• V6: sa espaço intercostal esquerdo na li-
nha axilar média. 
Os quatro vetores cardíacos da ativação 
ventricular determinam, nas derivações pre-
cordiais, deflexões com padrões mais ou me-
nos constantes. Assim, as ondas normais re-
gistradas nessas derivações são (Figura 4.2): 
• Em V1 - V2: pequena positividade seguida 
de grande negatividade. 
• Em V3- V4: tendência a ser isodifásica com 
a fase inicial positiva. 
• Em V5- V6: pequena negatividade inicial, 
grande positividade, podendo ou não ha-
ver pequena negatividade terminal. 
3 
Hetrocard1ograma Or1entado para o Cl1n1co 
Utilizam-se letras padronizadas por Ein-
thoven para designar as ondas eletrocardio-
gráficas (Figura 4.3). 
Ativação ventricular - complexo ORS 
• Onda Q: deflexão negativa inicial. 
• Onda R: deflexão positiva inicial ou a que 
segue a Q. 
• Onda S: deflexão negativa que segue a 
R. 
• Onda R'(r linha): deflexão positiva que 
segue a S. 
• Onda S' (s linha): deflexão negativa que 
segue a R'. 
• Onda QS: deflexão totalmente negativa. 
Figura 4.2 Deflexões ventriculares registradas nas derivações precordiais 
Oerwaçoes Hetrocard10gráf1cas e f1xo Hétmo 
QRS QR 
R as 
Figura 4.3 Padronização dos complexos ventriculares 
Repolarização ventricular 
• Onda T. 
Ativação atrial 
• Onda P. 
Assim, emprega-se a seguinte designação 
para as ondas ventriculares normais registra-
das nas derivações precordiais: 
• Em V1-V2 : r-5 (r pequeno e S grande) . 
• Em V3-V4: R-S (de ta manhos equivalen-
tes). 
23 
AS 
ASA ' 
• Em V5-V6: q-R-s (q pequeno, R grande e s 
pequeno). 
Ao complexo QRS, segue-se uma linha 
isoelét rica, denominada de segmento ST, que 
corresponde ao infcio do processo da repo-
larização ventricular. Após o segmento ST, os 
vetores da repolarização ventricular represen-
tam-se por uma onda, denominada de onda 
T, que é positiva em praticamente todas as 
derivações precordiais (Figura 4 .4). 
Figura 4.4 Deflexões ventriculares completas registradas nas derivações precordiais 
24 
DERIVAÇÕES NO PLANO FRONTAL -
DERIVAÇÕES PERIFÉRICAS 
O plano frontal resulta de um "corte elétrico" 
do coração no sentido vertical. É determinado 
através de seis derivações periféricas: três de-
rivações bipolares (01, 02 e 03) etrês deriva-
ções unipolares (aVR, aVL e aVF). 
Neste plano é possível identificar a direção 
de um vetor cardíaco, para a direita ou a es-
querda e para cima ou para baixo. 
Einthoven foi quem primeiro idealizou um 
sistema de captação de atividade elétrica do 
coração, de apl icabilidade clínica, através das 
três derivações bipolares do plano frontal. Os 
eletrodos foram posicionados nos braços e na 
perna esquerda, de modo a formar um "triân-
gulo equilátero", o triângulo equilátero de 
Einthoven, em cujo centro estaria localizado 
o coração. 
localização das derivações periféricas 
(Figura 4.5) 
• 01 : mede a diferença de potencial entre 
dois eletrodos colocados um em cada bra-
ço, sendo o eletrodo positivo à esquerda. O 
polo positivo de O 1 localiza-se à esquerda. 
fletrocardiograma Orientado para o Clínico 
• 02: mede a diferença de potencial ent re 
dois eletrodos, colocados um na perna es-
querda e outro no braço direito, sendo o 
positivo na perna . O polo positivo de 02 
localiza-se embaixo. 
• 03: mede a diferença de potencial entre 
dois eletrodos colocados um na perna es-
querda e outro no braço esquerdo, sendo 
o positivo na perna. O polo positivo de 03 
localiza-se embaixo. 
• aVR: mede o potencial absoluto através do 
eletrodo positivo colocado no braço direito. 
O polo positivo de aVR localiza-se à direita. 
• aVL: mede o potencial absoluto através 
do eletrodo posit ivo colocado no braço 
esquerdo. O polo positivo de aVL localiza-
se à esquerda. 
• aVF: mede o potencial absoluto através 
do eletrodo positivo colocado na perna 
esquerda. O polo positivo de aVF localiza-
se embaixo. 
Cada derivação pode ser dividida ao meio 
por uma linha perpendicular. O vetor, ao se 
projetar na metade positiva da derivação, pro-
duzirá uma deflexão positiva; na metade ne-
gativa da derivação, produzirá uma deflexão 
o,- + 
aVR ..-------,------....,. 
<±> 
aVF 
<±> 
aVL 
<±> 
Figura 4.5 Derivações no plano frontal : derivações periféricas, em destaque o polo positivo de cada derivação 
OerwaçOes Hetrocard1ograf1cas e [lHO Hetmo 
negativa e, perpendicular à derivação, produ-
zirá uma deflexão isoelétrica ou isodifásica. 
As seis derivações, quando sobrepostas, 
constituem o sistema de eixos hexa-axial de 
Bayley. As derivações com relação a O 1 for-
mam determinados ângulos padrões, com 
polaridades convencionadas. Assim, os ângu-
los situados abaixo da linha horizontal são po-
sitivos e os situados acima da linha horizontal 
são negativos (Figura 4.6): 
• D1 forma ângulos de (o•) e 180°. 
• 02 forma ângulos de (+60°) e - 120• . 
• 03 forma ângulos de - 60° e(+ 120•). 
• aVR forma ângulos de +30• e (-1so•). 
• aVL forma ângulos de (- 30°) e+ 1so•. 
• aVF forma ângulos de (+90°) e - 90°. 
Entre parênteses está ressaltado o ângulo 
em que se apresenta o polo positivo de cada 
derivação. 
Neste sistema de eixos, três "duplas" de de-
rivações se interseccionam em ângulos de go•: 
aVF 
02 
-900 
-120° 
0 1 
180° 
+150° 
aVL 
+120° 
0 3(+) 
+90° 
aVF(+) 
25 
• 01 faz ângulo de go• com aVF. 
• 02 faz ângulo de go• com aVL. 
• 03 faz ângulo de go• com aVR. 
VETOR MÉDIO OU EIXO ELÉTRICO 
Corresponde ao vetor que representa a orien-
tação média dos vetores de ativação ou de 
recuperação em determinado momento. Po-
de-se calcular o eixo elétrico da ativação atrial 
(SâP), da ativação ventricular (SâQRS) e da re-
polarização ventricular (SâTI. 
Um método prático de se determinar o 
eixo elétrico, aqui exemplificado para o com-
plexo QRS, é o seguinte: 
• Identificar a derivação onde o QRS está 
isoelétrico ou isodifásico (p. ex., 01 ). 
• Anotar a derivação com que aquela pri-
meira {Dl) faz 90• (no exemplo, aVF). 
• Observar na última derivação (aVF), se a 
deflexão QRS se apresenta com predomí-
nio de positividade ou negatividade. 
03 
-soo 
aVL(+) 
-30° 
Ângulos 
o 
negativos 
01 (+) 
Ângulos 
positivos 
+30° 
aVR 
+600 
02(+) 
Figura 4.6 Sistema de eixos hexa-axial. O sinal (+) ao lado da derivação marca o pelo positivo 
26 fletrowdiograma Orientado para o Clinico 
• Se o predomínio for (A) de positividade, sig-
nifica que o vetor médio está direcionado 
para o poto positivo dessa derivação {aVF), 
e se o predomínio for (B) de negatividade 
significa que o vetor médio está direcionado 
para o polo negativo dessa derivação (aVF). 
