INFECÇÃO PELO HIV

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Jéssica N. Monte Turma 106 Infectologia 
INFECÇÃO PELO HIV 
DUNCAN 4ª ED.
A síndrome da imunodeficiência adquirida em 
humanos (SIDA ou AIDS) corresponde a uma 
entidade clínica secundária à infecção pelo vírus da 
imunodeficiência humana (HIV). 
Os subtipos HIV-1 e HIV-2 são os mais estudados. O 
HIV-1 é mais virulento do que o HIV-2, embora 
ambos estejam associados à AIDS. 
O HIV-2 é encontrado mais comumente na África. 
Apresenta menor transmissibilidade que o HIV-1 e 
está associado à viremia plasmática menor e 
deterioração clínica mais lenta. 
A síndrome compreende manifestações 
relacionadas com a deficiência imunológica e 
ocorrência de doenças oportunistas, entre as quais 
se destacam infecções fúngicas sistêmicas, 
tuberculose e pneumocistose, entre outras. 
Quanto à epidemiologia, o Brasil tem uma epidemia 
de AIDS concentrada em grupos populacionais que 
apresentam situação de vulnerabilidade específica. 
HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO PELO HIV 
A história natural da infecção pelo HIV foi 
modificada substancialmente a partir da introdução 
da terapia antirretroviral, que determinou a redução 
da ocorrência de doenças oportunistas, reduziu a 
mortalidade e modificou o perfil de morbidades 
relacionadas com a AIDS. 
TRANSMISSÃO VIRAL 
A forma mais comum de transmissão do HIV envolve 
a deposição do vírus nas superfícies mucosas, 
principalmente genital ou anal. 
A inoculação direta do sangue a partir de 
transfusões de sangue, a transmissão vertical (mãe-
bebê) e o uso compartilhado de seringas 
contraminadas também são formas comuns de 
transmissão do HIV, embora menos frequentes e em 
franca redução em escala internacional. 
INFECÇÃO PRIMÁRIA 
A infecção primária pelo HIV é conhecida como 
infecção aguda ou síndrome da soroconversão 
aguda. 
Ocorre entre 2 e 3 semanas após a transmissão do 
vírus. 
Apresenta-se sintomática entre 25 e 60% dos casos. 
Os sintomas da infecção primária são variados e 
inespecíficos, com duração média de duas semanas, 
e incluem mal-estar, náuseas, vômitos, mielopatia, 
hepatoesplenomegalia e meningite. 
A infecção primária determina ainda linfopenia, 
redução das contagens de linfócitos CD4 e alta 
viremia plasmática, que persiste até a resolução da 
fase aguda. 
RECUPERAÇÃO E SOROCONVERSÃO 
Ocorre entre 2 e 3 semanas após a infecção primária. 
A maior parte dos indivíduos passa a apresentar 
sorologia positiva para o HIV entre 4 e 10 semanas 
após a exposição. 
Essa condição é denominada de soroconversão, e 
ocorre em até 6 meses para 95% dos indivíduos. 
INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA OU PERÍODO DE 
LATÊNCIA CLÍNICA 
Esse estágio pode ou não incluir a presença de 
linfadenopatia generalizada – aumento de 
linfonodos em pelo menos duas cadeias 
extrainguinais – com duração não inferior a 3 meses, 
sem outra causa definida. 
A fase de infecção assintomática pelo HIV tem 
duração variável, em média 8 anos, e é muito 
correlacionada com a viremia plasmática. 
INFECÇÃO SINTOMÁTICA PELO HIV EM ESTÁGIO 
INICIAL 
Caracteriza-se pela ocorrência de sintomas 
constitucionais (febre, mal-estar, sudorese noturna, 
diarreia), doenças de comprometimento 
mucocutâneo (dermatite seborreica, micoses, 
infecções herpéticas, molusco contagioso, 
candidíase, ulcerações orais) e doenças de 
comprometimento hematológico (linfopenia por 
depleção de células CD4, trombocitopenia, anemia 
normocítica e normocrômica). 
Na síndrome consumptiva relacionada com a AIDS, 
há perda de peso superior a 10% acompanhada de 
febre ou diarreia com duração superior a 30 dias. 
