Aula 5 - Hipertensao arterial

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Quando se trata de estudos envolvendo pesquisa, existem os graus de recomendações, que são baseados nos níveis de evidência dos estudos clínicos de referência. Os melhores tipos de ensaios são aqueles com nível de evidência A, que são os grandes ensaios clínicos aleatorizados (randomizados) e metanálises (vários estudos randomizados que se unem em um só), depois vem o B, que são estudos clínicos e observacionais bem desenhados e por fim o C, que são publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.
Aula 5 – Hipertensão Arterial Sistêmica – 21/08/2019
* Doença cardiovascular é a doença que mais mata no Brasil e no mundo, mata o dobro do que a 2º que mais mata, que é o câncer.
* As doenças isquêmicas, cerebrovasculares e a insuficiência cardíaca congestiva vêm decrescendo ao decorrer dos anos. Ao contrário do que ocorre com as doenças hipertensivas (miocardiopatias hipertensivas, insuficiência cardíaca diastólica). 
* Estão aumentando porque os pacientes não reconhecem a doença e além disso o médico não trata adequadamente. 
* Prevalência:
· 50% dos hipertensos sabem ser hipertensos
· Desses 50%, mais ou menos 50% recebem tratamento
· Desses 50% que recebem tratamento, mais ou menos 50% estão com a pressão controlada
· Com isso, estima-se que apenas 10% dos hipertensos estão com a pressão controlada
· Prevalência da hipertensão varia entre 20% da população adulta;
· Prevalência da pré-hipertensão varia entre 30,7%.
	· Pressão de consultório normal < 140 x 90 mmHg.
· MRPA normal < 135 x 85 mmHg
· MAPA normal < 135 x 85 mmHg
Diagnóstico de hipertensão 
· A medida do consultório aceita um valor normal maior porque a pressão medida em consultório sempre dá um pouco maior do que quando a pessoa mede em casa.
· MRPA (medida residencial da pressão arterial): é uma técnica na qual você deverá realizar medidas da pressão arterial em casa e levará os resultados ao médico. 
· MAPA (monitoração ambulatorial da pressão arterial): é um método que analisa a pressão arterial com uso de esfigmomanômetros automatizados fora do ambiente de consultório a intervalo programados. Coloca o aparelho as 10 horas da manhã e retira as 10h da manhã do outro dia por exemplo. Durante o dia, mede de 15 em 15 min e a noite de 30 em 30 min durante 24h. A MAPA vai dar uma média que é igual a MRPA, ou seja, < 135 x 85mmHg, além disso, dará um valor diurno e noturno. 
· Normalmente a pressão mais baixa é a noturna. Então, deve – se abaixar a pressão pelo menos 10% do dia para a noite pois se não abaixar é sinal que algo está errado, podendo ter algum problema renal ou IC. 
Tipos de Hipertensão
· Hipertensão sistólica isolada (HSI) É quando a sistólica é ≥ 140 e a diastólica é < 90
· Hipertensão do Avental Branco É quando ocorre aumento de pressão apenas em ambientes clínicos, e no restante do dia ela permanece em valores normais. Acredita-se que em idoso isso chegue a 50%. O problema é que aí você receita um remédio e a pessoa desenvolve hipotensão. Nesses casos você indica o MRPA ou o MAPA
· Hipertensão Mascarada Na frente do médico a pressão fica boa, mas quando está trabalhando a pressão aumenta, é o contrário da hipertensão do jaleco branco.
Quando se indica MAPA? 
· Hipertensão de consultório ou do avental branco.
· Avaliação de hipertensão arterial resistente.
· Hipertensão mascarada.
· Suspeita de episódios de hipertensão arterial sintomática controlar a pressão junto com os sintomas.
· Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva verificar efeito de medicação (por ex: quer dar um medicamento X e que se ver se está cobrindo a pressão nas 24h)
Hipertensão é uma doença normalmente assintomática, poucas vezes ela apresenta sintomas. As vezes a paciente refere sentir muita dor de cabeça tal hora, então você utiliza a MAPA para ver se a pressão está normalizada na hora que os sintomas aparecem, pois muitas vezes os pacientes se queixam dos sintomas mas eles não são decorrentes do aumento da pressão e sim por outras causas. Por isso aconselha-se a quando a paciente referir os sintomas, perguntar o que ela estava fazendo e pedir para anotar a hora, pois depois você confere no MAPA. Na maioria das vezes, a paciente fica hipertensa o dia todo, mas na hora que tem algum estresse vem os sintomas e aí acha que a pressão subiu apenas nesse momento.
	Categoria
	PAS
	PAD
	Consultório 
	≥140
	≥90
	MAPA
	Vigília 
	≥135
	≥85
	