Neste exemplo, o eixo elétrico estará em 
+90° na situação (A) e em - 90° na situação 
(B). 
A seguir, vários exemplos: 
Se a deflexão (no caso QRS) está isoelétrica 
ou isodifásica em: 
01 ~ procurar aVF: 
{ nesta, onda positiva = ângulo de +90° 
nesta, onda negativa = ângu lo de -90° 
02 ~ procurar aVL: 
{ nesta, onda positiva = ângulo de -30° 
nesta, onda negativa = ângulo de + 1so• 
03 ~ procurar aVR: 
{ nesta, onda positiva = ângulo de -150° 
nesta, onda negativa = ângulo de + 30° 
aVR ~ procurar 03: 
{ nesta, onda positiva = ângulo de + 120• 
nesta, onda negativa = ângulo de -60° 
aVL ~ procurar 02: 
{ nesta, onda positiva = ângulo de + 60° 
nesta, onda negativa = ângulo de -120• 
aVF ~ procurar 01: 
{ nesta, onda positiva = ângulo de o• 
nesta, onda negativa = ângulo de 180° 
Desse modo, é possível localizar-se um ve-
tor médio a cada 30° do sistema hexa-axial. 
Com a prática de execução desse método, 
também é possível determinar ângulos inter-
mediários (p. ex.,+ 15°, +45°, +75°, - 15°, -45° 
e -75°,), empregando-se pequenas aproxima-
ções {Figura 4.7). 
Considera-se o eixo elétrico do coração o 
eixo elétrico da ativação ventricular (SâQRS). 
aVR aVL aVF 
A ffiA-A--f-tl +90° 
8 JlffiY+ i V -30° 
c ~ t ~t± +30° D +120° 
E i AL-tTJ +60° 
F 4- 1r1r ffi o· 
Figura 4.7 Determinação do eixo elétrico do QRS no plano frontal. Em destaque as deflexões isodifásicas 
INTRODUÇÃO 
Os traçados obtidos nas derivações no plano 
frontal (derivações periféricas}, ao contrário 
dos obtidos nas derivações no plano horizon-
tal (derivações precordiais), não apresentam 
determinado padrão morfológico em razão 
das rotações elétricas do coração, que modi-
ficam a relação dos vetores cardíacos com os 
eletrodos captadores. 
A 
CAP[TULO 5 
~ 
Rotações e 
Posições flétr1cas 
Gerson P Goldwasser 
O coração desloca-se em torno de três ei-
xos elétricos: o transversal, o longitudinal e o 
ântero-posterior (Figura 5.1 ). 
ROTAÇÃO PELO EIXO TRANSVERSAl 
O coração assume as posições de ponta para 
a frente ou de ponta para trás. 
• Ponta para a frente: produz onda Q 
em 01 , 02 e 03, seguida de onda R e de-
saparecimento da onda 5 (Figura 5.2). 
8 c 
Figura 5.1A a C Rotações cardfacas sobre os três eixos elétricos. (A) transversal. (B) longit udinal, (C) ântero-
posterior 
28 
O diagnóstico é feito pelo padrão: 0 1-
02-03. 
• Ponta para trás: produz ondaS em 01, 
02 e 03, com desaparecimento da onda O 
(Figura 5.3). 
O diagnóstico é feito pelo padrão: S 1-
52-53. 
ROTAÇÃO PELO EIXO LONGITUDINAL 
O coração assume as rotações horária ou anti-
horária (olhando o coração da ponta para a 
base). 
• Rotação horária: ocorre o giro do co-
ração no sentido dos ponteiros do relógio, 
Hetr0Cdrd1ograma Onentado para o Clin1co 
posicionando o ventrículo direito mais para 
a frente. Produz onda 5 em 01 e O em 03 
(Figura 5.4). 
O diagnóstico é feito pelo padrão: 51 -03. 
Nas derivações precordiais, a morfologia 
r-S de V1-V2 pode se estender até V4 ou 
V5, nas rotações acentuadas. 
• Rotação anti-horária: ocorre o giro do 
coração no sentido contrário ao dos pon-
teiros do relógio, posicionando o ventrí-
culo esquerdo mais para a frente. Produz 
onda O em 01 e 5 em 03 (Figura 5.5). 
O diagnóstico é feito pelo padrão: 01 -53. 
Nas derivações precordiais, a morfologia 
q-R-s de V5-V6 pode se estender até V3, 
nas rotações acentuadas. 
Figura 5.2 ECG normal. com ponta para a frente. Notar o padrão 01 -0 2-03 
Figura 5.3 ECG normal, com ponta para trás. Notar o padrão 51-52-53 
Roldções e Pos1ções flelmds 
Figura 5.4 ECGnormal, com rotação horária. Notar o padrão S 1-03 
Figura 5.5 ECG normal, com rotação anti-horária. Notar o padrão 0 1-53 
ROTAÇÃO PELO EIXO ÂNTERO-POSTERIOR 
O coração assume mais frequentemente três 
posições: horizontal, vertical e intermediária. 
• Posição horizontal: ocorre o posicio-
namento do ventrículo esquerdo mais 
para cima, voltado para aVL, e do ventrí-
cu lo direito mais para baixo, voltado para 
aVF (Figura 5.6). 
O diagnóstico é feito pelo padrão: morfo-
logias de QRS semelhantes entre aVL e V6 
e entre aVF e V1 . 
• Posição vertical: ocorre o posiciona-
mento do ventrículo esquerdo mais para 
baixo. voltado para aVF, e do ventrículo 
direito mais para cima, voltado para aVL 
(Figura 5.7). 
O diagnóstico é feito pelo padrão: morfo-
logias de QRS semelhantes entre aVL e V1 
e entre aVF e V6. 
• Posição intermediária: os dois ven-
trículos posicionam-se aproximadamente 
no mesmo nível. A alça vetorial no plano 
frontal encontra-se perpendicular a D3. 
assim, o QRS será predominantemente 
positivo em D1 e D2 e polifásico em D3 
(Figura 5.8). 
O diagnóstico é feito pelo padrão: mor-
fologias de QRS semelhantes entre aVL e 
a V F. 
As rotações elétricas do coração geral-
mente ocorrem de modo combinado e são 
encontradas em indivíduos sem ou com car-
diopatias. Por exemplo: 
]0 Hetrocardiograma Orientado para o Clínico 
Figura 5.6 ECG normal, com posição horizontal. Notar a semelhança de QRS entre aVL com V6 e aVF com V1 
• Rotação horária + posição vertical + ponta 
para trás, pode ser encontrada em indiví-
duos longilíneos, sadios, ou naqueles com 
crescimento de ventrículo direito. 
• Rotação anti-horária + posição horizontal + 
ponta para a frente, pode ser encontrada em 
indivíduos brevilíneos, sadios, ou naqueles 
com crescimento de ventrícu lo esquerdo. 
Figura 5.7 ECG normal, com posição vertical. Notar a semelhança de QRS entre aVL com V1 e aVF com V6 
Figura 5.8 ECG normal, com posição intermediária. Notar a semelhança de QRS entre aVL com aVF, e em 03 o 
padrão é polifásico 
DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL 
O marca-passo do coração, em condições 
normais, está si tuado no nódulo sinusal, de-
vido às características peculiares das células 
automáticas localizadas neste nódulo. 