A fase de infecção sintomática pelo HIV em estágio 
inicial possui duração média de 1,3 anos e resulta da 
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deterioração da função imunológica determinada 
pela replicação viral. 
INFECÇÃO SINTOMÁTICA PELO HIV EM ESTÁGIO 
TARDIO 
Em um indivíduo não tratado, a sobrevida mediana 
depois que a contagem de linfócitos CD4 decresce a 
níveis inferiores a 200 células/mm³ é igual a 3,7 anos. 
A probabilidade de ocorrência de infecção 
oportunista cresce de maneira progressiva. 
A mediana de sobrevida após uma complicação 
relacionada com a AIDS é 1,3 anos em indivíduos 
não tratados com terapia antirretroviral altamente 
potente. 
Nesse estágio, tornam-se importantes as profilaxias 
primárias para as infecções oportunistas mais 
frequentes, como os agentes da pneumocistose e da 
toxoplasmose. 
INFECÇÃO SINTOMÁTICA PELO HIV EM ESTÁGIO 
AVANÇADO 
Consideram-se em estágio avançado de infecção 
pelo HIV os indivíduos com contagens de CD4 
inferiores a 50 células/mm³. 
Esse estágio está relacionado com uma sobrevida 
mediana entre 12 e 18 meses quando a infecção não 
é tratada. 
A sobrevida aumentou drasticamente com o 
advento da terapia antirretroviral combinada, a qual 
vem reduzindo substancialmente as manifestações 
definidoras da síndrome e as hospitalizações a ela 
relacionadas. 
AIDS 
O termo AIDS é utilizado para designar as fases 
avançadas da doença, caracterizadas pelo 
surgimento sucessivo de infecções oportunistas. 
No Brasil, considera-se AIDS, em indivíduo com 
infecção pelo HIV confirmada, a presença do 
diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa 
de AIDS, e/ou contagem de linfócitos T CD4 < 350 
células/mm³, e/ou somatório de pelo menos 10 
pontos no critério Caracas. 
Também é considerado AIDS quando, na ausência 
de notificação de doença, houver menção à 
AIDS/SIDA, infecção pelo HIV ou termos 
equivalentes em algum dos campos da declaração 
de óbito. 
ACONSELHAMENTO E TESTAGEM PARA O 
HIV 
O acesso ao diagnóstico e tratamento precoces da 
infecção pelo HIV é considerado componente 
essencial para o controle da prevenção viral, dado 
que o tratamento reduz a transmissão do vírus, além 
de reduzir as complicações associadas à presença 
dele. 
Os testes sorológicos para a infecção pelo HIV 
baseiam-se na detecção de anticorpos IgG contra 
antígenos presentes no soro. Tais anticorpos surgem 
entre 4 e 10 semanas após a infecção pelo HIV na 
maioria dos casos e em até 6 meses em 95% dos 
indivíduos infectados. Os anticorpos IgG geralmente 
persistem durante toda a vida. 
Os resultados dos testes para detecção de 
anticorpos são relatados como positivo (reagente), 
negativo (não reagente) ou indeterminado. Os 
procedimentos sequenciais visando à detecção de 
anticorpos anti-HIV incluem duas etapas: triagem e 
confirmação sorológica. 
A confirmação sorológica deve ser feita por meio de 
um segundo imunoensaio em paralelo com o teste 
de imunofluorescência indireta ou teste de 
imunoblot para detecção do HIV. 
O teste padrão para detecção de anticorpos ao HIV 
é o teste de rastreamento imunoenzimático. Um 
teste confirmatório Western blot deve ser realizado 
nas situações em que o teste imunoenzimático 
apresentar resultado positivo, para evitar falso-
positivos. 
O diagnóstico sorológico da infecção somente deve 
ser confirmado após a análise de duas amostras de 
sangue coletadas em momentos diferentes. 
Os resultados falso-negativos em geral se devem à 
testagem realizada durante o período da chamada 
janela imunológica, que compreende o período 
entre a infecção e a detecção de anticorpos e dura 
em média 14 a 22 dias com os novos testes 
reagentes especificamente desenvolvidos para 
avaliação de infecção recente. 
Os testes rápidos para a detecção de HIV fornecem 
resultados entre 5 e 40 minutos e apresentam 
sensibilidade e especificidade acima de 99% a partir 
de 3 meses da transmissão viral. 
