Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
Autor: Pedro V.F. Medrado
 É uma doença crônica, não transmissível, de origem multifatorial, frequentemente assintomática, em que há comprometimento do equilíbrio entre fatores vasodilatadores e vasoconstritores, com consequente elevação dos níveis de pressão sanguínea nas artérias capaz de, por progressiva alteração da perfusão tecidual, provocar danos aos órgãos por elas irrigados.
 Na maioria das vezes, é assintomática ou oligossintomática. É importante citar que mesmo sem sintomas, não significa que a pressão do doente esteja controlada – “Ahh Doutor, não vou tomar o medicamento, não estou sentindo sintomas”.
 Hipertensão primária (ou essencial) – responde por mais de 90% dos casos de hipertensão, não é possível identificar uma causa específica da hipertensão, e se deve:
· Aumento da atividade do SN simpático;
· Superprodução de hormônios retentores de sódio e vasoconstritores (endotelina e tromboxano);
· Alta ingestão de sódio a longo prazo;
· Ingestão inadequada de potássio e cálcio;
· Deficiência de vasodilatadores, tais como PG e óxido nítrico (NO);
· Aumento ou ativação inapropriada do SRAA;
· Anomalias congênitas dos vasos de resistência;
· Diabetes mellitus/resistência à insulina;
· Obesidade.
 Hipertensão secundária – é uma hipertensão arterial decorrente de uma causa identificável, que pode ser tratada com uma intervenção específica, a qual determina a cura ou melhora do controle pressórico.
 ATENÇÃO, antes de se investigarem causas secundárias de HAS, deve-se excluir:
· Medida inadequada da PA; Hipertensão do avental branco; tratamento inadequado; não-adesão ao tratamento; progressão das lesões nos órgãos-alvos da hipertensão; presença de comorbidades; interação com medicamentos.
 A pressão arterial tem relação direta com o risco de eventos mórbidos e de morte em populações. É o principal fator de risco modificável para DCV.
 Há duas entidades definidas com base no resultado do MAPA e no consultório: Hipertensão do Avental Branco (HAB) e a Hipertensão Mascarada (HM).
· HAB – medidas do consultório iguais ou acima de 140/90 mmHg, e média de vigília no MAPA iguais ou inferiores a 135/85 mmHg.
· HM – medidas no consultório abaixo de 140/90 mmHg, enquanto a vigília no MAPA acima de 135/85 mmHg.
· Ambas condições representam risco cardiovascular superior ao do paciente normotenso, chegando próximo ao risco do paciente hipertenso.
 Estima-se que a prevalência da HAS na população adulta mundial seja de aproximadamente 26%. Dantas – 37,8% nos homens e 32,1% nas mulheres.
 Embora não se tenha precisão, a real prevalência da HAS na população brasileira deve estar em torno de 25 a 30% da população adulta. Dantas – Brasil 32,3%.
 A prevalência entre 60 e 69 anos é de 50%, e acima de 70 anos acima de 75%.
 Pressão de pulso, ou pressão diferencial – preditor aditivo importante de doenças CV.
· Nos idosos, a PAS deve ser mais utilizada como parâmetro de diagnóstico e tratamento da HAS, pois desempenha um papel importante na determinação do risco de eventos CV e os benefícios da terapia.
Avaliação do paciente hipertenso
· Confirmar o diagnóstico
· Avaliar a suspeita e identificação de causa secundárias
· Avaliação do risco cardiovascular (CV)
· Avaliar as lesões de órgão-alvo (LOA) e as doenças associadas
Fatores de risco para HAS
 Idade – há elevação linear da pressão arterial com o aumento da idade – resultante do enrijecimento progressivo e da perda da complacência das grandes artérias.
· A pressão arterial normal ao longo dos anos tende a crescer linearmente, e a partir da 4ª/5ª década de vida, ela tende a estabilizar em um platô c/ queda decrescente.
· Pressão diferencial: diferença da PAS com a PAD, tende a aumentar com a idade – enrijecimento da parede – aumenta o risco cardiovascular.
 Etnia/Raça/Cor da pele – há prevalência de HAS entre negros (refratários ao tratamento e HAS maligna) em relação aos brancos, mas essa questão deve ser vista dentro do contexto dos demais fatores de risco para hipertensão.
 Sexo – em jovens a PA é mais elevada em homens, mas a elevação pressórica por década de vida se apresenta maior nas mulheres. 
“A diminuição do estrógeno na pós-menopausa altera a vasoatividade arterial (vasoespasmo) o que ocasiona um aumento do tônus vascular e consequente elevação da PA, e diminuição do fluxo sanguíneo tecidual”
 Sobrepeso/Obesidade/Sedentarismo – relação direta, contínua e quase linear entre o excesso de peso e os níveis de PA.