O nódulo sinusal ou nódulo de Kei th-Fiack 
situa-se na face superior do átrio direito, sen-
do essa, portanto, a primeira região do co-
ração a se despolarizar. A segui r, a onda de 
despolarização progride por vias específicas 
de condução, os feixes internodais anterior, 
médio e posterior, alcançando e ativando o 
nódulo atrioventricular ou nódulo de Aschoff-
Tawara. Pelo feixe de Bechman, que emerge 
do feixe internodal anterior, o impulso elétri-
co é conduzido ao átrio esquerdo, ativando-o 
por último. 
A despolarização do átrio direito (AD) 
inicia-se e termina anteriormente à do átrio 
esquerdo (AE) . Devido à localização anatômi-
ca do átrio direito, mais para a direita e para 
a frente, o vetor resultante da ativação do AD 
orienta-se para baixo, para a frente e um pou-
co para a esquerda . 
A despolarização do átrio esquerdo tam-
bém pode ser representada por um vetor re-
Oespolarização e 
Repolarização Rtrial 
Gerson P. Goldwasser 
sultante que se orienta um pouco para baixo, 
para trás e mais para a esquerda. 
O vetor resultante final ou vetor da des-
polarização atrial (SâP), que corresponde à 
soma vetorial dos vetores do AD com os do 
AE, orienta-se para a esquerda. para baixo e 
em paralelo ao plano frontal (Figura 6.1 ). 
A deflexão eletrocardiográfica que repre-
senta a despolarização atrial é denominada 
de onda P. Tem forma arredondada e peque-
Nódulo 
sinusal 
AE 
Figura 6.1 Orientação dos vetores das despolanza-
ções dos átnos d1retto e esquerdo. e da resultante (SãP) 
32 
na amplitude. Normalmente, precede obriga-
toriamente todos os complexos QRS. 
A onda P pode, esquematicamente, ser 
subdivida em três fases: a inicial ou ramo as-
cendente deve-se à despolarização inicial e iso-
lada do AD; a intermediária ou ramo médio, à 
despolarização simultânea dos dois átrios, e a 
final ou ramo descendente, à despolarização 
final e isolada do AE (Figura 6.2). 
REPOLARIZAÇÃO ATRIAL 
A repolarização atrial começa após o término 
da despolarização atrial, na região próxima 
Figura 6.2 Onda P 
Hetrocard10grama Onenlado para o Cl1n1co 
ao nódulo sinusal, e segue a mesma direção 
que a ativação, ou seja, para baixo e para a 
esquerda. Entretanto, o vetor resultante da 
repolarização tem o sentido oposto, para 
cima e para a direita, uma vez que o dipolo 
de repolarização tem a carga negativa voltada 
para a frente. É representada por uma peque-
na deflexão negativa (Ta). 
Em condições normais, esta onda de repo-
larização atrial, Ta, não se exterioriza no tra-
çado, pois os eventos da repolarização atrial 
e despolarização ventricular se processam ao 
mesmo tempo, tornando a onda Ta oculta no 
QRS, cuja deflexão é de maior amplitude. 
Onda P 
fletrocardiograma Hormal 
INTRODUÇÃO 
O papel de registro do ECG tem o desenho 
quadriculado : são pequenos quadrados de 
1 mm de cada lado. A abscissa marca o inter-
valo de tempo, em que cada 1 mm correspon-
de a 0,04s (40ms), considerando-se a veloci-
dade padrão de 25mm/s. A ordenada marca 
a voltagem, em que cada 1 mm corresponde 
a O, 1 mV. No aparelho devidamente ajustado, 
acionando-se o botão de calibração, a agulha 
deflexiona 1 Omm ou 1 mV. 
Cada cinco quadrados pequenos são des-
tacados por uma linha mais forte, delimitando 
intervalos de 0,20s (200ms) e O,SmV (Figuras 
7.1 e 7 .2) . 
A frequência cardíaca pode ser calculada 
diretamente no t raçado, dividindo-se o 1.500 
Gerson P. Goldwasser 
pelo número de pequenos quadrados ent re 
dois QRS. A frequência cardíaca normal situa-
se entre 60 e 1 OObpm. 
5 mm 
1mm 
mm 0,1mV 
5m m 
40ms 
200ms 
Figura 7 .1 O papel de registro eletrocardiográfico 
Figura 7 .2 Calibração do aparelho. Cada cinco quadrados pequenos representam 200ms na absc1ssa e O,SmV na 
ordenada, considerando-se a velocidade de registro de 25mm/s 
34 
ANALISE DO TRAÇADO 
Onda P (OP) 
O traçado inicia-se com a onda P (Figura 7 .3), 
onda da ativação atrial. É uma deflexão de 
morfologia arredondada, simétrica, de peque-
na amplitude e que precede imediatamente 
todos os complexos QRS. 
A duração, medida entre os ramos inicial 
e fina l, é no máximo de 1 OOms. A amplitude, 
medida entre a linha de base e o ápice, é no 
máximo de 2,5mm (0,25mV). 
A polaridade é positiva em D1 -D2 -aVF e 
de V2 a V6; é também positiva, na maioria 
das vezes, em D3-aVL; em V1 pode ser difási-
ca, tipo positivo/ negativo, com a fase negativa 
muito pequena; em aVR é sempre negativa. 
O eixo elétrico (SâP) situa-se entre oo e 
+90°, próximo de +60°. 
Segmento PR (PRs) 
O segmento PR (PRs) (Figura 7 .3) é o segmen-
to da linha de base ou isoelétrica que conecta 
o final da onda P ao início do complexo QRS. 
Corresponde ao tempo que o estfmulo leva 
para alcançar os ventrículos após a despola-
rização atrial. 
A 
t-------- ----
Amplitude I 
da onda P I 
fletrocard10grama Orientado para o Clln1co 
Intervalo ou espaço PR (iPR) 
O intervalo ou espaço PR (iPR) (Figura 7 .3) é o 
intervalo medido entre o início da onda P e o 
do QRS. Corresponde ao tempo que o impul-
so cardíaco leva para despolarizar os átrios, 
percorrer as vias de condução internodais, o 
nódulo AV, o feixe de His e ramos até alcançar 
os ventrículos. 
Varia de um mínimo de 120ms até o má-
ximo de 200ms. Dentro desses limites, o iPR 
será menor nas taquicardias e maior nas bra-
dicardias. 
Complexo ORS 
O complexo QRS (Figura 7.4) corresponde à 
despolarização ventricular. É uma deflexão de 
morfologia espiculada e de inscrição contí-
nua. Discretos espessamentos no ramo inicial 
ou final, em uma ou outra derivação, não têm 
significado patológico . 
A duração, medida entre o início e o tér-
mino da deflexão,varia de 60 a 1 OOms. A am-
plitude é variável: considera-se pequena ampli-
tude ou baixa voltagem quando o tamanho 
do QRS, medido entre o ápice e o vértice da 
deflexão, não ultrapassa a Smm nas deriva-
ções periféricas ou 8mm nas precordiais. 
B 
·-- I I I 
~ ___ f ____ _.._~-~~t 
I IPA I 
~------------.. 
Figura 7. lA e B (A) Análise da onda P e do segmento PR. (B) Onda P em V1 
HelrocardJOgrama Hormal 
Amplitude 
doQRS 
·-- ----- -
I 
I 
I 
I 
----1--- -~ 
I QRS I SEG 
~ - -- - _. ST 
Duração do QRS 
Figura 7.4 Análise do complexo QRS 
A polaridade e a morfologia do QRS são 
variáveis: em geral, nos adultos. observa-se 
um padrão mais ou menos constante nas de-
rivações precordiais, tipo: r-S em V1 -V2, R-S 
em V3-V4 e qRs em V5-V6. Já nas derivações 
periféricas, as deflexões são muito diversifica-
das, em virtude das rotações e posições elé-
tricas. 