	Sono
	≥120
	≥70
	
	24 horas
	≥130
	≥80
	MRPA
	≥135
	≥85
	Classificação
	PAS mmHg
	PAD mmHg
	Normal
	≤ 120
	≤ 80
	Pré-hipertensão
	121-139
	81-89
	Hipertensão I (leve)
	140-159
	90-99
	Estagio II (moderado)
	160-179
	100-109
	Estágio III (grave)
	≥ 180
	≥110
	Sistólica Isolada
	≥ 140
	<90
* Tem diferença uma pressão 145/95 e uma 178/105? Tem sim. Isso muda o risco cardiovascular do paciente.
* Quando a PS e PD se situar em classificações diferentes você considera a maior!
* Na primeira consulta deve-se sempre aferir a pressão nos quatro membros
* Sempre aferir a pressão nos dois membros superiores para poder identificar presença de coarctação de aorta (lembrando que coarctação é aquele estreitamento da aorta, geralmente ocorre mais do lado esquerdo e acaba culminando em hipertrofia ventricular)
* Perda de peso você diminui 5 mmHg quando perde 5% do peso
* Parou de fumar diminui até 3 mmHg
* Retirar dieta rica em sódio diminui até 3 mmHg
* Portando apenas com mudanças de hábitos de vida você consegue diminuir apenas 10% da PA, portanto apenas hipertensos em estágio I conseguem melhora do quadro apenas com mudança de hábitos de vida.
* Para definir diagnóstico de hipertensão necessita-se de duas medidas de PA em um consultório, sendo as duas em momentos diferentes (por exemplo, uma ao inicio da consulta e outra ao final da consulta)
* Caso você tenha feito aferição nos dois braços e o valor der diferente entre os dois, você sempre considera o maior valor, lembrando que é normal ter divergência nos valores.
* A diferença entre a pressão aferida no braço e na perna, geralmente é muito pequena;
* Existem trabalhos que demonstram que mesmo os pré-hipertensos possuem risco cardiovascular (até 40%)
Procedimento de Medida de PA
1. Explicar o procedimento ao paciente, orientar que não fale, deixar que descanse por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável (Pronto socorro e enfermaria – locais onde mais se afere a pressão e não é o ideal, paciente deve estar calmo. Paciente não pode levantar, se possível você nem levante da cadeira para o paciente não se mover)
2. Certificar-se que: paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há 60-90 minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos) ou fumou até 30 minutos não está com as pernas cruzadas.
3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria branquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento envolver pelo menos 80%. (se usou a ultima presilha do manguito é porque ele está pequeno)
4. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido. Pode ser o esquerdo ou o direito, mas sempre na altura do coração.
5. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.
6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente.
7. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria branquial na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.
8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar de 20 a 30 mmHg, o nível estimado da pressão sistólica - (isso serve para não deixar passar despercebido aquela pequena % de pacientes (idosos/grávidas em sua maioria) que tem o hiato auscultatório, que é aquela pausa, que na verdade some os sons mas se vocêinsuflar mais um pouco ele volta, também tem aquelas situações de pseudohipertensão, que é quando a artéria está endurecida, para isso você realiza a manobra Osler para verificar). Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação do som que determina a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente.
9. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff), anotar valores da sistólica/diastólica/zero.
10. Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, completando com a posição do paciente e o braço em que foi feita a medida. Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco. 
11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar 11 novas medidas.
12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento.
* Às vezes você percebe que o som da diastólica não acaba, comumente isso pode acontecer em grávidas ou em lesão de valva aórtica, podendo ou não ser patológico. Nesses casos a PD fica sendo no 4° som, aquele que sempre abafa antes de acabar, e aí anota: Sistólica/Diastólica/Zero
* Não é porque encontra isso que o paciente tem insuficiência aórtica, aí você capricha na ausculta 
* Se eu tenho estenose aórtica, durante a sístole, a PA fica menor devido ao fato de sair menor quantidade de sangue. Agora se eu tiver uma insuficiência aórtica (válvula que não fecha direito), a pressão sistólica fica maior. Sendo assim em Insuficiência aórtica você tem pressão sistólica alta e diastólica baixa. 
* Lesão de Valva Aórtica: - Aumenta PA de pulso
- Hipertensão divergente (↑ PS e ↓ PD)
- Pulso em martelo d’agua
	Circunferência do braço (cm)