 Ingesta de Sódio e Potássio – quanto maior o consumo de sal em uma população, maior será a prevalência de hipertensão arterial, sendo o contrário verdadeiro. Enquanto que a ingestão de potássio parece reduzir os níveis pressóricos. 
 A ingestão de álcool – consumo crônico e elevado de álcool aumenta a PA de forma consistente.
 Fatores socioeconômicos – menor escolaridade e condições de habitação inadequadas, além da baixa renda familiar.
 Fatores de risco adicionais
· Idade (homem> 55 anos e mulheres>65 anos).
· Tabagismo – a nicotina provoca liberação de catecolamina que aumenta a FC e a PA por vasoconstrição. Não há evidências de que para o controle da PA, sua cessação haja benefício.
· Cessar o tabagismo é imprescindível e importante para redução do risco CV
· Dislipidemias – triglicérides >150 mg/dL; LDL-C> 100mg/dL; HDL-C<40 mg/dL;
· Síndromes metabólicas – diabetes melittus – a insulina estima o SN simpático – vasoconstricção e aumento do débito cardíaco, além de reter sódio/água nos túbulos renais distais c/ expansão de volume.
· História família prematura de DCV – homens <55 anos e mulheres <65 anos.
· ITB ou VOP anormais
· Relação cintura/quadril – C(PM entre a última costela e a crista ilíaca lateral)/Q (trocanter maior) <0,85 em mulheres, e <0,95 em homens.
DIAGNÓSTICO
 Não se analisa apenas os números de pressão, mas avalia-lo como todo, estratificando e investigando lesão de órgão alvo, e doenças associadas.
 Diagnóstico é feito com a medição – (1) com a técnica correta, em (2) em pelo menos duas situações diferentes em pacientes (3) sem uso de medicamentos PAS maior ou igual a 140 mmHg, e PAD maior ou igual a 90 mmHg.
 O diagnóstico da HA não se deve basear exclusivamente na medida da PA em uma ocasião, exceto se tal estivar muito elevada (HA estágio 3).
 Quando maior o estágio da HAS, maior será o número de visitas e menor será o intervalo entre elas.
 Teste ergométrico não é recomendado para avaliação diagnóstica da PA, devido a limitações de metodologia e padronização.
 A utilização de dispositivo automático de braço pode ser preferível ao auscultatório, quando as duas estiverem disponíveis. Exceto se o paciente tiver FA, daí opta pelo auscultatório – ideal é usar o aparelho oscilométrico com correção para arritmia.
 Recomenda-se que a PA seja classificada como ótima, normal, pré-hipertensão ou estágios 1 a 3 de acordo com a PA de consultório.
 Medidas da PA no consultório
- Cuidados para medição da PA
· Bexiga não deve estar cheia; 
· Não tenha praticado exercícios físicos a menos de 60 minutos;
· Não deve ter ingerido bebidas alcóolicas, café ou alimentos ou fumo nos 30 minutos anteriores;
· As pernas não devem estar cruzadas ou pendentes;
· O braço deve estar apoiado sobre a mesa a nível do 5ªEICE.
- Recomendados a cada 2 anos para adultos normotensos (PA =< 120/80 mmHg) e todo ano para aqueles com 120/80 mmHg < PA < 140/90 mmHg.
- Recomenda-se a medida em ambos os braços na primeira consulta, pois caso uma diferença entre os braços >15mmHg é sugestivo de doença ateromatosa e está associado a um risco CV maior.
- Ideal usar aparelho oscilômetro com correção para arritmia
- Realizar ao menos 3 medidas de PA com intervalo de 1 a 2 minutos entre elas (diretriz, Dantas disse de 1 a 3), caso diferirem >10 mmHg recomenda-se medidas adicionais. E a PA do paciente será a média de leitura das duas últimas.
 Teste para Hipotensão postural: medição deve ser feita na posição sentada e após 3 minutos na posição em pé, em pacientes idosos, que fazem uso de certas medicações anti-hipertensivas, portadoresde disautonomias, diabéticos e alcoolistas. 
· Terá HP quando observar uma redução da PAS > 20mmHg e/ou na PAD >10 mmHg.
Medidas fora do consultório
 MAPA – PA nas 24h
· Permite leitura noturnas, medições em condições de vida real e tem uma evidência prognóstica melhor
· Pode ser usado em pacientes com baixa cognição, e em casos de comportamento obsessivo
· Permite estudar a PA em períodos curtos de tempo.
· Tem um custo alto, as vezes limitada, e pode gerar desconforto.
· Paciente hipertenso em tratamento, a solicitação da MAPA visa avaliar se o tratamento está optimizado ao doente.
· Durante o dia com intervalos de 15 minutos, e durante a noite com intervalos de 30 minutos.