O eixo elétrico (SâQRS) Situa-se. na maioria 
das vezes. en tre oo e +90 . Aceita-se como li-
mites máximos va riações entre - 30° e+ 120°. 
O tempo da deflexão intrinsecoide varia 
ao máximo de 35ms nas derivações V1 -V2 e 
de 45ms nas derivações V5-V6. 
A análise da onda Q (Figura 7.5) deve ser 
cuidadosa. Exceto em aVR, quando sua dura-
ção exceder 30ms ou sua amplitude for maior 
que 3mm ou 1/4 da amplitude total do QRS, 
ela é considerada patológica e pode ser corre-
lacionada com necrose miocárdica. 
Ao se observar uma onda Q alargada em 
03, deve-se registrá-la novamente, com o 
paciente em inspiração profunda. Se a onda 
Q não se modificar, é dita patológica, ou, ao 
contrário, se a onda Q diminuir ou mesmo de-
sapa recer, é dita não-patológica, sendo então 
consequente às rotações elétricas. 
35 
A B 
Figura 7 .5A e B Onda Q. (A) normal. (B) patológica 
Ponto J 
É o ponto que marca a junção entre o final 
da deflexão QRS e o início do segmento ST. 
O ponto J (Figura 7.6) deve estar no nível da 
linha isoelétrica de base do traçado. 
Segmento ST (sST) 
O segmento ST (sST) (Figura 7 .6) corresponde 
à fase inicial da repolarização ventricula r. É o 
segmento de linha que segue e une o comple-
xo QRS à onda T. Este segmento ST também 
deve estar no nível da linha isoelétrica de base 
do traçado. Eventualmente, podem ser en-
contrados discretos desníveis deste segmento, 
que não refletem, necessariamente, estados 
patológicos, ocorrendo em indivíduos sim-
paticotônicos ou vagotônicos e naqueles que 
apresentam uma variação do normal, deno-
minada de repolarização precoce. Entretanto, 
em princípio, qualquer desnível do segmento 
ST, seja para cima da linha de base- suprades-
nível, ou para ba1xo - infradesnível, deve ser 
cuidadosamente avaliado, pois pode corres-
ponder ao infarto agudo do miocárd io. 
O segmento ST tem a forma ligeiramente 
curva com a concavidade superior. Padrões re-
tificados ou com convexidade superior em for-
ma de abóbada são considerados anormais. 
36 !letrocard10grama Onen tado para o [línico 
A B c 
J 
Figura :1.6 Ponto J e segmento ST: (A) normal. (B) patológico (supradesnivelado), (C) patológico (infradesnivela· 
do) e (D) variante do normal (repolarização precoce) 
Onda T 
A onda T (Figura 7.7) corresponde à repola-
rização ventricular, em sua quase totalidade. 
Tem a forma ligeiramente arredondada e as-
simétrica , com a fase ascendente mais lenta e 
a descendente mais rápida. Onda T simétrica 
e pontiaguda pode ser encontrada nos indiví-
duos vagotônicos ou naqueles com insuficiên-
cia coronariana. 
A duração é de difícil mensuração, pois 
nem sempre é identificado o ponto de transi-
ção entre o final do segmento ST e o início da 
onda T. Habitualmente, não se mede a dura-
ção da onda T. A amplitude é variável, sendo 
em geral menor que o complexo QRS. 
A polaridade é positiva em 01 -02-aVF e 
de V2 a V6; é também positiva. na maioria 
A 
das vezes. em 03-aVL-V1 ; é sempre negativa 
em aVR. Nos obesos e nos brevilíneos, a onda 
T pode estar negativa em V1 -V2, correspon-
dendo a uma variação do normal. Nas crian-
ças e adolescentes, normalmente a onda T se 
apresenta negativa de V1 a V4, sendo então 
denominada de onda T infantil ou juvenil. 
O eixo elétrico da onda T (SâT) situa-se, na 
maioria das vezes, entre 0° e +90°, próximo 
de +45°. 
Intervalo OT (iOT) 
O intervalo QT (iQT) (Figura 7 .8) é o intervalo 
de tempo entre o início do complexo QRS e o 
fim da onda T. Corresponde à duração total 
da sístole elétrica ventricular. 
Figura 7 .7A a C Onda T: (A ) normal. (B) patológica (em tenda), (C) patológica (invertida) 
Hetrocard1ograma Hormat 37 
I I 
I I 
: I 
I I 
I I 
I I 
1 Onda: 
I u I • • 
I : I Pt0 I 
~Onda P ~SEG~ QRS J SEG l Onda T 
PA QT 
Sfstole 
elétrica 
Figura 7.8 Elementos do eletrocardiograma normal 
O intervalo QT varia com relação à frequên-
cia cardíaca . Existem tabelas que o correlacio-
nam ou corrigem de acordo com as diversas 
frequências, sendo então denominado de in-
tervalo QT corrigido (QTc). Para esse cálculo, 
utiliza-se mais frequen temente a fórmula de 
Bazett: 
QTc = iQT (em segundos) I raiz qua-
drada de R-R (em segundos) 
'-----
No entanto, para as finalidades clínicas e 
nos limites normais da frequência cardíaca, 
aceita-se como valor máximo de QTc 400ms 
para os homens e 440ms para as mulheres. 
De modo prático, utilizamos a Tabela7 .1. 
O iQT pode estar prolongado em diver-
sas condições, como idade avançada, vago-
tania, bradicardia, sofrimento miocárdico, 
efeito de certos antiarrítmicos, especialmen-
te os do grupo la. Pode estar diminuído em 
simpaticotonia, taquicardia e pelo efeito de 
certos medicamentos, em especial os digitá-
licos. Distúrbios elet rolíticos também o mo-
dificam. 
Diástole 
elétrica 
Tabela 7.1 Relação entre FC e O Te 
FC OTc (s) FC OTc (s) 
40 0.42 45 0,41 
50 0,40 55 0,39 
60 0,38 65 0,37 
70 0,36 75 0,35 
80 0,34 85 0,33 
90 0,32 95 0,31 
100 0,30 105 0,29 
11 o 0,28 115 0,27 
120 0,26 125 0,25 
130 0,24 
Dispersão do intervalo QT 
Indica a existência de tempos de recuperação 
distintos do miocárdio ventricular, ou seja, uma 
variabilidade temporal na repolarização ventri-
cular. O aumento dessa variabilidade induzido 
por diversas cardiopatias diminui o limiar de 
Administrador
Rectangle
38 
excitabilidade da fibra cardíaca, facilitando o 
aparecimento de arritmias. 
A dispersão do inteNalo QT é calculada pela 
diferença entre o maior e o menor inteNalo QT, 
medidos em todas as 12 derivações do ECG. 
Uma definição do corte para valor normal 
não está totalmente estabelecida, variando 
entre 65 e 1 OOms, segundo os diversos estu-
dos. Diferenças acima de 1 OOms aumentam 
o risco de arritmias, podendo ser utilizado 
como índice de estratificação e preditor de 
taquicardia e fibrilação ventricular, se relacio-
nado, principalmente, com a síndrome isquê-
mica aguda do miocárdio. 
Gradiente QRS/T 
Corresponde ao ângulo formado entre os eixos 
elétricos do QRS (SâQRS) e da onda T (SâT). 
