Anatomia da Dor periferico e medula

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ANATOMIA DA DOR
Prof. João Batista Tajra
Anatomia Médica - Cirurgia Geral
Mestre em Cirurgia
OBJETIVOS:
Conceito de Dor
Ativação de nociceptores : Estímulo
Tipos de Fibras: Vias de Transmissão
Resposta inicial ao trauma
Hiperalgesia Primária
Via Aferente sensorial a Medula espinhal
Transmissão Medular
Cérebro – Percepção da dor
Modulação da dor
CONCEITO:
Dor – Latim dolore: sofrimento ; Pain em inglês: Grego poiné: pena.
Nocicepção ( nocere-doer): rede de sinais captados e transmitidos ao SNC.
Dor: 
« Experiência sensorial e emocional desagradável associada a danos nos tecidos, efetivos ou potenciais, ou descrita em função desses mesmos danos. » 
CLASSIFICACÃO DO NOCICEPTOR
		Aβ	Aδ	C
	Diâmetro	6 a 12 
Mielinizadas	1 a 5
Mielinizadas	0,2 a 1,5
Não mielinizadas
	Conducão	20 a 35 M/s	20 a 35 M/s	2 M/s
	Função	Proprioceptivos
Nociceptor negativo	Mecânicos e Térmicos	Polimodal: Térmicos,
Mecânicos e quimicos
Fonte: International association for the study of pain
Transducão Sensorial - Axônio – Pré sinapse
MICROAMBIENTE DO TRAUMA
Fonte: From Singer AJ ; Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341, 1999 
Hemostasis
SENSIBILIZACÃO PERIFÉRICA
Receptores ionotrópicos
1- Receptor de Potencial Transitório ( TRP)
Receptores Metabotrópico:
1- Via proteína G ( GPCRs)
2- Via Tirosina quinase ( RTKs)
ACÃO DOS NEUROMEDIADORES - RECEPTORES
SENSIBILIZACÃO PERIFÉRICA
Serotonina
Bradicinina
ATP
pH Baixo
Fator de Crescimento Neural
Potássio
Substância P
Prostaglandinas E2
ACÃO DOS NEUROMEDIADORES – MEDIADORES QUÍMICOS
SENSIBILIZACÃO PERIFÉRICA
Primeira e Segunda Dor
Hiperalgesia: Resposta aumentada a um estímulo doloroso.
1- Primária: Estímulo decorrente da atividade inflamatória aumentada.
Alodinia: Dor provocada por um estímulo que normalmente não provoca dor.
ACÃO DOS NEUROMEDIADORES – SENSIBILIDADES
TEORIA DO PORTÃO
NERVOS ESPINHAIS
União das raízes espinais anterior e posterior fixados em série na lateral da medula.
31 Pares espinhais:
8 – Cervicais
12 –Torácicos
5 –Lombares
5 –Sacrais
1 –Coccígeo
Fonte: Gray’s Anatomy – 40ed
NERVOS ESPINHAIS
Componentes: 1- Eferentes somáticos ; 2-Aferentes Somáticos e
 Viscerais ; 3- Fibras Autonômicas pré-ganglionar.
Dorsal
Ventral
NERVOS ESPINHAIS
Fonte: Gray’s Anatomy – 40 ed. 
RAMOS POSTERIORES DOS NERVOS ESPINHAIS NO DORSO
INERVAÇÃO SENSORIAL CUTÂNEA
INERVAÇÃO DA FACE
NERVO TRIGÊMIO
PLEXO CERVICAL E BRAQUIAL
Os quatro ramos anteriores dos nervos espinais cervicais superiores formam o plexo cervical cujos ramos inervam coletivamente os músculos infra-hióideos, em forma de tiras, o diafragma, a pele que cobre as partes anterior e lateral do pescoço e o ângulo da mandíbula
PLEXO CERVICAL
Os quatro ramos posteriores dos nervos espinais cervicais inferiores, juntamente com a maior parte dos primeiros ramos anteriores dos nervos espinais torácicos, formam o plexo braquial.
PLEXO BRAQUIAL
NERVOS ESPINHAIS TORÁCICOS
NERVOS ESPINHAIS TORÁCICOS
PLEXO LOMBAR
Raízes Ventrais de:
L1
L2
L3
L4
NERVO FEMORAL
PLEXO SACRAL
NERVO CIÁTICO
INERVAÇÃO DO MEMBRO INFERIOR
MEDULA ESPINHAL 
CASO ANÁTOMO-CLÍNICO
RELATO DO CASO:
Paciente de 40 anos, do sexo masculino, sem história de patologia da coluna cervical, teve inicio insidioso de hemiparesia direita e alteração da sensibilidade do hemicorpo à esquerda após mergulho com trauma indireto da coluna cervical.