· Exame válido quando tiver – 16 medidas diurnas e 8 medidas noturnas
 MRPA
· É um método fora do consultório, com baixo custo e disponível.
· São valores geralmente mais baixos
· O limiar de DX para HAS é maior igual a 130/80 mmHg (equivalente à 140/90 mmHg no consultório)
· Fornece valores mais reprodutíveis.
· Avaliar a variabilidade da PA no dia a dia, maior adesão ao tratamento, envolvimento do paciente na medição da PA.
· Só mede a PA em repouso, risco de erro de medição e nem há leitura noturna.
· Medidas da PA pela manhã e ao entardecer/anoitecer
· Número – três pela noite e três ao entardecer/anoitecer, com intervalos de 1 minuto entre as medidas.
· Período de verificação de no mínimo 5 dias.
· Idealmente são 24 medidas válidas.
· Indicado para paciente que já fez MAPA mas sentiu desconforto, idoso, com distúrbio psiquiátrico, com alergia a MAPA, ou não aderentes.
 AMPA – Auto Medida da PA
· É um método fora do consultório
· Surge como uma possibilidade de contribuir no diagnóstico, no acompanhamento e tratamento dos hipertensos devido à pandemia pelo COVID19.
· Número mínio de 7 medidas no período de 16 a 72horas
· Valores de normalidade iguais ao MRPA
 MAPA/MRPA são os melhores preditores de LOA e risco CV em relação a PA medida no consultório
Indicações da MAPA/MRPA
Fatores de erros relacionados a medida da PA
· Técnica incorreta de aferição da PA
· Bolsa inflável estreita em relação a circunferência do braço: a PA será falsamente elevada – superestimada.
· Obesos c/ manguito padrão – a PA fica elevada. Manguitos de 15 cm de largura tem 38 a 40 cm de circunferência, e manguitos de 18 cm de largura tem circunferências maiores. O máximo de circunferência é 50 cm.
· Bolsa inflável larga em relação a circunferência do braço: a PA será falsamente baixa – subestimada.
· Caquético c/manguito padrão – a PA fica baixa.
· Posição deitada – a medida da PA com valores ligeiramente maiores do que na posição sentada
· Medir a PA em ambos os braços na primeira avaliação
· Investigar todo paciente que apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de PA sistólica > 15 mmHg – obstrução arterial (processo aterosclerótico)
· Processos aterosclerótico – PA menor no braço do lado do processo.
· Medida da PA no antebraço – a medida da PA na artéria radial pode provocar falsos resultados, pois a PAD pode estar falsamente elevada e a PAS falsamente diminuída.
· Medida da PA nos MMII
· Na coxa o paciente em decúbito ventral o manguito deve ser colocado no terço inferior da coxa, sendo feita a ausculta da artéria poplítea. A PAD apresenta valores similares aos do braço, mas a PAS pode estar 20-30 mmHg mais elevada
· Na perna o manguito deve ser colocado no terço inferior, com a parte distal a nível dos maléolos, os valores encontrados são similares aos obtidos na coxa.
Particularidades
· Idosos
· Maior frequência do Hiato Auscultatório – enrijecimento da parede vascular;
· Maior frequência de pseudo-hipertensão detectada pela manobra de Osler – quando a artéria radial permanece ainda palpável, após insuflação do manguito pelo menos 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso radial;
· Maior ocorrência de efeito do avental branco, hipotensão ortostática e pós-prandial.
· Gestantes – a pressão arterial deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma técnica recomendada para adultos.
· PA medida no braço esquerdo e na posição de DLE em repouso, e esta não deve diferir da posição sentada;
· O 5º ruído de Korotkoff deve ser considerado como a pressão diastólica.
· Obesos – manguitos devem ser apropriados, pois a PA pode ser superestimada. Obesos com braço maior que 50 cm, onde não há manguito disponível, a medida pode ser usado o antebraço, e o pulso auscultado deve ser o radial.
Respostas à medida da PA
 No consultório
· PA controlada
· Sob tratamento anti-hipertensivo, o doente permanece com PA controlada tanto no consultório como fora dele;
· PA não controlada
· Sob tratamento anti-hipertensivo, o doente permanece com PA elevada, tanto no consultório como fora dele;
 HA sustentada não controlada – quando a PA fora do consultório e dentro dele estão elevadas
Efeito do Avental Branco (EAB) e Efeito de Mascaramento (EM)
 Diferenças iguais ou superiores a 15 mmHg na PAS e/ou 9 mmHg na PAD sugerem EAB – Aquele paciente em que a PA no consultório se eleva em 15mmHg na sistólica e 9mmHg na diastólica em relação ao MAPA.
· 15-19% dos indivíduos
· Maior atividade adrenérgica, maior prevalência de fatores de risco metabólicos, LOA mais frequente e maior risco para desenvolver DM e progressão de hipertensão sustentada e HVE.