Não deve ultrapassar 60°. Em condições pato-
lógicas, por exemplo insuf iciência coronariana 
aguda, obseNa-se o aumento deste ângulo. 
Onda U 
A onda U (Figura 7 .8) corresponde à repolari-
zação tardia das f ibras de Purkinje. Nem sem-
pre esta onda é visualizada, porém, quando 
presente, é mais facilmente identificada nas 
derivações V2-V3-V4, após o término da 
onda T. 
Tem a forma arredondada, a duração é 
curta e a amplitude é pequena . O inverso, isto 
é, duração e amplitude aumentadas, correla-
ciona-se com hipopotassemia grave. 
Em uma mesma derivação, a polaridade 
da onda U deve ser coincidente com a pola-
ridade da onda T. Polaridade diferente é sinal 
de anormalidade, como a insuficiência coro-
nariana. 
Após a onda T ou após a onda U, quando 
esta existir, segue-se uma linha isoelétrica ou 
linha de base do traçado, que representa a 
Hetrocardiograma Orientado para o Clín ico 
diástole elétrica, interrompida por um novo 
ciclo cardíaco, e assim sucessivamente(Figu-
ra 7.8). 
Eletrocardiograma normal é aquele em 
que o traçado se apresenta com todas as on-
das, P-QRS-T, inter-relacionadas, de morfolo-
gias e durações normais; com os inteNalos PR 
e QT normais; com os espaços entre as espí-
culas R-R dos complexos QRS iguais entre si e 
com os segmentos PR e ST nivelados na linha 
de base (Figura 7 .9). 
É necessária a análise cuidadosa de cada 
evento elétrico, em todas as derivações, sem 
exceção, para que se possa concluir pela nor-
malidade do eletrocardiograma (Figuras 7.1 O 
a 7 .15). 
Principais indicações de realização do ele-
trocardiograma nos indivíduos sem doença 
estrutural do coração.* 
Classe I 
• Exame médico e rotina em indivíduos de 
40 anos ou mais. 
• Antes de iniciar terapêutica farmacológica 
com agentes de conhecido ou potencial 
dano cardiovascu lar. 
• Antes da realização do teste de esforço. 
• Profissionais com atividade de risco, indivi-
dual ou coletivo. 
• Avaliação pré-operatória em indivíduos de 
40 anos ou mais ou de qualquer idade nos 
envolvidos em cirurg ia de transplante. 
Classe 11 
• Avaliação de atletas de competição. 
• Avaliação pré-operatória em indivíduos 
entre 30 e 40 anos. 
Classe 111 
• Exame de rotina em indivíduos com me-
nos de 40 anos sem f at ores de risco. 
• Avaliação pré-operatória em indivíduos com 
menos de 30 anos sem fatores de risco. 
*Fonte: Adaptado de Guidelines of Electrocardiogra-
phy. In Braunwald, p. 190 
flet rowd1ograma Hormal 
Figura 7 .9 ECG normal. Notar a presença de todos os elementos, P-QRS-T. em uma sequência de ciclos cons-
tantes 
Figura 7.1 O ECG normal. Ob-
servar a sequência de análise. 
(A) Onda P s1nusal, pos1t1va em 
D1 -D2-aVF-V5-V6, duração de 
80ms, amplitude de 0,2mV, 
precede a todos os QRS (rela-
ção A I V = 1:1 ). (B) Intervalo PR 
de 160ms e segmento PR nive-
lado na hnha de base. (C) QRS 
de morfologia normal, rotação 
ponta para a frente, duração de 
80ms, SâQRS em + 30'. (D) Seg-
mento ST nivelado na linha de 
base. (E) Onda T de morfolog1a 
e polaridade norma1s e intervalo 
QT de 360ms. (F) Frequênc1a car-
díaca de 7 1 bpm 
Figura 7 .11 ECG normal. Ob-
servar a sequência de análise: 
onda P sinusal, duração e am-
plitude normais, precede os QRS 
(relação A I V = 1:1 ). intervalo 
PR de 160ms, QRS de morfolo-
gia e duração normais, rotação 
anti-horária, segmento ST mve-
lado na linha de base, onda T 
de morfologia e polaridade nor-
mais, intervalo QT de 360ms e 
frequência cardíaca de 62bpm 
40 
o, 
-.J..___J_~ 
l'::T aVL aVF 
Hetrocard1ograma Onentado para o Wn1co 
Figura 7.12 ECG normal. Observar a presen-
ça de todos os elementos: onda P sinusal, du· 
ração e amplitude normais, relação A / V = 1:1, 
intervalo PR de 180ms, QRS estreito de morfo-
logia e duração normais, SâQRS em +30•, seg-
mento ST nivelado na linha de base, onda T de 
morfologia e polaridade normais, intervalo QT 
de 320ms e f requência cardíaca de 83bpm 
Figura 7.13 ECG normal, com repolarização ventricular precoce. Notar o segmento ST com discreto supradesnível, 
curvo e de concavidade voltada para cima em D2-V4-V5-V6 
flet rocard10gr ama Hormal 41 
Figura 7 .14 ECG normal. Observar a presença de todos os elementos: onda P sinusal, duração e amplitude 
normais, relação A 1 V = 1:1. intervalo PR de 1 40ms, QRS estreito de morfologia e duração normais, rotação anti-
horária, segmento ST nivelado na linha de base, onda T de morfologia e polandade norma1s, intervalo QT de 340ms 
e frequência cardíaca de 86bpm 
Figura 7 .15 ECG normal. Rit -
mo sinusal regular. Ondas P-QRS 
e T normais. Intervalos PR e QT 
normais. FC em 75bpm. Onda T 
negativa, isolada. em V1 não tem 
significado patológico 
-.. . . . · 
INTRODUÇÃO 
Define a arritmia em que ocorre um distúrbio 
da condução do estímulo elétrico em sua pas-
sagem pelo ramo direito do feixe de His. 
Para que se caracterize um bloqueio de 
ramo, é necessário que haja o enlace atrio-
ventricular, ou seja, que o estímulo tenha ori-
gem em regiões acima da bifurcação do feixe 
de His (reg ião sinusal, atrial ou juncional) e 
que alcance os ventrículos através do nódulo 
atrioventricular e dos ramos do feixe de His. 
Impulsos de origem ventricular não possibili-
tam o diagnóstico de bloqueio de ramo. 
O septo interventricular pode ser subdi-
vido em duas regiões eletrofisiologicamente 
distintas: a região septal esquerda estimulada 
pelo ramo esquerdo e correspondendo a 2/3 
da massa muscular, e a região septal direita 
estimulada pelo ramo direito e corresponden-
do a 1/3 da massa muscular, separadas por 
uma faixa eletrofisiológica denominada de 
"barreira elétrica septal" . Nos bloqueios dera-
mos, a região septal íntegra produz vetores 
em direção à região bloqueada, por sobre essa 
barreira elétrica septal, denominados de veto-
res em "salto de onda" . 
CAPrTULO 8 
Bloqueio do Ramo 
Direito- BRD 
Gerson P Goldwasser 
Em correspondência ao grau de dificulda-
de de condução do impulso elétrico, da me-
nor para a maior gravidade, os bloqueios de 
ramos são classificados como de 1°, 2° e 3° 
graus, segundo os estudos de Sodi-Pallares 
e cols. Os bloqueios de 111 e 2° graus podem 
também ser denominados de bloqueios par-
ciais ou incompletos e o de 311 grau, de blo-
queio completo. 