Testes rápidos apresentando resultados positivos 
devem ser confirmados com testes de 
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imunofluorescência e Western blot. Por outro lado, 
se o resultado do teste rápido é negativo, não há 
necessidade de testagem confirmatória, a não ser 
que haja suspeição de infecção viral aguda pelo HIV, 
condição que demanda teste de detecção do vírus 
por meio de estratégiade detecção do RNA viral. 
Resultados indeterminados devem ser repetidos em 
período entre 1 e 2 meses. 
Como o tratamento antirretroviral reduz a carga viral 
e o risco de transmissão a terceiros, a testagem e o 
encaminhamento dos indivíduos infectados a 
serviços de tratamento médico podem prevenir a 
transmissão do HIV em comunidades, além de 
reduzir o risco de intercorrências e de morte. 
Nas situações em que os resultados dos testes anti-
HIV forem positivos, o pronto encaminhamento para 
avaliação médica deve ser realizado. 
INDICAÇÕES DE TESTAGEM 
Indivíduos com sintomatologia compatível com DST devem ser submetidos à testagem para o HIV. Fatores de 
risco para DST incluem indivíduos solteiros ou sem parceiros fixos, novas ou múltiplas parcerias sexuais, história 
prévia de DST, uso de drogas e atividade sexual com profissionais do sexo. 
Adolescentes e adultos jovens apresentam risco aumento de aquisição de DST. Outros grupos vulneráveis às 
DST incluem homens que fazem sexo com outros homens, jovens sem parceiros fixos e profissionais do sexo. 
 
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA 
TRANSMISSÃO DO HIV 
As estratégias de prevenção da transmissão do HIV 
incluem testagem de sangue e hemocomponentes, 
prevenção da transmissão vertical do HIV com o uso 
de antirretrovirais durante a gestação, parto e 
puerpério, prevenção e tratamento de DST, 
prevenção do uso compartilhado de seringas entre 
usuários de drogas injetáveis e profilaxias pré-
exposição ao HIV, pós-exposição sexual, não sexual 
e ocupacional ao HIV, além do uso consistente de 
preservativos nas relações sexuais. 
A efetividade do preservativo masculino na redução 
da transmissão heterossexual do HIV foi avaliada em 
80% em estudos com casais sorodiscordantes. 
A circuncisão masculina reduz o risco de aquisição 
de HIV em homens heterossexuais entre 38% e 66%. 
 
Estratégias educacionais e comportamentais 
focadas sobretudo na redução de comportamento 
de risco têm-se mostrado efetivas em promover 
práticas seguras, em especial o uso de preservativos 
entre casais sorodiscordantes para o HIV. 
PROFILAXIA PRÉ E PÓS-EXPOSIÇÃO AO HIV 
A utilização de medicamentos antirretrovirais como 
forma de prevenção da sua transmissão tem sido 
testada por meio de estratégias de profilaxia pré-
exposição ou pós-exposição. A profilaxia pós-
exposição implica utilização de medicação 
antirretroviral após exposição ocupacional, não 
ocupacional e, principalmente, sexual. 
Há escassas evidências sustentando a efetividade de 
profilaxia pós-exposição ao HIV com o uso de 
medicamentos antirretrovirais. 
A utilização de medicamentos antirretrovirais como 
estratégia de profilaxia pré-exposição ao HIV baseia-
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se na redução da replicação viral após a exposição 
da mucosa durante relações sexuais. 
A utilização da terapia antirretroviral como 
estratégia de prevenção da transmissão do HIV em 
casais sorodiscordantes tem benefício demonstrado 
nas situações em que o parceiro infectado possui 
contagens de células de linfócitos CD4 inferiores a 
350 células/mm³. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL DO INDIVÍDUO COM INFECÇÃO PELO HIV 
O manejo clínico da infecção pelo HIV requer do médico a capacidade de estabelecer o diagnóstico precoce e 
a classificação do estágio da doença em fase assintomática ou sintomática. 
A fase sintomática compreende a ocorrência de emagrecimento, candidíase oral e febre não explicada em 
período superior a 2 semanas, assim como as doenças indicativas de AIDS. 