· A HA do Avental Branco não controlada – quando a PA está elevada no consultório, mas normalmente fora dele. 
 Diferenças iguais ou inferiores a -1mmHg na PAS e/ou PAD indicam EM significativa – Aquele paciente em que na medida em consultório a pressão cai em relação ao MAPA.
· 7-8% dos indivíduos no consultório
· Idade avançada, homens, tabagismo, etilismo, atividade física, HA induzida pelo exercício, ansiedade, estresse, obesidade, DM, DRC, HF de HA
· A HA mascarada não controlada – está controlada no consultório, mas elevada fora dele.
Resumo da triagem e DX
AVALIAÇÃO CLÍNICA E COMPLEMENTAR
Avaliação do exame físico e anamnese
 A anamnese e o EF são completos, buscando-se: medida correta da PA, análise de parâmetros antropométricos, a detecção de sintomas, lesão de órgão-alvo (LOA) e indícios de causas secundárias de hipertensão. 
 Pesquisa de comorbidades para estratificação de risco CV
 É importante pesquisar LOA, tanto clínicas quanto subclínica 
 Avaliar o aparelho CV:
· Desvio de ictus e propulsão à palpação;
· Na ausculta, presença de B3 ou B4;
· Hiperfonese de B2;
· Sopros e arritmias.
 Estertores, DPN, roncos e sibilos no aparelho pulmonar, edema em MMI – ICC (pós-carga elevada)
 Fundoscopia ou retinografia – aumento do reflexo dorsal, estreitamento arteriolar e cruzamento arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos, hemorragias, exsudatos e papiledema
· Sinais retinopatia hipertensiva - LOA
Quais exames complementares de rotina solicitar?
· ECG anual convencional
· HVE – Sokolow-Lyon: SV1 + RV5,6> 35mm; OU Cornell: RaVL + SV3 >20mm (mulher), >28 mm (homem).
· Análise de Urina
· Ácido úrico plasmático
· CR plasmático e RFG-e (ritmo de filtração glomerular estimado)
· Colesterol Total; HDL e Triglicerídeos plasmáticos
· Potássio plasmático
· Glicemia de jejum
Alguns outros exames solicitados para grupos específicos
· Radiografia de tórax – paciente hipertenso com suspeita de acometimento cardíaco e/ou pulmonar, e/ou acometimento de aorta em que o ecocardiograma não está indicado.
· Ecocardiograma – pacientes com suspeita de IC.
· Considerar HVE, quando massa do VE igual ou superior (>=) 116g/m² no homem e 96 g/m² na mulher
· Albuminúria ou proteinúria/creatininúria ou albuminúria/cratininúria – hipertensos diabéticos, com SM ou c/ dois ou mais FR CV.
· USG de carótidas – presença de sopro carotídeo, sinais de doença cerebrovascular ou presença do aumento da espessura da íntima-média (EIM) das carótidas.
· A identificação de placas de aterosclerose prediz a ocorrência de acidentes vasculares cerebrais e infarto do miocárdio, independentemente de outros fatores de risco CV.
· Valores da EIM >0,9 mm – anormal, assim como encontro de placas ateroscleróticas.
· USG renal ou c/ Doppler– massas abdominais ou sopro abdominal
· Hemoglobina glicada (HbA1c) – glicemia de jejum >99mg/dL, HF ou DX prévio de DM2 e obesidade
· Teste ergométrico – suspeita de doença coronariana estável, DM ou HF para doença coronária em pacientes 
· MAPA/MRPA
· Medida de velocidade da onda de pulso (VOP) – hipertensos de baixo e médio risco, quando disponível
· Avalia rigidez arterial, ou seja, dano vascular.
· Valores >10m/s são anormais na população em geral.
· RNM cerebral – indicada para pacientes c/ distúrbios cognitivos e demência
· Serve para detectar infartos silenciosos e micro hemorragias.
QUANDO SUSPEITAS DA HAS SECUNDÁRIA?
· Indícios de Apneia obstrutiva do sono
· Sopros abdominais ou massas abdominais
· Assimetria ou ausência de pulsos em membros inferiores
· Tríade de feocromocitoma – crises de palpitação, sudorese e cefaleia
· Alterações renais
· Dismofismo erotrocitário
· Proteínuria/ albuminúria
· Creatinina/ Ritmo de Filtração Glomerular
· Exames de imagem alterados
· Hipocalemia espontânea ou induzida por diuréticos (K <3mEq/L)
· Hipertensão resistente ou refratária
· HAS estágio 3 com <30 anos ou com > 55anos
· Indício de HAS secundária (já previamente investigado)
- Causas
· Síndrome de Cushing – cortisol livre urinário de 24 h
· Acromegalia – IGF-1 (amostra isolada)
· Hipertireoidismo – TSH
· Hipotireoidismo – TSH
· Hiperparatireoidismo – PTH
· Feocromocitoma – catecolaminas e metanefrinas urinárias de 24 horas
· Hiperaldosteronismo primário – Aldosterona sérica/atividade de renina plasmática
- Antes de se investigar a HAS secundária, o médico deve excluir:
· Medida inadequada da PA
· Hipertensão do avental branco
· Tratamento inadequado
· Não-adesão ao tratamento
· Progressão das lesões em órgãos-alvo da hipertensão
· Presença de comorbidades
· Interações medicamentosas
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
 A estratificação de risco CV não deve ser obtida de modo intuitivo ou pela mera soma dos FR presentes, mas por métodos que considerem sua natureza complexa e multifatorial.