	Denominação
	Largura (cm)
	Comp. (cm)
	≤ 6
	Recém-nascido 
	3
	6
	6-15
	Criança
	5
	15
	22-26
	Adulto pequeno
	10
	24
	27-34
	Adulto
	13
	30
	35-44
	Adulto grande
	16
	38
	45-52
	Coxa
	20
	42
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Vantagens da Medida Residencial da PA (MRPA): Tem várias vantagens, mas uma das mais importantes é que, por medir a pressão toda a hora ele melhora a adesão ao tratamento
· Maior número de medidas 
· Boa aceitabilidade pelo paciente 
· Melhor adesão ao tratamento 
· Boa reprodutibilidade 
· Afasta influência do observador e do ambiente de consultório
· Atenua os erros e as preferências do observador 
· Menor efeito placebo 
· Melhor correlação com lesão de órgãos-alvo 
· Possíveis armazenamento, impressão e transmissão dos dados à distância 
· Diminui número de visitas
· Aparelhos de menor custo
Objetivos da Investigação Clínico-Laboratorial
· Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico. 
· Avaliar lesões de órgãos-alvo 
· Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares. 
· Diagnosticar doenças associadas à HA. 
· Diagnosticar, quando houver, a causa da HA
	Na avaliação da lesão de órgãos alvos, é importante porque muda o tratamento!! Se o paciente já tem lesão em órgãos alvos ele já é um paciente grave.
Dados Relevantes do Exame Físico Dirigido ao Paciente Hipertenso
· Obtenção de peso e altura para cálculo do IMC. 
· Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária – fascie cushingoide, fascie hepática 
· Sinais vitais: medida da PA e freqüência cardíaca (pois ela tem papel importante na medicação, beta-bloqueadores não podem ser utilizados naquele paciente que tem uma FC de 60)
· Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas (presença de sopro devido a placas de ateroma por exemplo), verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide (tanto o hipo quanto o hipertireoidismo são causas de hipertensão). 
· Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo, arritmias; 3a bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4a bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2a bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico.
· Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos (olhar o pulmão com cuidado, deve-se procurar sibilo devido ao uso de beta-bloqueador, que por bloquear os receptores beta podem causar bradicardia e broncoconstrição, além disso casos de pressão muito alta podem causar edema agudo de pulmão) 
· Exame de abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais (estenose de aorta ou de artéria renal, visto que a hipertensão diminui o fluxo sanguíneo, chega pouco liquido ao rim, ele entende que esta desidratado e ativa o SRAA, assim ele retém sal e água e fica hipertenso) 
· Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação de aorta. (as vezes você não consegue palpar apenas o pulso poplíteo, isso pode significar uma trombose, isso já faz você pensar que se tem placa lá tem placas sistêmicas, sendo um paciente de altíssimo risco cardiovascular).
· Avaliação de eventual edema. 
· Exame neurológico sumário. 
· Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema (através da fundoscopia).
· Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica. 
· História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão
· Adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; 
· Sintomas de doença arterial coronária; sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca; 
· Insuficiência vascular de extremidades; indícios de hipertensão secundária.
· Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica. 
· História atual ou pregressa: Diabetes, doença renal, dislipidemia, gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca.
· Antecedentes familiares: 
· História familiar de acidente vascular encefálico
· Doença arterial coronariana prematura;
· Morte prematura e súbita de familiares próximos (homens < 55 anos, mulheres <65 anos)
· Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de tratamento e grau de escolaridade. 
· Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína. 
· Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento. 
· Atividade física.
Pesquisar fatores de risco!!!
1. Confirmação do diagnóstico de HA por medição da PA
2. Identificação dos FRCV
3. Pesquisa de LOAs, sejam subclínicas ou clinicamente manifestas
4. Pesquisa de presença de outras doenças associadas
5. Estratificação do risco CV global
6. Avaliação de indícios para a suspeita de HA secundária
7. Idade (homem <55 e mulher <65 anos)
8. Dislipidemias: triglicérides >150 mg/dl, LDL-C >100 mg/dl, HDL <40 mg/dl
9. História familiar prematura de DCV (homens <55 anos e mulheres <65)
10. Tabagismo
11. DM
Medicamentos que podem subir a pressão arterial:
	Classe
	