Os indivíduos com infecção pelo HIV em estágio sintomático inequivocamente se beneficiam com o tratamento 
antirretroviral e a prevenção primária e secundária de infecções oportunistas. 
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AVALIAÇÃO DA IMUNOSSUPRESSÃO E DA 
CARGA VIRAL DO HIV 
A infecção pelo HIV determina destruição dos 
linfócitos CD4 circulantes no sangue periférico. 
A média de CD4 previamente à soroconversão é 
1000 células/mm³, decrescendo para um valor 
médio de 670 após 1 ano da soroconversão. 
500 células/mm³ são equivalentes a mais que 29% 
de CD4; 200 a 500 células/mm³ são equivalentes a 
14 a 28% de CD4; menos de 200 células/mm³ são 
equivalentes a menos de 14% de CD4. 
A contagem de linfócitos CD4 e a quantificação da 
viremia plasmática representam dois marcadores 
laboratoriais do estágio da infecção pelo HIV e do 
risco de ocorrência de infecções oportunistas ou 
outras complicações clínicas relacionadas à doença. 
A avaliação da contagem de células CD4 permite 
determinar a necessidade de profilaxia contra 
infecções oportunistas e avaliar a extensão da 
doença e a necessidade de medicamentos 
antirretrovirais. 
Indivíduos infectados com o vírus HIV devem ter 
avaliação inicial das contagens de células CD4 e, 
após, avaliação a cada 3 a 4 meses. 
A carga viral é um fator preditivo do tempo de 
progressão da doença e morte. A mensuração da 
carga viral também é útil como coadjuvante, na 
identificação do momento do início do tratamento 
antirretroviral, seu monitoramento e na detecção de 
falhas nele. 
A avaliação quantitativa da viremia plasmática pode 
ser útil ainda no diagnóstico da infecção pelo HIV, 
como é o caso de recém-nascidos, ou na infecção 
aguda. 
Pode haver diferenças nos resultados quando a 
quantificação da carga viral for realizada por 
diferentes técnicas, o que torna importante a 
realização dos exames de um paciente com a 
utilização de um mesmo método. 
A viremia pode estar temporariamente elevada na 
vigência de infecções virais ou imunização. A 
mensuração da carga viral deve ser realizada com 
intervalo de pelo menos 30 dias da ocorrência delas. 
Há correlação entre carga viral e contagem de 
linfócitos CD4, ainda que fraca. A viremia plasmática 
não deve substituir a avaliação das contagem de 
CD4. 
A carga viral tem papel decisivo na detecção da falha 
terapêutica, sendo o primeiro indicador dessa falha, 
caracterizando a denominada falha virológica. A 
falha imunológica, representada pela queda dos 
linfócitos CD4, em geral segue a falha virológica e é 
seguida pela falha clínica, na qual está presente a 
sintomatologia típica da imunodepressão. 
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES OPORTUNISTAS 
As manifestações respiratórias representam 
condições muito frequentes entre os indivíduos 
infectados pelo HIV. O risco cresce à medida que há 
progressão da deterioração da função imune em 
consequência à ação do vírus. 
As doenças respiratórias mais comumente 
associadas à infecção pelo HIV incluem sinusite e 
pneumonia bacteriana, tuberculose, pneumonia 
pneumocística e infecções fúngicas. 
A pneumonia pneumocística é quase sempre 
limitada a indivíduos com contagem de CD4 
inferiores a 200 células/mm³. Ela é a manifestação 
inicial em 20% dos indivíduos infectados com HIV. 
A pneumonia pneumocística inicia-se com sintomas 
indolentes, envolvendo tosse leve, não produtiva, 
acompanhada de dispneia relacionada ao exercício. 
Costuma haver aumento progressivo da tosse e 
dispneia, associadas à febre durante algumas 
semanas. A apresentação radiológica típica é um 
infiltrado peri-hilar bilateral tênue, ainda que a 
radiografia de tórax possa ser normal nessa doença. 
As manifestações orais e gastrintestinais mais 
comumente associadas à infecção pelo HIV incluem 
candidíase oral e esofágica, diarreia por diferentes 
patógenos oportunistas e pela própria doença 
determinada pelo HIV, e hepatites virais. 
As manifestações neurológicas mais comuns são 
meningoencefalites por Cryptococcus neoformans e 
Toxoplasma gondii. 