 A classificação do risco CV depende dos:
· Níveis de PA
· FRCV associados
· Presença de LOA – aumento adicional do risco CV
· Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) – ECG – Sokolow-Lyon e Cornell
· ECO – IMVE>116g/m² em homens e >96g/mm² em mulheres
· ITB <0,9
· DRC estágio 3 (30-60mL/min/1,73m²)
· Albuminúria entre 30 e 300 mg/24h ou relação albumina/creatina urinária 30 a 300 mg/g
· VOP carotídeo/femoral >10m/s
· Lesões estruturais e/ou funcionais decorrente da HA em vasos, coração, cérebro, rins e retina.
· Existência de DCV e doença renal estabelecida
· Doença cerebrovascular – AVEi, AVEh ou AIT
· DAC – angina, IAM, IM silenciosa, RVM ou intervenções coronarianas
· ICFEp ou ICFr
· FA
· DAOP sintomática, doença de aorta c/ aneurisma, hematomas ou ulcerações
· DRC estágio 4 ou +
· RFG-e <30mL/min/1,73m², Album/creati isolada >300mg/g, Proteí/creati >300mg/g
· Retinopatia hipertensiva
 Classifica os hipertensos em categoriais de baixo, moderado e alto risco CV.
 Risco cardiovascular global – não é específica para o hipertenso, e diz respeito ao risco de um indivíduo (30-74 anos) desenvolver DCV nos próximo 10 anos.
 Ao longo prazo, a maior perda de longevidade aqueles que manifestam FR em idade jovem. Enquanto que a curto prazo, os jovens apresentam menor risco absoluto, mesmo com perfil de risco desfavorável.
- Porque tratar a HAS? O benefício do controle pressórico, deve-se a queda da mortalidade CV (12%), e redução de complicações tardias e complicadas. (ICC 46%, AVE 37%, IAM 22%)
DECISÃO E METAS TERAPÊUTICAS
 No geral, deve-se reduzir a PA visando valores menores que 140/90 mmHg e não inferiores a 120/70 mmHg.
 As metas para jovens sem FR, deve ser valores inferiores a 130/80 mmHg.
 Hipertenso com risco baixo ou moderado
· Metas pressóricas inferiores a 140/90 mmHg – Baixo risco
· PAS entre 120 a 130 mmHg tem menor desfecho CV
· Se tolerada, deve ser mantida entre 120/80 mmHg
 Hipertenso de alto risco
· 3 ou mais FR, diabético, com LA, doença CV ou renal
· Metas particulares***
· PAS (120-129) mmHg e PAD (70-79) mmHg
 Hipertenso com doença coronária
· A PAD é o principal preditor de risco para DAC, mas após os 60 anos a PAS é mais importante.
· Pacientes com DAC – PA<130/80 mmHg, mas não inferior a 120/70mmHg sobretudo em idoso e diabéticos*
· *Curva em J – valores muito baixos de PAD podem resultar em isquemia miocárdica.
 Hipertenso c/ história de AVE
· Jovens sem DCV ou renal estabelecida – PA em meta de 120/80 mmHg – prevenção cerebrovascular primária.
· Casos crônicos de prevenção secundária – PAS entre 120-130/80 mmHg
· Fenômeno da curva J – maior risco de eventos CV e mortalidade em PA abaixo de 120/70 mmHg.
 Hipertenso com IC (IDEM AVE)
· Meta adequada é PA < 130/80 mmHg, mas mantendo acima de 120/70 mmHg
 Hipertenso com DRC
· Meta de PA <130/80 mmHg independente da presença de diabetes
 Hipertenso diabético
· Meta recomendada é PA < 130/80 mmHg, mas valores abaixo de 120/70 mmHg devem ser evitados.
· Alcançar uma meta de PAS mais baixa implica uma necessidade de mais fármacos, e consequentemente eleva-se o risco de efeitos adversos graves.
 Hipertenso idoso
· Deve ser levado em consideração a idade cronológica, estado funcional, fragilidade e comorbidades presentes.