	Efeito pressor/frequência
	Ação sugerida
	IMUNOSSUPRESSORES
	Ciclosporina, Tacrolimus 
	Intenso e freqüente
	Inibidor da ECA e antagonista de canal de cálcio (nifedipina/ anlodipina). Ajustar nívelsérico
	
	Glicocorticóide
	
	Reavaliar opções
	ANTIINFLAMATÓRIOS 
NÃO-ESTERÓIDES
	 Inibidores da ciclooxigenase e ciclooxigenase-2
	Eventual, muito relevante com uso contínuo
	Observar função renal e informar efeitos adversos
	ANOREXÍGENOS
SACIETÓGENOS
	Anfepramona e outros
	Intenso e freqüente
	Suspensão ou redução de dose
	
	Sibutramina
	Moderado, mas pouco relevante
	Avaliar a redução da pressão arterial obtida com a redução de peso
	
	Vasoconstritores
	Variável, mas transitório
	Usar por tempo determinado
	HORMÔNIOS
	Eritropoetina
	Variável e freqüente
	Avaliar hematócrito e dose
	
	Anticoncepcionais orais
	Variável, prevalência de HA até 5%
	Avaliar a substituição do método com especialista
	
	Terapia de reposição estrogênica
	Variável
	Avaliar riscos e custo/benefício
	
	Hormônio de crescimento (adultos)
	Variável, uso cosmético
	Suspensão
	ANTIDEPRESSIVOS
	Inibidores da monoamiooxidase
	Intenso, infreqüente
	Abordar como crise adrenérgica
	
	Tricíclicos
	Variável e freqüente
	Abordar como crise adren.; vigiar interações medicamentosas
	DROGAS ILÍCITAS E ÁLCOOL
	Anfetaminas, cocaína e derivados
	Importância contemporânea
	Solicitar especialista em fármacodependência
	