COINFECÇÃO TUBERCULOSE/AIDS 
A tuberculose é uma das manifestações mais 
frequentemente associadas à infecção pelo HIV e 
pode ocorrer com contagens de CD4 superiores a 
200 células/mm³. 
A coinfecção tuberculose/HIV determina aumento 
da carga viral e redução dos níveis de CD4. 
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Indivíduos portadoresdo HIV podem apresentar 
formas de tuberculose sem o padrão clássico 
geralmente observado nos não portadores de 
imunossupressão. Não raro, indivíduos portadores 
do HIV apresentam tuberculose pulmonar sem as 
manifestações clínicas e radiológicas tipicamente 
presentes no ápice do pulmão. 
No paciente coinfectado com tuberculose e HIV, o 
início do tratamento antirretroviral está indicado, 
independentemente da contagem de linfócitos CD4 
e da forma clínica de apresentação da tuberculose. 
Não se recomenda o início concomitante do 
tratamento para os dois agravos. 
INDICAÇÃO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL 
Os objetivos do tratamento da infecção pelo HIV 
correspondem à redução da morbidade associada à 
infecção pelo HIV, prolongando a duração e a 
qualidade da sobrevida relacionada com a doença; à 
restauração e preservação da função imunológica; à 
garantia da máxima supressão viral e sua 
durabilidade; à prevenção da transmissão do HIV. 
Há evidências mostrando o benefício do tratamento 
antirretroviral em estágio sintomático e em 
indivíduos com contagem de linfócitos CD4 
inferiores a 350 células/mm³. 
Indivíduos com infecção assintomática com 
contagens de linfócitos CD4 inferiores a 500 
células/mm³ devem iniciar o tratamento. 
Outras indicações incluem indivíduos assintomáticos 
com CD4 acima de 500 células/mm³ com doença 
cardiovascular ou risco elevado de doença 
cardiovascular, neoplasias não definidoras de AIDS 
com indicação de radioterapia ou quimioterapia, e 
coinfecção pelo vírus da hepatite C. 
Gestantes infectadas devem iniciar a terapia 
antirretroviral (TARV) imediatamente, mantendo-a 
mesmo após o parto. 
Em relacionamentos sorodiscordantes há benefício 
do início do tratamento mais precoce, com 
contagens de linfócitos CD4 entre 350 e 550 
células/mm³ como estratégia de redução do risco de 
transmissão sexual do HIV. 
 
 
 
 
IMUNIZAÇÕES 
As recomendações do calendário nacional de 
vacinação de adultos podem ser aplicadas sem 
distinção entre indivíduos infectados pelo HIV caso 
eles não apresentem deficiência imunológica 
importante. 
Para indivíduos adultos infectados pelo HIV, há 
indicação das vacinas de hepatite A, hepatite B, raiva 
e pneumococo, além dos reforços do calendário de 
rotina. 
A administração de produtos vacinais deve 
considerar o status imunológico do paciente. 
Deve-se evitar o uso de vacinas com agentes 
biológicos vivos ou atenuados, especialmente nos 
pacientes com imunodeficiência clínica ou 
laboratorial grave. Quando possível, deve-se 
considerar o uso de vacinas inativadas ou 
imunização passiva. 
Na ausência de indicação estrita de imunização, 
deve-se postergar a administração de vacinas em 
pacientes sintomáticos ou portadores de 
imunodeficiência laboratorial grave, representada 
por baixas contagens de linfócitos CD4. 
Havendo reconstituição do sistema imune a partir 
do uso de TARV, com recuperação dos níveis de CD4 
para mais de 200 células/mm³, a imunização pode 
ser realizada. 
Vacinas com vírus atenuados são contraindicadas 
em situações de imunodeficiência grave. 
Pacientes com idade acima de 13 anos e contagens 
de linfócitos CD4 acima de 350 células/mm³ podem 
receber vacinas com bactérias ou vírus atenuados. Já 
os pacientes com contagens de linfócitos CD4 
abaixo de 200 células/mm³ não devem ser 
imunizados com tais vacinas. 
A administração de vacinas pode elevar 
transitoriamente a carga viral do HIV, 
comprometendo a interpretação dos resultados 
desse exame no período de até 4 semanas após a 
vacinação.