· Idosos hígidos – PAS (130-139) mmHg e PAD (70-79) mmHg
· Idosos frágeis – PAS (140-149) mmHg e PAD (70-79) mmHg
TRATAMENTO
 Qualquer idoso, qualquer que seja, não se deve manter a pressão sistólica abaixo dos 120 mmHg, e a pressão diastólica abaixo dos 70 mmHg.
 Abaixar demais a pressão diastólica, pode aumentar o risco de mortalidade CV – fenômeno da Curva J.
 A decisão terapêutica deve ser baseada na estratificação do risco cardiovascular (RC) e não apenas nos níveis pressóricos.
 Alcançar a meta de redução da PA estabelecida de acordo com o RC.
 Em pacientes com alto risco, uma redução rápida (6 meses) e eficaz da PA, modifica o prognóstico.
 A escolha do hipotensor deve levar em consideração a presença de Síndrome Metabólica.
 A adesão ao tratamento por parte do paciente é fundamental para o alcance das metas estabelecidas, por isso é importante não ter uma atitude contemplativa, pois é necessária e benéfica uma intensa redução da PA.
 Controle da obesidade (IMC <25 e circunferência abdominal 102 cm) – Dieta, controle dietético
Tratamento não farmacológico
Tratamento farmacológico
 A proteção cardiovascular é o objetivo primordial no tratamento anti-hipertensivo, com a redução da PA como primeira meta.
 A maioria dos pacientes hipertensos precisam de fármacos associado a mudanças no estilo de vida para alcançar a meta pressórica.
 Principais fármacos usados:
· Diuréticos (DIU);
· Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC);
· Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
· Bloqueadores dos receptores de angiotensinogênio (BRA)
· Betabloqueadores (BB)
 Esquemas terapêuticos
1. Monoterapia
a. É um esquema anti-hipertensivo inicial para HA estágio 1 com risco CV baixo, ou com PA 130-139/85-89 de risco CV alto; ou, para idosos frágeis ou hígidos.
b. Os preferenciais: DIU tiazídicos ou similar; BCC; IECA; BRA.
c. BB não é opção inicial, exceto em alguns casos.
2. Combinação de medicamentos
a. É uma estratégia preferencial para maioria dos hipertensos, independente do estágio da HA e do risco CV associado;
b. Não se associa DIU tiazídico c/ poupador de K+
c. Caso a meta pressórica não estiver alcançada – ajuste de dose e/ou combinação de fármacos.
d. Mecanismos fisiopatológicos distintos por ações sinérgicas pela inibição da ativação de mecanismos contra regulatórios.
e. Benefícios:
i. Reduz efeitos colaterais – menor dose de cada um ou capacidade de alguns fármacos antagonizarem os efeitos adversos de outros.
ii. Consequentemente, maior adesão e redução da inércia terapêutica.
 Diuréticos
 Efeitos diuréticos e natriuréticos com diminuição do volume extracelular – após 4 a 6 semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e há redução da RVP. 
 Os diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida), ou similares (clortalidona e indapamida)são recomendados para uso, os de alça não são de primeira escolha, se usa mais para doente com DRC. 
 Os poupadores de potássio (espironolactona e amilorida) têm pouca ação antidiurética. 
 A espironolactona é utilizada como quarto medicamento associado em pacientes com HA resistente e refratária.
 A clortalidona é mais potente que a hidroclorotiazida, e tem meia vida longa – indicada para HA resistente e refratária.
 Indapamida é um tiazídico-símile mais potente e efeito diurético prolongado, c/ redução do risco CV e bom perfil metabólico (neutro – não eleva ácido úrico) – pode ser usado para HA resistente.
Efeitos colaterais – fraqueza, cãibras, hipovolemia, disfunção erétil, intolerância a glicose, risco de diabetes melitus, ginecomastia (espironolactona), eleva ácido úrico (crises de gota). 
 Hipopotassemia reduz a liberação de insulina, aumentando a intolerância à glicose e o risco de desenvolver diabetes melittus tipo 2;
 Espironolactona – ginecomastia e hiperpotassemia distúrbio comum em pacientes com déficit de função renal.
 Diuréticos costumam causar disfunção erétil
 Os diuréticos são dose dependentes.
 Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)
 Duas classes – mas os dihidropiridinicos são anti-hipertensivos preferenciais, todavia o nefedipino não deve ser usado em paciente com disfunção sistólica por ser inotrópica negativa.
 São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mortalidade CV, possuem uma boa eficácica, tolerabilidade e segurança em pacientes HA com DAC.
 São alternativas aos BB quando não disponíveis, ou em associação, na angina refratária.
 Di-hidropiridínicos: amlodipina, nefefipino, felodipino, manidipino, levandipino, lercanidipino e lacidipino
· Predominante vasodilatador, com mínima interferência na FC e na função sistólica.