	
	Efeito agudo, intenso; dose-dependente
	Abordar como crise adrenérgica
	
	Álcool
	Variável e dose-dependente; muito prevalente
	Vide tratamento não-farmacológico
 Avaliação Inicial de Rotina para o Paciente Hipertenso
	Síndrome nefrítica: hematúria, hipertensão e edema 
	Creatinina: Calcular TFG (CKD-EPI)
1. Análise de urina (tipo I) 
· Proteinúria
· Hematúria (sinal de síndrome nefrítica)
· Glicosúria 
· Leucócitos
2. Dosagens de potássio, creatinina, ácido úrico 
· O K sempre anda junto com o Na, existem hipertensões secundárias relacionadas com o potássio (quando ativa o SRAA ele reabsorve Na e joga o K para fora), um exemplo é o hiperaldesteronismo primário. Todo hipertenso com K baixo você tem que investigar um problema de supra-renal;
· Diuréticos aumentam o ácido úrico podendo causar gota
· Sempre calcular a TFG
3. Glicemia de jejum 
4. Colesterol total, LDL, HDL, triglicérides Serve para achar o risco cardiovascular 
5. Eletrocardiograma convencional
Avaliação para Pacientes de Subgrupos Específicos
· Pacientes com diabete melito ou doença renal: em caso de proteinúria >0,5 g/24 h. recomenda-se níveis mais baixos de pressão arterial. 
· Pacientes hipertensos e diabéticos recomenda- se pesquisa de microalbuminúria. 
· Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl recomenda-se a realização de glicemia pós-prandial/HbA1c/GTT simplificado.
Indícios de Hipertensão Secundária
· Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos 
· Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia (aquele que já usa uns 3 medicamentos)
· Tríade do feocromocitoma (tumor de supra-renal produtor de catecolaminas): palpitações, sudorese e cefaléia em crises 
· Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA 
· Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão; doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de “Cushing” 
· Presença de massas ou sopros abdominais 
· Assimetria de pulsos femorais 
· Aumento de creatinina sérica 
· Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l)
· Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)
Componentes para Estratificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo
	Fatores de risco maiores
	Tabagismo
	Dislipidemias
	Diabete melito
	Idade acima de 60 anos
	História familiar de DCV em Mulheres <65 anos e homens <55 anos
	Lesões em órgãos-alvo e DCV
	Doenças cardíacas:
• Hipertrofia do ventrículo esquerdo
• Angina do peito ou IAM prévio
• Revascularização miocárdica prévia
• Insuficiência cardíaca
	Episódio isquêmico ou AVC
* paciente que teve alguma dessas coisas já é um paciente de risco moderdo
Estratificação de Risco e Pressão arterial
· Paciente que está na faixa vermelha = normalmente usa dois medicamentos.
· Paciente que está na faixa amarela = normalmente usa um medicamento.
· Paciente que está na faixa verde = mudança no hábito de vida.
· OBS: paciente diabético entra no mesmo fator de risco de um paciente que já infartou
Classificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco de Lesão em Órgãos-alvo
A- Sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo 
B- Presença de 1-2 fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo 
C- Presença de >2 fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo
D- Presença de lesão em órgão-alvo, DCV clinicamente identificável e/ou diabete melito
Fluxograma para Orientação da Decisão Terapêutica
Fatores de risco cardiovascular na avaliação do risco adicional no hipertenso
· Sexo masculino
· Idade (homem ≥ 55 anos e mulher ≥ 65 anos
· História de DCV prematura em parentes de primeiro grau (homem <55 e mulher <65)
· Tabagismo
· Dislipidemia
· Colesterol total >190 e/ou 
· LDL-C >115 e/ou 
· HDL-C <40 e/ou 
· Triglicérides >150)
· Resistência à insulina
· Glicemia plasmática de jejum: 100-125
· TOTG: 140-199 em 2 hr
· Hemoglobina glicada 5,7-6,4%
· Obesidade
· IMC ≥ 30
· CA ≥ 102 cm nos homens ou ≥ 88 cm nas mulheres
Fatores de Risco - Lesão de órgão-alvo Fatores de risco – Risco adicional
Início da terapia: medicação e MEV
Recomendação de Atividade Física: Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade física leve a moderada de forma contínua ou acumulada na maioria dos dias da semana, com pequenas mudanças no cotidiano, tais como utilizar escadas em vez de elevador, andar em vez de usar o carro e praticar atividades de lazer, como dançar.
Recomendação individualizada:
· Tipo: exercícios dinâmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação) 
· Freqüência: 3 a 5 vezes por semana
· Duração: 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos com pressão normal limítrofe ou obesidade - 50 a 60 minutos)
· Intensidade moderada estabelecida de forma: 
· Simples: conseguir falar durante o exercício 
· Precisa: controlar a freqüência cardíaca (FC) durante o exercício 
· Para o cálculo da faixa de FC que deve ser mantida no treinamento (FCtr), utilizar a fórmula: 
	* FCmax (FC máxima) = medida no teste ergométrico ou calculada por 220-idade 
* FC rep (FC de repouso) = medida após 5 min de repouso deitado 
* % recomendada 
- Sedentários 50 a 70% 
- Condicionados – 60 a 80%
FCtr = (FCmax - FCrep) x % recomendada + FCrep
Recomendações Dietéticas
· Preferir: Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados. Temperos naturais, limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha. Verduras, legumes, frutas, grãos e fibras. Peixes e aves preparadas sem pele 
· Limitar: Sal, Álcool, Gema de ovo no máximo três vezes por semana, Crustáceos, Margarinas, dando preferência às cremosas
· Evitar: Açúcares e doces, Frituras, Derivados de leite na forma integral, com gordura
	Recentemente os beta-bloqueadores são menos utilizados, mas eles ainda tem algumas vantagens em idosos. 
Qual a hipertensão vamos tratar?
Provavelmente primária
Qual o perfil de risco do paciente?
Buscar lesão de orgãos-alvo
avaliação de doenças associadas
A pressão está bem controlada após o início do tratamento?
Sim - seguir
Não - reavaliar
Provavelmente secundária
Buscar causas secundárias
Investigação negativa
Investigação positiva
Seguimento como hipertensão primária
Tratar causa específica