BLOQUEIO DO RAMO DIREITO DO 30. GRAU 
Define a existência de um impedimento to-
tal na propagação do estímulo cardíaco pelo 
ramo direito do feixe de His ou que essa con-
dução se processa com extrema dificuldade 
e lentidão, sofrendo um retardo maior que 
60ms. A ativação do ventrículo direito ocorre 
de modo anômalo, havendo, portanto, altera-
ções na sequência dos vetores cardíacos. 
VETORES CARDIACOS NO BRD 
• VETOR 1: semelhante ao vetor 1 normal. 
Uma vez que a ativação da região septal 
média decorre da condução do estímulo 
pelo ramo esquerdo, o vetor 1 no BRD não 
Administrador
Rectangle
46 
se altera. Orienta-se para a direita, para 
baixo e para a frente. Produz a onda R (pe-
quena) em V1-V2 e a onda Q (pequena) 
em V5-V6. 
• VETOR 2: difere do vetor 2 normal. O es-
tímulo não alcança a região septat baixa 
através da via normal de condução, pois 
existe um bloqueio à sua passagem pelo 
ramo direito. Após a despolarização da re-
gião septat média, ocorre a despolarização 
da parede livre do VE, originando o vetor 2 
no BRD, que se orienta para a esquerda e 
para trás (semelhante ao vetor 3 normal). 
Produz a onda S em V1-V2 e a onda R em 
V5-V6. 
• VETOR 3: difere do vetor 3 normal. A 
despolarização das regiões septal direita 
e da parede livre do VD processa-se de 
modo anômalo, por impulsos originados 
na região septat esquerda e do VE, já ati-
vados. Estes impulsos progridem nos te-
cidos musculares em sentido contrário ao 
normal, da esquerda para a direita - con-
dução antidrômica, resultando no vetor 3 
do BRD. Este vetor, denominado de vetor 
em "salto de onda", cuja velocidade de 
condução está tenta, orienta-se para a 
direita e para a frente. Produz a segunda 
onda positiva, onda R' (R li nha) espessa-
da ou em meseta em V1-V2, e a onda S 
espessada em V5-V6, promovendo alarga-
Vetor 1 Vetor 2 
fletrowd10grama Onentado para o Clinico 
mento e espessamento do QRS. É também 
responsável pelo giro ou rotação horária 
da alça vetorial. 
• VETOR 4 : semelhante ao vetor 4 normal. 
Orienta-se para a direita e para cima. Com-
pleta a configuração do QRS direcionando 
as deflexões para a linha isoelétrica do tra-
çado. Promove o retorno da alça vetorial 
ao ponto inicial ou ponto zero (Figuras 8.1 
e 8.2). 
A repolarização ventricu lar no BRD tam-
bém se encontra alterada. Áreas que primei-
ro se despolarizam são as que também pri-
meiro se repolarizam, antes mesmo que a 
ativação ventricular, que está lentificada, se 
complete. Os vetores de toda a repolarização 
ventricular no BRD podem ser representados 
por um único vetor resultante septal, que se 
dirige para a direita, paracima e para a frente. 
A carga negativa do dipolo de repolarização, 
cujo sentido é inverso à direção, orienta-se 
para as derivações cardíacas direitas e a carga 
positiva o faz para as derivações esquerdas. 
Em consequência, a onda Testá negativa e as-
simétrica, com discreto infradesnível do pon-
to J e do segmento ST em V1 -V2 e positiva 
com discreto supradesnível do ponto J e do 
segmento ST em V5-V6. Em conjunto, essas 
modificações na repolarização ven tricular são 
denominadas de alterações secundárias da re-
polarização (Figura 8.3). 
Vetor 3 Vetor 4 
Figura 8.1 Vetores cardíacos no bloqueio do ramo direito (BRD) 
Blo UeiO do Ramo fll relfO- ano 47 
A 8 
4 
Figura 8.2A e B Bloque10 do ramo d1re1to do 3° grau. (A) Morfolog1a em V1-V2 (R-S-R') e em VS-V6 (q-R-S). (B) 
Alça vetonal 
Figura 8.3 Repolarização ventricular no bloqueio do ramo d1re1t0 do 3° grau. A onda T é negativa em V1 -V2 e 
pos1tiva em VS-V6 
Critérios diagnósticos (Figura 8.4) 
• Em V1 -V2: morfologia R-S-R', com R' 
maior que R, espessada ou em meseta e 
onda T negativa. 
• Em VS-V6: morfologia q-R-S, com 5 espes-
sada e onda T positiva. 
• Duração aumentada do QR5, maior que 
120ms. 
Critérios acessórios que complementam o diagnóstico 
• Em V3-V4: morfologia variável - R-5-R' ou 
R (espessada)-5 ou R-5-R' -5' e onda T ne-
gativa. 
• Em Dl e/ou aVL: morfologia semelhante a 
V5-V6. 
• Em D3 e/ou aVR: morfologia semelhante a 
V1-V2 . 
48 
Figura 8.4 Bloqueio do ramo direito do 3• grau 
• Eixo elétrico do QRS (SâQRS) entre +90° e 
+ 120°, próximo de +90°. 
• Rotação horária da alça vetorial (S 1 Q3) . 
• Tempo da deflexão intrinsecoide aumenta-
do em V1. 
Podem ser observadas, menos frequen-
temente, pequenas variações na morfolo-
Hetrocard10grarna Omntado para o Clín1co 
gia do QRS em V1-V2, tais como: R-R' com 
R' larga ou Q-R com R larga, consideradas 
equivalentes ao padrão clássico R-S-R'. Em 
presença de Q-R em V1-V2 , é necessário 
que se faça a diferenciação entre BRD iso-
lado e BRD com necrose septal (Figuras 8. 5 
a 8.7). 
Figura 8.5 ECG no bloqueio do ramo dtreito do 3• grau. Notar as características principais: em V1 -V2, R-5-R' (R' 
larga) e onda T negativa, e em V6, q-R-5 (5 larga) e onda T positiva. A duração do QRS é maior que 120ms 
BloQueio do Rdmo D1re1to- ORO 
Figura 8.6 ECG no bloqueio 
do ramo d1reito do 3• grau. 
Notar em V1-V2, R-5-R' (R' lar-
ga) e onda T negat1va, e em V6, 
q-R-5 (5 larga) e onda T posi-
tiva QR5 de 03 e aVR é seme-
lhante a Vl e de 01 e aVL a V6 
Figura 8.7 ECG no bloqueio 
do ramo direito do 3• grau. No-
tar em V1-V2, R-5-R' (R' larga) e 
onda T negativa, e em VS-V6 
onda 5 larga. Paciente com 
doença aterosclerótica coro-
nariana 
50 
BLOQUEIO DO RAMO DIREITO DO 
2.o. GRAU 
No BRD do 22. grau, o distúrbio de condução 
é parcial, possibilitando a propagação do estí-
mulo, com retardo de 40 a 50ms. A ativação 
do ventrículo direito se faz de modo anômalo. 
Produz-se o vetor de "salto de onda" e a re-
polarização ventricular está alterada. Tais mo-
dificações ocorrem com menor intensidade, 
comparativamente ao BRD do 32 grau. Por-
tanto, os aspectos morfológicos do BRD do 22 
e 32 graus são semelhantes, evidenciando-se 
apenas algumas diferenças. 
Critérios diagnósticos (Figura 8.8) 
• Em V1-V2: morfologia R-S-R' com R' maior 
que R, pouco espessada, e onda T negativa. 
• Em V5-V6: morfologia q-R-S com S pouco 
espessada e onda T positiva . 