· Nefidipina (inotrópica negativo) não deve ser utilizada em pacientes com disfunção sistólica.
 Não di-hidropiridinicos: difenilalquilaminas (verapamil) e as benzotiazepinas (diltiazem)
· Tem menor efeito vasodilatador e agem na musculatura e no sistema de condução cardíaco, reduzem a FC, e exercem efeitos antiarrítmicos e podem deprimir a função sistólica. 
· São alternativas aos beta-bloq caso haja contraindicação
· São inotrópicas negativas – paciente com disfunção sistólica não podem usar
 Efeitos colaterais – edema em MMII (maleolar – mais registrado), hipertrofia gengival, dermatite ocre, obstipação intestinal (verapamil).
 Cefaleia, tontura e rubor facial, e edema de extremidades maleolar – diidropiridínicos.
 Verapamil e diltiazem podem agravar a IC, além de causar bradicardia e o BAV.
 Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)
 Inibição da enzima ECE responsável pela conversão da angiotensina I em II (vasoconstritora), e pela redução da degradação da bradicinina (vasodilatadora) – reduz morbidade de mortalidade CV.
 Útil – na ICFEr, no antiremodelamento cardíaco pós-IAM e possivelmente antiaterosclerótica.
 Retardam o declínio da função renal em doença renal do diabético ou de outras causas. 
 No geral são bem tolerados, mas há tosse seca que não é dose dependente, e nem tempo dependente. 
 Edema angioneurótico e erupções na pele
 Deve ser usado com cautela em indivíduos com insuficiência renal por piora da função renal – vasodilatação da arteríola eferente e redução da pressão de filtração glomerular – eleva ureia e creatinina sérica.
· Mecanismo de proteção – evita a hiperfiltração glomerular e reduz a progressão da DRC
· É um risco em pacientes com estenose bilateral das artérias renais ou estenose da artéria renal em rim único
· IRA pré-renal – isquemia seletiva – hipertensão renovascular bilateral ou unilateral associada a rim único – redução da FG com aumento dos níveis séricos de ureia e creatinina (perda renal > 30% do valor basal deve-se tirar o medicamento)
 Hipercalemia – uso associado com a Espironolactona. 
 Hiperpotassemia – uso associado com bloqueadores do SRAA
 É contra indicado seu uso em mulheres grávidas, e por prevenção sempre alertar mulheres em idade fértil.
 IECA + Espironolactona não usa associado na ICC – cuidado maior com Hipercalemia
 Tosse não é dose-dependente
 Bloqueadores dos receptores AT1 da Angiotensina II (BRA) 
 Antagonizam a angiotensina II por bloqueio dos R-AT1, e, portanto, reduz as ações de vasoconstricção, estímulo de proliferação celular e liberação de aldosterona.
 Proporcionam uma redução da morbidade e da mortalidade CV e renal – HA c/ alto risco CV ou com comorbidades.
 Bloqueadores dos receptores AT1 de angiotensina II – não se pode associar BRA c/ IECA, pois corre o risco de falência renal precoce e diálise. 
 Efeitos adversos – incomuns, exantema é raramente observado, hipercalemia (na presença de IR), e são contraindicados na gravidez.
 Assim como os IECA, os BRA reduzem a vasoconstrição da arteríola eferente, por isso diminui a pressão de filtração glomerular, mas a longo prazo tem efeito nefroprotetor.
 Betabloqueadores (BB)
 O uso é mais específico, o mecanismo de ação reside na diminuição inicial do débito cardíaco, redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas
 São drogas de primeira escolha para hipertensos com disfunção diastólica. A diretriz recomenda o BB como medicação anti-hipertensiva inicial apenas nos casos em que têm uma indicação específica.
 Posto que, em relação aos DIU, BCC, IECA e BRA o BB aumenta o risco de AVE em 16%, o atenolol por exemplo aumenta em 26%. Por isso seu uso é específico.
1) Não seletivos – propranolol, nadolol e pindolol – bloqueiam tanto os receptores adrenérgicos b1 (miocárdio), quando os b2 (m. liso, pulmões, vasos sanguíneos e outros órgãos).
· Pindolol – atividade simpatomimética intrínseca agindo como um agonista adrenérgico parcial e produzindo menos bradicardia.
2) Cardioseletivos – atenolol, bisoprolol, metoprolol e nebivolol – bloqueiam preferencialmente os receptores b1 adrenérgicos
3) Com ação vasodilatadora – Nebivolol (aumento da síntese e liberação endotelial de óxido nítrico), Carvediolol (antagonista do receptor alfa-1 periférico).
 Propanolol é útil em pacientes com tremor essencial, cefaleia de origem vascular, hipertensão portal e hipertiroidismo.
 Principais reações adversas – Broncoespasmos, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual (nebivolol tem menor).