O paciente apresentava diminuição das mobilidades da coluna cervical. No exame neurológico havia diminuição da sensibilidade dolorosa e térmica nos membros superior e inferior esquerdos. No membro superior direito foi identificada uma área hiperálgica correspondente aos territórios de C5 e C6. O reflexo bicipital e braquiorradial estavam diminuídos do lado direito. Nos membros inferiores foi encontrada hiperreflexia, sobretudo à direita. No exame motor havia diminuição da força muscular dos membros superior e inferior.
MODELO DAS
VIAS
DOR
MEDULA
SUBSTÂNCIA CINZENTA
LÂMINAS DE REXED
Tipos de Neurônio: Alto Limiar ; Baixo Limiar ; Ampla faixa Dinâmica.
As lâminas I-IV são áreas receptivas cutâneas; lâmina V recebe aferentes finas da pele, músculos e vísceras; lâmina VI recebe aferentes proprioceptivas e algumas aferentes cutâneas.
MEDULA
SUBSTÂNCIA BRANCA
VIAS ASCENDENTES
A- CORTE EM POSICÃO CERVICAL
MEDULA
SUBSTÂNCIA BRANCA
TRATOS ESPINOTALÂMICOS
Lateral
Anterior
Origem em neurônios de segunda ordem.
Transmissão: Dor ; temperatura ; pressão e 
 tato grosseiro.
Decussam na comissura branca anterior.
Dor e temperatura no mesmo segmento.
Os neurônios estão nas lâminas I e IV-VIII
TRATOS
ESPINOTALÂMICOS
Lateral
Anterior
Lemnisco – (fita) feixe de fibras sensitivas ou aferentes pertencentes a um trato que cruzam o plano sagital mediano para se dirigir ao tálamo. 
Trato ou Fascículo– feixe de fibras nervosas com origem, trajeto, terminação e função comuns.
Funículo – Coluna de substância branca ao longo da medula espinal, corresponde à face interna das faces da medula espinal.
 GRUPOS:
Lâmina I – apicais coluna 
 posterior.
Lâminas IV-VI- coluna pos-
 terior profunda.
Lâminas VII-VIII-coluna
 Anterior. 
MEDULA
SUBSTÂNCIA CINZENTA
Tipos de Neurônio: 
 Alto Limiar : Ad e C
 Baixo Limiar : Ad e C
 Ampla faixa Dinâmica: Ab , Ad e C
CONEXÃO CENTRAL – PLASTICIDADE NEURAL 
A sensibilidade dependerá das conexões e fatores 
moduladores.
Neurotransmissor: 
Dor aguda: Glutamato.
Dor crônica: Substância P
Inibidores: GABA, encefalinas
MODULAÇÃO MEDULAR INIBIÇÃO
Mecanismos Espinais Inibitórios:
Substância Gelatinosa: (Melzack,1965)
Inibição Difusa de Tronco. (Reynolds)
 - Descoberta dos receptores e opióides endógenos.
 - Inibição de transmissão na substância gelatinosa.
 a) Substância cinzenta periaqueductal (PAG).
 - Descobertos em 1981 ( Fields and Basbaum)
 b) Núcleo da Rafe maior (NRM)
 Vias da serotonina e norepinefrina.
3. Inibição de Centros Superiores.
MODULAÇÃO DA DOR
Mecanismos Excitatórios: Wind Up
Resultado da somação de potenciais sinápticos lentos após estimulação aferente repetida de baixa freqüência e por tempo prolongado. 
Liberação de neurotransmissores excitatórios, glutamato e aspartato, no corno dorsal da medula espinhal.
MODULAÇÃO DA DOR
Mecanismos Excitatórios: Somação
Somação de potenciais pós-
sinápticos emitidos por dife-
rentes neurônios. 

Somação de potenciais pós-
sinápticos emitidos em rápida
Sucessão pelo mesmo neurônio. 
Curso de Fisiologia 2013 Ciclo de Neurofisiologia 43 Departamento de Fisiologia, IB Unesp-Botucatu
CASO CLÍNICO