Esses espessamentos de R' em V1-V2 e S 
em V5-V6 são comparativamente menos 
expressivos que os observados no BRD do 
3Q grau. 
• Duração do QRS entre 100 e 120ms. 
Critérios acessórios que complementam o 
diagnóstico 
• Em V3 -V4: morfologia variável : R-S-R' ou 
R (espessado)-S ou R-5-R'-S' e onda T ne-
gativa. 
• Em D1 e/ou aVL: morfologia semelhante a 
V5-V6. 
• Em D3 e/ou aVR: morfologia semelhante a 
V1 -V2. 
• Eixo elétrico do QRS (SâQRS) entre +90° e 
+ 120°, próximo de +90° 
• Rotação horária da alça vetorial (S1 -Q3) . 
• Tempo da deflexão intrinsecoide aumenta-
do em V1 (Figuras 8.9 a 8.1 1 ). 
Hetrocardiograma Orientado para o Clínico 
BLOQUEIO DO RAMO DIREITO DO 
1.o. GRAU 
No BRD do 12 grau, o distúrbio de condução, 
além de parcial, é discreto, possibilitando a 
propagação do estímulo sem grande dificulda-
de, mas o suficiente para causar um retardo de 
20 a 30ms na ativação da reg ião septal direi-
ta. Desse modo, alguns aspectos morfológicos 
entre os BRD do 12 e 22 graus são semelhantes, 
evidenciando-se apenas algumas diferenças. 
Critérios diagnósticos (Figura 8.12) 
• Em V1-V2: morfologia R-S-R' com R' pou-
co proeminente e menor que R ou R-S, 
com S apresentando um discreto entalhe 
na sua fase final. A onda T pode ou não 
estar negativa. 
• Em VS-V6: morfologia q-R-S com S pouco 
profunda e pouco espessada e onda T po-
sitiva. 
As alterações de R' em V1-V2 e S em V5-
V6 são comparativamente menos expressi-
vas que as observadas no BRD do 21l grau. 
• Duração normal do QRS entre 60 e 1 OOms. 
Critérios acessórios que complementam o 
diagnóstico 
• Em V3-V4: morfologia variável - R-S-R' ou 
R-S ou R-S-R'- S' . A onda T pode ou não 
estar negativa. 
• Em D1 e/ou aVL: morfologia semelhante a 
V5-V6 . 
• Em D3 e/ou aVR: morfologia semelhante a 
V1-V2. 
• Eixo elétrico do QRS (SâQRS) próximo de 
+90°. 
• Rotação horária da alça vetorial (S 1-Q3) 
(Figuras 8.13 e 8 .14). 
Bloqueio do Rdmo D1re1 to- BRO 
tttttt 
51 
Figura 8.8 Bloqueio do 
ramo d ireito do 2• grau 
Figura 8.9 ECG no blo-
queio do ramo d1reito do 2• 
grau. Notar em V1-V2, R-5-R' 
(R' larga) e em V6, q-R-5 (S 
larga). porém com alarga-
mentos menores que no de 
3• grau 
Figura 8.1 O ECG no blo-
queio do ramo d1reito do 2• 
grau. Notar em V1-V2, R-5-R' 
e em V6, q-R-5, e duração de 
QR5 de 100ms 
52 Hetrocardioqrama Orien tado para o Cli ni co 
1 + 
aVF 
Figura 8.11 ECG no bloqueio do ramo direito do 2° grau. Notar em V1-V2, R-S-R' (R' larga) e onda T negativa, 
porém com alargamentos menores que no BRD do 3° grau 
Figura 8.12 Bloqueio de ramo direito do 1° grau 
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO INSTÁVEL 
Situação em que o bloqueio de ramo não é per-
manente. O ECG apresenta-se ora com padrão 
de BRD ora com padrão normal. É transitório 
quando este aspecto é observado no mesmo 
traçado ou intermitente quando ocorre um in-
tervalo de dias ou meses nesta instabilidade. 
O bloqueio de ramo instável está relaciona-
do ao período refratário das fibras de Purkinje 
do ramo em questão e pode ser taquicardia de-
pendente, com frequência cardíaca maior que 
1 OObpm (bloqueio de ramo fase 3 do poten-
cia l de ação) ou bradicardia dependente (blo-
queio de ramo fase 4 do potencial de ação), e 
o ECG retorna ao normal com a normalização 
Bloqueio do Ramo D1re1to- BRD 
de frequência cardíaca. Cursa na maioria das 
vezes de modo benigno, não implicando em 
pior prognóstico. 
O bloqueio de ramo alternante refere-se 
à alternância de padrão de bloqueio de ramo 
53 
direito com bloqueio de ramo esquerdo, no 
mesmo traçado. Neste, o distúrbio de con-
dução localiza-se em regiões intra ou infra-
hissianas evoluindo com mais f requência para 
bloqueio atrioventricular total. 
--t----t--+ __ _,,, __ ..__..,..\ ----+',-~ 
aVR aVL aVF 
Figura 8.13 ECG no bloqueio do ramo dire1to do 1° grau. Notar em Vl a onda S com pequeno entalhe e em V6 
a onda Salgo mais profunda que o normal 
Figura 8.14 ECG no bloqueio do ramo direito do 1• grau. Notar em Vl : R-s-r' e onda T negativa. Paciente sem 
doença estrutural cardíaca 
54 
Significado clinico do bloqueio de ramo direito 
No BRD do 311 grau deve-se procurar uma pa-
tologia cardíaca. As principais são: doença 
aterosclerótica coronariana crônica, isquemia 
aguda do miocárdio, cardiopatia hipertensiva 
(in frequente), cardiopatia chagásica crônica 
(em 30% deles), cardiopatia reumática, mio-
cardite aguda, esclerose do ramo direito (em 
2% dos idosos),hipertrofia do VD (sugerido 
pela onda R' maior que 15mm), cor pu/mo-
na/e e cardiopatias congênitas (p. ex., doença 
de Ebstein, estenose pulmonar). Entretanto, 
há relatos de raros casos de BRD do 3° grau 
em indivíduos sem doença cardíaca. 
O BRD do 211 grau, além das causas citadas. 
pode corresponder ao crescimento diastólico 
do VD, como o produzido pela comunicação 
HetrocardJograma Onentado para o Clfn1co 
interatrial e pela drenagem anômala das veias 
pulmonares. 
O BRD do 111 grau também pode ser con-
sequente às patologias supracitadas, porém 
nem sempre indica uma doença cardíaca de 
base. O BRD de 111 grau pode estar presen-
te, com alguma freq uência, em indivíduos 
sem evidências de cardiopatia (Figuras 8.15 a 
8.21 ). 
A ocorrência de BRD incompleto em in-
divíduo sem doença estrutural cardíaca não 
implica pior prognóstico, sendo o distúrbio 
atribuído a uma possível "frag ilidade aumen-
tada" do ramo direito ou à ativação tardia da 
crista supraventricular. 
Situação inversa ocorre quando o BRD é 
de instalação aguda, consequente à síndrome 
coronariana aguda, significando uma compli-
cação na evolução clínica. 