 Quando usados com DIU, o impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado. Os 3º geração tem impacto neutro, ou até podem melhorar o metabolismo da glicose e lipídico.
 Contraindicados – pacientes com asma, DPOC e pacientes com BAV de 2º e 3º grau.
- Efeito rebote – produzir uma hiperatividade simpática com hipertensão de rebote – sobretudo em hipertensos com PA prévia muito elevada.
- Não se usa 1º e 2º geração mais como escolha para hipertensão
 Simpatolítico de ação central
 Os alfa-agonistas agem sobre os receptores alfa-2 devido sua capacidade simpaticoinibitória, e, portanto, diminui a atividade simpática e reflexo dos barroreceptores, contribuindo para:
· Bradicardia reflexa e hipotensão ortostática;
· Diminuição na RVP;
· Diminuição do Débito cardíaco;
· Redução dos níveis plasmáticos de renina;
· Retenção de fluidos.
 Representantes: metildopa, clonidina e o inibidor dos receptores imidazólicos rilmenidina.
 É a droga de escolha para hipertensas grávidas (metildopa – agonista A2).
 Clonidina – crises adrenérgicas pela liberação descontrolada de norepinefrina pré-sináptica após a droga ser interrompida abruptamente.
· Efeito de rebote com a descontinuação, especialmente se associada a BB, e é perigoso em situações pré-operatórias – retirada gradual em duas a quatro semanas evita o efeito rebote.
· É um medicamento útil em HA c/ pernas inquietas, retirada de opioides, flushes da menopausa, diarreia associada à neuropatia diabética e hiperatividade simpática em pce c/ cirrose alcóolica.
 Efeitos adversos: reações autoimunes (febre, anemia hemolítica, galactorreia e disfunçãohepática) com uso da metildopa. As reações adversas são decorrentes da ação central como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil.
 Alfabloqueadores (inibidores adrenérgicos)
 Antagonistas competitivos dos receptores alfa-1 pós-sinápticos, reduzindo a RVP sem mudança no DC.
 Maior redução pressórica quando na posição ortostática e na taquicardia reflexa, por isso é comum a hipotensão ortostática na primeira dose.
 Doxazosina e prazosina – inibidores adrenérgicos de alfabloqueadores – deve ser usado com outros hipertensivos – e mais usada para hiperplasia prostática.
· Relaxamento da musculatura do assoalho prostático – esvaziamento da bexiga nos pacientes com HP.
· Podem provocar hipotensão de primeira dose, incontinência urinária em mulheres e maior risco de IC (pacientes tratados com doxazosina)
 Vasodilatadores diretos
 Minoxidil e Hidralazina – vasodilatadores diretos – é um potente vasodilatador. A hidralazina é injetável para tratar eclampsia e pré-eclâmpsia.
· São medicamentos que atuam diretamente relaxando a musculatura lisa arterial, levando à redução da RVP.
 Os vasodilatadores diretos promovem retenção hídrica (Na+ e H20), aumento do volume circulante e taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso como monoterapia. 
 Efeitos adversos – cefaleia, flushing, taquicardia reflexa e reação lúpus-like (dose-dependente), anorexia, náusea, vômito e diarreia.
 Efeito do minoxidil é o hirsutismo que ocorre em 80% dos pacientes.
 Inibidores diretos da Renina
 Inibe diretamente a ação da renina com diminuição da formação de Angiotensina II, além disso a inibição da renina reduz sua atividade plasmática contribui para redução da PA e proteção tissular.
 O Alisquireno é o único representante da classe disponível, e não há evidência de seus benefícios sobre a morbi-mortalidade CV em hipertensos e pré-hipertensos.
 Apresentam boa tolerabilidade, o rash cutâneo, diarreia, elevação da CPK e tosse ocorre em menos de 1% dos usuários.
 Contraindicado na gravidez pelas mesmas razões do IECA/BRA.
Associação de fármacos anti-hipertensivos
 Hipertensão arterial resistente, e Hipertensão estágio 3 – pressão mantem-se alta em paciente com uso de 3 medicamentos, e obrigatoriamente um deles tiazídico.
· (IECA ou BRA), BCC di-hidropridínico e DIU tiazídico ou similiar
 Caso não alcance a meta pressórica com esquema tríplice, exige-se a utilização de um quarto fármaco – preferencial é a espironolactona.
 BB, clonidina e doxazosina opções de associação de 4º ou 5º fármaco – a adição da hidralazina
 É contraindicado associação de dois bloqueadores do SRA, IECA/BRA – aumento dos efeitos adversos, sem redução de desfechos CV.
 Hipertensão arterial refratária – pressão mantem-se alta em uso com 5 ou mais medicamentos, tomando já espironolactona – hiperatividade do SNA.