Figura 8 .1 5 ECG no bloqueio do ramo 
direito do 3• grau 
Bloqueio do Ramo 0Imfo- BRO 
o, v, 
~o.l...--"'"- ......_ I .... ----, ----
j~~~---~----~----------~ 
~-----~·~·-----N~-----v~-----~y-
~-·-------------•w ______ _ 
Figura 8 .17 ECG no bloqueto do ramo dtretto do 3• grau 
55 
Figura 8.16 ECG no blo-
queio do ramo direito do 3° 
grau 
56 
o, 
v, 
Hetrowdtograma Ortentado para o [ltntco 
Figura 8.18 ECG no bloqueio do ramo 
direito do 2• grau 
~~~ 
~~~ 
aVR aVL aVF 
Figura 8.19 ECG no bloqueio do 
ramo direito do 2• grau. Paciente 
com hipertensão artenal 
Bloqueio do Ramo D1re1to- BRD 57 
A 
B 
Figura 8.20 ECG no bloqueio do ramo direito intermitente. (A) Notar a evolução do BRD de JG grau para o de 3• 
grau. (B) Regressão ao JG grau. Em geral, as Intermitências estão relacionadas com bloqueiOS de fase 3 do potencial 
de ação. dependentes da frequênCia cardíaca. É relativamente comum e não implica mau prognóstico 
Figura 8.21 ECG no bloqueio do ramo direito intermitente. Notar a alternância de QRS normais e largos. O BRD 
é mais facilmente identificado em Vl 
58 
SÍNDROME DE BRUGADA 
Caracterizada pelo padrão eletrocardiográfi-
co peculiar de bloqueio do ramo direito com 
elevação do segmento ST e do ponto J, nas 
derivações precordiais direitas, V1 -V2-V3, e 
alta incidência de morte súbita, secundária a 
taquica rdia ventricular polimórfica ou fibrila-
ção ventricular. 
São descritos três t ipos de alterações: I, 11 
e 111, tendo em comum o bloqueio de ramo 
direito incompleto e as va riantes são os for-
matos do segmento ST elevado e o grau da 
elevação do ponto J. O padrão tipo I é o mais 
frequente e se caracteriza por elevação do 
ponto J e segmento ST maior que 2mm, de 
concavidade para cima e onda T negativa. 
As alterações eletrocardiográficas podem 
ter um curso intermitente e não ser plena-
mente identificáveis no ECG. Testes com ad-
ministração endovenosa de fármacos como 
ajmalina, flecainida ou procainamida podem 
" provocar" o aparecimento da elevação do 
segmento ST. permitindo a identificação da 
síndrome, entretanto sob risco de desenca-
dear arritmias cardíacas. 
Acomete principalmente adultos jovens 
ou adolescentes, sem evidências de doença 
estrutural cardíaca e sem apresentar intervalo 
QT prolongado. De transmissão genética au-
tossõmica dominante, está relacionada com 
mutação do gene SCNSA codificador dos 
canais iônicos de sódio, determinando altera-
ções eletrofisiológicas no ventrículo direito. 
Inicialmente, foi observada alta incidência 
em países asiáticos (Tailândia, Filipinas e Ja-
Tipo lA Tipo 18 
v, /v, v,tv, 
Hetrocard10grama Orientado para o Clln1co 
pão), estando plenamente documentada em 
países fora dessa região. 
Na prevenção de morte súbita cardíaca 
podem-se utilizar fármacos como betabloque-
adores ou amiodarona; entretanto o resulta-
do mais satisfatório tem sido alcançado com 
implante de cardioversor desfibrilador (reco-
mendação classe I, nos pacientes recuperados 
de parada cardíaca por arritmia). Deve-se, por-
tanto, investigar essa sfndrome nos pacientes 
com BRD que apresentam história clínica de 
taquiarritmias ventriculares. síncope ou morte 
súbita na família (Figuras 8.22 a 8.25) . 
O ClÍNICO DIANTE DO BLOQUEIO DO RAMO 
DIREITO 
• BRD em indivíduos assintomát icos e sem 
doença cardíaca não aumenta a taxa de 
mortalidade e não necessita de tratamen-
to especff ico. O tratamento é voltado para 
a enfermidade primária que provocou o 
BRD. 
• O BRD de 111 grau pode ser observado com 
maior incidência em indivíduos sem doen-
ça ca rdíaca . 
• BRD agudo ou recente e associado à sín-
drome coronariana aguda (angina instável 
ou infarto do miocárdio) é critério de mau 
prognóstico, geralmente indicando infar-
tos mais extensos e com evolução para ar-
ritmias cardíacas ou insuficiência cardíaca . 
• Apesar de infrequente, deve-se pesquisar 
sfndrome de Brugada nos adultos jovens 
com BRD incompleto e história de síncope 
ou taquiarritmias ventriculares. 
v,tv, v,tv. 
Figura 8.22 Sfndrome de Brugada. Três tipos de morfologia 
Bloque1o do Ramo 01re11o- BRO 
Figura 8.23 ECG na slndrome de Brugada. Notar o supradesnível do segmento ST em V1-V2-V3 na presença do 
bloque1o do ramo direito 
Figura 8.24 ECG na síndrome de Brugada tipo 1. Notar o padrão de BRD incompleto e o supradesnível do seg-
mento ST em V1-V2-V3 
60 Hetrocardiograma Orien tado para o Clínico 
A B 
11 
111 
aVR 
aVL 
aVF 
V1 
V2 
V3 
V4 
V5 
V6 
25mm/s 
Figura 8 .25A e B ECG na síndrome de Brugada. (A). Notar o supradesnfvel do segmento ST em V1 ·V2 na 
presença de BRD. (B). Após a administração de ajmalina, houve acentuação dessas alterações, tornando-as mais 
características 
INTRODUÇÃO 
Define a arritmia em que ocorre um distúrbio 
da condução do est ímulo em sua passagem 
pelo ramo esquerdo do feixe de His. 
BlOQUEIO DO RAMO ESQUERDO DO 3a 
GRAU 
Define a existência de um impedimento to-
tal na propagação do estímulo cardíaco pelo 
ramo esquerdo do feixe de His. ou que essa 
condução se processa com extrema dificul-
dade e lentidão, sofrendo um retardo maior 
que 60ms. A ativação do ventrículo esquerdo 
ocorre de modo anômalo, havendo. portan-
to, alterações na sequência dos vetores car-
díacos. 
VETORES CARDÍACOS NO BRE 
• VETOR 1: difere do vetor 1 normal. Em 
decorrência do bloqueio de condução 
pelo ramo esquerdo, o impulso cardía-
co não se propaga por essa via. Não há 
a ativação inicial da região média septal. 
portanto não se produz o vetor 1 normal. 
CAP[TULO 9 
,A---
Bloqueio do Ramo 
fsquerdo- BRf 
Gerson P. Go ldwasser 
O impulso elétrico se propaga pelo ramo 
direito íntegro, alcança e despolariza a re-
gião septal baixa. originando assim o vetor 
1 no BRE, semelhante ao vetor 2 normal. 
Orienta-se para a esquerda, para baixo e 
para a frente. Produz a fase inicial da onda 
Q em V1-V2 e a fase inicial da onda R em 
VS-V6. 
A alça vetorial dirige-se desde o início para 
a esquerda. 
• VETORES 2 e 3 : diferem dos vetores 2 
e 3 normais. A despolarização da região 
septal se processa de modo anômalo, por 
impulsos oriundos da região septal baixa, 
já ativada. Esta ativação septal é represen-
tada por dois vetores resultantes, o vetor 2 
(ativação da região septal média) e o vetor 
3 (ativação da região septal alta), deno-
minados de vetores em "salto de onda" . 
Ambos orientam-se para a esquerda, para 
trás e para cima. 
Os impulsos progridem nos tecidos mus-
culares em sentido contrário ao normal, 
da direita para a esquerda - condução 
antidrômica, resultando no alentecimento 
da velocidade de condução nessa região. 
Esses vetores alargam e espessam a onda 
62 
Q em V1-V2 e a onda R em VS-V6, promo-
vendo o alargamento e o espessamento